BAB II ILUSTRASI KASUS

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan darah.

Riwayat Kehamilan Selama hamil ibu tidak pernah menderita sakit berat, tidak mengkonsumsi obatobatan, tidak pernah mendapat penyinaran, tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol. Kontrol teratur ke bidan 1x sebulan, mendapat imunisasi TT 2x dan hamil cukup bulan.

Riwayat Persalinan Lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir lupa, langsung menangis kuat. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal Hygine dan sanitasi lingkungan cukup.

Riwayat Makanan dan Minuman Anak mendapat ASI dari lahir sampai umur 2 tahun. Mendapt bubur susu umur 6-8 bulan, nasi tim umur 8-10 bulan, nasi biasa umur 12 bulan sampai sekarang. Nasi 2x/hari dengan jumlah 1 piring kecil/ kali, telur + 5x/ minggu, ikan + 2x/minggu, daging, buah dan sayur jarang.

Riwayat Imunisasi imunisasi dasar tidak lengkap.

Riwayat tumbuh kembang Pertumbuhan gigi pertama : lupa

Psikomotor : Tengkurap : 4 bulan Duduk : 5 bulan Berdiri : 9 bulan Berjalan : 12 bulan Bicara : 14 bulan Membaca dan menulis : belum bisa

Riwayat sosial ekonomi Anak pertama dari 2 bersaudara. Ibu tamatan SMP dengan pekerjaan sehari-hari sebagai petani, penghasilan + Rp250.000/bulan. Bapak tamatan SMA dengan pekerjaan sebagai petani, penghasilan + Rp250.000/bulan.

Riwayat lingkungan dan perumahan Tinggal di rumah semi permanen dengan perkarangan yang sempit. Sumber air diperoleh dari sumur. Aktivitas mandi, buang air besar dan kecil dilakukan di dalam rumah. Sampah ditumpuk lalu dibakar.

Pemeriksaan fisik (22.6.2013) Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Sianosis Keadaan umum Keadaan gizi Tinggi badan Berat badan Edema Anemia Ikterus : sadar : 100/70 mmHg : 92 kali/menit : 36.8 0C : 25 kali/menit : tidak ada : sedang : kurang : 107 cm : 17 kg : tidak ada : ada : tidak ada

Status gizi

: BB/U = 73,97% TB/U = 88,4% BB/TB = 94,4% Kesan : failure to thrive

Kulit

: tampak pucat, teraba hangat, ptekie pada kedua tungkai, hematom pada kedua tungkai

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Kepala Rambut Mata : bentuk simetris, normocephal : hitam tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya +/+ Telinga Hidung Tenggorokan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : Tonsil T1-T1, Tidak Hiperemis Faring tidak hiperemis Gigi dan mulut Leher Dada Paru : mukosa mulut dan bibir basah, bekuan darah ada : JVP 5-2 cm H2O : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi : normochest, simetris statis dan dinamis : fremitus kanan = kiri : sonor di semua lapangan paru : vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung atas RIC II, batas jantung kanan LSD, batas jantung kiri 1 jari medial LMCS RIC V Auskultasi : irama jantung teratur, bising ada

Abdomen

inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: distensi tidak ada : supel, hepar dan lien tidak teraba : timpani : bising usus (+) normal

Anggota gerak

: akral hangat, perfusi baik

Laboratorium Darah Hb Leukosit Hitung jenis Trombosit Eritrosit Ht : 5,3 gr/dl : 3230 /mm3 : 0/6/1/26/66/1 : 7000/mm3 : 1,74 juta/mm3 : 15,4%

Urin: Albumin (-)

Diagnosis kerja :

Terapi: Rencana

Lumbal Pungsi: cairan keruh mengalir pelan Nonne Panddy Jumlah sel periksa sendiri Jumlah sel GDS Gula darah LCS Protein : 10 : 23 MN : 47%, PMN : 53% : 106 mg/dl : 70 mg/dl : reagen tidak ada : (+) : (+)

Kesan : sesuai dengan meningitis purulenta

Hasil pemeriksaan laboratorium Natrium : 132 mmol/L

Kalium Kalsium GDR PT APTT

: 2,8 mmol/L : 8,9 mg/dL : 117 mg/dL : 13,4 detik : 26,6 detik

Kesan :dalam batas normal

Follow Up Tgl 20 Februari 2013 S/: O/: Sakit berat, GCS 6 (E2M2V1) Nadi : 128 x/i Tekanan Darah : 100/60 Napas 40 x/i T : 38,2 0C Demam masih ada, tidak tinggi Sesak nafas berkurang, lendir masih masih banyak Kejang tidak ada Anak masih terpasang NGT, sempat tersumbat setelah di pasang yang baru cairan keruh. Tangan kanan mulai menegang dalam posisi tertekuk BAK ada dalam jumlah cukup BAB belum keluar

