Bab I Kasus

Identifikasi Nama: Ny. I Umur : 31 tahun Pendidikan: Sd tamat Pekerjaan: Ibu rumah tangga Agama: Islam Suku bangsa: WNI Alamat: Jl. Macan Lindungan Perum Griya Cipta lok D 24 Kelurahan Bukit Baru palembang Masuk Rumah Sakit: 12-05-2013 No. Medical Record:

Status perkawinan: menikah 1 kali, lamanya 3 tahun Riwayat Kehamilan: G1P0A0 Status Sosio-Ekonomi: Sedang Status Gizi : sedang

Anamnesis Khusus Keluhan Utama: Hamil kurang bulan dengan kejang Riwayat perjalanan penyakit: .... jam SMRS, os datang ke rumah sakit siti khodijah dengan keluhan kejang satu kali, lamanya 10 detik. Pasien sadar tapi seperti orang bingung, os kejang di mobil. Saat di rumah sakit siti khodijah os sudah disuntik MgSO4 40% bokong kanan bokong kiri, dan direncanakan untuk ...... namun karena tempat penuh os dirujuk ke RSMH, Os mengaku selama ini kontrol ke SpOG dan selama ini dikatakan darah tinggi, riwayat perut mulas yan menjakar ke pinggang (-), riwayat keluar air-air (-), riwayat keluar darah lendir (-), riwayat darah tinggi sebumnya (+) saat hamil 4 bulan, riwayat darah tinggi pada keluarga (-), riwayat sakit kepala

(-), riwayat pandangan mata kabur (-), riwayat mual muntah (-), riwayat nyeri ulu hati (-), os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Pemeriksaan Fisik Status saat masuk RS: Keadaan Umum: sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 200/100 mmHg Nadi: 82x/ menit Pernapasan: 20 x/ menit Suhu: 36,5 C Tinggi Badan: 160 cm Berat Badan : 78 kg Kepala : Konjungtiva plapebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) Thoraks: Jantung: murmur (-), gallop (-) Paru : vesikular (+) normal, wheezing (-), rhonki (-) Payudara: pigmentasi (+) Abdomen: cembung, hati dan limpa tidak teraba Ekstremitas: refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis (-/-/-/-)

Status ginekologis Pemeriksaan Luar Leopold I: TFU 3 jari di atas umbilikus(23 cm) Leopold II : memanjang, Leopold III: presentasi terbawah kepala His: Djj:Taksiran berat janin: 1500 gr

Pemeriksaan dalam Vaginal toucher: Portio:

Konsistensi: lunak Posisi: posterior Pendataran: eff 0 % Pembukaan : -

Ketuban : belum dapat dinilai Terbawah : kepala Penurunan : Hodge I Penunjuk : belum dapat dinilai

Pemeriksaan panggul Pintu atas panggul Promontorium : tidak teraba Konjugata diagonalis >13,5 Konjugata vera > 11,5 Linea inominata : teraba, 1/3-1/3

Pintu tengah panggul Sakrum : konkaf Spina ischiadica: tak menonjol Dinding samping : lurus

Pintu bawah panggul Arcus pubis: >90 Kesan: panggul luas

Bentuk PAP: gynecoid DKP: -

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin: Hb: 12,9 g/dl Leukosit : 23400 mm3

Bisshop Score:

Dilatasi: 0 Pendataran :0 Konsistensi : 2 Posisi: 0 Penurunan kepala : 0 Total : 2

Indeks gestosis; - Edema: 1 - Proteinuria: 1 - ROS: 3 - ROP: 2 - Total : 7 Status Tanda Vital - Tekanan darah: 1 - Nadi; 3 - Pernapasan: 4 - Temperature: 3 - Keadaan sakit: 3 - Total 14

Diagnosis : G1P0A0 hamil 30-31 minggu dengan eklampsia antepartum belum inpartu Janin tunggal hidup presentasi kepala + suspect NOK

