Anda di halaman 1dari 8

STATUS KEPANITRAAN THT FK.YARSI RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA I.

IDENTITAS NAMA JENIS KELAMIN USIA AGAMA SUKU BANGSA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT TANGGAL PEMERIKSAAN NO. REKAM MEDIK : Tn. AS : Laki- laki : 28 tahun : Islam : Jawa : PNS : SMA : Jl. Merapi 4 No. 60 Depok : 30 Juli 2013 : 10 24 75

II.

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA Telinga kanan dan kiri terasa sakit

KELUHAN TAMBAHAN

Demam, berdengung, keluar cairan coklat seperti darah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke Poli Klinik THT RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan telinga terasa sakit sejak 3 hari SMRS. Pertama dirasakan pada telinga kiri, terasa sangat sakit di semua bagian telinga dan terasa panas. Lalu telinga kanan
1

mengalami hal serupa satu hari setelahnya, keluhan dan yang dirasakan sama. Saat telinga sakit pasien mengatakan badannya terasa hangat tapi tidak saat tidak sedang sakit. Pasien juga mengatakan satu hari sebelum memeriksakan ke rumah sakit, sempat keluar cairan coklat seperti darah, lalu pasien juga mengatakan pendengarannya menurun akibat telinganya berdengung. Tidak ada benjolan, gangguan keseimbangan, dan batuk pilek.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Pasien menyangkal DM, Hipertensi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat ketulian dan infeksi pada telinga

KEBIASAAN / GAYA HIDUP

Pasien mengaku suka membersihkan telinganya sendiri dengan menggunakan cotten bud sehabis mandi. Pasien mengaku hobi berenang.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM KESADARAN TANDA VITAL Tekanan darah

: Tampak sakit ringan : Compos Mentis : : 110/80 mmHg


2

Frekuensi nadi Pernafasan Suhu

: 76x/menit : 20x/menit : afebris (36,7oC)

STATUS GENERALISATA

KEPALA MATA LEHER THORAX INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI Cor Pulmo ABDOMEN INSPEKSI AUSKULTASI PALPASI teraba PERKUSI KONJUNGTIVA SKLERA PUPIL

: Normocephal : : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar limfe (-) : : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Sonor di seluruh lapang paru : : BJ 1-II Reguler murni, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/: : Simetris cembung : Normal : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

: Timpani :
3

EKSTREMITAS

EDEMA SIANOSIS

: Superior -/-, inferior -/: Superior -/-, inferior -/: : +/+ : -/-

NEUROLOGIS

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS

GENITALIA

: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN Prearikuler

Aurikuler

Retroaurikuler

CAE

Membran Timpani

KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus Kongenital Radang Tumor Trauma Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatrik Fistula Fluktuasi Kongenital Kulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks cahaya

KANAN (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) Hiperemis (-) (+) (+) (-) (-) Putih perak (+) (+) Tidak dapat dinilai

KIRI (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) Hiperemis (-) (+) (+) (-) (-) Putih perak (+) (+)

Cavum Timpani

TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach Dengan penala 512hz

KANAN (+) Lateralisasi ke kanan Sama dengan pemeriksa

KIRI (+)

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN Keadaan luar

KELAINAN Bentuk dan ukuran Rhinoskopi Anterior Mukosa Sektret Krusta Konka inferior Septum deviasi Polip tumor Pasase udara Mukosa Sekret Choana Fossa rossenmuller Massa/ tumor Os. Tuba eustachius

KANAN normal Tenang Ada, bening (-) Hipertropi (-), hiperemis (-) (-) (-) Menurun (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KIRI normal Tenang Ada, bening (-) Hipertropi (-), hiperemis (-) (-) (-) Menurun (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rhinoskopi Posterior

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN Mukosa Lidah Gigi geligi Uvula Pilar Halitosis Tonsil

KETERANGAN Tenang Normal Normal Normal tidak ada deviasi Tenang, simetris +/+ (-)
5

Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar Faring Mukosa Granula Post nasal drip Laring 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Plika aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea D. MAXILLOFACIAL

Hiperemis -/T1- T1 -

Hipermis (-) (-) Tidak diperiksa

BAGIAN Maxillofacial Bentuk Parese N. Cranialis E. LEHER

KETERANGAN Simetris (-)

BAGIAN Leher Bentuk Massa IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

KETERANGAN Simetris tidak ada deviasi trakea (-)

Belum dilakukan.

V.

RESUME Pasien Tm. AS datang ke Poli Klinik THT RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan telinga terasa sakit sejak 3 hari SMRS. Pertama dirasakan pada telinga kiri, terasa sangat sakit di semua bagian telinga dan terasa panas. Lalu telinga kanan mengalami hal serupa satu hari setelahnya, keluhan dan yang dirasakan sama. Saat telinga sakit pasien mengatakan badannya terasa hangat tapi tidak saat tidak sedang sakit. Pasien juga mengatakan satu hari sebelum memeriksakan ke rumah sakit, sempat keluar cairan coklat seperti darah, lalu pasien juga mengatakan pendengarannya menurun akibat telinganya berdengung. Tidak ada benjolan, gangguan keseimbangan, dan batuk pilek. Pada status lokalis telinga didapatkan CAE Kulit hiperemis bagian kanan kiri, Sekret (-), cerumen (+), edema (+), jaringan granulasi (-), massa (-). Membran timpani bagian kanan kiri warna Putih perak, intak (+), refleks cahaya (+). Pada pemeriksaan tes pendengaran dengan menggunakan garpu tala ukuran penala 512 hz TES PENDENGARAN KANAN KIRI Tes Rinne (+) (+) Tes Weber Lateralisasi ke kanan Tes Swabach Sama dengan pemeriksa Maka bedasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik saya mendiagnosis Otitis Eksterna Difus.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Otitis Eksterna Difus ADS

VII.

DIAGNOSIS BANDING

VIII. PENATALAKSANAAN Tindakan IX. Obat tetes telinga Otopain 3tetes/ 3kali sehari Antibiotik Cefadroxil 2x500 mg Tampon

KOMPLIKASI
7

Perikondritis Selulitis Dermatitis aurikularis

X.

RENCANA LANJUTAN Laboratorium darah Kultur

XI.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanasionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai