Anda di halaman 1dari 3

Nama Mahasiswa NIM Tanggal ujian Penguji Nilai

: : : : :

SMF MATA RSUD Dr. Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG


STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA
I. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RSUAM : : : : : : tahun L / P

II. Anamnesa Keluhan Utama Keluhan Tambahan : :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit keluarga

III. STATUS OFTALMOLOGIS

OCULAR DEXTRA VISUS KOREKSI SKIASKOPI SENSUS COLORIS BULBUS OCULI SUPERSILIA PARESE/PARALISE PALPEBRA SUPERIOR PALPEBRA INFERIOR CONJUNGTIVA PALPEBRA CONJUNGTIVA FORNICES CONJUNGTIVA BULBI SCLERA CORNEA CAMERA OCULI ANTERIOR IRIS PUPIL LENSA FUNDUS REFLEKS CORPUS VITREUM TENSIO OCULI SISTEM CANALIS LACRIMALIS

OCULAR SINISTRA

IV.

RASUME

V.

PEMERIKSAAN ANJURAN

VI.

DIAGNOSIS BANDING

VII. DIAGNOSA KERJA

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSA Quo ad Vitam :

Quo ad Fungtionam :