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Partus kasep adalah suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan

berlangsung lama sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak. Partus lama diartikan sebagai persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara, dan lebih dari 18 jam pada multipara (Mochtar, 1998). Proses persalinan dipengaruhi oleh 3 faktor yang berperan yaitu kekuatan mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot dinding perut, dan kontraksi diafragma. Faktor lain adalah faktor janin (passanger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor penolong serta faktor psikis (Mochtar, 1998). Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka proses persalinan akan berlangsung dengan baik. Namun apabila salah satu dari faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan penolong ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara baik. Persalinan yang mengalami kesulitan untuk berjalan spontan normal juga dipengaruhi berbagai faktor yang kompleks, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, keterampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan pada dukun serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat (Kusumawati, 2006) Persalinan sulit diandai oleh kemajuan pesalinan yang lambat. Secara umum, persalinan abnormal sering terjadi jika terdapat ketidakseimbangan ukuran (disproporsi) antara bagian presentasi janin dan jalan lahir. Hal ini dapat terjadi karena beberapa kelainan berbeda yang melibatkan serviks, uterus tulang panggul ibu, atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan-kelainan ini secara mekanis disederhanakan oleh American College of Obstretricians and Gynecologist (1995) menjadi tiga kategori: (1) kelainan kekuatan (kontraktilitas uterus dan upaya

ekspusif ibu), (2) kelainan jalan lahir (panggul), atau (3) kelainan penumpang (janin). (Obstetri Wiliams, 2009). Persalinan lama kini masih merupakan suatu masalah di Indonesia. Berdasar hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 20022003 dilaporkan bahwa dari seluruh persalinan, kejadian persalinan lama adalah sebesar 31%, perdarahan berlebihan terjadi pada 7% persalinan, dan angka kejadian infeksi sebesar 5%. Sementara ibu yang tidak mengalami komplikasi selama persalinan adalah sebesar 64%. Berdasar survei ini, maka pelayanan kesehatan ibu di Indonesia masih perlu peningkatan pelayanan dan harus di benahi dengan berbagai pendekatan (Kusumawati, 2006)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi Jalan Lahir Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu : 1. Os koksa 2. Os sakrum 3. Os kogsigis Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor

dan pelvis minor. Pelvis minor memiliki peranan penting dalam obstetri dan harus dapat dikenali dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat tidaknya bayi melewatinya. Bentuk pelvis minor menyerupai saluran melengkung kedepan yang biasa disebut sumbu Carus. Bagian atas saluran ini berupa suatu bidang datar, normal berbentuk hampir bulat disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bagian bawah saluran ini disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet), diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). (Sarwono, 2008)

Gambar 1.Anatomi Jalan Lahir

 Ukuran Panggul Luar Pintu Atas Panggul Pintu Atas Panggul Suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakral 1, linea inominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Terdapat 4 diameter pada pintu atas panggul yaitu : 1. Diameter anteroposterior: Jarak dari simfisis sampai ke promontorium vertebra sakralis.

Gambar 2. Cara Mengukur konjugata Diagonalis 2. Diameter transversa Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul (12,5-13 cm). 3. Dan 2 diameter oblikua Jarak dari artikulasio sakro-iliaka ke titik persekutuan antara diameter tranversa dan konjugata vera ke linea innominata (13 cm).

Gambar 3. Ruang Panggul (Obstetri Williams, 2009)

Jenis- Jenis Panggul: 1. Jenis ginekoid Panggul paling baik untuk permpuan panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. 2. Jenis andriod Bentuk pintu ataas panggul hampir segitiga 3. Jenis platipelloid Jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. 4. Jenis antropoid Panjang diameter antero-posterior lebih besar daripada diameter transversa.

Gambar 4. Jenis Panggul Bidang Hodge Hodge 1: bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium. Hodge 2 : bidang sejajar dengan bidang hodge 1 terletak dibawah simfisis. Hodge 3 : terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Hodge 4 : terletak setinggi koksigis

Gambar 5. Sumbu Panggul Dan Bidang Hodge (Sarwono, 2008)

Pintu Bawah Panggul Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut disebut arkus pubis. Dalam keadaan normal beasarnya sudut ini 90% atau lebih besar sedikit. Bila lebih kecil dari 90% maka kepala janin akan lebih suit dilahirkan karena memerlukan tempat yang lebih besar ke arah dorsal (ke arah anus).

