LAPORAN KASUS SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSD dr.SOEBANDI JEMBER I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku bangsa Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tgl Pemeriksaan : Ny. N : 52 tahun : Perempuan : Jatiroto-Lumajang : Jawa : Islam : Menikah :: 25 Juni 2013

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 25 Juni 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember. KELUHAN UTAMA : Perut membesar dan sesak nafas RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : a. AUTOANAMNESIS (Tanggal 25 Juni 2013 di R. Adenium RSD dr.Soebandi) Pasien mengeluhkan perut terasa membesar dan penuh sehingga membuat pauyudaranya membesar dan terangkat. Dari pembesaran ini pasien mengeluhkan sesak nafas. Pasien mengeluhkan sesak sejak satu tahun terakhir. Sesak ini membuat pasien sering terbangun-bangun saat tidur. Pasien mengatakan keluhan ini berkali-kali meskipun pertanyaan pemeriksa bukan tentang keluhan sekarang. Pasien juga bercerita bahwa pasien sudah menderita diabetes sejak 7 tahun yang lalu dan dulu pernah dirawat di RS Lumajang. Pasien juga pernah menderita TBC 3 tahun yang lalu dan juga pernah dirawat di RS Paru Kreongan serta sudah dinyatakan selesai pengobatan. Pasien bercerita bahwa sakit yang diderita saat ini membuat dia pensiun dini sebagai guru SD, bahwa sudah satu tahun ini pasien tidak bisa bekerja Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 1

karena kakinya bengkak dan menghitam. Setiap orang yang melihat kakinya pasien kemudian pasien selalu berprasangka merasa mencium bau kakinya, padahal sebenarnya tidak bau. Pasien dari sejak didiagnosis tahu pantangan makanan yang harus diperhatikan dan pasien mengerjakannya. Hingga saat ini nafsu makan pasien baik.. Pasien bercerita dirumah tinggal bersama ibu dan keponakan. Sedangkan suaminya sudah meninggal sejak tahun 2006 dikarenakan diabetes juga. Yang merawat pasien sehari-hari adalah ibunya sedangkan keponakannya masih SD. Pasien mengaku ibuya tuli. Karena ketulian ibunya ini tidak ada yang bisa diajak berkomunikasi dirumah dan pasien cenderung menyimpannya sendiri. Pasien bercerita bahwa pasien mempunyai dua orang putra. Anak pertama sekarang tinggal di Bali, bekerja serabutan dan belum menikah. Sedangkan anak kedua tinggal di dekat rumah pasien kurang lebih 500 meter dari rumah pasien dan sudah menikah namun juga tidak mempunyai pekerjaan tetap. Pasien bercerita bahwa anak pertamanya membuat pasien sedih dan kepikiran terus-menerus sejak kelas 2 SMP. Pasien bercerita bahwa anknya yang pertama saat itu sudah merokok, sering minum-minuman keras, menggunakan narkoba hingga sekarang anak pertama pasien suka main judi dan seks bebas yang disebabkan terpengaruh dari lingkungan yang memang depan rumah pasien terdapat tempat permainan bilyard yang biasa temanteman anaknya berkumpul. Dari situ anaknya sering meminta uang dari ibunya untuk foya-foya hingga pernah meminta secara kasar sampai hampir pasien dipukul. Pasien dulunya bekerja sebagai pedagang dan mempunyai 9 rumah kontrakan yang habis dijual oleh anak pertamanya. Pasien merasa sangat sedih memikirkan kelakuan anak pertamanya ini, dan pasien mengaku dulu tidak ada nafsu makan, dan susah tidur, pasien meiliki penyesalan terhadap anak pertamanya ini. Pasien sebenarnya meyakini bahwa anak pertamanya ini baik. Saat ini pasien merasa ketakutan saat bertemu anaknya, pasien berharap anaknya tidak perlu datang untuk menjenguknya, karena takut anak pasien akan keras terhadap pasien dan menjual lagi rumah pasien. Pasien hanya ingin mendoakan semoga anak pertamanya itu selamat dari marabahaya. Saat suami pasien masih hidup pasien bercerita suaminya dahulu sangat baik, pernah memukulnya hanya dua kali namun berbicara kasar hingga berbulan-bulan. Pasien mengaku giat bekerja, meskipun memikirkan anak pertamanya pasien tidak pernah mengurung diri dirumah. Pasien bercerita sangat senang dirawat di Ruang Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 2

