IDENTITAS NAMA JENIS KELAMIN USIA AGAMA SUKU BANGSA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT TANGGAL PEMERIKSAAN NO. REKAM MEDIK : Tn. AS : Laki- laki : 28 tahun : Islam : Jawa : PNS : SMA : Jl. Merapi 4 No. 60 Depok : 30 Juli 2013 : 10 24 75
II.
ANAMNESA
KELUHAN TAMBAHAN
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke Poli Klinik THT RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan telinga terasa sakit sejak 3 hari SMRS. Pertama dirasakan pada telinga kiri, terasa sangat sakit di semua bagian telinga dan terasa panas. Lalu telinga kanan
1
mengalami hal serupa satu hari setelahnya, keluhan dan yang dirasakan sama. Saat telinga sakit pasien mengatakan badannya terasa hangat tapi tidak saat tidak sedang sakit. Pasien juga mengatakan satu hari sebelum memeriksakan ke rumah sakit, sempat keluar cairan coklat seperti darah, lalu pasien juga mengatakan pendengarannya menurun akibat telinganya berdengung. Tidak ada benjolan, gangguan keseimbangan, dan batuk pilek.
Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Pasien menyangkal DM, Hipertensi.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat ketulian dan infeksi pada telinga
Pasien mengaku suka membersihkan telinganya sendiri dengan menggunakan cotten bud sehabis mandi. Pasien mengaku hobi berenang.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
KEPALA MATA LEHER THORAX INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI Cor Pulmo ABDOMEN INSPEKSI AUSKULTASI PALPASI teraba PERKUSI KONJUNGTIVA SKLERA PUPIL
: Normocephal : : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar limfe (-) : : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Sonor di seluruh lapang paru : : BJ 1-II Reguler murni, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/: : Simetris cembung : Normal : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
: Timpani :
3
EKSTREMITAS
EDEMA SIANOSIS
: Superior -/-, inferior -/: Superior -/-, inferior -/: : +/+ : -/-
NEUROLOGIS
GENITALIA
: Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN Prearikuler
Aurikuler
Retroaurikuler
CAE
Membran Timpani
KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus Kongenital Radang Tumor Trauma Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatrik Fistula Fluktuasi Kongenital Kulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks cahaya
KANAN (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) Hiperemis (-) (+) (+) (-) (-) Putih perak (+) (+) Tidak dapat dinilai
KIRI (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) Hiperemis (-) (+) (+) (-) (-) Putih perak (+) (+)
Cavum Timpani
TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach Dengan penala 512hz
KIRI (+)
B. HIDUNG
KELAINAN Bentuk dan ukuran Rhinoskopi Anterior Mukosa Sektret Krusta Konka inferior Septum deviasi Polip tumor Pasase udara Mukosa Sekret Choana Fossa rossenmuller Massa/ tumor Os. Tuba eustachius
KANAN normal Tenang Ada, bening (-) Hipertropi (-), hiperemis (-) (-) (-) Menurun (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
KIRI normal Tenang Ada, bening (-) Hipertropi (-), hiperemis (-) (-) (-) Menurun (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rhinoskopi Posterior
KETERANGAN Tenang Normal Normal Normal tidak ada deviasi Tenang, simetris +/+ (-)
5
Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar Faring Mukosa Granula Post nasal drip Laring 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Plika aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea D. MAXILLOFACIAL
Hiperemis -/T1- T1 -
Belum dilakukan.
V.
RESUME Pasien Tm. AS datang ke Poli Klinik THT RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan telinga terasa sakit sejak 3 hari SMRS. Pertama dirasakan pada telinga kiri, terasa sangat sakit di semua bagian telinga dan terasa panas. Lalu telinga kanan mengalami hal serupa satu hari setelahnya, keluhan dan yang dirasakan sama. Saat telinga sakit pasien mengatakan badannya terasa hangat tapi tidak saat tidak sedang sakit. Pasien juga mengatakan satu hari sebelum memeriksakan ke rumah sakit, sempat keluar cairan coklat seperti darah, lalu pasien juga mengatakan pendengarannya menurun akibat telinganya berdengung. Tidak ada benjolan, gangguan keseimbangan, dan batuk pilek. Pada status lokalis telinga didapatkan CAE Kulit hiperemis bagian kanan kiri, Sekret (-), cerumen (+), edema (+), jaringan granulasi (-), massa (-). Membran timpani bagian kanan kiri warna Putih perak, intak (+), refleks cahaya (+). Pada pemeriksaan tes pendengaran dengan menggunakan garpu tala ukuran penala 512 hz TES PENDENGARAN KANAN KIRI Tes Rinne (+) (+) Tes Weber Lateralisasi ke kanan Tes Swabach Sama dengan pemeriksa Maka bedasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik saya mendiagnosis Otitis Eksterna Difus.
VI.
VII.
DIAGNOSIS BANDING
VIII. PENATALAKSANAAN Tindakan IX. Obat tetes telinga Otopain 3tetes/ 3kali sehari Antibiotik Cefadroxil 2x500 mg Tampon
KOMPLIKASI
7
X.
XI.
PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanasionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam