Anda di halaman 1dari 19

PERTANYAAN 1. Kapan Tes Widal dan Tes TUBEX-TF dianjurkan diperiksa pada pasien demam tifoid?

Tes serologi widal adalah tes kualitatif untuk mendeteksi reaksi antara antigen (suspensi Salmonella yang telah dimatikan) dengan aglutinin yang merupakan antibodi spesifik terhadap komponen basil Salmonella di dalam darah manusia (saat sakit, karier, atau pascavaksinasi). 1 Prinsip tes Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum.2 Prosedur pemeriksaan Widal3 Prinsip: Ikatan antara antigen dengan antibodi sehingga timbul aglutinasi. Reagen: 2.94% Natrium sitrat dihidrat (=0,1 M), dicampur dengan perbandingan 1:1 dengan NaOH 4% 4% NaOH NALC bubuk sebanyak 0,5g per 10ml campuran Aquades steril 30-40ml per spesimen Fraksi bovin albumin V, 0,2% dalam larutan garam, steril Larutan buffer fosfat 0,067M pH 6,8.

Prosedur: Dimasukkan 10 ml spesimen 9 atau seluruh spesimen bila volume <10ml) ke dalam tabung sentrifugasi 50 ml bertutup ulir lalu ditambahkan NALC-NaOH digestan ke dalam tiap sampel dalam jumlah yang sama.

Tabung sentrifus ditutup rapat lalu diletakkan dalam mikser sampai mencair (5-20 detik per tabung), tabung dibalikkan untuk memastikan bahwa larutan NALC-NaOH mengenai semua partikel sampai bagian atas tabung.

Lalu tabung diletakkan dalam posisi tegak pada suhu ruangan selama 15 menit. Bila diperlukan dekontaminasi lebih banyak, dapat ditambahkan konsentrasi NaOH.

Campuran spesimen digesti-dekontaminasi diencerkan dengan aquades steril atau Larutan buffer fosfat steril sampai batas 50ml untuk mengurangi efek NaOH yang berkelanjutan dan mengurangi gravitasi spesifik dari spesimen.

Sentifugasi dengan kecepatan 3.000 rpm selama 15 menit. Pegang tabung sedemikian agar sedimen berada pada bagian atas tabung,buang supernatan ke dalam kontainer pembuangan berisi desinfektan. Pegang tabung pada posisi horisontal agar sedimen sekering mungkin, kemudian ambil sedikit spesimen dengan menggunakan stik aplikator steril dan tempatkan pada gelas objek. Ukuran apusan sekitar 1x2 cm.

Suspensikan kembali sedimen dalam 1-2 ml larutan albumin bovin 0,2% steril. Bila media akan diinokulasikan segera, sedimen bisa disuspensikan dalam air steril atau larutan garam steril. Aglutinin O mulai dibentuk pada akhir minggu pertama demam sampai

puncaknya pada minggu ke-3 sampai minggu ke-5. Aglutinin ini dapat bertahan sampai lama 6-12 bulan. Aglutinin ini dapat bertahan sampai lama 6-12 bulan. Aglutinin H mencapai puncak lebih lambat pada minggu ke-4 sampai minggu ke6 dan menetap dalam waktu lebih lama sampai 2 tahun kemudian.1 Hampir semua ahli sepakat bahwa kenaikan titer agglutinin 4 kali terutama aglutinin O atau aglutinin H dalam jangka waktu 57 hari bernilai diagnostik amat penting untuk demam tifoid. Sebaliknya peningkatan titer aglutinin yang tinggi pada satu kali pemeriksaan Widal terutama aglutinin H tidak memiliki arti diagnostik yang penting untuk demam tifoid. 4,5 Jadi, tes Widal dianjurkan diperiksa 2x dalam jangka waktu 5-7 hari dengan tes widal awal dilakukan pada fase akut demam tifoid.

