Anda di halaman 1dari 33

BAB I PENDAHULUAN

Diskusi modul GER, kasus pertama ini dengan judul Perempuan 65 tahun datang dengan kesulitan nafas dan jantung berdebar-debar selama seminggu terakhir. Diskusi sesi 1 dilaksanakan pada hari Selasa, 28 Mei 2013 pukul 13.00-15.00, dilanjutkan dengan sesi 2 yang dilaksanakan pada hari Kamis, 30 Mei 2013 pukul 08.00-10.00. Diskusi sesi 1 dipimpin oleh Wenny Wijaya dengan Penny Nastiti R L sebagai sekretaris dan jalannya sesi 2 dipimpin oleh selly fauziah dengan Heidi Angelika sebagai sekretaris. Diskusi ini dibimbing oleh dr. Monica sebagai tutor sesi pertama dan dr. Maskito sebagai tutor sesi kedua. Kedua diskusi berjalan lancar dengan partisipasi seluruh anggota kelompok IV yang berjumlah 14 orang. Pada kasus ini, dibahas mengenai Perempuan 65 tahun datang dengan kesulitan nafas dan jantung berdebar-debar selama seminggu terakhir. Baik hari pertama maupun hari kedua, diskusi kelompok IV dapat berjalan lancar dan tepat waktu. Semua anggota yang berjumlah 13 orang ikut berpartisipasi dengan memberikan pendapatnya masing-masing sehingga kami dapat menyelesaikan kasus tersebut. Demikianlah makalah ini kami susun sebaik-baiknya dengan segala kekurangan dan kelebihan. Semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca.

BAB II LAPORAN KASUS

Perempuan 65 tahun datang dengan kesulitan nafas dan jantung berdebardebar selama seminggu terakhir. Selama setahun terakhir selalu merasa kliyengan yang hilang dan timbul, kliyengan berhubungan dengan rasa lemah selama satu bulan terakhir. Ia merasa malas untuk memberikan air pada tanaman dipagi hari yang selama ini ia lakukan. Ia merasa kesulitan bernafas bila harus naik tangga dan kamar tidur sengaja dipindahkan ke lantai bawah rumahnya. Pada pemeriksaan klinis menunjukan sakit pada dengkul. Ia belum pernah menderita penyakit berat selama ini dan tidak pernah berkunjung ke dokter selama bertahun-tahun terakhir ini. Ia pernah dikolonoskopi dengan hasil normal dalam pemeriksaan kesehatan 5 tahun lalu. Ia tidak merokok dan tidak menggunakan obatobatan. Ia menikah dan pensiunan. Pada pemeriksaan tekanan darah 150/85, nadi 98/menit, pernafasan 20x/menit, temperature 37,1o C. Pemeriksaan yang signifikan adalah konjungtiva pucat,nyeri ringan pada palpasi daerah epigaster dan kuadran atas kiri abdomen dengan bunyi usus normal,organ abdomen tidak membesar dengan tinja tes guaiac positif.pemeriksaan paru,jantung dan system saraf normal.

BAB III PEMBAHASAN IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Bangsa Pekerjaan Status Keluhan Utama : Ny. : 65 tahun : Perempuan :::: Pensiunan : Menikah : Kesulitan nafas dan jantung berdebar-debar selama seminggu terakhir. Riwayat Penyakit Sekarang Merasa kliyengan yang hilang timbul setahun terakhir. Kliyengan berhubungan dengan rasa lemah selama sebulan terakhir. Malas memberikan air pada tanaman di pagi hari yang selama ini ia lakukan. Merasa kesulitan bernafas bila harus naik tangga dan kamar tidur sengaja dipindahkan ke lantai bawah rumahnya. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit berat dan selama ini tidak pernah berkunjung ke dokter selama bertahun-tahun. Pernah di kolonoskopi dengan hasil normal 5 tahun yang lalu.

Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok dan tidak menkonsumsi obat-obatan

Adapun anamnesis tambahan pada pasien ini, antara lain : Riwayat Penyakit Sekarang Apakah ada hal yang memicu timbulnya gejala? Apakah gejala berkurang pada saat beristirahat? Apakah ada gejala demam, mual, dan muntah? Apakah ada gejala batuk? disertai dahak atau tidak? Apakah ada nyeri dada? Bagaimana sifat nyerinya?

Riwayat Penyakit Dahulu Apakah pernah merasakan gejala yang serupa sebelumnya? Apakah mempunyai riwayat penyakit lainya seperti hipertensi dan lainnya? Riwayat Keluarga Apakah anggota keluarga ada yang pernah mengalami keluhan serupa?

Riwayat Kebiasaan Bagaimana pola makan sehari-hari? Apakah pasien makan dengan teratur? Apa saja makanan yang sering dikonsumsi? Apakah pasien sering berolahraga?

DAFTAR MASALAH DAN HIPOTESIS

No 1.

Masalah Perempuan 65 tahun.

Dasar Masalah

Hipotesis

berumur Menurut WHO, pasien Lansia merupakan salah satu dapat dikategorikan faktor resiko dari berbagai sebagai lanjut usia. aspek masalah kesehatan. Lanjut usia (elderly) adalah 60 74 tahun. Penyakit Paru pada geriatri, seperti: Pneumonia, TBC, Kanker Paru Penyakit Hematologi pada geriatri, seperti: Anemia (Anemia defisiensi zat besi, Anemia megaloblastik, Anemia akibat penyakit kronis) Penyakit Kardiovaskuler pada geriatri, seperti: Aritmia, Gagal Jantung Kongestif. Anemia Hipotensi

2.

Kesulitan nafas dan Anamnesis; jantung berdebarmerupakan debar selama Dapat proses penuaan seminggu terakhir. fisiologis dimana seiring bertambahnya usia pada lansia terjadi perubahan fungsional dari berbagai sistem pada tubuhnya.

