Anda di halaman 1dari 15

SMF PENYAKIT SARAF RSUD dr.

SOEBANDI JEMBER
NAMA DM TANGGAL PEMERIKSAAN TANGGAL MRS/ JAM DOKTER RUANGAN I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Suku Agama Pekerjaan Alamat II. : : : : : : Tn. Tohari/ P. Nursalam Laki-laki 50 tahun Menikah Madura Islam Petani Garahan 04/ VIII Silo, Jember Jenis Kelamin : Status Marital : : : : : KUNDI ARDIYAN VIVA MAIGA MAHLIAFA NOOR 12 Agustus 2007 3 Agustus 2007/ 18.30 WIB dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

AUTO/ HETEROANAMNESA Anamnesa dilakukan pada istri pasien. A. KELUHAN UTAMA Tidak bisa bangun dan bicara B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 hari sebelum MRS pasien terjatuh dari sepeda motor. Setelah terjatuh, pasien tidak kehilangan kesadaran. Pasien masih bisa bangun sendiri dan pulang ke rumah. Setelah sampai di rumah, pasien mengeluh pusing. Kepala terasa berputar. Pasien tidak mual dan tidak muntah. Kemudian pasien diantar keluarga ke puskesmas untuk dirawat karena keluarga khawatir bahwa pasien mengalami cedera kepala.

Selama menjalani perawatan di puskesmas, pasien masih bisa bangun dan bercakap-cakap. Pasien juga masih mau makan. Pasien masih bisa buang air kecil dan buang air besar seperti sebelum sakit. Pasien masih merasakan pusing kepala. 2 hari sebelum MRS (masih dirawat di puskesmas), pasien mulai tidak bisa bangun dan tidak bisa bicara. Pasien mulai sering ngompol dan buang air besar tanpa diketahui keluarga. Menurut keluarga, pasien tidak bisa memahami perkataan orang lain. Setiap kali diajak bicara pasien tidak bisa menjawab. Kondisi tersebut tidak berubah selama 2 hari sehingga akhirnya pasien dirujuk MRS di RSUD dr. Soebandi (3 Agustus 2007). C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami stroke Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami gangguan bicara, gangguan tingkah laku (sikap & tutur kata pasien selama ini wajar-wajar saja) Menurut keluarga, pasien menderita tekanan darah tinggi, tapi keluarga tidak ingat kapan pasien mulai menderita tekanan darah tinggi dan pasien tidak rutin memeriksakan tekanan darahnya Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami penyakit gula

D. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien tidak pernah kontrol rutin untuk pengobatan darah tingginya. Pasien hanya memeriksakan dirinya jika sudah sakit kepala. Kadang-kadang pasien membeli obat sakit kepala di warung. Sebelum MRS, pasien dirawat di puskesmas dan mendapat infus dan obat-obatan suntik dan yang diminum. Tapi keluarga tidak mengetahui nama ataupun jenis obat yang dikonsumsi pasien. E. KERACUNAN Pasien tidak pernah mengalami keracunan makanan maupun obat-obatan sebelumnya. F. PENYAKIT KELUARGA Anggota keluarga yang lain tidak ada yang pernah sakit seperti ini. 2

G. KEADAAN PSIKOSOSIAL Pasien telah menikah dan telah mempunyai dua orang anak. Pasien bekerja sebagai petani. Untuk menghidupi keluarganya, pasien mengandalkan dari simpanan hasil panen yang tak tentu jumlahnya. Istri pasien kadang-kadang berjualan di pasar dengan penghasilan yang tak tentu jumlahnya. Untuk kehidupan sehari-hari pasien mendapat uang dari anaknya. Selama berumah tangga, pasien tidak pernah mengalami konflik yang berat dengan istri ataupun anak-anaknya. Hubungan pasien dengan tetangga (orang sekitar rumah) berjalan dengan baik, tidak pernah ada masalah. Pasien bukan tipe orang yang mudah emosi ataupun tertekan saat menghadapi masalah, pasien selalu merundingkan masalahnya dengan keluarga /anaknya (pasien memiliki sifat terbuka). III. STATUS INTERNA SINGKAT A. KEADAAN UMUM Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR TB BB B. KEPALA Bentuk Mata Sklera : Ikterik (-) Anemis (-) Sekret (-), perdarahan (-), PCH (-) Perdarahan (-), buih (+) dbn : Normocephali : : : : : : : kompos mentis 140 / 90 mmHg 72 x/menit 36,6 oC 16x/menit 168 cm 68 kg

