Anda di halaman 1dari 27

Neuropati Diabetik

Pembimbing: Dr. Soesilowati. S, SpPD KEMD


Disusun oleh : Budiharto (406080022) Tiessa Oktaviani (406081014) Febry Ginting (406067094)

Definisi
Dalam konferensi neuropati perifer pada bulan Februari 1988 di San Antonio, disebutkan bahwa Neuropati Diabetik ( ND ) adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes mellitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatik dan atau otonom dari system saraf perifer.

Prevalensi
Berbagai studi melaporkan prevalensi ND yang bervariasi. Bergantung pada batasan definisi yang digunakan, kriteria diagnostik, metode seleksi pasien dan populasi yang diteliti, prevalensi ND berkisar dari 12-50%. Angka kejadian dan derajat keparahan ND juga bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita DM, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui DM. Pada suatu penelitian besar, neuropati simtomatis ditemukan pada 28,5% dari 6500 pasien DM. Pada studi Rochester, walaupun neuropati simtomatis ditemukan hanya pada 13% pasien DM, ternyata lebih dari setengahnya ditemukan neuropati dengan pemeriksaan klinis Studi lain melaporkan kelainan kecepatan hantar saraf sudah didapati pada 15,2% pasien DM baru, sementara tanda klinis neuropati hanya dijumpai pada 2,3%.

Patogenesis
Selama lebih dari 20 tahun, ada tiga teori utama untuk menjelaskan neuropati diabetik, yaitu teori polyol pathway, teori mikrovaskuler, dan teori produk akhir glikosilasi. Namun ternyata tidak hanya teori itu saja. Terlalu sederhana untuk menjelaskan berbagai gambaran klinis dan penemuan patologis dari neuropati diabetik dengan hanya satu, dua, atau tiga teori.

1. Teori Polyol Pathway Ambilan glukosa di saraf perifer tidak hanya bergantung pada insulin. Oleh karena itu, kadar gula darah yang tinggi pada pasien diabetes menyebabkan konsentrasi glukosa yang tinggi di saraf. Hal itu kemudian menyebabkan konversi glukosa menjadi sorbitol melalui jalur polyol melalui reaksi beruntun dikatalisasi oleh aldose reductase. Kadar fruktose saraf juga meningkat. Fruktose dan sorbitol saraf yang berlebihan menurunkan ekspresi dari kotransporter sodium/ myoinositol sehingga menurunkan kadar myoinositol. Hal ini menyebabkan penurunan kadar phosphoinositide, bersama-sama dengan aktivasi pompa Na dan penurunan aktivitas Na/K ATPase. Aktivasi aldose reductase mendeplesi kofaktornya, NADPH (Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate), yang menghasilkan penurunan kadar nitric oxide dan glutathione, yang berperan dalam melawan perusakan oksidatif. Kurangnya nitric oxide juga menghambat relaksasi vaskuler yang dapat menyebabkan iskemia kronik.

2. Perubahan Iskemik Mikrovaskuler Perubahan patologis pada saraf diabetik meliputi penebalan membran basal kapiler, hiperplasia sel endotelial, dan infark dan iskemia neuronal. 3. Produk Akhir Glikosilasi Tahap Lanjut Hiperglikemia intraseluler kronik menyebabkan pembentukkan agen pengglikasi yang dikenal dengan produk akhir glikosilasi tahap lanjut. Hasil akhir glikosilasi tahap lanjut dapat bersama-sama dengan transpor aksonal, menyebabkan perlambatan kecepatan konduksi saraf. Hal itu juga dapat turut mendeplesi NADPH dengan mengaktivasi oksidase NADPH, berkontribusi pada pembentukan peroksida hidrogen dan stres oksidatif lebih jauh.

4. Peradangan Mikrovaskulopati Ditemukan banyak tambahan bukti ilmiah bahwa neuropati asimetris, amiotropi diabetik dan bentuk mononeuritis multipleks dari neuropati diabetik disebabkan oleh peradangan vaskulopati atau vaskulitis. Saraf diabetik tampak mengalami peningkatan kerentanan baik terhadap faktor seluler dan faktor imun humoral, termasuk aktivasi limfosit, deposisi immunoglobulin, dan aktivasi komplemen.

5. Defisiensi Insulin dan Faktor Pertumbuhan Fungsi faktor neurotropik untuk menjaga struktur dan fungsi saraf sama pentingnya dengan fungsinya untuk memperbaiki saraf setelah terjadi trauma. Kadar yang rendah dari faktor pertumbuhan saraf dan faktor pertumbuhan 1 menyerupai insulin telah dibuktikan berkorelasi dengan keparahan neuropati diabetik pada model hewan. Insulin sendiri memiliki efek neurotropik dan defisiensinya berkontribusi pada pembentukkan neuropati.

6. Fungsi Kanal Ion Membran Neuronal Aktivitas kanal ion memainkan peran penting pada perlukaan seluler dan kematian pada berbagai macam kelainan. Peningkatan aktivitas kanal kalsium yang bergantung tegangan telah dibuktikan pada gastroparesis diabetik, yang menyebabkan perlukaan jaringan. Disfungsi kanal sodium memegang peranan penting pada terjadinya neuropati yang nyeri, yang sering terjadi pada diabetes.