3.

Selama satu tahun Anamnesis; terakhir, selalu merasa kliyengan yang hilang dan timbul, rasa lemah selama satu bulan terakhir. Malas memberikan air Anamnesis; pada tanaman di pagi hari yang selama ini ia Kemungkinan keluhan yang dirasakan pasien, lakukan. akibat dari suatu perjalanan penyakit yang sudah berada pada fase kronis, dan keluhan tersebut sudah menyebabkan penurunan Activity Daily Living (ADL). Kesulitan bernafas Anamnesis; bila harus naik tangga dan tidur sengaja Terdapat dyspnea on dipindahkan ke lantai effort pada pasien ini. bawah rumahnya

4.

Anemia (Anemia defisiensi besi, Anemia akibat penyakit kronik) Nyeri pada lutut yang mengganggu (osteoarthritis, trauma)

5.

Anemia Gagal jantung

6.

Pemeriksaan menunjukkan pada dengkul.

klinis Anamnesis; sakit

7.

5 tahun yang lalu, ia Anamnesis; pernah di kolonoskopi Kolonoskopi dengan hasil normal. merupakan salah satu prosedur yang dapat digunakan untuk deteksi dini dari kanker kolon, yang dianjurkan dilakukan tiap 3-5 tahun sekali. Ia menikah dan Anamnesis; seorang pensiunan.

Trauma Osteoathritis, diperlukan pemeriksaan penunjang. Normal, namun perlu diperlukan pemeriksaan penunjang.

8.

Faktor resiko timbulnya berbagai masalah sosial dan psikologik golongan lanjut usia atau geriatri.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis: Tanda Vital No Pemeriksaan 1 Tekanan darah Nilai normal 120/80 mmHg Hasil 150/85 mmHg Interpretasi Isolated systolic hypertension : Pada pasien ini didapatkan tekanan sistolik >140 mmHg dan diastolic <90 mmHg 2 3 4 Nadi Pernafasan Suhu 60 100/menit 16 20 / menit 36,5 37,2C 98/menit 20 / menit 37,1C Normal Normal Normal

Status Lokalis PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hasil Interpretasi

Tes guaiac

Menandakan adayanya suatu kelainan saluran cerna yang dapat dikarenakan adanya suatu pendarahan maupun keganasan.

DIAGNOSIS KERJA Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, kami menetapkan diagnosis kerja pada pasien ini, yaitu: Anemia defesiensi besi akibat perdarahan saluran cerna. Suspect Osteoathritis, namun masih diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakan diagnosa ini.

Adapun pemeriksaan penunjang yang kami rasa masih perlu dilakukan pada pasien ini, yaitu: Pemeriksaan darah, urin dan feses lengkap Sediaan Apus Darah Tepi Gastroskopi dan kolonoskopi Pemeriksaan EKG Foto rontgen (X-ray) pada tungkai

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari diagnosis kerja yang ditegakkan pada pasien ini, adalah: Anemia kronik akibat osteoarthis

PATOFISIOLOGI
Nutrisi defisiensi

Iron defisiensi merupakan hal yang paling sering terjadi pada anemia geriatric dan penyebab utama anemia defisiensi besi bukanlah pola makan yang salah tetapi lebih sering disebabkan karena pendarahan saluran cerna. Hal ini diperkuat dengan hasil guaiac test + memandakan adanya darah samar pada tinja pasien. Untuk memastikan asal pendarahan ini kami melakukan kolonoskopi dan gastrokopi agar penangan terhadap anemia pasien dapat dilakukan secara tuntas dan mengurangi resiko kekambuhan.8 Seperti yang kita ketahui anemia dapat menyebabkan Gejala umum disebut juga
sebagai sindrom anemia (anemic syndrome) dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Hal ini disebabkan karena kurangnya hemoglobin darah dimana pembentukan hemoglobin sendiri bersal dari fe 3+ akibat rendahnya kadar hemoglobin membuat perfusi oksigen ke jaringan menurun dan menyebabkan pasien merasa lelah,lemah,letih dan lesu,serta mata yang berkunang kunang. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku .Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas. Gejala ini juga dapat disertai dengan keluhan berdebar debar dan sesak nafas yang merupakan mekanisme kompensasi tubuh terhadap rendahnya kadar oksigen dalam jaringan sehingga janung memompa darah lebih cepat dan nafas yang meningkat untuk meningkatkan oksigen pada jaringan.

PENATALAKSANAAN Perencanaan penatalaksanaan pada kasus pasien ini terbagi menjadi medika

mentosa dan non medika mentosa. 1. Medika Mentosa 1) Penatalaksanaan Etiologi Anemia Pasien dalam kasus ini belum diketahui pasti etiologi atau penyebab anemia yang dialaminya, walaupun kami menduga kemungkinan besar akibat perdarahan saluran cerna, sehingga terapi medika mentosa untuk mengatasi anemia pasien perlu menunggu hasil pemeriksaan lanjutan setelah etiologi telah dipastikan. 2) Preparat Fe oral Pemberian preparat Fe oral dosis rendah ini didasari oleh kondisi pasien yang mengalami anemia pendarahan saluran cerna, anemia defisiensi besi. Dengan dosis 200 mg 3x1 per hari dan boleh diberikan vitamin c untuk meningkatkan absropsi dari fe oral. Tetapi penggunaan preparat besi harus benar benar pada kadar hemoglobin yang rendah dengan kadar ferritin serum yang rendah. 3) Anti-hipertensi golongan ACE-Inhibitor Mekanisme kerja ACE inhibitor adalah dengan menghambat terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I. Reaksi tersebut mengakibatkan terhambatnya vasokontriksi serta peningkatan resistensi perifer vaskular ataupun tidak tersekresinya aldosteron yang meningkatkan reabsorbsi natrium. Sehingga akibatnya tidak terjadi peningkatan tekanan darah. Obat golongan ACEInhibitor yang diberikan adalah captopril dengan dosis 12,5 mg diberikan 3x sehari, 2. Non Medika Mentosa 1) Memobilisasi gerakan tubuh Pasien dianjurkan untuk tetap melatih pergerakkan ekstremitas tubuhnya agar tetap mobile sehingga tidak ada disabilitas dalam melakukan activity daily of living nya. 2) Penaturan pola makan Pengaturan pola makan pada pasien geriatric perlu diperhatikan, mengingat
9