Adenium karena tidak seram seperti di RS Lumajang. Saat pasien dirawat di RS Lumajang pasien sering melihat orang mati yang terbangun dan menakutinya. b. HETEROANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 26 Juni 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi (Oleh putra kedua pasien). Menurut anak kedua pasien, pasien didiagnosis diabetes sejak 7 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin berobat. Satu tahun yang lalu penyakit pasien bertambah parah. Sebelum diabetes pasien juga pernah batuk lama kemudian dibawa ke RS Paru kemudian didiagnosis TB. Dan saat ini pengobatan TB sudah selesai. Anak pasien mengeluhkan ibunya mengalami perubahan sikap sejak sakit. Perubahan sikapnya meliputi cara bicara ibunya yang berlebihan, tidak bisa dikontrol. Anak pasien mengungkapkan bahwa ibunya pernah menjadi guru SD. Saat di sekolah ibunya sering teriak-teriak sendiri, sampai menangis. Pasien juga sering berkata-kata jorok. Hal ini dikarenakan ibunya sering memikirkan anak pertamanya yang selalu menyusahkannya. Setelah penyakit diabetes pasien semakin parah, pasien tidak pernah lagi mengajar hingga sampai satu tahun. Kemudian kepala sekolah mengusulkan ibunya untuk pensiun dini. Karena bila tidak ibunya akan dipecat secara tidak hormat. Kepala sekolah juga mengungkapkan kepada anaknya bahwa ibunya memang sering kepikiran anak pertamanya dan sering bercerita mengenai hal itu kepada kepala sekolah. Kemudian pasien mengajukan pensiun dini dan sudah lebih dari satu tahun tidak bekerja. Dirumah tinggal dan dirawat oleh nenek. Pekerjaan sehari-hari tidak ada, hanya tidur saja tidak pernah keluar rumah. Aktivitas sehari-hari tidak bisa dilakukan sendiri, selalu dibantu oleh nenek. Suami pasien sudah meninggal sejak tahun 2004. Dari cerita anak keduanya kehidupan rumah tangga pasien juga tidak baik. Dari kecil anak pasien sering melihat pertengkaran orang tuanya. Anak pasien juga pernah melihat langsung ibunya dipukul oleh ayahnya. Namun hal ini tidak mengganggu semangat ibunya untuk bekerja. Baru setelah pasien mengidap diabetes yang semakin parah dan mengetahui bahwa anak pertamanya telah menjual beberapa rumah kontrakannya untuk membayar hutang saat kalah judi, pasien tidak bisa lagi bekerja seperti dahulu. Dari ungkapan anknya pasien, pasien merasa bersalahtelah salah dalam mendidik anaknya dan merasa putus asa atas kelakuan anaknya itu. Namun pasien tidak pernah ingin bunuh diri. Anak kedua Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 3

pasien mengakui bahwa komunikasi mereka memang jarang dikarenakan anaknya ini sibuk bekerja. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Organik Nonorganik Nonmedis Medis : Tuberkulosis Paru dan Diabetes Melitus : (-) : (-) : RSUD Jatiroto Lumajang RS Paru Jember RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Disangkal. RIWAYAT SOSIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pendidikan Premorbid : Lulus SMA : Pekerja keras, ulet dalam bekerja, tidak mudah tersinggung,

RIWAYAT PENGOBATAN

sangat mengutamakan keluarga Faktor keturunan : Faktor organik Faktor pencetus :: Anak pertamanya yang tidak biasa diatur (suka berfoya-foya

menghabiskan harta benda orang tuanya dan kasar terhadap orang tuanya) Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik. Tidak ada komunikasi yang baik, pasien cenderung menyimpannnya sendiri tarutama setelah pasien yang saat ini tidak bekerja.

III. STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum Kesadaran Tensi Nadi Pernapasan : Composmentis : 100/60 mmHg : 84 x/menit reguler kuat angkat : 20 x/menit

Suhu : 36,5 C Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 4

Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher : a-/i-/c-/dJantung Paru-Paru Abdomen Extremitas : S1S2 tunggal : vesiculer, Rh -/-, Wh -/: BU (+) normal : - Akral dingin di ke-dua ekstremitas bawah dan hangat di ke-dua extremitas atas - Oedem di ke-empat extremitas

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum : Pasien tampak sesuai usianya, dandanan rapi dan wajar, pakaian rapi dan wajar, perawatan diri rambut kuku tidak terawat dan kotor, kondisi kulit normal, penampilan jender : sesuai jender, kebugaran : sakit, perilaku dan aktivitas motorik wajar, gerak motoris halus, sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, bersahabat dan terus terang, banyak bicara, serta terdapat kontak mata, berbicara kecepatan normal, banyak, suara keras dan berapi-api Kontak Kesadaran Afek/Emosi Proses Berpikir : Mata (+), Verbal (+), lancar, relevan (+) : Kualitatif : Psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6 : Depresi : Bentuk Arus Isi Persepsi Intelegensia Kemauan : dbn : Dorongan : ada, Motivasi: ada, Inisiatif : ada, Minat : tidak : Realistik : Flight of ideas : Preokupasi

: Halusinasi visual optik (+)

ada, Ambisi : tidak ada, ADL : perlu dibantu, fungsi pekerjaan dan sosial : berkurang, penggunaan waktu luang : berkurang Psikomotor : dbn

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 5

Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik : Tidak ada : DM type II dan TB Paru : Masalah dengan primary support group (keluarga) : GAF Scale 60-51

VI. TERAPI
Farmakoterapi Haloperidol 2 x 2 mg Triheksifenidil 2 x 2 mg

Psikoterapi: Tujuan: Untuk memperkuat fungsi mental dan agar pasien dapat bersosialisasi Memberi penjelasan tentang penyakit pasien kepada keluarga, agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien Pada pasien ini dianjurkan untuk: Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala pikirannya dengan orang terdekat, Berpikir positif

Manipulasi lingkungan : Hal-hal yang dilakukan agar lingkungan dapat: Memahami dan menerima keadaan pasien Menghadirkan suasana yang nyaman dalam lingkungan keluarga dan lingkungan sekitar Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kesibukan atau pekerjaan ringan Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan terus-menerus serta membawa pasien untuk pemeriksaan ulang.

VII. PROGNOSIS
Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 6

Dubia ad bonam, karena : Premorbid baik Cepat dan teraturnya berobat Faktor pencetus diketahui Kondisi sosial ekonomi cukup Dukungan keluarga cukup baik baik baik baik

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 7