BELLS PALSY

Status Ilmu Penyakit Saraf

Keterangan Umum Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Kawin Agama Bangsa Opn. Tgl Tgl. Pem

: Tn M : laki-laki : 30 tahun : Bale Endah : Swasta : Belum kawin : Islam : Indonesia : : 16 Juni 2013

Anamnesa
Autoanamnesa Keluhan Utama : Wajah kanan tidak dapat digerakkan Anamnesa Khusus : Pasien datang dengan keluhan wajah sebelah kanan tidak dapat digerakkan sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengaku wajah kanan terasa baal dan terkadang timbul kesemutan. Ketika tersenyum mulut pasien tampak mencong ke kiri. Saat makan-makanan manis, lidah sebelah kanan tidak dapat merasakannya melainkan hanya lidah sebelah kiri yang merasakan manis. Saat pasien berbicara menjadi sulit dan suara berubah menjadi rero.

Pasien menyangkal bahwa tangan, tungkai dan tubuh mengalami lemah, kesemutan maupun baal. Pasien tidak mengalami kesulitan saat berdiri ataupun berjalan. Pasien tidak pernah mengalami trauma di daerah kepala. RPD :RPK :UB : Pasien telah berobat 2x ke dokter dan diberi obat untuk pelentur otot namun tidak ada perbaikkan.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Pernafasan : 20 x/menit Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit regular, ekual, isi cukup Suhu : 36,00C Turgor : kembali cepat Kepala : B/U simetris Konjunktiva : anemis Sklera : ikterik Leher : KGB ttm Thorax : B/P simetris
Jantung : BJ murni, regular, murmur Paru : VBS ki=ka, ronkhi , wh

Abdomen : cembung, soepel, BU + normal Pembuluh darah : bruit -

Pemeriksaan Neurolgik
1. Penampilan : Kepala : B/U simetris Collumna vertebra : kifosis -, lordosis -, skoliosis -, gibus 2. Rangsangan meningen / Iritasi Radiks :
Kaku kuduk Test Brudzinky I Test Brudzinky II Test Brudzinky III Test Kernig Test La seque ::::::-

3. Saraf Otak :
NI N II : Penciuman : normosmia : Ketajaman penglihatan : baik Kampus : baik Fundus okuli : tidak dilakukan N III/IV/VI : Ptosis : -/Pupil : bulat, isokor, d=3mm Refleks cahaya (D/I) : D +/+ I +/+ Posisi mata : sentral Gerakan bola mata : dbn N V : Sensorik : Oftalmikus : / N Maksilaris : / N Mandibularis : / N Motorik : / N

 N VII :

Angkat alis mata : tertinggal / N Memejamkan mata : / N Plika naso-labialis : tertinggal / N Gerakan wajah : asimetris Rasa kecap 2/3 bag muka lidah : / N N VIII : Pendengaran : tak Keseimbangan : tak N IX/X : Suara : disartri + Menelan : disfagi Arkus Farinks : simetris Uvula : sentral Kontraksi palatum : simetris Refleks farinks : baik Rasa kecap 1/3 belakang : / N

 N XI : Angkat bahu : simetris Menengok kanan/kiri : dbn N XII : Gerakan lidah : sentral Atrofi :Tremor/fasikulasi : -

4. Motorik :
Kekuatan Tonus Atrofi fasikulasi Kekuatan Tonus Atrofi Anggota badan atas

fasikulasi -

Anggota badan atas

Anggota badan bawah

5 5 tak

5 5

5 normotoni 5 5 5

Anggota badan bawahGerakan involunter

normot oni

Gerakan involunter Cara berjalan/Gait

Lain-lain Cara berjalan/Gait

tak

Lain-lain

5. Sensorik Anggota badan atas : baik Batang tubuh : baik Anggota badan bawah : baik

6. Koordinasi :
Cara bicara : disartri + Tremor : tak Test telunjuk hidung : tak Diadochokinesis : tak Heel to toe : tak Romberg : Normal

7. Refleks : Fisiologis : Biceps : +/+ Triceps : +/+ Radius : +/+ Ulna : +/+ KPR : +/+ APR : +/+ Epigastrik : + Mesogastrik : + Hipogastrik : + Kremaster : tidak dilakukan

Patologis : Hofman Tromner : -/Babinsky : -/Chaddock : -/Oppenhein : -/Gordon : -/Schaeffer : -/Klonus : Refleks Primitif : Glabella :Mencucu mulut : Palmo mental :-

8. Pemeriksaan Fungsi Luhur

Hubungan psikis : baik Afasia : motorik :sensorik : Ingatan : jangka pendek : baik jangka panjang : baik Kemampuan berhitung : baik

Resume
Anamnesa Seorang laki-laki, 30 th, datang dengan keluhan wajah sebelah kanan tidak dapat digerakkan sejak 7 hari yang lalu, terasa baal dan terkadang timbul kesemutan. Ketika tersenyum mulut pasien tampak mencong ke kiri. Saat makan-makanan manis, lidah sebelah kanan tidak dapat merasakannya melainkan hanya lidah sebelah kiri yang merasakan manis. Saat pasien berbicara menjadi sulit dan suara berubah menjadi rero. Lemah badan, kesemutan maupun baal di tangan dan tungkai - . Cara berdiri dan berjalan normal. RPD : RPK : UB : Pasien telah berobat 2x ,diberi obat untuk pelentur otot namun tidak ada perbaikkan

Resume
Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Compos mentis TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit regular, ekual, ,isi cukup R : 20 x/menit S : 36,00C Status interna : dbn

Resume
Status neurologis : R. Meningen : N. Cranialis : N V : Sensorik : Oftalmikus :/N Maksilaris :/N Mandibularis : / N Motorik : / N N VII : Angkat alis mata : tertinggal / N Memejamkan mata :/N Plika naso-labialis : tertinggal / N Gerakan wajah : asimetris Rasa kecap 2/3 bag muka lidah : / N N IX/X : Suara : disartri +, rasa kecap 1/3 belakang : / N

 Diagnosa
Klinik : Bells palsy dextra Lokalisasi : Etiologi :

Diagnosa Diferensial : Prognosa : Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam

 Usul-usul pemeriksaan tambahan : Usul Terapi : Non medikamentosa : Fisioterapi Medikamentosa : - Prednisolon tab 5 mg selama 10 hari (tappering off) 5 hari pertama 1 hari 2x, 2 tab Hari berikut 1 hari 2x, 1 tab - Ranitidine tab 150 mg 1 x 1 tab