Anda di halaman 1dari 15

PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.

DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Tanggal Masuk RS : : : : : : : : : :

Pasien masuk RS diantar oleh

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh secara (Alloanamnesis/Autoanamnesis) Keluhan Utama Keluhan yang menyebabkan pasien datang berobat (dibawa berobat) Sebaiknya diungkapkan dalam bahasa pasien Merupakan gambaran klinik utama dari gangguannya Perlu dicatat kalau ada keluhan tambahan

Riwayat Gangguan Sekarang Pada pasien yang pernah dirawat di rumah sakit, dimulai dari sejak dipulangkan dari perawatan terakhir Pada pasien yang baru pertama kali mendapat gangguan, dimulai dari sejak kapan munculnya gangguan itu Kondisi pasien diikuti terus sampai memuncaknya saat dibawa berobat sekarang Harus menggambarkan sindrom klinik dan rekonstruksinya

Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Apakah pernah dirawat/berobat Kapan, berapa kali, dan berapa lamanya Alasan dirawat Kondisi sesudah perawatan (sembuh total atau ada defek)

2.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

3.

Riwayat Penyakit Medis

Riwayat Kehidupan Pribadi a. b. c. d. e. Prenatal dan perinatal Masa kanak awal (0-3 tahun) Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Masa kanak akhir dan remaja Masa masa dewasa Riwayat pendidikan Riwayat Pekerjaan Riwayat Pernikahan Riwayat Agama Riwayat Psikoseksual Aktivitas Sosial Riwayat Pelanggaran Hukum

Situasi Kehidupan Sekarang

Riwayat Keluarga

= Laki-laki = Perempuan

= Pasien = Meninggal

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

H. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Penampilan Contoh : Tampak sehat, sakit, gelisah, kacau, kelihatan muda/lebih tua, seperti anak-anak. Tanda kecemasan dicatat : tangan lembab, keringat pada dahi, postur tegang, dll Pasien pria/wanita Tampak lebih tua/muda dari usianya Bagaimana dandanannya/pakaiannya Rambutnya bagaimana Memakai alas kaki atau tidak Cara bicaranya Perilaku dan aktivitas psikomotor Manerisme: Gerakan aneh-aneh yang bermacam-macam dilakukan berulang tanpa ada tujuan Tick: Pergerakan motorik spasmodik/tak teratur dan tanpa disengaja Gerakan isyarat Kedutan Perilaku steriotipik: Satu gerakan beluang-ulang tanpa tujuan dilakukan terus menerus Echopraxia: Meniru gerakan orang lain Hiperaktivitas Agitasi Melawan Fleksibilitas Rigiditas Cara berjalan Ketangkasan

Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif atau tidak kooperatif Kesadarannya

B. Mood dan Afek Mood Normotim/Eutim: Suasana perasaan dalam rentang normal yakni individu mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya. Hipertim: Suasana perasaan yang secara pervasif memperlihatkan semangat dan kegairahan yang berlebihan terhadap berbagai aktivitas kehidupan. Hipotim: Suasana perasaan yang secara pervasif diwarnai dengan kesedihan dan kemurungan. Distim/Iritabel: Contohnya dalam suasana tenang menjadi tersinggung, marah, kaku dan tidak mau bergaul. Sering dijumpai pada depresi agitatif. Poikilotim: Terjadi suatu perubahan afek dari suatu ekstrim kegembiraan kepada suatu ekstrim kegelisahan umum (ansietas) atau kesedihan (depresi). Jarang dijumpai. Tumpul: Mood dengan intensitas lebih rendah dari normal. Mendatar: Bermanisfestasi dalam ekspresi yang monoton.

Cara menanyakan mood - Bagaimana perasaan hati saudara? - Apakah akhir-akhir ini saudara merasa kurang bergairah? - Apakah saudara juga merasa kehilangan minat hampi pada semua kegiatan yang dahulu saudara anggap menyenangkan? - Apakah perasaan saudara mudah berganti-ganti? Ekspresi Afektif Stabilitas Ketetapan dalam bereaksi. Sebaliknya dapat kita jumpai labilitas emosi (tidak stabil) seperti: mudah terharu,mudah gembira,mudah sedih dan juga lekas terhibur dan sebagianya. Keadaan demikian ini disebut (hyper)-sugestibel mudah terbawa oleh kesan atau saran. Pengendalian Bisa overkontrol atau berlebih tak terguncang oleh rasa sedih atau gembira. Echt/Unecht