Gambar 6. Struktur Anatomi Pintu Bawah Panggul Ukuran Panggul Dalam Distansia spinarum (24-26 cm) jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra. Distansia kristarum (28-30 cm) jarak terpanjang antara dua tempat simetris pada krista iliaka sinistra dan dextra.

10

 Distansia oblikua eksterum jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dextra dan dari spina iliaka posterior dextra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Distansia interokanterika jarak antara kedua trokanter mayor. Konjugata eksterna (18 cm) jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5. Distansia tuberum (10,5 cm) jarak antara tuber iskii kanan dan kiri.

b Gambar 7. Ukuran Panggul Luar (a) Distansia Spinarum dan (b) Distansia Kristarum

2.2 Definisi Partus Kasep Partus kasep adalah suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak. Partus lama diartikan sebagai persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara, dan lebih dari 18 jam pada multipara (Mochtar, 1998). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Friedman pada 1955, persalinan terbagi menjadi: Fase I Fase I dimulai dari adanya kontraksi uterus yang menyebabkan pembukaan serviks. Kala I dibagi menjadi fase laten dan fase aktif. Pada fase laten terjadi kontraksi uterus yang diikuti penipisan dan pembukaan serviks yang berjalan lambat. Fase laten terjadi dalam 8-10 jam dan menyebabkan pembukaan serviks hingga 3 cm. Pada fase aktif terjadi peningkatan pembukaan serviks hingga 10 cm dan penurunan janin. 11

 Fase II Didefinisikan sebagai pembukaan serviks lengkap hingga lahirnya bayi Fase III Merupakan tahap dilahirkannya plasenta (Joy, 2011)

Tabel 1. Kurva Friedman

Gambar 8. Kurva Pembukaan serviks pada persalinan nulipara (Sarwono, 2008)

Apabila terjadi perpanjangan dari fase laten (primi : 20 jam, multi : 14 jam) fase aktif (primi : 1,2 cm per jam, multi 1,5 cm per jam) atau kala pengeluaran (primi : 2 jam, multi 1 jam), maka kemungkinan akan timbul partus kasep. (PDT Unair. 2008)

12

Partus lama terjadi akibat pemanjangan dari fase-fase persalinan diatas. Kelainan tersebut dapat dilihat pada tabel berikut: Nullipara Prolonged latent phase Protracted dilation Protracted descent Arrest of dilation Arrest of descent Prolonged second stage Prolonged third stage > 20 jam < 1.2 cm/ jam < 1 cm/ jam >2 jam >2 jam >2 jam >30 menit Multipara >14 jam < 1.5 cm/ jam < 2 cm/ jam >2 jam >1 jam >1 jam >30 menit

Tabel 2. Pemanjangan fase persalinan

Komplikasi yang terjadi akibat persalinan lama pada partus kasep dapat berupa komplikasi pada anak, komplikasi pada ibu, atau didapatkan adanya infeksi intrauterin. Komplikasi pada anak dapat berupa kaput suksedaneum yang besar, gawat janin yang ditandai adanya air ketuban bercampur mekoneum, denyut jantung janin bradikardia, takikardia, atau irregular, dan gerak anak yang berkurang. IUFD (intra uterine fetal death) juga merupakan komplikasi partus lama pada anak. Komplikasi pada ibu dapat berupa edema pada portio, vagina, ataupun vulva, ruptura uteri, febris, dan dehidrasi. Sedangkan tanda-tanda infeksi intrauterin dapat dinilai berdasar kriteria Gibbs yang meliputi temperatur rektal lebih dari 37,6oC disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut yaitu: takikardi maternal (denyut jantung >100x/mnt), takikardi fetal (denyut jantung >160x/mnt), uterine tenderness, cairan ketuban keruh dan berbau, atau leukositosis maternal yang ditandai dengan leukosit >15.000 /mm3 (Edwards, 2005).