Tes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.2 Tes ini dianjurkan diperiksa pada hari ke-3 demam karena antibodi IgM telah terbentuk pada pasien demam tifoid.6 Tes Tubex dapat mendeteksi demam tifoid akut lebih awal daripada Widal sehingga tes Tubex berguna untuk deteksi dini infeksi akut demam tifoid.7 Prosedur pemeriksaan IgM anti Salmonella metode Tubex TF6 Prinsip: Imunokromatografi (Inhibition Magnetic Binding Immunoassay) Alat dan bahan pemeriksaan Tubex TF: Tabung reaksi berbentuk V Penyangga magnetik Reagen A berwarna coklat, berisi partikel magnet yang dilapisi antigen LPS Salmonella typhi Reagen B berwarna biru, berisi partikel berwarna biru yang dilapisi antibodi monoklonal spesifik terhadap antigen O9 Salmonella typhi. Prosedur kerja: Pada tabung reaksi pertama, 1 tetes reagen A ditambah 1 tetes (25l) serum dicampur selama 2 menit menggunakan pipet Lalu ditambahkan reagen B, tabung reaksi ditutup dengan selotip, campuran dikocok/dibolak-balik menggunakan tangan/rotator selama 2 menit Tabung reaksi diletakkan pada penyangga magnetik selama 1 menit Hasil dibaca berdasarkan perubahan warna

Interpretasi hasil: Perubahan warna disesuaikan dengan warna pada penyangga magnetik, yang terdiri dari 0 (merah muda) hingga 10 (biru). Tabel 1. Interpretasi Hasil Tes Tubex Hasil 2 3 Interpretasi Negatif Borderline Kesimpulan Tidak ada infeksi demam tifoid aktif Pengukuran tidak dapat disimpulkan, ulangi pengujian. Apabila masih meragukan, ulangi pemeriksaan dengan 4-5 6 Positif lemah Positif kuat sampel baru beberapa hari lagi Menunjukkan infeksi demam tifoid aktif Indikasi kuat infeksi demam tifoid aktif

(Dikutip dari: Melisa FI. Uji Diagnostik Pemeriksaan Tubex TF dan Widal Terhadap Baku Emas Kultur Salmonella Typhi pada Penderita Tersangka Demam Tifoid. Skripsi. Bandung. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha. 67)

Gambar 1. Interpretasi dan Prosedur Pengujian Tes TUBEX


(Dikutip dari: Melisa FI. Uji Diagnostik Pemeriksaan Tubex TF dan Widal Terhadap Baku Emas Kultur Salmonella Typhi pada Penderita Tersangka Demam Tifoid. Skripsi. Bandung. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha. 67)

Jika dibandingkan antara tes TUBEX dengan uji Widal, akan ditemukan beberapa hal sebagai berikut.8-12

Antigen yang digunakan pada tes TUBEX adalah antigen O9 S.typhi yang mampu membedakan organisme ini dengan lebih dari 99% serotype bakteri Salmonella lainnya, sedangkan uji Widal menggunakan antigen yang tidak begitu spesifik terhadap S. typhi sehingga dapat terjadi reaksi silang dengan kuman Salmonella lainnya, misalnya pada pasien yang pernah menderita demam enterik lainnya. Reaksi ini dinamakan anamnestic response dan dapat menimbulkan tingginya nilai positif palsu sehingga uji Widal dinilai kurang spesifik.8-10

Dilihat dari metode yang digunakan oleh kedua tes, TUBEX menggunakan kemampuan aktivitas inhibitor dari antibodi dan uji Widal menggunakan reaksi aglutinasi. Aktivitas inhibitor memiliki keuntungan karena lebih mudah dideteksi walaupun dengan kadar antibodi yang rendah sehingga uji TUBEX dinilai lebih sensitif.8

