Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN JAGA INTERNA

31 Oktober 2012

IDENTITAS

Nama : K Jenis Kelamin : Wanita Umur : 40 tahun

2
3 4

Alamat : Lamongan

ANAMNESIS
KU : susah buang air kecil RPS :pasien mengeluh susah buang air kecil 3 hari SMRS, kalau BAK terasa anyanganyangan, warna kuning biasa tidak ada darahnya, tidak berbusa, tidak ada pasir atau kerikilnya, tidak pernah seperti ini sebelumnya, pernah nyeri pinggang sebelah kiri namun hilang sendiri kira2 4 hari SMRS.. Pasien juga mengeluh badan panas sejak 1 minggu MRS, namun panas tidak setiap saat. Pasien juga mengeluh sering mual, pernah muntah (+)1x. BAB normal.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit

Dahulu Hipertensi dan DM disangkal. Penyakit ginjal 2 bulan ini

Keluarga -

PEMERIKSAAN FISIK

KU : cukup GCS : 456

VITAL SIGN

Nadi : 101x /menit

TD : 124/72 mmHg

RR : 20x/ menit

Temp : 37 C

PEMERIKSAAN FISIK
K/L : a +/+ i -/- c d peningkatan JVP pembesaran KGB Thorax Pulmo
(I) : pergerakan dinding dada simetris (P) : simetris, stem fremitus +/+ (P) : sonor/ sonor (A) : ves/ves, ronchi -/- wheezing -/Cor (I) : ictus cordis tak terlihat (P): thrill (-), ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line dextra (P) : dalam batas normal (A): S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Flat, Vena kolateral (-), Soepl,nyeri tekan (+) epigastrium, hepar lien tidak teraba, Shifting dullness (-) Undulasi (-) BU (+) Normal, Ren tak teraba Ekstremitas : hangat, kering, kemerahan, CRT < 2 detik

Hasil Laboratorium
Diffcount 1/0/88/7/4 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7) Hematokrit 27,7 (L 40-54% P 35-47%) Hb 9,3 (P 13-18 mg/dl L 14-18 mg/dl) LED 100/117 (L 0-5/jam P 0-7/jam) Lekosit 12600 (4000-11000) Trombosit 63000 (150000-450000) SGOT 38 (L 37 U/L P 31 U/L) SGPT 18 (L 41 U/L P 31 U/L) Kalium serum 4,8 (3,6-5,5 m mol/l) Natrium serum 131 (135-155 m mol/l) Clorida serum 100(70-108 mol/l)

Urea 172 (10-50 mg/dl) Serum creatinin 11,3 (P 0,7-1,2 mg/dl L 0,81,5) Uric acid 11,8 (L 3,1-7,9 mg/dl) Cholesterol 165 Trigliserida 687 GDA 97

PROBLEM LISTS 1
Ny.K 40 tahun Sulit BAK 3 hari SMRS Disuria Nyeri pinggang + terutama pinggang kiri Demam 1 minggu SMRS Leukosit 12600 Urea 172 Serum Creatinin 11,3 Riwayat penyakit ginjal 2 bulan SMRS GFR : 6,7 ml/menit/1,73 m2

PROBLEM LISTS 2
Ny.K 40 tahun Mual (+) Anemis +/+ Hb 9,3 GFR : 6,7 ml/menit/1,73 m2

PROBLEM LISTS 3
Ny.K 40 tahun Ndrodog (+) Cholesterol 165 TG 687

ASSESSMENT
1. Susp. Gagal Ginjal Kronik, ISK 2. Anemia ec susp.penyakit kronis 3. Hipertrigliserida

Planning Diagnosis
DL, UL, SE,GDA RFT Profil Lipid EKG Foto Thorax USG Abdomen Hapusan darah tepi

Planning Therapy
IVFD Ring AS 500 cc/24 jam, batasi cairan Pasang DC Inj. Furosemide 2 ampul Inj.Ranitidine 2x40 mg Inj.Ceftriaxone 2x1 Ferrous sulfat 1x200 mg

Planning Monitoring
Keluhan Subyektif pasien TTV Produksi Urin pasien

Planning Education
MRS Menjelaskan kepada keluarga kemungkinan diagnosis dan penatalaksanaan yang akan dilakukan Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien perlu diet teratur Menjelaskan kemungkinan dilakukan hemodialisis pada pasien tersebut

GOD BLESS US..