pasien memiliki suspect osteoarthritis yang kami curigai adanya berat badan berlebih sehingga mengakibatkan bertambah beratnya weight bearing yang berdampak pada osteoarthritis. Pengaturan pola makan disesuaikan dengan keadaan BMI serta lingkar pinggang pasien. Bila pasien mengalami overweight/obesitas tentunya pola makan harus dikelola secara tepat, seperti mengurangi nasi dan menggantikannya dengan makanan yang mengandung rendah karbohidrat, mengonsumsi protein, sayur, dan buah, serta hidrasi cairan yang cukup. Juga pola makan dari asupan tinggi besi dapat ditingkatkan seperti daging,ikan,kacang dan roti bergandum dan menghindari susu serta antasida pada saat meminum preparat besi oral karena dapat menggangu absropsi dari prepasarat tersebut.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : Ad Bonam : Dubia Ad Bonam : Ad Bonam

10

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

ANEMIA PADA GERIATRI Salah satu masalah kesehatan yang sering diderita orangorang lansia yaitu anemia, dan ini merupakan kelainan hematologi yang paling sering dijumpai pada lansia. Anemia merupakan masalah yang signifikan pada pasien usia lanjut. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri (disease entity), tetapi merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar (underlying disease).3 Prevalensi anemia pada pria lanjut usia adalah 6-30% , sedangkan pada wanita lanjut usia adalah 10-22%12. Akan tetapi, prevalensi tersebut meningkat secara signifikan pada usia di atas 75 tahun.1 Meningkatnya insidensi anemia dihubungkan dengan bertambahnya usia telah menimbulkan spekulasi bahwa penurunan hemoglobin kemungkinan merupakan konsekuensi dari pertambahan usia.2 Akan tetapi tingginya angka kejadian penyakit kronik dan anemia penyakit kronik, hendaknya menjadikan para klinisi untuk lebih waspada terhadap anemia pada lansia. Pada lansia penderita anemia, berbagai penyakit penyerta lebih mudah timbul dan penyembuhan penyakit akan semakin lama. Hal ini dapat membawa dampak yang buruk kepada orangorang lansia. Dari suatu hasil studi dilaporkan bahwa laki-laki lansia yang menderita anemia, resiko kematiannya lebih besar dibandingkan wanita lansia yang menderita anemia. Juga dilaporkan bahwa lansia yang menderita anemia oleh karena penyakit infeksi mempunyai resiko kematian lebih tinggi.3 Penyebab anemia yang paling sering pada lansia yaitu penyakit kronik. Manifestasi penyakit kronik pada lansia seringkali berbeda dengan penyakit kronik pada usia muda. Prevalensi dan akumulasi penyakit kronik yang meningkat pada lansia, sering memberikan gejala yang mengaburkan atau menutupi gejala penyakit atau masalah akut yang baru dialami karena adanya tumpang tindih antara tanda dan gejala penyakit kronik dan akut. Dengan besarnya prevalensi anemia penyakit kronik pada lansia, dapat dikatakan bahwa anemia menjadi gejala yang paling sering timbul
11

pada lansia dengan penyakit kronik. Namun, karena frekuensinya yang demikian sering, anemia seringkali tidak mendapat perhatian dan dilewati oleh para dokter di praktek klinik.3 Oleh sebab itu, dalam diagnosis anemia pada lansia tidaklah cukup hanya sampai kepada label anemia saja, tetapi harus dipikirkan mengenai penyakit yang mendasarinya. Sehingga, perlu dilakukan evaluasi lanjutan walaupun gejala klinis yang lain tidak ada.4

A. Etiologi Anemia pada lanjut usia dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor, antara lain genetik, defisiensi vitamin, defisiensi besi, dan penyakit lain. Penyebab anemia yang paling umum pada lanjut usia adalah penyakit kronik, termasuk inflamasi kronik, keganasan, dan infeksi kronik. Sedangkan Menurut hasil studi NHANES III (National Health and Nutrition Examination Study), terdapat 3 penyebab utama anemia pada usia lanjut, yaitu :3 1. Defisiensi nutrisi / kehilangan darah 2. Inflamasi / penyakit kronik 3. Anemia yang tidak dapat dijelaskan (unexplained)
Types of Anemia in Persons 65+
Type of Anemia Nutritional Deficiency/Blood Loss Iron deficiency (+/- folate, B12 def.) Folate and/or B12 deficiency only Chronic Disease (EPO Deficiency) Chronic kidney disease (CKD) Anemia of chronic disease (ACD) CKD and ACD Unexplained Anemia (Idiopathic) NHANES III via Guralnick et al2 % 34 (20) (14) 32 (8) (20) (4) 34