2.3

Epidemiologi Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-

2003 melaporkan bahwa dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea, 59% terjadi akibat persalinan yang mengalami komplikasi, dimana

13

sebagian besar merupakan persalinan lama (42%). Berdasarkan survei ini juga dilaporkan bahwa bayi yang meninggal dalam usia satu bulan setelah dilahirkan, 39% terjadi akibat komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan 12% dan infeksi (10%) (Kusumawati, 2006).

2.4

Etiologi dan Faktor Risiko Secara umum penyebab partus lama dapat dibagi kedalam beberapa faktor

yaitu faktor panggul, faktor anak, faktor tenaga, faktor psikis dan faktor penolong.

2.4.1 Faktor Panggul Pada panggul ukuran kecil akan terjadi disproporsi dengan kepala janin sehingga kepala janin tidak dapat melewati panggul meskipun ukuran janin berada dalam batas normal. Kurangnya gizi saat masa kanak-kanak merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan ukuran pelvis yang kecil pada wanita. Ukuran panggul dapat sangat berbeda dari ukuran normal pada seorang wanita yang menderita riketsia atau osteomalasia di masa mudanya. Selain itu faktor keturunan juga berpengaruh terhadap ukuran dan bentuk panggul (Neilson, dkk, 2003).

2.4.1.1 Kesempitan pada Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit kepala memiliki kemungkinan lebih besar tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala (Wiknjosastro, 2008).

2.4.1.2 Kesempitan pintu panggul tengah Ukuran terpenting pada pintu tengah panggul adalah distansia

interspinarum kurang dari 9.5 cm, sehingga perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran pada persalinan jika diameter sagitalis posterior pendek pula (Wiknjosastro, 2008).

14

2.4.1.3 Kesempitan pintu bawah panggul Bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm, maka sudut arkus pubis juga mengecil (<80) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa (Wiknjosastro, 2008).

2.4.1.4 Panggul Sempit Relatif Panggul sempit adalah panggul dengan diameter yang kurang sehingga mempengaruhi mekanisme persalinan normal. Bentuk dan ukuran panggul dipengaruhi oleh: Faktor perkembangan: herediter atau kongenital o Panggul sempit ginekoid o Panggul sempit android o Panggul sempit anthropoid o Panggul sempit platipeloid o Panggul Naegele: tidak adanya salah satu sacral alae o Panggul Robert: tidak adanya kedua sacral alae o High assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 6 vertebra o Low assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 4 vertebra o Split pelvis: simfisis pubis terpisah Faktor rasial Faktor nutrisi: malnutrisi menyebabkan panggul sempit Faktor seksual: androgen yang berlebihan menyebabkan bentuk panggul android Faktor metabolik: misalnya rakitis dan osteomalasia Trauma, penyakit, atau tumor pada tulang panggul, kaki, atau tulang belakang (El-Mowafi, 2008).

2.4.2. Faktor Anak 2.4.2.1 Posisi Oksiput Posterior Persisten Prevalensi kondisi ini adalah 10%. Pada posisi ini ubun-ubun tidak berputar ke depan, tetapi tetap berada di belakang. Salah satu penyebab terjadinya adalah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Penyebab

15

yang lain adalah otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan (Wiknjosastro, 2008).

2.4.2.2 Presentasi Puncak Kepala Pada presentasi ini, kepala janin dalam keadaan defleksi ringan ketika melewati jalan lahir. Sehingga ubun-ubun besar menjadi bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala, lingkaran kepala yang mealalui jalan kahir adalah sirkumfernsia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabela (Wiknjosastro, 2008).

2.4.2.3 Presentasi Muka Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer jika terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder jika baru terjadi pada masa persalinan. Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaankeadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher depan juga dapat menyebabkan presentasi muka. Terkadang presentasi muka dapat terjadi pada kematian janin intrauterine akibat otot janin yang telah kehilangan tonusnya (Wiknjosastro, 2008).

2.4.2.4. Presentasi Dahi Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya, presentasi dahi bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadai presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi

16

muka karena semua presentasi muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih dahulu (Wiknjosastro, 2008).

