Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA. Nama : Tn.

S Jenis kelamin : laki-laki Umur : 51 tahun Peke rjaan : Buruh Alamat : Dukuh karang anyar, Semarang Agama : Islam Masuk Rumah Sa kit : 7 11 2012 No. CM : 14 80 03

Keluhan Utama : Sakit pinggang kiri Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 6 bulan yang lalu penderita mengeluh sakit pada pinggang kiri, nyeri berup a rasa kemeng yang hilang timbul. Rasa nyeri tidak berkurang dengan perubahan po sisi. Rasa sakit saat kencing (-), alirannya lancar, Riwayat kencing berwarna me rah (+). Riwayat pernah keluar batu atau pasir dari saluran kencing (-). Penderi ta tidak pernah kencing nanah. BAB tidak ada keluhan. Untuk mengurangi rasa saki t, penderita biasanya menggunakan balsem. Namun keluhan hanya berkurang sebentar , kemudian timbul lagi. Sejak 3 bulan lalu, penderita juga merasakan mual (+), m untah (+), demam (-), nyeri pada pinggang kiri semakin bertambah. Nafsu makan me nurun, dan cepat lelah.

Sejak 1 bulan yang lalu penderita mengeluh perut kembung. Perut dirasakan penuh, terutama pinggang bagian kiri. Nafsu makan menurun, BAB tidak ada gangguan. Kel uhan disertai demam dan nyeri pinggang kiri semakin kuat. Rasa sering ingin kenc ing (+), nyeri saat kencing (-), kencing berwarna merah (-), BAK berpasir (-), s ulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-). Saat masuk rumah sakit pasien men geluh nyeri pinggang kiri semakin bertambah dan nyeri di ulu hati, mual (+), mun tah (+), demam (-), nafsu makan menurun, BAB tidak ada gangguan, rasa sering ing in kencing (+), nyeri saat kencing (-), kencing berwarna kemerahan (+), berpasir (-), sulit memulai kencing (-).

Riwayat

Penyakit Dahulu Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi disangka l. Riwayat DM disangkal. Riwayat infeksi saluran kencing disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama disangkal Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat DM dis angkal. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan penderita ditanggung Jamsostek

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Tanda Vital :

: baik, komposmentis : 120 / 70 mmHg : 84 x/menit isi dan tegangan cukup : 20 x/menit : 37 oC Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu

Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Leher : : : : : : : :

sawo matang, kulit kering (-) mesosefal, turgor dahi cukup konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik(-/-) discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-) discharge (-) bibir kering (-), sianosis (-) serak (-), faring hiperemis (-) , Pembesaran limfonodi (-)

Thorax : : : : : : Simetris, statis dinamis stem fremitus kanan = kiri sonor seluruh lapang an paru Suara dasar vesikuler, suara Pulmo Palpasi Inspeksi Auskultasi tambahan (-) Perkusi

Jantung : Inspeksi : : : : normal.

Palpasi

Perkusi

Auskultasi bising (-)

ictus cordis tidak tampak ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial linea midc lavicula sinistra konfigurasi jantung dalam batas bunyi jantung I-II reguler, ga llop (-),

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi (-), jejas (-), gambaran gerak usus (-) Palpasi : su pel, nyeri tekan (+), ballotemen ginjal kanan (-) kiri (+), lien dan hepar tak t eraba Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal Auskultasi : bisi ng usus (+) normal

Extremitas : superior Sianosis -/ fill <2/<2 inferior -/-/-/-/<2/<2

Akral dingin -/

Edema -/ Pruritus -/

Recapilary re

Status Lokalis Regio CVA ( Costo-Vertebra Angle ) Inspeksi : simetris, merah (-) Palpasi : balottement kanan (-), kiri (+) Perkusi : nyeri ketok (-), kiri (+) Pemeriksaan Rectal

Inspeksi : kulit perineum tanda inflamasi (-), lesi (-), anus : fissura ani (-), hemorrhoid (-) fistel (-) Rectal Toucher : hangat, tonus sphincter ani cukup, mu kosa licin, benjolan(-), ampula rekti tidak kolaps, nyeri tekan (-), nodul (-), Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-).