Uji tunggal pada tes Widal tidak begitu bermakna. Idealnya tes widal dilakukan dua kali yaitu pada fase akut dan 5-7 hari setelahnya. Hal ini dikarenakan agglutinin O dan H meningkat dengan tajam 8 hari setelah onset panas pertama. Jika terjadi empat kali peningkatan titer agglutinin baru dapat dikatakan hasilnya positif secara signifikan. Sayangnya hal ini jarang ditemukan karena penggunaan antibiotik pada awal penyakit bisa mencegah meningkatnya titer agglutinin.8,11,12 Hal ini berbeda dengan tes TUBEX yang fokus mendeteksi Ig M yang secara teoritis muncul lebih awal daripada Ig G. Bahkan penelitian terbaru mengatakan bahwa tes TUBEX yang dimodifikasi mampu mendeteksi bukan hanya antibody melainkan antigen S.typhi sehingga tes ini sangat berguna pada fase akut. Hal ini menyebabkan tingginya angka sensitivitas tes TUBEX.12

Meningkatnya penggunaan vaksin tifoid menyebabkan meningkatnya angka positif palsu pada uji Widal. Hal ini terjadi karena meninggkatnya kadar aglutinin secara persisten pada aglutinin H dan transien pada aglutinin O, yang terjadi baik pada populasi yang tidak terinfeksi maupun pada pasien demam bukan tifoid karena anamnestic response.10-12 Hal ini belum pernah dilaporkan

pada pemeriksaan dengan menggunakan tes TUBEX. Tentu saja ini sangat berpengaruh pada penggunaan antibiotik yang tidak tepat dan meningkatkan angka resistensi obat.11 Untungnya hal ini dapat diatasi dengan mengulangi tes Widal pada minggu berikutnya, karena tidak akan terjadi peninggkatan lagi pada hasil tes ulangan tersebut.9 Sensitivitas dan spesifisitas antara tes Widal dan tes TUBEX cukup berbeda. Penelitian Olsen S, et.al. (2004) menyimpulkan adanya perbedaan antara tes TUBEX dan uji Widal, yaitu sensitivitas (78/64), spesifisitas (94/76), nilai prediktif positif (98/88), dan nilai prediktif negatif (59/43).11 Harga tes TUBEX sekitar 4 US$ dollar, sedangkan harga tes Widal sekitar US$ 0,5. Harga ini dilihat dari penelitian di Vietnam, namun harga ini belum termasuk biaya transportasi.11 Persamaan yang dimiliki oleh kedua tes ini dan sangatlah penting adalah proses pengerjaan yang relatif mudah, sederhana (one-step), tidak membutuhkan alat-alat canggih dan mahal sehingga kedua tes ini dapat diterapkan pada daerah edemik yang cenderung merupakan negara berkembang.8 2. Seberapa besar sensitivitas dan spesifisitas tes Widal dan ELISA? Dari penelitian Melia (2010), pada pemeriksaan Widal dengan nilai cut off 1/160 didapatkan sensitivitas 36,4%, spesifisitas 87,8%, dan akurasi 76,9% (p>0,05), sedangkan pada pemeriksaan Tubex-TF didapatkan sensitivitas 92%, spesifisitas 53,7%, dan akurasi 63,5% (p<0,05). Kedua pemeriksaan ini dibandingkan dengan kultur darah sebagai baku emas penegakan diagnosis demam tifoid.6 Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas sebesar 89%.2 Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam

spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA.2 Chaicumpa dkk (1992) mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 95% pada sampel darah, 73% pada sampel feses dan 40% pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya, uji ELISA pada sampel urine didapatkan sensitivitas 65% pada satu kali pemeriksaan dan 95% pada pemeriksaan serial serta spesifisitas 100%.13 Penelitian oleh Fadeel dkk (2004) terhadap sampel urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 100% pada deteksi antigen Vi serta masing-masing 44% pada deteksi antigen O9 dan antigen Hd. 14 Penelitian Moustafa, et. al. (2011) yang membandingkan tes widal, tes Tubex, dan tes ELISA dengan kultur darah sebagai baku emas menyimpulkan bahwa pemeriksaan ELISA total Ig memiliki sensitivitas dan spesifisitas tertinggi dibandingkan dengan tes lain dan juga lebih efisien bila dilakukan pada jumlah sampel yang besar. Pemeriksaan TUBEX-TF memiliki sensitivitas 75% dan spesifisitas masing-masing 85%, 88% 100% pada orang demam dengan etiologi yang diketahui, orang demam dengan etiologi yang tidak diketahui, dan orang sehat. Sementara itu, pemeriksaan ELISA total Ig memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas masing-masing 95%, 94% 100% pada orang demam dengan etiologi yang diketahui, orang demam dengan etiologi yang tidak diketahui, dan orang sehat. Demikian pula dengan pemeriksaan ELISA lainnya, kecuali ELISA IgA dan IgG.15

Tabel 2. Perbandingan Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas Antara Berbagai Uji ELISA, Tubex-TF, Typhidot IgM, dan Thphydot IgG dibandingkan dengan Kultur Darah dan Tes Widal

(Dikutip dari: Moustafa AF, et.al. Evaluation of a newly developed ELISA against Widal, TUBEX-TF and Typhidot for typhoid fever surveillance. J Infect Dev Ctries 2011; 5(3): 172)

Tabel 2. Perbandingan Praktis Antara ELISA, Typidot, dan Tubex-TF

(Dikutip dari: Moustafa AF, et.al. Evaluation of a newly developed ELISA against Widal, TUBEX-TF and Typhidot for typhoid fever surveillance. J Infect Dev Ctries 2011; 5(3): 173)

3. Walaupun sefotaksim dan sefriakson yang sama-sama merupakan antibiotika golongan sefalosporin generasi III dan diadministrasikan secara intravena, mengapa sefriakson yang lebih sering dipakai sebagai antibiotik lini kedua pada demam tifoid? Sesuai dengan penelitian Ekinci B, et.al. (2002), memang secara in vitro, sefotaksim dan sefriakson menunjukkan efek antibakterial yang kuat terhadap

strain Salmonella typhi (p< 0,05) di mana tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara efek ektraseluler dan intraseluler antibiotik dalam mengeliminasi bakteri (p >0,05). Hasil ini menunjukkan sefotaksim dan sefriakson dapat digunakan secara klinis untuk mengeliminasi pathogen intraseluler, seperti S. typhi.16 Namun, dalam penggunaan klinis, sefriakson lebih memiliki keunggulan dibandingkan dengan sefotaxim. Berdasarkan hasil penelitian Malla T, et.al (2007) yang dilakukan secara restrospektif 6 tahun ke belakang pada 82 kasus demam tifoid, sefriakson menurunkan demam 5 hari setelah terapi, sedangkan sefotaksim menurunkan demam 6,4 hari setelah terapi. Malahan, pada beberapa kasus, apireksia dicapai hanya setelah 1,5 hari setelah pemakaian sefriakson. Pada anak yang diberikan sefriakson, tidak dijumpai adanya resistensi sehingga didapatkan sensitivitas sebesar 100%, sedangkan dilaporkan 4% resistensi pada penggunaan sefotaksim sehingga didapatkan sensitivitas 96%.17 Hasil yang serupa ditemukan pada penelitian lain di Nepal.18 Seftriakson diberikan dengan dosis 50-75 mg/kg dibagi 1 atau 2 dosis selama 7-10 hari, sedangkan sefotaksim diberikan dengan dosis 40-80 mg/kg dibagi 2-3 dosis selama 14 hari. Pemberian seftriakson yang lebih singkat dibandingkan dengan sefotaksim dapat mengurangi biaya pengobatan, dan mengurangi trauma psikologis pada anak yang menjalani perawatan rumah sakit yang berkepanjangan.19 Jadi, ketiga penelitian ini menunjukkan seftriakson memiliki efikasi yang lebih baik dan dapat menurunkan biaya rawat karena diberikan dalam waktu yang singkat. Tabel 3. Pengobatan dan Respon terhadap Pengobatan

(Dikutip dari: Malla T, Malla KK, Thapalial A, Shaw C. Enteric Fever: A retrospective 6-year analysis of 82 paediatric cases in a teaching hospital. Kathmandu University Medical Journal 2007; 5(2): 184)