2.4.2.5 Letak Sungsang Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri danbokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong, presentasi bokong sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki. Diagnosis letak sungsang umunya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, kepala teraba di fundus uteri, sementara pada bagian bawah uterus teraba bokong yang tidak dapat digerakkan semudah kepala. Selain dari pemeriksaan luar, diagnosis juga dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunang seperti USG dan MRI (Wiknjosastro, 2008). Faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan usia prematur. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak lebih leluasa, sehingga janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letal sungsang, atau letak lintang. Pada kehamilam triwulan akhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk mengisi tempat yang lebih luas di fundus uteri, sedang kepala berada pada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus (Pernoll, 2001).

2.4.2.6. Letak Lintang Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong berada pada sisi yang lain. Sebab tersering terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau subseptus juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. Adanya letak lintang dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak

17

melebar dan fundus tampak lebih rendah tidak sesuai dengan usia kehamilannya. Pada palpasi, fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan diatas simfisis juga kosong (Pernoll, 2001).

2.4.2.7 Presentasi Ganda Presentasi ganda adalah presentasi dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan disamping bokong janin dijumpai tangan. Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin kecil (Joy, 2011).

2.4.2.8 Pertumbuhan Janin yang Berlebihan Berat neonatus yang besar adalah apabila berat janin melebihi 4000 gram. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peran penting. Selain itu janin besar juga dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, postmaturitas, dan grande multipara (Wiknjosastro, 2008).

2.4.2.9 Hidrosefalus Adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura serta ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya berkisar antara 5001500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karen akepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian bawah uterus, maka sering ditemukan dalam keadaan sungsang. Bagaimanapun letaknya, hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvik dengan segala akibatnya (Wiknjosastro, 2008).

2.4.2.10 Prolaps Funikuli Prolaps funikuli adalah suatu keadaan dimana tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Pada presentasi kepala, prolaps funikuli sangat berbahaya bagi janin, karena setiap

18

saat tali pusat dapat terjepit diantara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigenasi janin. Keadaan yang menyebabkan gangguan adaptasi bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian bawah janin tersebut, merupakan predisposisi turunnya tali pusat dan terjadinya prolaps funikuli. Dengan demikian prolaps funikuli sering didapatkan pada letak sungsang dan letak lintang. Pada presentasi kepala dapat dijumpai pada disproporsi sefalopelvik. Pada kehamilam premature lebih sering dijumpai karena kepala anak yang kecil tidak dapat menutup pintu atas panggul secara sempurna (Wiknjosastro, 2008).

2.4.3 Faktor Tenaga Faktor tenaga berkaitan dengan kelainan his. His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan hambatan pada jalan lahir yang lazimnya dapat diatasi menjadi tidak dapat diatasi sehingga menyebabkan persalinan menjadi macet. His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uterus paling dominan. Disusul dengan relaksasi secara merata dan menyeluruh hingga tekanan dalam amnion kembali ke asal. Jenis-jenis kelainan his diantaranya inersia uteri, incoordinate uterine contraction (Wiknjosastro, 2008)

2.4.3.1 Inersia Uteri Pada kondisi ini, fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian yang lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak pada kontraksi uterus yang lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan biasanya. Keadaan umum penderita baik dan biasanya nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak berbahaya, kecuali jika persalinan berlangsung dalam waktu yang lama. Hal ini disebut inersi uteri primer. Inersia uteri sekunder adalah timbulnya inersia uteri setelah sempat berlangsung his kuat untuk waktu yang lama (Wiknjosastro, 2008).

19

2.4.3.2 Incoordinate Uterine Contraction Pada keadaan ini sifat his berubah, tonus otot uterus terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi diantara bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi pada kontraksi uterus bagian atas, tengah, dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Disamping itu tonus otot uterus yang meningkat menyebabkan rasa nyeri yang lebih hebat dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia janin (Wiknjosastro, 2008).