DIAGNOSIS SEMENTARA Suspect nephrolithiasis sinistra DIAGNOSIS BANDING Ureterolithiasis sinistra Pyelonefritis sinistra Keganasan

Hasil Darah Rutin (WB EDTA) Leukosit Eritrosit H 11,58 L 3,98 Nilai Normal 3,8 10,6 4,4 5,9 Hb Ht MCV MCH MCHC Trombosit RDW Diff count L 12,30 L 38,50 85,30 29,40 L 31,00 215 H 16,40 13,2 17,3 40 52 80 100 26 34 32 36 150 440 11.5 - 14.5 Eosinofil absolute Basofil absolute Natrofil absolute Limfosit absolute Monosit absolute Eosinofil Basofil Neutrofil L 0,00 0.01 H 9,35 1,62 0,69 L 0,00 0.10 H 80,70 0.045 - 0.94 0 - 0.2 1.8 8 0.9 - 5.2 0.16 1 24 01 50 70 Limfosit Monosit Kimia klinik Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Kalium Natrium Chlorida Cal sium L 14,60 4.60 98 H 52,0 H 2,36 4,8 142 105 8,8 25 40 28 < 125 10,0 50,0 0,70 1,10 3,5 5,0 135 145 95,0 105 9,1 10,4

Pemeriksaan radiologi

Foto BNO-IVP Abdomen (7 11 2012)

Keterangan: BNO : Tampak gambaran opaq oval setinggi para V lumbal II IV kiri, u kuran 1,9 cm IVP :

Nephropgram ginjal kanan dan kiri : normal Fungsi ekskresi ginjal kanan : normal , kiri : sangat menurun Pelvio caliceal ren dextra : tak melebar, tak spesifik P elvio caliceal ren sinistra : tak tampak sampai menit 120 Ureter kanan : tak mel ebar, bendungan (-) Ureter kiri : tak tampak Vesika urinaria : dinding rata, fil ling defect (-), indensitasi (), additional shadow (-) Fungsi pengosongan : baik

Kesan :

Non visualized ren sinistra sampai menit 120 Penurunan fungsi ekskresi ren sinis tra Suspect ureterolithiasis sinistra 1/3 proximal

USG Abdomen (18 11 2012)

Keterangan : Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-), parenkim homogen, vena porta tak melebar, dan vena hepatika tak melebar Vesika felea : ukuran norm al, dinding tak menebal, batu (-) Pankreas : ukuran dan parenkim normal Kelenjar para aorta : tak melebar Lien : ukuran normal, parenkim normal, vena lienalis t ak melebar, nodul (-) Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak mel ebar, batu (-) Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim menipis, PCS melebar, batu (-) Ureter kiri : melebar, batu (+) 1,5 cm Vesika urinaria : dinding tak menebal , batu (-) Kesan : hydronefrosis dan hydroureter sinistra et causa ureterolithia sis sinistra

DIAGNOSIS

Hydronefrosis dan hydroureter sinistra et causa ureterolithiasis sinistra Pyelon efritis sinistra kronik INITIAL PLAN 1. Ureterolithiasis sinistra

Ip Tx : infus RL 20 tpm

Ip Mx :

Ip Ex Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakitnya. Menjelaskan k epada pasien bahwa pasien akan dirujuk ke dokter spesialis bedah umum untuk pena nganan lebih lanjut. Menjelaskan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi kepad a pasien dan keluarga. : KU, Tanda Vital, darah rutin, urin rutin, kimia darah Inj. Asam tranexamat 500 mg IV Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul IV Inj. Ketorolac 2 x 30 mg/ml IV Rujuk dokter spesialis bedah umum

2. Pyelonefritis Kronik Ip. Tx : Cotrimoxazol 2 x 2 tab Ip. Mx : KU, Tanda vital, darah rutin, urin ruti n, kimia darah Ip. Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyak itnya, pemeriksaan yang harus dilakukan untuk memberikan terapi yang optimal.