Tabel 4. Antibiogram pada Kasus Kultur Positif

(Dikutip dari: Malla T, Malla KK, Thapalial A, Shaw C. Enteric Fever: A retrospective 6-year analysis of 82 paediatric cases in a teaching hospital. Kathmandu University Medical Journal 2007; 5(2): 184)

4. Seberapa besar prevalensi infeksi saluran kemih (ISK) pada anak? Mengapa ISK dapat dijadikan diagnosis banding pada demam lama? Seberapa besar prevalensi ISK tanpa gejala saluran kemih? Epidemiologi infeksi saluran kemih (ISK) pada anak bervariasi tergantung usia, jenis kelamin, dan faktor-faktor lainnya. Insidens ISK tertinggi terjadi pada tahun pertama pada anak. Selama tahun pertama kehidupan, prevalensi bakteriuria 0,9% pada anak perempuan dan 2,5% pada anak laki-laki. Prevalensi ISK pada anak usia 2 bulan sampai 2 tahun adalah 5%. Insidens ISK pada anak usia kurang dari 6 tahun adalah 3-7% pada anak perempuan dan 1-2% pada anak laki-laki. Insidens ISK pada anak remaja adalah 10%, dimana 7,8% diantaranya dijumpai pada anak perempuan.20 Kejadian infeksi saluran kemih pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar dibandingkan dengan bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada anak laki-laki, sedangkan setelahnya sebagian besar infeksi saluran kemih terjadi pada anak perempuan. Pada anak usia prasekolah, infeksi saluran kemih pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya 0,2% dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah. Kejadian infeksi saluran kemih pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Pada anak

laki-laki yang disunat, risiko infeksi saluran kemih menurun hingga menjadi 1/51/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.19 Menurut kepustakaan demam dengan sebab yang tidak jelas pada anak berusia 2 bulan - 2 tahun sekitar 5% disebabkan oleh ISK dan prevalensi ISK anak perempuan pada usia ini dua kali lebih tinggi dari pada anak laki - laki. Hasil urinalisis normal tidak menyingkirkan diagnosis ISK sehingga pasien demam pada usia antara 2 bulan 2 tahun dengan sebab tidak jelas perlu dipikirkan ISK. Anak berusia 2 bulan - 2 tahun yang menderita ISK perlu mendapat perhatian khusus oleh karena gejala klinis yang tidak khas, cara mendapatkan sampel urin yang invasif, dan mempunyai risiko terbesar untuk terjadinya kerusakan ginjal.21 Pada usia 2 bulan 2 tahun, 5% anak dengan infeksi saluran kemih mengalami demam tanpa sumber infeksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar infeksi saluran kemih dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan.21,22 Lima gejala klinis terbanyak yang didapatkan ialah riwayat demam (72%), nafsu makan menurun (56%), diare (42%), kencing tidak lancar (34%) dan muntah (30%). Gejala lain berdasarkan urutan terbanyak adalah mual, sering berkemih, rewel (cengeng), menangis atau sakit jika berkemih, nyeri perut, konstipasi dan inkontinensia urin. Gejala nyeri pinggang dan air kemih berbau busuk tidak didapatkan. Disebutkan di kepustakaan bahwa pada anak berusia 2 bulan - 2 tahun, demam sering merupakan satu satunya gejala klinis, sedangkan gejala lain seperti nafsu makan menurun, diare, muntah, nyeri perut dan konstipasi, kadang kadang didapatkan. Keluhan nyeri saat berkemih dan sering berkemih jarang didapatkan pada anak berusia < 2 tahun, sedangkan keluhan nyeri pinggang jarang didapatkan pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun.21 Nusarintowati dkk (2005), mendapatkan demam pada 12/15, gejala saluran kemih pada 4/15 dan diare 2/15.23 Saleh dkk (2003), mendapatkan gejala demam 20,3 %, demam yang disertai dengan gejala ISK bawah 60,8%, gejala ISK bawah saja 9,5% dan gejala di luar saluran kemih 5,4%. Demam terbanyak pada kelompok usia 2 bulan 2 tahun (22/50). Demam > 2 hari terdapat pada 34/50 sedangkan demam > 7 hari pada 17/50 subyek. 24