Proses menua akan berjalan searah dengan menurunnya kapasitas fungsional, baik pada tingkat seluler maupun tingkat organ. Menurunnya kapasitas untuk berespon terhadap lingkungan internal yang berubah cenderung membuat orang usia lanjut sulit untuk memelihara kestabilan status fisik. Lansia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan makin banyaknya distorsi metabolik
12

dan struktural yang disebut sebagai penyakit degeneratif. Dengan banyaknya distorsi dan penurunan cadangan sistem fisiologis akan terjadi pula gangguan terhadap system hematopoiesis.4 Menurut The Baltimore Longitudinal Study of Aging, proses menua dibedakan atas 2 bagian yaitu proses menua normal (primary aging) dan proses menua patologis (secondary aging). Proses menua normal merupakan suatu proses yang ringan (benign), ditandai dengan turunnya fungsi secara bertahap tetapi tidak ada penyakit sama sekali sehingga kesehatan tetap terjaga baik. Sedangkan proses menua patologis ditandai dengan kemunduran fungsi organ sejalan dengan umur tetapi bukan akibat umur bertambah tua, melainkan akibat penyakit yang muncul pada umur tua.5 Menurut Lodovico Balducci, khususnya pada kasus keganasan, anemia pada pasien lanjut usia dapat menyebabkan turunnya mobilitas, mengurangi kemampuan respon pasien lanjut usia untuk menerima pengobatan, dan bahkan dapat menimbulkan delirium dam demensia.2 Perbedaan derajat anemia yang timbul dari penyakit kronik tidak hanya disebabkan oleh kronisitas penyakit itu sendiri. Hal-hal yang dapat menurunkan nilai hemoglobin secara cepat antara lain adalah adanya perdarahan organ, gejala penyerta yang timbul (melena, hematemesis) serta tindakan medis seperti post operasi, post amputasi, dan lain-lain.5 B. Epidemiologi Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) definisi anemia (<13g Hb / dL untuk pria dan <12 g Hb / dL untuk wanita). Menurut NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Study) 11,0% pria dan 10,2% wanita menderita anemia sperti pada gambar 1. Meskipun prevalensi anemia lebih besar pada wanita dibandingkan pria berusia <75 tahun, pada usia 75 tahun prevalensi laki-laki melebihi sekitar 5 % prevalensi perempuan.6

13

Berdasarkan studi NHANES III, kejadian anemia pada pria dan wanita yang lebih tua dari usia 65 masing-masing adalah 11% dan 10%. Prevalensi anemia naik dengan cepat setelah usia 50, mendekati tingkat yang lebih besar dari 20% pada orang-orang berusia 85 tahun atau lebih. Diperkirakan bahwa lebih dari 3 juta orang Amerika berusia 65 tahun dan lebih tua mengalami anemia. Sebuah perbedaan etnis yang luas juga tercatat, dengan kulit hitam non-Hispanik memiliki tingkat anemia tiga kali lipat dari kulit putih non-Hispanik.1

Karena anemia pada pasien usia lanjut sering terlewatkan dalam diagnosa sering meningkatkan morbidity dan mortality pada pasien usia lanjut maka dari itu sebaiknya kita lebih berhati hati dalam pemeriksaan,dan penanganan anemia terhadap pasien lanjut usia.
Morbidity and Mortality Related to Geriatric Anemia
Increased mortality Increased hospitalization Cardiovascular disease Falls

14

Functional impairment Cognitive impairment and mood dysfunction

C. Patofisiologi Kondisi fisik dan psikososial lansia yang mulai menurun menimbulkan berbagai masalah kesehatan. Permasalahan yang biasanya muncul adalah penyakit degeneratif dan masalah kesehatan yang berkaitan dengan gizi. Kebutuhan zat gizi lansia lansia yang tergolong aktif tidak jauh berbeda, bahkan cenderung sama dengan orang dewasa sehat. Lansia yang tergolong sehat masih mampu untuk mengurus diri mereka sendiri, sedangkan sebagian lain sudah sangat terbatas kemampuannya bahkan bergantung pada orang lain.3 Anemia pada lansia merupakan satu dari berbagai masalah kesehatan yang berkaitan dengan gizi. Penyebab anemia paling umum pada usia lanjut adalah penyakit kronis (35%) dan defisiensi besi (15%). Namun pada sejumlah besar kasus, mekanisme yang mendasari terjadinya anemia masih belum dapat dijelaskan.5 Pada umumnya lansia sudah tidak memiliki gigi yang sempurna lagi. Oleh karenanya, lansia memiliki keterbatasan untuk mengkonsumsi sumber zat besi hewani (besi heme). Padahal ketersediaan biologik besi heme pada sumber hewani lebih tinggi dari sumber nabati. Kurangnya konsumsi dari sumber pangan hewani juga dipengaruhi oleh faktor ekonomi. Sementara itu, lapisan lambung lansia yang menipis mengakibatkan sekresi HCl dan pepsin berkurang. Sehingga berdampak terhadap menurunnya penyerapan vitamin B12 dan zat besi. Di lain sisi, anemia akibat penyakit kronik merupakan penyebab anemia terbanyak bagi lansia. Anemia ini terjadi karena gangguan homeostasis besi yang akan menimbulkan hipoferemia. Hipoferemia adalah bagian respon tubuh terhadap infeksi, keganasan, dan inflamasi. Rendahnya kadar besi serum pada penyakit kronik mengurangi zat-zat gizi esensial bagi se-sel ganas yang sedang melakukan invasi. Sehingga sebenarnya hipoferemia merupakan respon tubuh terhadap infeksi, keganasan, dan inflamasi.1,3,4 Penuaan dan perkembangan komorbiditas terkait usia telah dikaitkan dengan peningkatan kronis kadar sitokin proinflamasi seperti TNF, IL-6, IL-1, migrasi
15