7. Asam Lemak Esensial Penelitian menunjukkan bahwa jalur asam lemak esensial dari asam linolenat menjadi prostaglandin dan tromboksan telah dirusak pada pasien diabetes, yang menyebabkan berbagai disfungsi seluler pada multipel area seperti abnormalitas cairan membran, perubahan pada membran sel darah merah, dan penurunan prostaglandin E2, sebuah vasodilator poten.

Menurut Perjalanan penyakitnya, ND dibagi menjadi :


Neuropati fungsional / subklinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversible. Neuropati structural / klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversible. Kematian neuron / tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal.

Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi : 1. Neuropati difus


Polineuropati sensori - motor simetris distal Neuropati otonom : Neuropati sudomotor, Neuropati, otonom kardiovaskular, Neuropati gastrointestinal, Neuropati genitourinaria Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi)

2. Neuropati Fokal
Neuropati cranial Radikulopati / pleksopati Entrapment neuropathy

Menurut anatomi serabut saraf perifer dibagi atas 3 sistem :


Sistem Motorik Sistem Sensorik Sistem Otonom Manifestasi klinis ND bervariasi, diantaranya: - Kesemutan - Kebas - Tebal - Mati rasa - Rasa terbakar - Seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam

Diagnosis
Pada evaluasi tahunan, perlu dilakukan pengkajian terhadap : 1. Refleks motorik 2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filament mono Semmes-Weinstein) 3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu 4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi

Bentuk Lain ND yang juga sering ditemukan ialah neuropati otonom (parasimpatis dan simpatis) atau diabetic autonomic neuropathy (DAN). Uji Komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan : -Respons denyut jantung terhadap maneuver valsava -Variasi denyut jantung ( interval RR) selama napas dalam (denyut jantung maksimum-minimum)
Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan : -Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) -Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolic).

Pengelolaan
Strategi pengelolan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetic di bagi ke dalam 3 bagian. Strategi pertama adalah diagnosis ND sedini mungkin, diikuti strategi kedua dengan kendali glikemik dan perawatan kaki sebaik-baiknya, dan strategi ketiga ditujukan pada pengendalian keluhan neuropati/nyeri neuropati diabetic setelah strategi kedua dikerjakan. Mengingat ND merupakan komplikasi kronik dengan berbagai factor risiko yang terlibat, maka pada pengelolaan ND perlu melibatkan banyak aspek, seperti perawatan umum, pengendalian glukosa darah dan parameter metabolik lain sebagai komponen tak terpisahkan secara terus menerus.

Perawatan Umum Kaki Diabetik


Pemeriksaan kaki resiko tinggi secara teratur. Identifikasi kaki diabetik dengan resiko tinggi. Edukasi pada diabetisi, keluarga dan petugas kesehatan. Penggunaan alas kaki yang tepat Penanganan kelainan kaki diabetik sebelum timbul ulkus

Pengendalian Glukosa Darah


Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan ialah pengendalian glukosa darah dan monitor HbAIc secara berkala disamping itu pengendalian faktor metabolik lain seperti hemoglobin,albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan

Terapi Medikamentosa
Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa Penghambat ACE Neurotropin - Nerve growth factor - Brain-Derived neurothophic factor Alpha Lipoic Acid, Suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksit, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation Penghambat Protein kinase C Gangliosides, merupakan komponen utama membran sel Gamma linoleic acid (GLA), suatu precursor membrane fosfolipid Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan AGEs (advance glycosilation end products) Human Intravenous immunoglobulin, memperbaiki gangguan neurologik maupun non neurologik akibat penyakit autoimun.

Pedoman pengelolaan ND dengan nyeri, yang dianjurkan ialah : -NSAID ( Ibuprofen 600mg 4x/hari; sulindac 200mg 2x/hari ) -Antidepresan trisiklik ( amitriptilin 50-150mg malam hari, imipramin 100ng/hari, nortriptilin 50-150mg malam hari, paroxetine 40mg/hari ) -Antikonvulsan ( gabapentin 900mg 3x/hari, karbamazepin 200mg 4x/hari ) -Antiaritmia ( mexilletion 150-450mg/hari ) -Topikal : capsaicin 0,075% 4x/hari, fluphenazine 1mg 3x/hari, transcutaneous electrical nerve stimulation.

Kaki Diabetik akibat neuropati


Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.

Jadi ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat).

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik : 1. 50% ulkus pada ibu jari 2. 30% pada ujung plantar metatarsal 3. 10 15% pada dorsum kaki 4. 5 10% pada pergelangan kaki 5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi 5: 1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus claw 2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit 3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang 4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis 5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis 6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut : Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut
Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti : 1. Insisi : abses atau selullitis yang luas 2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II 3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V 4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V 5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

Penanggulangan dan Pencegahan Kaki Diabetes


1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.

2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah, maupun untuk menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM. 3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah DM, penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-obatan, perencanaan makan, DM dan kegiatan jasmani), dll. 4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka, lecet. 5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari kaki. 6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki.

7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas. 8. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam. 9. Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari. 10. Jangan berjalan tanpa alas kaki. 11. Hindari trauma berulang. 12. Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai. 13. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari adanya benda asing. 14. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal. 15. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti orgat, adrenalin, ataupun nikotin. 16. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh.