Anda di halaman 1dari 4

BAB I STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal pemeriksaan No. Rek Med : Tn. E : 74 tahun : Laki-laki : Banjar : Tidak Bekerja : 13 Agustus 2013 : xx.xx.xx

II. ANAMNESIS (Auto dan Alloanamnesis) Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas sejak 6 hari SMRS Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan berawal sejak 7 Tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan atas. nyeri perut dirasakan hilang timbul dan pasien masih dapat beraktifitas seperti biasa , selama keluhan dirasakan, menurut keluarga pasien sering berobat dirumah sakit dan dikatakan oleh dokter bahwa pasien mengalami maag. Keluhan disertai adanya mual dan sering demam.

Laporan Kasus- Tonsilitis Kronik | 1

6 hari SMRS pasien merasakan keluhan nyeri perut yang dirasakan semakin berat sehingga keluarga membawa pasien ke RSU Banjar. Nyeri perut seperti di tusuk-tusuk. Nyeri dirasakan menjalalar sampai ke pinggang. Perut juga terasa panas. Keluhan disertai dengan demam tinggi, mual, badan terasa lemas. Pasien mengeluh BAK berwarna kuning kecoklatan seperti teh, BAB tidak ada keluhan. Pasien menyangkal adanya adanya keluhan kuning, muntah, riwayat benturan pada daerah perut sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan yang sama sejak 7 tahun yang lalu Riwayat Hipertensi sejak 10 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan yang sama disangkal Orangtua riwayat hipertensi (+)

Riwayat Psikososial riwayat perokok 40 tahun sehari 1 bungkus minum kopi sehari 3 gelas

Riwayat Pengobatan selama keluhan tersebut pasien sering berobat ke RSUD Banjar (5x)

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital Nadi Pernapasan : 128 x/menit : 28 x/menit Suhu : afebris : Tampak sakit berat : kompos mentis

Laporan Kasus- Tonsilitis Kronik | 2

STATUS GENERALIS Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher : normochepal : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Septum deviasi (-), secret(-/-) : Normotia : Mukosa Mulut dan bibir lembab, faring hiperemis (-) : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-), Pembesaran KGB : (-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk dan gerak simetris . : Vocal fremitus kiri dan kanan simetris : Sonor pada kedua lapang paru. : Vesikuler (+/+), Wheezing (+/+), ronkhi (-/-).

Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas Ekstremitas atas : akral hangat : Bentuk datar : BU (+) normal : Timpani ke 4 kuadran abdomen : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien teraba

Laporan Kasus- Tonsilitis Kronik | 3

Ekstremitas bawah

: akral hangat

IV. RESUME Sejak 6 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada bagian perut, nyeri perut seperti di tusuktusuk, perut terasa panas sehingga pasien tidak dapat melakukan aktifitas, nyeri dirasakan menjalalar sampai ke pinggang. keluhan disertai dengan demam tinggi, mual, badan terasa lemas. pasien mengeluhkan BAK berwarna kuning kecoklatan seperti teh

V. DIAGNOSIS kolelithiasis

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS koledokolitiasis

VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG USG Abdomen Foto Abdomen 3 posisi laboratorium ( darah rutin )

VII.RENCANA PENATALAKSANAAN

VIII. Prognosis Ad Vitam Ad Functionam : bonam : bonam

Ad Sanactionam : bonam

Laporan Kasus- Tonsilitis Kronik | 4