Kepustakaan menyebutkan beberapa gejala yang menunjukkan adanya ISK pada anak perempuan usia 2 bulan - 2 tahun dengan demam di antaranya adalah demam dengan suhu > 390C, lama demam 2 hari dan usia < 1 tahun. Jika didapatkan 2 kriteria maka sensitifitas kemungkinan menderita ISK mencapai 95% dan spesifitas 31%.25 Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa pemeriksaan fisis pada kasus ISK berusia 2 bulan 2 tahun selain demam, jarang ditemukan kelainan. Kelainan yang mungkin ditemukan adalah ikterus, nyeri ketok sudut kosto vertebra, terdapat pembesaran ginjal, teraba kandung kemih, teraba skibala, vulvitis, iritasi benda asing, balanitis, striktur uretra, fimosis dan perlekatan labia. 21,24 Jumlah subyek perempuan pada kelompok usia 2 bulan 2 tahun dua kali lipat dibandingkan dengan jumlah laki laki. Tiga tanda klinis terbanyak yang didapatkan pada penelitian Miesien, dkk (2006) adalah demam dengan suhu > 380C sebanyak 28/50, balanitis 10/28 dan ikterus 5/50 subyek.21 Saleh, dkk (2003),11 mendapatkan pemeriksaan fisis normal pada 78,4%, edema 16%, nyeri suprapubis 2,7%, nyeri pinggang 0,7% dan hipertensi 2% dari total 148 subyek penelitian.24 Bakteriuria bermakna juga dapat dijumpai pada anak sekolah dasar yang sehat tanpa ada gejala klinis infeksi ginjal dan saluran kemih. Pada penelitian Sondang, ML, dkk (2011), dari 200 sampel, bakteriuria asimtomatik paling banyak dijumpai pada usia 11 tahun yaitu 7 (43,7%) anak dan berdasarkan status gizi dijumpai 4 anak (25,0%) anak dengan gizi baik, 11 (68,8%) anak gizi sedang dan (6,2%) anak dengan gizi kurang.22 Dijumpai perbedaaan bakteriuria asimtomatik pada anak sekolah dasar laki-laki dan perempuan usia 9-12 tahun. Prevalensi bakteriuria asimtomatik pada anak laki-laki 1% dan pada anak perempuan 7%, dengan jenis bakteriuria terbanyak E. coli dan Staphylococcus epidermidis.21 Hal ini mungkin karena higiene dan sanitasi dan kebiasaan-kebiasaan anak perempuan seperti malas minum, suka menahan kencing dan kebiasaan cebok yang tidak benar (dari belakang ke depan) serta uretra yang lebih pendek pada perempuan. Urin

merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, kebiasaan-kebiasaan tersebut memungkinkan kuman berkembang dalam saluran kemih.21,22 5. Bagaimana status gizi pasien? Bagaimana penatalaksanaannya? Status gizi pasien BB/U = 13/25 x 100% TB/U = 107/127 x 100% BB/TB = 13/18 x 100% = 52 % = 84 % = 72,2 %