Konjungtiva :

Telinga/ Hidung : Mulut Lain-lain C. LEHER : :

Struma

(-) (-) dbn

Bendungan vena : Lain-lain D. THORAK Jantung - Inspeksi - Palpasi - Auskultasi Paru-paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Lain-lain E. ABDOMEN Hepar Limpa Lain-lain F. EKSTREMITAS Superior Inferior : : : : : : : : : : : : : :

ictus cordis tidak nampak ictus cordis teraba pada ICS IV MCL sinistra S1S2 tunggal Gerak dada simetris, retraksi (-) Retraksi (-), fremitus raba + N / + N sonor / sonor Suara nafas vesikuler, Ronkhi - / -, Wheezing - / pola pernafasan reguler

hepatomegali (-) splenomegali (-) bising usus (+)

akral hangat, oedema sde akral hangat, oedema (-)

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek Proses berfikir Bentuk Arus Isi : : : : sde sde sde sde : sde

Kecerdasan

Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan V.

: : : :

sde sde sde sde

STATUS NEUROLOGIK A. KEADAAN UMUM Kesadaran Kwalitatif Kuantitatif Disartria Monoton Scanning Afasia : : : : : : Kompos mentis GCS : 4-1-6 sde sde sde Motorik Sensorik Amnestik/ anomik Kepala Asimetri Tortikolis Lain-lain Mask Myopatik Full Moon Lain-lain : : : : : : : (-) (-) (-) dbn (-) (-) (-) dbn Sikap Paksa : : : : (+) (+) sde

Pembicaraan

Muka

B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK - Kaku kuduk - Kernig - Brudzinski I : : : (-) (-) (-)

- Brudzinski II B. LASEQUE TEST

: :

(-) (-)

2. SARAF OTAK N. I Hypo/ Anosmia : Parosmia : sde sde Kanan sde sde sde Kanan : : : : sde sde sde Kiri sde sde sde Kiri sde

Halusinasi : N. II Visus

Yojana Penglihatan Melihat warna Funduskopi N. III, N. IV, N. VI

tidak dilakukan Kanan tengah Kiri tengah

Kedudukan bola mata : Pergerakan bola mata - Ke nasal - Ke temporal atas - Ke bawah - Ke atas - Ke temporal bawah Eksophtalmus Celah mata (Ptosis) Pupil - Bentuk - Lebar - Perbedaan lebar - Refleks cahaya langsung - Refleks cahaya konsensual N. V : : : : : : : : :

(+ N) (+ N) (+ N) (+ N) (+ N) (-) (-) Kanan : 3 mm : : : (-) (+ N) (+ N) Kanan bulat

(+ N) (+ N) (+ N) (+ N) (+ N) (-) (-) Kiri bulat 3 mm (-) (+ N) (+ N) Kiri

Cabang Motorik - Otot masseter - Otot temporal - Otot Pterygoideus int/ ext Cabang Sensorik - I - II - III Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual N. VII Waktu diam - Kerutan dahi - Tinggi Alis - Sudut mata - Lipatan nasolabial Waktu gerak - Mengerutkan dahi - Menutup mata - Mencucu bersiul - Memperlihatkan gigi - Pengecapan depan lidah - Hyperakusis - Sekresi air mata - Refleks kornea langsung - Refleks kornea konsensual N. VIII Vestibular - Vertigo - Nistagmus ke - Tes Kalori Kochlear : : : Kanan sde sde sde tidak dilakukan Kanan Kiri 7 Kiri sde sde sde : : : : : : : : : sde sde sde sde sde sde sde (+ N) (+ N) : : : : (+ N) D=S dbn (+) : : : sde sde : : (+ N) (+ N) sde sde sde (+ N) (+ N) sde : : : sde sde sde sde sde sde