makrofag faktor penghambat (MIF), dan protein fase akut. Peningkatan kronis kadar sitokin proinflamasi seperti IL-6, TNF?, IL-1, dan MIFtelah dikaitkan dengan pengembangan sejumlah penyakit penyerta yang berkaitan dengan usia. MIF adalah sitokin yang disekresikan oleh makrofag dan sel T, dan meningkatan sejumlah gangguan inflamasi.1 Patofisiologi unexplained anemia pada pasien usia lanjut yang kurang dipahami. Meskipun myelodysplasia dan penyebab umum lain dari anemia berpotensi menjelaskan sebagian dari unexplained anemia, kontribusi gabungan mereka relatif rendah. Dampak dari kekurangan vitamin, di luar zat besi, vitamin B12, dan folat, atau dampak potensial dari penyakit ginjal subklinis pada pengembangan unexplained anemia masih kurang dipelajari. Terdapat pendapat bahwa kelebihan dari sitokin proinflamasi merupakan faktor penentu penting unexplained anemia pada pasien usia lanjut, dan bahwa mereka menginduksi anemia dengan menekan pembentukan koloni erythroid (MIF / TNF? / IL-1) di satu sisi dan penurunan pemanfaatan besi (IL -6/hepcidin) di sisi lain.1 Ferrucci et al melakukan pengumpulan data dari sampel yang representatif dari orang lanjut usia terdaftar dalam studi InCHIANTI untuk meneliti hubungan antara mediator proinflamasi dan subyek lansia dengan unexplained anemia. Dalam studi ini, 42 dari 124 orang anemia memenuhi kriteria untuk unexplained anemia.1

D. Diagnosis Anemia sering memiliki onset berbahaya pada orang tua. Meskipun penurunan akut pada hemoglobin akan menyebabkan gejala deplesi volume, seperti pusing dan jatuh, onset lambat anemia lebih baik ditoleransi, dengan gejala berkembang sebagai mekanisme kompensasi yang gagal. Orang tua tidak dapat meningkatkan denyut jantung dan cardiac output seperti halnya orang muda, dengan dyspnea, kelelahan, dan kebingungan menjadi lebih umum sebagai gejala anemia yang memburuk. Ada beberapa tanda-tanda pada pemeriksaan fisik yang spesifik untuk anemia ringan atau sedang. Konjungtiva pucat biasanya dicatat ketika tingkat hemoglobin turun di bawah 9 g per dL (90 g per L) . Pada orang dengan beberapa penyakit kronis, dokter mungkin mengabaikan gejala anemia atau atribut terhadap proses penyakit yang

16

mendasarinya. Dengan demikian, adalah penting untuk memiliki indeks kecurigaan yang tinggi ketika orang tua hadir bahkan dengan gejala penurunan yang tidak kelihatan. Hitung darah lengkap atau pengukuran hematokrit akan cepat mengkonfirmasi diagnosis anemia.7 Tiga algoritma berikut disajikan untuk membantu mengidentifikasi penyebab yang mendasari atau etiologi untuk anemia. Algoritma didasarkan pada probabilitas, dengan pengertian bahwa kebanyakan anemia adalah multifaktorial, dan itu sulit untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasari. 7

17

18

E. Penatalaksanaan Hampir semua orang tua dengan anemia gizi harus diobati, karena pengobatan biasanya sederhana dan costeffective. Satu-satunya pengecualian mungkin pasien yang sangat sakit di akhir hidup dan mereka yang menolak intervensi. Untuk anemia defisiensi besi, dosis biasa adalah pengganti besi sulfat, 325 mg (65 mg besi elemental) per hari, atau glukonat besi, 325 mg (38 mg besi elemental) per hari. Terapi besi dosis rendah, dengan 15 mg besi elemental per hari sebagai glukonat besi cair, efektif mengoreksi hemoglobin dan konsentrasi feritin dengan efek samping gastrointestinal kurang dari besi yang lebih tinggi dosisnya. Bagi orang-orang yang gagal untuk merespon terapi besi oral, pengobatan parenteral dengan dekstran besi atau sukrosa besi biasanya dilakuakan. Terapi oral dosis tinggi (cyanocobalamin, 1 sampai 2 mg per hari) untuk mengobati kekurangan vitamin B12 efektif dan

19

ditoleransi dengan baik. Kekurangan folat harus diperlakukan dengan asam folat, 1 mg per hari. 7 Pengobatan anemia penyakit kronis, anemia penyakit ginjal kronis, dan anemia dijelaskan lebih sulit. Pengobatan awal dan lebih disukai adalah untuk memperbaiki gangguan yang mendasarinya. Optimalnya pengelolaan penyakit kronis akan meminimalkan peradangan dan mengurangi penekanan sumsum tulang. Dua pilihan untuk mengobati anemia berat adalah transfusi darah dan agen erythropoiesis stimulating, keduanya memiliki keterbatasan yang signifikan. Transfusi darah memberikan bantuan langsung dari gejala umum, termasuk dyspnea, kelelahan, dan pusing. Risiko transfusi meliputi volume overload, kelebihan zat besi, infeksi, dan reaksi akut. Agen eritropoiesis-merangsang telah disetujui untuk pengobatan anemia penyakit kronis dalam situasi terbatas, tetapi penggunaannya masih kontroversial. 7

20

2.1. Pengertian Osteoartritis Osteoartitis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif, dimana keseluruhan struktur dari sendi mengalami perubahan patologis. Ditandai dengan kerusakan tulang rawan (kartilago) hyalin sendi, meningkatnya ketebalan serta sklerosis dari lempeng tulang, pertumbuhan osteofit pada tepian sendi, meregangnya kapsula sendi, timbulnya peradangan, dan melemahnya otototot yang menghubungkan sendi

2.2. Epidemiologi Osteoartritis Osteoartritis merupakan penyakit sendi pada orang dewasa yang paling umum di dunia. bahwa satu dari tiga orang dewasa memiliki tanda-tanda radiologis terhadap OA. OA pada lutut merupakan tipe OA yang paling umum dijumpai pada orang dewasa. Penelitian epidemiologi dari Joern et al (2010) menemukan bahwa orang dewasa dengan kelompok umur 60-64 tahun sebanyak 22% . Pada pria dengan kelompok umur yang sama, dijumpai 23% menderita OA. pada lutut kanan, sementara 16,3% sisanya didapati menderita OA pada lutut kiri. Berbeda halnya pada wanita yang terdistribusi merata, dengan insiden OA pada lutut kanan sebanyak 24,2% dan pada lutut kiri sebanyak 24,7 %. 2.3. Patogenesis Osteoartritis Berdasarkan penyebabnya, OA dibedakan menjadi dua yaitu OA primer dan OA sekunder. OA primer, atau dapat disebut OA idiopatik, tidak memiliki penyebab yang pasti ( tidak diketahui ) dan tidak disebabkan oleh penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. OA sekunder, berbeda dengan OA primer, merupakan OA yang disebabkan oleh inflamasi, kelainan sistem endokrin, metabolik, pertumbuhan, faktor keturunan (herediter), dan immobilisasi yang terlalu lama. Kasus OA primer lebih sering dijumpai pada praktik sehari-hari dibandingkan dengan OA sekunder. Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari proses penuaan dan tidak dapat dihindari. Namun telah diketahui bahwa OA merupakan gangguan keseimbangan dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur yang penyebabnya masih belum jelas diketahui Kerusakan tersebut diawali oleh kegagalan mekanisme perlindungan sendi serta diikuti oleh beberapa mekanisme lain sehingga pada akhirnya menimbulkan cedera.
21

Mekanisme pertahanan sendi diperankan oleh pelindung sendi yaitu : Kapsula dan ligamen sendi, otot-otot, saraf sensori aferen dan tulang di dasarnya . Kapsula dan ligamen-ligamen sendi memberikan batasan pada rentang gerak (Range of motion) sendi. Cairan sendi (sinovial) mengurangi gesekan antar kartilago pada permukaan sendi sehingga mencegah terjadinya keletihan kartilago akibat gesekan. Protein yang disebut dengan lubricin merupakan protein pada cairan sendi yang berfungsi sebagai pelumas. Protein ini akan berhenti disekresikan apabila terjadi cedera dan peradangan pada sendi. Ligamen, bersama dengan kulit dan tendon, mengandung suatu mekanoreseptor yang tersebar di sepanjang rentang gerak sendi. Umpan balik yang dikirimkannya memungkinkan otot dan tendon mampu untuk memberikan tegangan yang cukup pada titik-titik tertentu ketika sendi bergerak. Otot-otot dan tendon yang menghubungkan sendi adalah inti dari pelindung sendi. Kontraksi otot yang terjadi ketika pergerakan sendi memberikan tenaga dan akselerasi yang cukup pada anggota gerak untuk menyelesaikan tugasnya. Kontraksi otot tersebut turut meringankan stres yang terjadi pada sendi dengan cara melakukan deselerasi sebelum terjadi tumbukan (impact). Tumbukan yang diterima akan didistribusikan ke seluruh permukaan sendi sehingga meringankan dampak yang diterima. Tulang di balik kartilago memiliki fungsi untuk menyerap goncangan yang diterima. Kartilago berfungsi sebagai pelindung sendi. Kartilago dilumasi oleh cairan sendi sehingga mampu menghilangkan gesekan antar tulang yang terjadi ketika bergerak. Kekakuan kartilago yang dapat dimampatkan berfungsi sebagai penyerap tumbukan yang diterima sendi. Perubahan pada sendi sebelum timbulnya OA dapat terlihat pada kartilago sehingga penting untuk mengetahui lebih lanjut tentang kartilago Terdapat dua jenis makromolekul utama pada kartilago, yaitu Kolagen tipe dua dan Aggrekan. Kolagen tipe dua terjalin dengan ketat, membatasi molekul molekul aggrekan di antara jalinan-jalinan kolagen. Aggrekan adalah molekul proteoglikan yang berikatan dengan asam hialuronat dan memberikan kepadatan pada kartilagoTerdapat dua jenis makromolekul utama pada kartilago, yaitu Kolagen tipe dua dan Aggrekan. Kolagen tipe dua terjalin dengan ketat, membatasi molekul molekul aggrekan di antara jalinan-jalinan kolagen. Aggrekan adalah molekul proteoglikan yang berikatan dengan asam hialuronat dan memberikan kepadatan pada kartilago Kondrosit, sel yang
22

terdapat di jaringan avaskular, mensintesis seluruha elemen yang terdapat pada matriks kartilago. Kondrosit menghasilkan enzim pemecah matriks, sitokin { Interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF)}, dan faktor pertumbuhan. Umpan balik yang diberikan enzim tersebut akan merangsang kondrosit untuk melakukan sintesis dan membentuk molekul-molekul matriks yang baru. Pembentukan dan pemecahan ini dijaga keseimbangannya oleh sitokin faktor pertumbuhan, dan faktor lingkungan Kondrosit mensintesis metaloproteinase matriks (MPM) untuk memecah kolagen tipe dua dan aggrekan. MPM memiliki tempat kerja di matriks yang dikelilingi oleh kondrosit. Namun, pada fase awal OA, aktivitas serta efek dari MPM menyebar hingga ke bagian permukaan (superficial) dari kartilago Stimulasi dari sitokin terhadap cedera matriks adalah menstimulasi pergantian matriks, namun stimulaso IL-1 yang berlebih malah memicu proses degradasi matriks. TNF menginduksi kondrosit untuk mensintesis prostaglandin (PG), oksida nitrit (NO), dan protein lainnya yang memiliki efek terhadap sintesis dan degradasi matriks. TNF yang berlebihan mempercepat proses pembentukan tersebut. NO yang dihasilkan akan menghambat sintesis aggrekan dan meningkatkan proses pemecahan protein pada jaringan. Hal ini berlangsung pada proses awal timbulnya OA Kartilago memiliki metabolisme yang lamban, dengan pergantian matriks yang lambat dan keseimbangan yang teratur antara sintesis dengan degradasi. Namun, pada fase awal perkembangan OA kartilago sendi memiliki metabolisme yang sangat aktif . Pada proses timbulnya OA, kondrosit yang terstimulasi akan melepaskan aggrekan dan kolagen tipe dua yang tidak adekuat ke kartilago dan cairan sendi. Aggrekan pada kartilago akan sering habis serta jalinan-jalinan kolagen akan mudah mengendur Kegagalan dari mekanisme pertahanan oleh komponen pertahanan sendi akan meningkatkan kemungkinan timbulnya OA pada sendi.

23

2.4. Diagnosis Osteoartirits Diagnosis OA didasarkan pada gambaran klinis yang dijumpai dan hasil radiografis

2.3.1. Tanda dan Gejala Klinis Pada umumnya, pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhan yang dirasakannya telah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan Berikut adalah keluhan yang dapat dijumpai pada pasien OA : a. Nyeri sendi Keluhan ini merupakan keluhan utama pasien. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan dan tertentu

24

terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain. Perubahan ini dapat ditemukan meski OA masih tergolong dini ( secara radiologis ). Umumnya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit sampai sendi hanya bias digoyangkan dan menjadi kontraktur, Hambatan gerak dapat konsentris ( seluruh arah gerakan ) maupun eksentris ( salah satu arah gerakan saja. Kartilago tidak mengandung serabut saraf dan kehilangan kartilago pada sendi tidak diikuti dengan timbulnya nyeri. Sehingga dapat diasumsikan bahwa nyeri yang timbul pada OA berasal dari luar kartilago Pada penelitian dengan menggunakan MRI, didapat bahwa sumber dari nyeri yang timbul diduga berasal dari peradangan sendi ( sinovitis ), efusi sendi, dan edema sumsum tulang Osteofit merupakan salah satu penyebab timbulnya nyeri. Ketika osteofit tumbuh, inervasi neurovaskular menembusi bagian dasar tulang hingga ke kartilago dan menuju ke osteofit yang sedang berkembang Hal ini menimbulkan nyeri (Felson, 2008). Nyeri dapat timbul dari bagian di luar sendi, termasuk bursae di dekat sendi. Sumber nyeri yang umum di lutut adalah aakibat dari anserine bursitis dan sindrom iliotibial band b. Hambatan gerakan sendi Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat secara perlahan sejalan dengan pertambahan rasa nyeri c. Kaku pagi Rasa kaku pada sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau tidak melakukan banyak gerakan, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama, bahkan setelah bangun tidur di pagi hari d. Krepitasi Krepitasi atau rasa gemeratak yang timbul pada sendi yang sakit. Gejala ini umum dijumpai pada pasien OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya

25

sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Seiring dengan perkembangan penyakit, krepitasi dapat terdengar hingga jarak tertentu

e. Pembesaran sendi ( deformitas ) Sendi yang terkena secara perlahan dapat membesar

f. Pembengkakan sendi yang asimetris Pembengkakan sendi dapat timbul dikarenakan terjadi efusi pada sendi yang biasanya tidak banyak ( < 100 cc ) atau karena adanya osteofit, sehingga bentuk permukaan sendi berubah. g. Tanda tanda peradangan Tanda tanda adanya peradangan pada sendi ( nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan ) dapat dijumpai pada OA karena adanya synovitis. Biasanya tanda tanda ini tidak menonjol dan timbul pada perkembangan penyakit yang lebih jauh. Gejala ini sering dijumpai pada OA lutut. h. Perubahan gaya berjalan Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien dan merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA, terlebih pada pasien lanjut usia. Keadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan terutama pada OA lutut.

2.3.2. Pemeriksaan Diagnostik Pada penderita OA, dilakukannya pemeriksaan radiografi pada sendi yang terkena sudah cukup untuk memberikan suatu gambaran diagnostik. Gambaran Radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah : a. Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris ( lebih berat pada bagian yang menanggung beban seperti lutut ).

26

b. Peningkatan densitas tulang subkondral ( sklerosis ). c. Kista pada tulang d. Osteofit pada pinggir sendi e. Perubahan struktur anatomi sendi. Berdasarkan temuan-temuan radiografis diatas, maka OA dapat diberikan suatu derajat. Kriteria OA berdasarkan temuan radiografis dikenal sebagai kriteria Kellgren dan Lawrence yang membagi OA dimulai dari tingkat ringan hingga tingkat berat. Perlu diingat bahwa pada awal penyakit, gambaran radiografis sendi masih terlihat normal 2.3.3. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Pemeriksaan darah tepi masih dalam batas batas normal. Pemeriksaan imunologi masih dalam batas batas normal. Pada OA yang disertai peradangan sendi dapat dijumpai peningkatan ringan sel peradangan ( < 8000 / m ) dan peningkatan nilai protein.

2.5. Penatalaksanaan Osteoartritis Pengeloaan OA berdasarkan atas sendi yang terkena dan berat ringannya OA yang diderita. Penatalaksanaan OA terbagi atas 3 hal, yaitu : 2.4.1.Terapi non-farmakologis a. Edukasi

27

Edukasi atau penjelasan kepada pasien perlu dilakukan agar pasien dapat mengetahui serta memahami tentang penyakit yang dideritanya, bagaimana agar penyakitnya tidak bertambah semakin parah, dan agar persendiaanya tetap terpakai. b. Terapi fisik atau rehabilitasi Pasien dapat mengalami kesulitan berjalan akibat rasa sakit. Terapi ini dilakukan untuk melatih pasien agar persendianya tetap dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit. c. Penurunan berat badan Berat badan yang berlebih merupakan faktor yang memperberat OA. Oleh karena itu, berat badan harus dapat dijaga agar tidak berlebih dan diupayakan untuk melakukan penurunan berat badan apabila berat badan berlebih.

2.4.2.Terapi farmakologis Penanganan terapi farmakologi melingkupi penurunan rasa nyeri yang timbul, mengoreksi gangguan yang timbul dan mengidentifikasi manifestasi-manifestasi klinis dari ketidakstabilan sendi. a. Obat Antiinflamasi Nonsteroid ( AINS ), Inhibitor Siklooksigenase-2 (COX-2), dan Asetaminofen Untuk mengobati rasa nyeri yang timbul pada OA lutut, penggunaan obat AINS dan Inhibitor COX-2 dinilai lebih efektif daripada penggunaan asetaminofen. Namun karena risiko toksisitas obat AINS lebih tinggi daripada asetaminofen, asetaminofen tetap menjadi obat pilihan pertama dalam penanganan rasa nyeri pada OA. Cara lain untuk mengurangi dampak toksisitas dari obat AINS adalah dengan cara mengombinasikannnya dengan menggunakan inhibitor COX-2

28

b. Chondroprotective Agent Chondroprotective Agent adalah obat obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan dari kartilago pada pasien OA. Obat obatan yang termasuk dalam kelompok obat ini adalah : tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat, glikosaminoglikan, vitamin C, dan sebagainya.

2.6. Berat badan dan Osteoartritis Berat badan sering dihubungkan dengan berbagai macam penyakit, termasuk OA. Berat badan yang berlebih ternyata berkaitan dengan meningkatnya risiko seseorang menderita OA pada kemudian hari, baik wanita maupun pria. Menurut penelitian dari Grotle (2008), selain umur, berat badan yang berlebih terutama obesitas turut berperan dalam patogenesis dan patofisiologi dari OA, lutut terutama dalam perkembangan penyakit ke derajat yang lebih tinggi. Peran faktor metabolik dan hormonal pada kaitannya antara OA dan obesitas juga disokong dengan adanya kaitan antara OA dengan penyakit jantung koroner, diabetes mellitus dan hipertensi. Untuk mendeteksi kelebihan berat badan yang diderita seseorang, ada dua cara sederhana yang dapat dilakukan yaitu dengan cara mengukur Indeks Massa Tubuh ( BMI ) (WHO, 2005) dan mengukur Waist-hip ratio. BMI dapat diukur dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

Setelah nilai didapat, maka bandingkan nilai tersebut dengan tabel klasifikasi BMI di berikut ini :

29

Untuk menilai Waist-hip ratio, terlebih dahulu ukurlah lingkar pinggang pada titik tersempit, lalu ukurlah lingkar panggul secara pada titik terlebarnya. Selanjutnya hasil ukur yang didapat dimasukkan ke dalam rumus berikut ini :

Hasil yang didapat lalu dibandingkan dengan nilai yang terdapat pada tabel berikut ini :

30

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dan orang gemuk cenderung lebih sering mengeluh tentang besarnya rasa nyeri yang dialami pada lutut mereka dibandingkan dengan orang lain yang kurang gemuk.Berdasarkan penelitian lain yang dilakukan didapati bahwa pasien OA lutut dengan obesitas mengalami peningkatan rasa nyeri yang pada daerah persendian lutut dibandingkan dengan pasien yang non obesitas. Berdasarkan dua hal tersebut dapat dikatakan bahwa obesitas merupakan salah satu faktor yang meningkatkan intensitas rasa nyeri yang dirasakan pada lutut pasien OA.

31

BAB V KESIMPULAN

Berdasarkan

hasil

anamnesis,

pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan

laboratorium, kelompok kami menegakkan diagnosa Anemia et causa Perdarahan Saluran Cerna pada pasien ini. Tatalaksana yang diberikan pada pasien tersebut yaitu berupa medika-mentosa dan non medika mentosa kepada pasien juga berbagai pendekatan pada lanjut usia.

32

DAFTAR PUSTAKA 1. Vanasse, J., Berliner, N. 2010. Anemia in Elderly Patients: An Emerging Problem for the 21st Century. Harvard Medical School: Boston [Accessed 2013 May 30] Available from : http://asheducationbook.hematologylibrary.org /content/2010/1/271.full.pdf 2. Smith DL,. 2000. Anemia in the elderly. American Family Physician. [Accessed 2013 May 29] Available from : http://www.aafp.org/afp/20001001/ 1565.html 3. Sudoyo AW. Anemia pada usia lanjut. Naskah Lengkap Penyakit Dalam-PIT 2006: 236-241. 4. Sudoyo. W, Setyowati B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009. 5. Balducci L. Anemia and physical decline in the elderly. 2007. [Accessed 2013 May 28] Available from: http://www.anemia.org/professionals/research/ articles/commentary_anemia_independent.jsp 6. Guralnik,jm.,et al., 2005. Anemia in the Elderly: A Public Health Crisis in Hematology. [Accessed 2013 May 30] Available from : http://ash educationbook.hematologylibrary.org/content/2005/1/528.full.pdf 7. BROSS, MH., 2010. Anemia in Older Persons. . [Accessed 2013 May 30] Available from: : http://familymed.uthscsa.edu/geriatrics/reading%20resour ces/virtual_library/Outpatient/Anemia10.pdf 8. Rockey DC, Cello JP. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 1993 Dec 2;329(23):1691-95

33