2.4.3.3 His terlampau kuat (hypertonic uterine contraction) His yang terlampau kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus presipitatus , hal ini memiliki resiko terjadnya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum karena mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat. Batas antara bagian atas dan segmen bawah rahim atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi yang dinamakan lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl.

2.4.4

Gangguan Fase Aktif Menurut American College of Obstetricians and Ginecologists, baik

kegagalan kemajuan maupun disproporsi sefalopelvis bukanlah istilah yang tepat. Lembaga ini menganjurkan bahwa klasifikasi yang lebih praktis adalah membagi kelainan persalinan menjadi lebih lambat dari normal (protraction disorder) atau penghentian total (arrest disorder). Untuk menegakan kedua diagnosis ini, wanita tersebut harus berada dalam fase aktif persalinan (dilatasi serviks 3 sampai 4 cm atau lebih).

2.4.5

Kala Dua Memanjang Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap an berakhir

dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara. Kala II persalinan pada nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila digunakan analgesia regional. Untuk multipara

20

1 jam adalah batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan analgesia regional.

Tabel 2. Tabel Diagnosis Persalinan Abnormal (Sarwono,2008)

2.4.6

Tidak Adekuatnya Gaya Ekspulsif Sedasi berat atau anastesia regional-epidural lumbal, kaudal, atau

intratekal kemungkinan besar mengurangi dorongan refluks untuk mengejan, dan pada saat yang sama mungkin mengurangi kemampuan pasien mengontraksikan otot-otot abdomen. Bagi ibu yang kurang dapat mengejan dengan benar setiap kontraksi karena nyeri hebat, analgesia mungkin akan memberi banyak manfaat. Mungkin pilihan paling aman untuk janin dan ibunya adalah nitrose oksida, yang dicampur dengan volume yang sama dengan oksigen dan diberikan saat setiap kali kontraksi.

2.4.7 Faktor Penolong Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan juga mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi dilahirkan. Seorang penolong persalinan harus dapat memberikan dorongan pada ibu yang sedang dalam masa persalinan dan mengetahui kapan haruis memulai persalinan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena itu, penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan

21

terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera dapat melakukan rujukan. Pimpinan yang salah dapat menyebabkan persalinan tidak berjalan dengan lancar, berlangsung lama, dan muncul berbagai macam komplikasi (Pernoll, 2001). Di Indonesia, persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Karenanya kasus-kasus partus kasep masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus kasep. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak (Supriatmaja, 2005). Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa faktor-faktor yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian kala II lama adalah penolong persalinan bukan dokter, sehingga selanjutnya perlu persalinan tindakan di RS. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP Palembang, menemukan bahwa partus kasep yang akhirnya dilakukan tindakan operasi, merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan dukun di luar rumah sakit (Supriatmaja, 2005).

2.4.8 Faktor Psikis Suatu proses persalinan merupakan pengalaman fisik sekaligus emosional yang luar biasa bagi seorang wanita. Aspek psikologis tidak dapat dipisahkan dari aspek fisik satu sama lain. Bagi wanita kebanyakan proses persalinan membuat mereka takut dan cemas. Ketakutan dan kecemasan inilah yang dapat

menghambat suatu proses persalinan. Dengan persiapan antenatal yang baik, diharapkan wanita dapat melahirkan dengan mudah, tanpa rasa nyeri dan dapat menikmati proses kelahiran bayinya. (Syakurah, 2011)

22

Selain faktor bayi, tenaga, jalan lahir/panggul, dan penolong, partus kasep juga dapat disebabkan oleh jarak kelahiran yang jauh, primi tua, perut gantung, grandemulti, dan ketuban pecah dini. (Mochtar, 1998)

2.5 Gejala Klinis 2.5.1 Gejala Klinis pada Ibu Gejala klinis partus kasep dapat dijumpai pada ibu dan anak. Gejala klinis yang tampak pada ibu meliputi: Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan lemah, pernapasan cepat dan meteorismus cincin retraksi patologis, edema vulva, edema serviks, his hilang atau lemah. Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-tanda ruptur uteri yang berupa perdarahan dari OUE, his menghilang, bagian janin mudah teraba dari luar, pada pemeriksaan dalam didapatkan bagian terendah janin mudah didorong ke atas, robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina (Pernoll, 2001) Sementara gejala klinis yang nampak pada bayi meliputi: Denyut jantung janin cepat, hebat, tidak teratur, bahkan negatif Air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau. Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari. Moulase kepala yang hebat akibat tekanan his yang kuat, tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain. Kematian janin dalam kandungan atau intra uterine fetal death (IUFD) (Pernoll, 2001)

2.6

Patofisiologi Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung

awal pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari fase

23

laten (primi 20 jam, multi 14jam) dan fase aktif (primi 1,2 cm per jam, multi 1,5 cm per jam) atau kala pengeluaran (primi 2 jam dan multi 1 jam), maka kemungkinan akan timbul partus kasep. Partus yang lama, apabila tidak segera diakhiri, akan berlanjut pada partus kasep dengan tanda-tanda sebagai berikut :

Kelelahan ibu

Karena mengejan terus, sedangkan asupan kalori biasanya kurang.

Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit karena intake cairan kurang.

Infeksi rahim; terjadi bila ketuban pecah lama, sehingga terjadi infeksi rahim yang dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril.

Perlukaan jalan lahir; terjadi karena adanya disproporsi kepala panggul juga manipulasi dan dorongan dari penolong.

Gawat janin sampai kematian janin karena asfiksia dalam rahim. (Syakurah, 2011) Tujuan persalinan adalah untuk melahirkan janin dan kemudian plasenta,

dan untuk mengetahui apakah terdapat hambatan pada ibu. Uterus akan menghasilkan energi untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi metabolik ini dapat berlangsung jika energi ibu cukup, dan aktivitas ini dipertahankan selama berjam-jam. Namun, jika kondisi ini berlangsung terlalu lama lebih dari 24 jam, akan menimbulkan terjadinya komplikasi. Pertama-tama, akan timbul gangguan emosi dan kelelahan pada ibu yang mengakibatkan cadangan glikogen pada uterus akan berkurang, sehingga ATP yang dihasilkan juga akan berkurang. Selain itu juga dapat terjadi asidifikasi karena timbunan asam laktat untuk memenuhi kebutuhan ATP. Timbunan asam laktat ini bisa mengurangi kemampuan uterus untuk berkontraksi. Oleh karena itu, kontraksi uterus akan melemah jika bekerja berkepanjangan karena alasan fisiologis dan biokimia. (Neilson, dkk, 2010) Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa kontraktilitas uterus yang berkurang mengakibatkan kesulitan persalinan pada primigravida. Hal ini mungkin disebabkan oleh uterus yang berhenti berkontraksi karena miometrium yang mengalami asidifikasi. Asidifikasi ini disebabkan oleh penurunan energi miometrium, metabolisme anaerob, dan ketosis sistemik. Pada multigravida,

24

kemungkinan miometrium tolerans terhadap efek asidifikasi yang mekanismenya belum diketahui, sehingga kontraksi uterus tidak berhenti. Kontraksi yang terusmenerus pada miometrium yang mengalami deplesi energi dan hipoksia akan mengakibatkan edema miometrium dan nekrosis yang yang dapat menimbulkan ruptur uteri. (Neilson, dkk, 2010) PARTUS KASEP

Faktor Panggul

Faktor Janin

Faktor Tenaga

Kelainan bentuk/ ukuran panggul

Kelainan letak/ bentuk janin

Inersia uteri

Incoordinate uterine action

CPD

Fundus berkontraksi mendahului Biasa pada wanita yang tidak mendapat pimpinan persalinan