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 2 mm/2mm, reflek cahaya +/+ Torak : normochest cor : irama teratur, bising tidak ada pulmo : vesikuler, ronki kasar +/+, wheezing -/Abdomen : distensi tidak ada, BU (+) normal Ektremitas: akral hangat, perfusi baik, spastik

K/ : tidak tampak perburukan Th/ : lanjut

Follow Up Tgl 21 Februari 2013 S/: O/: Sakit berat, GCS 5 (E2M2V1) Nadi : 138 x/i (cepat dan pengisian kurang) Napas 45 x/i T : 36,70C Tangan dan kaki teraba dingin Demam tidak ada, tadi malam anak demam tinggi. Sesak nafas masih ada Kejang tidak ada Intake masuk personde, toleransi baik Buang air kecil warna pekat, jumlah 20 cc dari jam 6.00 Buang air besar belum keluar

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 1mm/1mm reflek cahaya +/+ Kulit : teraba dingin Torak : normochest cor : irama teratur, bising tidak ada pulmo : vesikuler, ronki kasar +/+, wheezing -/Abdomen : distensi tidak ada, BU (+) normal Ektremitas: akral dingin, perfusi jelek Ks : syok tipe dingin ec sepsis ? Takipnue ec sepsis Th/ : O2 2 liter/menit nasal IVFD 20 cc/ KgBB (secepatnya) 520 cc / secepatnya (2 line) 260 cc/ guyur (1 line) Sementara puasa As/ Septic work up

Ganti antibiotik Meropenem 3x1000gr Cek Hb, Leukosit, Trombosit, AGD, Na, K, Ca, GDR , PT, APTT , Kultur Darah

Hasil Laboratorium Hb Leukosit Trombosit Ht : 13,6 gr/dl : 10.200/mm3 : 159.000/mm3 : 41%

Kesan : Penurunan Trombosit dari sebelumnya. Elektrolit Na K Cl Ca : 137 mmol/l (AGD), 129 mmol/L (serum) : 2,9 mmol/l (AGD), 3,8 mmol/L (serum) : 104 mmol/L : 8,2 mg/dl

Kesan : Hipokalemi tanpa perlu koreksi AGD pH : 7,50

pCO2 : 27 mm Hg PO2
-

: 105 mmHg

HCO3 : \21,3 mmol/L BE : - 1,3 mmol/L Sat O2 : 99 % Kesan : Alkalosis Respiratorik ec Hiperventilasi ec ? Sikap : Belum perlu koreksi Turunkan O2 1 L/ menit PT : 12,7 detik APTT : 41,6 detik Kesan : Pemanjangan APTT 1,05 x

Sikap : Belum perlu koreksi GDR : 114 mg/dl Kesan : dalam batas normal

Hasil CT Scan Kepala (22 Februari 2013) Konsulen Neurologi Hasil Brain CT Scan terlihat oedem minimal Tidak ditemukan kelainan lainnya, Terapi yang sekarang lanjutkan Expertise Brain Ct Scan Tidak tampak lesi hipodens, Hiperdens, dan isodens di supra atau infra tentorial Mid line shift (-) Sulcus dan gyri menyempit Diferensiasi white and grey matter baik Sistem ventrikel normal Pons, Cerebellum dan CPA baik Kesan : Tak tampak kelainan pada Brain CT Scan.

Follow Up 2 Maret 2013 S/ Demam ada, tinggi Muntah tidak ada Kejang tidak ada Intake masuk, Toleransi minum baik Batuk Pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada BAK jumlah dan warna biasa O/ Sakit sedang, GCS 13 E4M4V3 Tekanan darah : 100/70 Nafas : 28 x/menit Nadi : 92 x/ menit T : 38,3 C Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Kulit : teraba hangat Leher : kaku kuduk (+) Torak : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen: distensi tidak ada, BU (+) normal Ektremitas: akral hangat, perfusi baik RF +/+ RP -/Brudzinki I (+) Brudzinki II (+) Kernig Sign (+) Flebitis di lengan kiri bekas infus Ks/ Febris ec flebitis ? Sikap/ MC 8 x 200 cc/NGT Meropenem 3x1 gram (IV) Luminal 2 x 50 mg Nistatin 4 x 3 cc