Echt adalah hidup emosi yang sungguh-sungguh,dimana pemeriksa mempunyai kesan bahwa ekspresi emosi individu bersifat sungguh-sungguh

dimana ekspresi emosi tersebut dihayati dan dialami sungguh-sungguh. Sebaliknya adalah unecht bersifat tidak sungguh-sungguh seolah-olah suatu sandiwara kecil saja,hidup emosi yang unecht biasanya kita dapati pada penderita yang mempunyai kepribadian hysterik. Dramatisasi Dalam/Dangkal Adekuat/Inadekuat Einfuhlung (Perabarasaan) Empati Kemampuan dari individu untuk turut merasakan hidup emosi individu lainnya. Skala diferensiasi Dalam hal ini dapat dikatakan luas atau sempitnya hidup emosi individu dalam merasakan peristiwa yang terjadi;dan biasanya berkaitan dengan pendidikan intelektualnya serta kematangan kepribadian. Makin tajam skala diferensiasi individu mampu menangkap dan menghargai abstraksi atau kiasan(simbolik) bukan yang konkrit saja. Keserasian

Macam-macam Afek Afek sesuai: kondisi dimana ungkapan emosi selaras dengan pikiran, ide maupun perkataan. Dapat diuraikan lebih lanjut sebagai afek yang akan diekspresikan dengan wajar. Afek tidak sesuai: ketidaksesuaian antara ungkapan emosi yang dirasakan dengan pikiran, ide maupun perkataan. Afek tumpul: gangguan afek yang ditandai olah adanya pengurangan sejumlah besar intensitas ungkapan emosi/perasaan secara eksternal. Afek terbatas: pengurangan dalam intensitas ungkapan emosi/perasaan; lebih sedikit disbanding afek tumpul namun jelas tetap ada pengurangan. Afek datar: Ekspresi afeksi yang bisa ada maupun tidak ada; ditandai dengan suara yang monoton, wajah tidak bergerak. (tanpa ekspresi) Afek labil: perubahan yang kasar dan cepat dalam ungkapan emosional, tidak berhubungan dengan stimulasi eksternal. 6

C. Pembicaraan Kualitas dan kuantitas Kualitas - Berkualitas - Tidak berkualitas Kecepatan Cepat, lambat Kuantitas - Tekanan bicara - Kesukaan bicara(Logorrhea) - Kemiskinan bicara - Bicara yang tidak spontan - Kemiskinan isi bicara Gangguan bicara - Disprosodi hilangnhya irama bicara - Disatria kesulitan dalam artikulasi - Gagap pengulangan atau perpanjangan suara atau suku kata - Kekacauan - Spontan - Tidak spontan D. Gangguan persepsi Ilusi(ada obyek) Contoh: - Ilusi visual apakah anda pernah melihat adik anda berubah menjadi neneknenek tua? - Ilusi akustik apakah pernah kicar burung terdengar begitu mengerikan ditelinga anda? - Ilusi olfactorik apakah anda merasa bau minyak wangi yang saya pakaio ini seperti bau tinja? - Ilusi gustatorik (pasien diberi garam) apakah anda merasa garam ini berubah menjadi manis dimulut anda? 7

Ilusi taktil apakah anda merasa semut yang ada ditangan anda ini seperti ular yang sedang menggerayangi tubuh anda

Halusinasi (tidak ada obyek) a. Halusinasi akustik/audiotorik persepsi bunyi yang palsu, biasanya suara tetapi juga bunyi-bunyi lain, seperti musik; merupakan halusinasi yang paling sering pada gangguan psikiatrik. Pertanyaan: pernah dengar suara/bisikan tanpa ada wujudnya? Dengar ditelinga atau dihati? Suaranya jelas tau tidak? Seperti orang ngobrol atau suara selain orang? Waktu dengar suaranya sedang tidur/tidak? Yang dengar anda sensiri atau ada orang lain juga bisa mendengarnya? b. Halusinasi visual persepsi palsu tentang penglihatan yang berupa citra yang berbentuk (sebagai contohnya, orang) dan citra yang tidak berbentuk (sebagai contohnya, kilatan cahaya); paling sering pada gangguan organik. Pertanyaan: pernah melihat cahaya putih? Pernah melihat orang yang sudah meninggal? Bayang-bayang benda/orang? Sering? Saat tidur/tidak? c. Halusinasi olfaktorik persepsi membau yang palsu; paling sering pada gangguan organik. Pertanyaan: pernah mencium bau-bauan wangi/aneh misal bau menyan/bunga/bau busuk? Ada sumbernya tidak? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar atau tidak? d. Halusinasi gustatorik persepsi tentang rasa kecap yang palsu, seperti rasa kecap yang tidak menyenangkan yang disebabkan oleh kejang; paling sering pada gangguan organik. Contoh : Makanan yang berubah rasa padahal itu makanan favoritnya. Pertanyaan: pernah merasakan rasa manis/asin/pahit dimulut padahal tidak sedang makan? Ada sumbernya tidak? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar/tidak? e. Halusinasi taktil persepsi palsu tentang perabaan atau sensasi permukaan, seperti dari tungkai yang teramputasi (phantom limb); sensasi adanya gerakan pada atau di bawah kulit (kesemutan). Pertanyaan: pernah merasa ada serangga yang merayapi? Ada sumbernya tidak? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar atau tyidak? f. Halusinasi kinestetik pernah merasa tangan/kaki/kepala lepas dari badan? Pernah merasa kaki/tangan/anggota tubuh berubah bentuk? Pernah merasa anggota tubuh ada yang bergerakj sendiri? Jelas? Sering? Dalam keadaan tidur/tidak? 8

g. Halusinasi autoskopi pernah merasa melihat diri sendiri didepan seperti bercermin tapi tidak memakai cermin? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar atau tidak? Depersonalisasi: Suatu perasaan subyektif merasa tidak nyata, aneh, atau tidak mengenali diri sendiri. Derealisasi: Suatu perasaan subyektif bahwa lingkungan adalah aneh atau tidak nyata; suatu perasaan tentang perubahan realitas.

E. Pikiran Bentuk pikir Normal (baik) Terganggu (Gangguan bentuk pikir)

Arus pikir Lambat Biasa (normal) Cepat

Proses pikir Kontinu/tidak kontinu Gangguan asosiasi: gagasan bergeser dari satu subjek ke subjek lain dalam cara yang sama sekali tidak berhubungan Flight of ideas: idenya melompat-lompat, biasanya logorrhea Asosiasi bunyi: contoh; kapal laut, laut jawa, jawa tengah Remming (Hemung): pasien berbicara dengan sangat lambat dan biasanya dengan nada yang rendah, karena pikirannya timbul perlahan sehingga progresi piker menjadi lambat. Biasanya terdapat pada pasien dengan depresi. Blocking (sperung): putusnya pikiran yang ditandai dengan putusnya secara sementara atau terhentinya pembicaraan. Sering ditemukan pada skizofrenia. Siar pikir: waham bahwa pikiran pasien dapat didengar oleh orang lain, seperti pikiran mereka sedang disiarkan di udara. Sedot pikir: waham bahwa pikiran pasien dihilangkan dari ingatanya oleh orang lain atau tenaga lain.

Sisip pikir: waham bahwa pikiran ditanam dalam pikiran pasien oleh orang atau tenaga lain.

Isi pikir Banyak/sedikit isi pikir Pseudo waham (gagasan mirip waham) Waham (delusi)

Macam-macam waham 1. Waham kejar: keyakinan bahwa orang atau kelompok tertentu sedang mengancam atau berencana membahayakan dirinya. Waham ini menjadikan penderita paranoid selalu curiga akan segala hal dan berada dalam ketakutan karena merasa diperhatikan, diikuti, serta diawasi. Apakah anda mengalami kesulitan dalam bersama-sama orang lain? Apakah anda merasa bahwa orang-orang menentang anda? Apakah seseorang telah mencoba untuk membahayakan diri anda atau bersekongkol menentang anda? c. Waham cemburu: keyakinan palsu yang didapatkan dari kecemburuan patologis bahwa kekasih pasien adalah tidak jujur. Apakah anda takut bahwa pasangan anda tidak jujur? Bukti apa yang anda miliki?

d. Waham dosa atau bersalah: keyakinan yang palsu tentang penyesalan yang dalam dan bersalah. Apakah ada yang mengganggu kesadaran anda? Apa itu? Apakah anda pantas mendapat hukuman atasnya? e. Waham kebesaran: gambaran kepentingan, kekuatan atau identitas seseorang yang berlebihan. Apakah anda memiliki kekuatan, bakat atau kemampuan khusus? Apakah anda merasa bahwa anda akan mencapai hal yang besar?

f. Waham somatic: keyakinan yang palsu menyangkut fungsi tubuh pasien. (sebagai contohnya, keyakinan bahwa otak pasien adalah berakar atau mencair). Apakah ada gangguan dengan cara kerja tubuh anda? Apakah anda melihat adanya perubahan dalam penampilan anda? Apa penyebabnya? 10

g. Waham penarikan pikiran (thought withdrawal) Apakah anda merasa pikiran anda sekarang habis disedot keluar? Oleh siapa? Apakah sekarang anda merasa pikiran anda kosong ditarik keluar?

h. Waham penanaman pikiran (thought insertion) Apakah anda merasa isi pikiran orang lain sekarang ada dalam pikiran anda? Apakah anda merasa ada kekuatan luar yang masuk kedalampikiran anda sekarang? i. Waham siar Apakah anda merasa orang-orang disekitar anda ini bisa membaca pikiran anda? Apakah anda merasa orang yang lewat itu bisa mendengar apa kata pikiran anda? Apakah anda merasa pikiran anda sedang disiarkan melalui speaker masjid?