- Tinitus aureum :

- Weber : - Rhinne - Schwabach - Tuli konduktif - Tuli perseptif N. IX, N. X Bagian Motorik

tidak dilakukan : : : : tidak dilakukan tidak dilakukan sde sde

- Suara biasa/ parau/ tak bersuara - Kedudukan arcus pharynx - Kedudukan uvula - Pergerakan arcus pharynx/ uvula - Detak jantung - Menelan - Bising usus - Refleks oculo-cardiac - Refleks carotico-cardiac - Refleks muntah - Refleks pallatum molle N. XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. XII Kedudukan lidah - Waktu istirahat - Waktu gerak Atrofi Fasikulasi/ tremor : : : : : : : : : : Kanan

: : : : : : : sde (+) sde sde

tak bersuara sde sde sde S1S2 tunggal (+ N) (+ N)

Bagian Sensorik (pengecapan belakang lidah)

Kiri sde (+ N) sde (+ N)

di tengah di tengah Kanan: (-) Kanan: (-) Kiri: (-) Kiri: (-)

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: sde 3. EXTREMITAS A. SUPERIOR

Inspeksi Palpasi Perkusi Motorik

: : :

simetris, atrofi (-), fraktur antebrachii sinistra kenyal normal

Kekuatan otot Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas) M. Biceps (flexi lengan bawah) Flexi sendi pergelangan tangan Extensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan : : : normal BPR TPR Hoffman Tromner : : : : (+ N) sde (+ N) sde (-) (-) Ka (-) (-) Ki : : : : : : Ka sde sde sde sde sde sde sde Ki sde sde sde sde sde sde sde

M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :

Tonus otot Refleks fisiologis Refleks patologis

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas/ dingin) Rasa raba ringan Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Referred pain : : : : : : : :

(+) sde sde sde sde sde sde sde

(+) sde sde sde sde sde sde sde

Propioseptik

Enteroseptik Rasa kombinasi 9

Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination

: : : : : :

sde sde sde sde sde sde

sde sde sde sde sde sde

B. INFERIOR Inspeksi Palpasi Perkusi : : : simetris, atrofi (-) kenyal normal

Motorik Kekuatan otot Tungkai Ka Flexi artic coxae (tungkai atas) Extensi artic coxae (tungkai atas) Flexi sendi lutut (tungkai bawah) Flexi plantar kaki Extensi dorsal kaki Gerakan jari-jari : : : KPR : APR Refleks patologis Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Gonda Ki : sde : sde : sde : sde : sde : sde normal (+ N) : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (+ N) (-) (-) (-) (-) (-) sde sde sde sde sde sde sde

Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : sde

Tonus otot Refleks fisiologis

(+ N) (+ N)

10

Schaeffer Sensibilitas Eksteroseptik 4. BADAN Inspeksi Palpasi Otot perut Otot pinggang : : kenyal kenyal Gerak Istirahat Perkusi : timpani bising usus (+) : : : Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas/ dingin) Rasa raba ringan Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Referred pain Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination : : : : : : : : : : : : : :

(-) Ka

(-) Ki

(+) sde sde sde sde sde sde sde sde sde sde sde sde sde

(+) sde sde sde sde sde sde sde sde sde sde sde sde sde

Propioseptik

Enteroseptik Rasa kombinasi

Simetris, tortikolis (-), skoliosis (-)

Kedudukan diafragma :

dbn dbn

Auskultasi : Motorik

Gerakan cervical vertebrae Fleksi Ekstensi : : sde sde 11

Rotasi Lateral deviation Membungkuk Ekstensi Lateral deviation

: : : : :

(+ N) sde sde sde sde (+) (+) (+) (+) (+)

Gerakan dari tubuh

Refleks-refleks Refleks dinding abdomen : Refleks interskapula Refleks gluteal Refleks cremaster Refleks anal : : : :