Koordinasi tenaga yang tidak teratur

Persalinan Macet

Tidak ada kemajuan persalinan

Komplikasi

Ibu

Anak

-Febris -Dehidrasi -Syok -Ruptur uteri -Meteorismus, dll

Partus Kasep

-Djj : bradikardi/Takikardi -Kaput suksadenum -Air ketuban keruh, dll 25

2.7

Diagnosis Diagnosis partus kasep ditegakkan berdasarkan adanya partus lama yang

disertai tanda dan gejala klinis akibat partus lama. Gejala tersebut dapat berasal dari ibu ataupun dari janin. Gejala yang dirasakan ibu dapat berupa: Kelelahan Vulva edema Perut kembung Demam Gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit, asidosis Infeksi intrauterin sampai sepsis Dehidrasi sampai syok Robekan jalan lahir sampai robekan rahim (ruptur uteri) Sementara pada janin dapat ditemukan tanda-tanda partus kasep, diantaranya: Kaput suksedaneum Denyut jantung janin, meningkat, menurun, atau ireguler Gawat janin Kematian janin (Pereira, 2006)

2.8

Penatalaksanaan Dalam menerapi partus kasep keadaan umum ibu perlu diperbaiki.

Memperbaiki keadaan umum ibu bertujuan untuk: 1. Koreksi cairan (rehidrasi) 2. Koreksi keseimbangan asam basa 3. Koreksi keseimbangan elektrolit 4. Pemberian kalori 5. Pemberantasan infeksi 6. Penurun panas Untuk itu diperlukan pemasangan infus sebagai akses masuknya cairan, kalori dan elektrolit. Kateter urin perlu dipasang untuk mengontrol produksi urin. Pada pasien dapat diberikan infus dekstrosa 5% sebagai sumber kalori dan cairan dapat diberikan menurut kebutuhan. Koreksi asam basa dapat dilakukan dengan

26

pengukuran karbondioksida darah dan pH. Selain itu juga diperlukan pemberian antibiotika spektrum luas secara parenteral. Apabila ibu mengeluh demam dapat diberikan penurun panas berupa kompres, atau injeksi Xylomidone. Selain itu pada partus kasep, harus segera dilakukan terminasi persalinan. Bila syarat persalinan pervaginam memenuhi dapat dilakukan ekstraksi

vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi. Bila syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi maka dilakukan bedah sesar (Kumboyo, 2001).

2.9

Komplikasi Komplikasi pada partus kasep dapat terjadi pada ibu maupun pada bayi.

Pada partus kasep dapat terjadi infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri didalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Selain itu dapat terjadi dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ, robekan jalan lahir, ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat bedah sesar. Robekan serta pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan rektum. Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan. Komplikasi yang terjadi pada janin akibat partus kasep adalah gawat janin dalam rahim sampai meninggal. Juga dapat terjadi kelahiran janin dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap. Trauma persalinan merupakan akibat lain dari partus kasep. Selain itu dapat terjadi patah tulang dada, lengan, kaki, kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan (Kumboyo, 2001)

27

DAFTAR PUSTAKA

Edwards, R. K. 2005. Chorioamnionitis and Labour. Obstet and gynecol clin N Am 32 (2005) 287-296. Joy, S., Thomas, P. 2011. Abnormal Labor.

(http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview). Kumboyo, Doddy. A., SpOG, dkk. 2001. Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Daerah NTB. Mataram. Kusumawati, Yuli. 2006. Faktor-faktor yang Berpengaruh Terhadap Persalinan dengan Tindakan. Diakses dari http://eprints.undip.ac.id/15334/1/TESIS. Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi,Obstetri Patologi, Edisi 2. Jakarta: EGC. Neilson, J.P., lavender, T., et al. Obstructed labour: reducing maternal death and disability during pregnancy.2003. british medical bulletin, vol 67. Pereira, Gabriela. 2006. Partus Kasep.

(http://last3arthtree.files.wordpress.com/2009/03/partus-kasep). Pernoll, M. L. 2001. Benson & Pernolls handbook of obstetrics and gynecology. Tenth edition. New York: Mc Graw Hill. Supriatmaja, I. P. G., Suwardewa, T. G. A. 2005. Persalinan Kala I dan Kala II. Cermin Dunia Kedokteran no. 146. Syakurah, Risma. 2011. Tinjauan Pustaka Partus Kasep.

(http//www.wordpress.com). Wiknjosastro, H, dkk. 2005. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

28