Kesan : Gizi buruk dengan wasted and stunted yang berat yang menunjukkan kurang gizi yang bersifat kronik. Walaupun berdasarkan BB/TB anak, didapatkan status gizi kurang (72,2%), namun secara klinis pasien mengalami gizi buruk dan status gizi kurang ini dipengaruhi oleh tinggi badan yang rendah sehingga menimbulkan nilai positif palsu. Penatalaksanaannya, kondisi gizi buruk pada pasien digolongkan sebagai marasmus kondisi IV karena tidak dijumpai gejala kwarshiokor dan tanda-tanda lain, seperti dehidrasi akibat diare/muntah, letargis, dan syok. Pada fase stabilisasi (hari ke-1-2), pasien diberikan diet 1.300 kkal/hari (80-100 kkal/kgBB/hari) dengan 13 gr protein (1-1,5 gr/kgBB/hari) dan 1.690 ml cairan (130 ml/kgBB/hari) dengan menggunakan F-75. Pada fase transisi (hari ke-3-7), pasien diberikan 1.950 kkal (100-150 kkal/kgBB/hari) dengan 39 gr protein (2-3 gram/kgBB/hari) dan 1.950 ml cairan (150 ml/kgBB/hari) dengan menggunakan F-100. Pada fase rehabilitasi, pasien diberikan diet 2.600 kkal (150-220 kkal/kgBB/hari) dengan 78 gr protein (4-6 gr/kgBB/hari) dan 2.600 ml cairan (200 ml/kgBB/hari) dengan menggunakan F-100. Pada pasien ini, diberikan vitamin C 100 mg/hari (2 tablet), asam folat 5 mg/hari pada hari pertama (selanjutnya 1 mg/hari), vitamin B kompleks 1 tablet/hari, dan mineral mix (zinc, kalium, natrium, magnesium, cuprum).26,27

Untuk tatalaksana marasmus kondisi IV, alur penatalaksanaan sesuai dengan gambar alur di bawah ini.

(Dikutip dari: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat Jenderal Bina Gizi. Bagan Tatalaksana Gizi Buruk: Buku I Cetakan Keenam (Edisi Revisi). Jakarta. Departemen Kesehatan. 2011; 13)

(Dikutip dari: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat Jenderal Bina Gizi. Bagan Tatalaksana Gizi Buruk: Buku II Cetakan Keenam (Edisi Revisi). Jakarta. Departemen Kesehatan. 2011; 14)

(Dikutip dari: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat Jenderal Bina Gizi. Bagan Tatalaksana Gizi Buruk: Buku I Cetakan Keenam (Edisi Revisi). Jakarta. Departemen Kesehatan. 2011; 13)

(Dikutip dari: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat Jenderal Bina Gizi. Bagan Tatalaksana Gizi Buruk: Buku I Cetakan Keenam (Edisi Revisi). Jakarta. Departemen Kesehatan. 2011; 14)

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

364/Menkes/SK/V/2006 tentang Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. Risky VP dan Ismoedijanto. Metode Diagnostik Demam Tifoid pada Anak. Divisi Tropik dan Penyakit Infeksi Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya. 2004; 1-10. 3. Indro H. Imunoasai untuk penyakit infeksi bakterial. Dalam: Imunoasai terapan pada beberapa penyakit infeksi. Surabaya. Universitas Airlangga Press. 2005; 1-23. 4. M. Sabir, Yadi, Firdaus, Mochammad H. Perbandingan tes serologi dipstik dengan Widal untuk diagnosis demam tifoid. J Kedokter Trisakti 2003; 22(3): 83-86. 5. Puspa W, Prihatini, Probohoesodo MY. Kemampuan Uji Tabung Widal Menggunakan Antigen Import dan Antigen Lokal (Widal Tube Test Capability Using Imported Antigens and Local Antigens). Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory 2005; 12(1): 31-37. 6. Melisa FI. Uji Diagnostik Pemeriksaan Tubex TF dan Widal Terhadap Baku Emas Kultur Salmonella Typhi pada Penderita Tersangka Demam Tifoid. Skripsi. Bandung. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha. 2010; 1-3, 66-67. 7. Tri NK, Hendro W, Subakir, Tjahjati. Analisis realibilitas tes widal dan tubex untuk pemeriksaan serologi demam tifoid. Jurnal Kedokteran Media Medika Indonesiana FK UNDIP 2007; 42 (3) : 1-5. 8. Lim, Pak-Leong, et al. One-Step 2-Minute Test to Detect Typhoid-Spesific Antibodies Based on Particle Separation in Tube. Journal of Clinical Microbiology. 1998: 5(3): 2271-2278. 9. Rao, Sridhar. A Review article of Widal Test. 2009. Available at: http://www.microrao.com, accessed on June, 6th 2013. 10. Parry, M Christopher, et al. Value of a Single-Tube Widal Test in Diagnosis of Typhoid Fever in Vietnam. Journal of Clinical Microbiology. 1999; 3(1): 2882-2886.