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tangan jari tangan Jari tangan hidung Ibu jari kaki jari tangan : : : sde sde sde sde sde tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Tapping dengan jari-jari tangan : Tapping dengan jari-jari kaki Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki Tandem walking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki Romberg test, jatuh ke 6. FUNGSI LUHUR Apraksia Alexia : : : : : : : : : : :

sde sde

12

Agraphia Acalculia Finger agnosia Membedakan kanan dan kiri 7. REFLEKS PRIMITIF Grasp refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo-mental refleks 8. SISTEM VEGETATIF Miksi Defekasi Sekresi keringat VI. KESIMPULAN

: : : :

sde sde sde sde

: : : :

(+) (+) (+) (+)

: : :

sde (+) (+)

Seorang pasien laki-laki, umur 50 tahun, datang dengan keluhan utama tidak bisa bangun dan bicara. 3 hari sebelum MRS pasien terjatuh dari sepeda motor, tapi tidak pingsan dan dapat bangun serta berjalan pulang sendiri ke rumah. Di rumah, pasien mengeluh vertigo sehingga dibawa ke puskesmas untuk dirawat. 2 hari sebelum MRS pasien mulai tidak bisa bangun dan bicara. Pasien tidak memiliki riwayat stroke dan DM. Riwayat hipertensi diragukan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, frekuensi nadi 76 x/menit, suhu 36,6 oC, laju respirasi 16 x/menit. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan GCS 4-1-6, afasia motorik (+), sensorik (+), tanda rangsang meningeal (-), nervus craniales sulit dievaluasi, kekuatan motorik sulit dievaluasi, tonus otot DBN, sensorik sulit dievaluasi, saraf otonom DBN. VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA Stroke non hemoragik dengan afasia Stroke hemoragik dengan afasia

13

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG CT Scan (3 Agustus 2007): tak tampak garis fraktur calvaria tampak bintik hipodense pada basal ganglia dan para ventrikel kiri dengan batas tak tegas system ventrikel baik mid line shift (-)

Kesan: sesuai CVA Infark Laboratorium darah (3 Agustus 2007): Hemoglobin : 11,1 gr/dL Leukosit Trombosit SGOT SGPT Hematokrit : 33 % : 38 U/L : 33 U/L L: 13,4 17,7; P: 11,4 15,1 gr/dL L: 38 42 %; P: 40 47 % L: 37 U/L; P: 31 U/L (37 oC) L: 43 U/L; P: 36 U/L (37 oC) 150 mg/dL 220 mg/dL low < 40 mg/dL; high 60 mg/dL 100 mg/dL 135 155 mmol/L 3,5 5,0 mmol/L 90 110 mmol/L L: 0,6 1,3 mg/dL; P: 0,5 1,1 mg/dL 6 20 mg/dL L: 3,4 7 mg/dL; P: 2,0 5,7 mg/dL : 10,5 x 109/L L: 4,3 10,3 x 109/L; P: 4,3 11,3 x 109/L : 206 x 109/L 150 450 x 109/L

Trigliserida : 197 mg/dL Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Natrium Kalium Chloride BUN Asam urat IX. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIKAL

: 133 mg/dL : 28 mg/dL : 68 mg/dL

Gula Darah Sewaktu : 128 mg/dL 200 mg/dL : 142,4 mmol/L : 4,38 mmol/L : 109,7 mmol/L : 3,4 mg/dL : 55 mg/dL : 9,0 mg/dL

Kreatinin Serum

: :

Afasia Kortikal Stroke Infark

DIAGNOSA ETIOLOGI : X. TERAPI

14

TERAPI UMUM Tirah baring Infus RL 20 tetes/ menit Ceftriakson IV 1 x 2 gram Antrain IV 3 x 1 ampul Ranitidine IV 3 x 1 ampul Piracetam IV 2 x 3 gram Captopril oral 2 x 25 mg Asetosal 1-0-1 Speech Therapy

TERAPI KHUSUS

XI. PROGNOSA Dubia ad bonam

15