j. Waham pengendalian pikiran (thought of control/delusion of control): waham bahwa pikiran pasien dikendalikan oleh orang atau tenaga lain. Contoh : Seorang lakilaki mengatakan bahwa ada microchips didalam kepalanya yang berisi program kegiatan sehari-hari. Apakah anda merasa ada yang mengendalikan semua pikiran anda dari luar? Apakah anda merasa ada kekuatan yang mengatur diri anda dari luar? Apakah ada yang mengendalikan semua keinginan diri anda sekarang?

k. Waham berserah diri oleh suatu kekuatan dari luar (delusion of passivity) Apakah anda merasa diri anda ini pasrah terhadap kekuatan yang mengatur anda dari luar? l. Waham nihilistik: perasaan palsu bahwa dirinya dan orang lain dan dunia adalah tidak ada atau berakhir. F. Apakah anda merasa sudah mati/sudah pernah mati sebelumnya? Apakah anda merasa dunia ini sudah kiamat/sudah tidak nyata lagi?

Kesadaran dan Kognisi Taraf kesadaran : Normal jernih Gangguan kesadaran : pengaburan, somnolensi, stupor, koma, letargi, kewaspadaan, fugue state 11

Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Personal : Anda tahu sekarang tanggal berapa? Bulan apa? Tahun berapa? : anda tahu sekarang dimana? : Namanya siapa? Yang pakai baju putih itu siapa? Kira-kira tugas mereka itu sebagai apa? Yang mengantarkan kesini siapa? Hubungannya dengan anda apa? Daya ingat a. Jangka panjang : tanggal lahirnya berapa?umurnya sekarang berapa? b. Jangka pendek : tadi malam makan pakai apa? Kemarin kegaiatannya dirumah apa? c. Daya ingat segera : sebutkan 3 macam benda, lalu 3-5 menit kemudian minta pasien menyebutkan nama benda tersebut. Konsentrasi dan perhatian Konsentrasi Minta pasien menghitung mundur 100-7,.... Bila angka tidak bisacoba pakai bulan/hari Perhatian Tolong sebutkan (eja) kata DUNIA dimulai dari belakang sebutkan lima benda yang dimulai dengan huruf K Kemampuan membaca dan menulis a. Pasien kita kasih tulisan dan suruh memperagakan b. Pasien kita suruh menulis satu kalimat lengkap Kemampuan visuospasial Pasien disusruh meniru gambar seperti jam atau segilima berpotongan Intelegensia dan kemampuan informasi

G. Pengendalian Impuls Apakah pasien mampu mengendalikan impuls seksual, agresif dan impuls lainnya?

H. Daya Nilai dan Tilikan Daya nilai sosial Kemampuan seseorang untuk menilai situasi secara benar (situasi nyata dalam kehidupan sehari-hari) dan bertindak yang sesuai dalam situasi tersebut dengan 12

memperhatikan

kaidah

sosial

yang

berlaku

di

dalam

kehidupan

sosial

budayanya. Pada gangguan jiwa berat atau kepribadian antisosial maka daya nilai sosialnya sering terganggu. Uji daya nilai Kemampuan untuk menilai situasi secara benar dan bertindak yang sesuai dalam situasi imajiner yang diberikan Penilaian realita Tilikan Kemampuan seseorang untuk memahami sebab sesungguhnya dan arti dari suatu situasi (termasuk di dalamnya dari gejala itu sendiri). Tilikan derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya. Tilikan derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya. Tilikan derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya. Tilikan derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya. Tilikan derajat 5: menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya. Tilikan derajat 6: menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan. I. Taraf Dapat Dipercaya

13

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Umum Keadaan umum Kesadaran : :

B. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Diuraikan hasil penemuan yang bermakna untuk diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding Tidak mengulang status mental

C. FORMULASI DIAGNOSIS Diagnosis Aksis I Diagnosis Aksis II Diagnosis Aksis III Diagnosis Aksis IV Diagnosis Aksis V D. EVALUASI MULTIAKSIAL a. Aksis I b. Aksis II c. Aksis III d. Aksis IV e. Aksis V : : : : :

E. DAFTAR MASALAH a. Organobiologis b. Psikologi : :

c. Lingkungan dan sosial ekonomi:

F.

RENCANA PENATALAKSANAAN Farmakoterapi : Psikoterapi :

14

G. PROGNOSIS a. Quo ad vitam b. Quo ad funtionam : :

c. Quo ad sanationam : Faktor yang mendukung prognosis :

Faktor yang memperburuk diagnosis :

H. FOLLOW UP

15