11. Olsen, SJ, et al. Evaluation of Rapid Diagnostic Tests for Typhoid Fever. Journal of Medical Microbiology. 2004;1(1):1885-1889. 12. Aftab R, et al. Widal agglutination titre: a rapid serological Diagnosis of typhoid fever in developing countries. Pak J Physiol. 2009:5(1):65-67. 13. Chaicumpa W, Ruangkunaporn Y, Burr D, Chongsa-Nguan M, Echeverria P.
Diagnosis of typhoid fever by detection of Salmonella typhi antigen in urine. J Clin Microbiol 1992;30(9):2513-5. [Abstract].

14. Fadeel MA, Crump JA, Mahoney FJ, Nakhla IA, Mansour AM, Reyad B, et al. Rapid diagnosis of typhoid fever by enzyme-linked immunosorbent assay detection of Salmonella serotype typhi antigens in urine. Am J Trop Med Hyg 2004;70(3):323-8. [Abstract]. 15. Moustafa AF, et.al. Evaluation of a newly developed ELISA against Widal, TUBEX-TF and Typhidot for typhoid fever surveillance. J Infect Dev Ctries 2011; 5(3): 169-175. 16. Ekinci B, Coban AY, Birinci A, Durupinar B, Erturk M. In vitro effects of cefotaxime and ceftriaxone on Salmonella typhi within human monocytederived macrophages. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 810813. 17. Malla T, Malla KK, Thapalial A, Shaw C. Enteric Fever: A retrospective 6year analysis of 82 paediatric cases in a teaching hospital. Kathmandu University Medical Journal 2007; 5(2): 181-187. 18. K.C. Mathura, Chaudhary D, Simkhada R, Pradhan M, Shrestha P, et.al. Study of clinical profile and antibiotic sensitivity pattern in culture positive typhoid fever cases. Kathmandu University Medical Journal 2005; 3(4): 376379. 19. Lt Gen SPK, Lt Col NN, Col SRM, Sqn Ldr AJS. Current Trends in the Management of Typhoid Fever. MJAFI 2003; 59 : 130-135. 20. Conway PH, Cholan A, Zaoutis T, Henry VB, Grundmeier RW, Keren W. Recurrent urinary tract infections in children, risk factors and association with prophylactic antimicrobials. J American Medical Associations. 2009; 298:179-83.

21. Miesien, Taralan Tambunan, Zakiudin Munasir. Profil klinis Infeksi Saluran Kemih pada Anak di RS Dr. Cipto Mangunkusumo. Sari Pediatri 2006; 7(4): 200 206. 22. Sondang ML, Rusdidjas, Rafita R, Ramona T. Bakteriuria Asimtomatik pada Anak Sekolah Dasar Laki-laki dan Perempuan Usia 9-12 tahun. Sari Pediatri 2001; 3(2): 67 71. 23. Nusarintowati, Trihono PP, Pardede SO. Clinical features of urinary tract infectin in pediatric ward Ciptomangunkusumo hospital. Abstact book 13th National Congress of Child Health KONIKA XIII. Bandung. Small & Smart 2005. h. 158. 24. Saleh SI, Tuhmaz MM, Sarkhouh MY, Ghawabi MA. Urinary tract infection in infants and children in Al Jahra area, Kuwait: an overview. Kuwait Med J 2003; 35: 31-5. 25. Gorelick MH, Shaw KN. Clinical decision rule to identity febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolsc Med 2000; 154: 38690. 26. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat Jenderal Bina Gizi. Bagan Tatalaksana Gizi Buruk: Buku I Cetakan Keenam (Edisi Revisi). Jakarta. Departemen Kesehatan. 2011; 13-14. 27. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat Jenderal Bina Gizi. Bagan Tatalaksana Gizi Buruk: Buku II Cetakan Keenam (Edisi Revisi). Jakarta. Departemen Kesehatan. 2011; 15.