Anda di halaman 1dari 9

STATUS PASIEN I. Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Suku Alamat : An. V.

R : 2 tahun 3 bulan : Perempuan : Belum menikah : Islam : Palembang : Talang Puteri Palembang

No. Rekam Medik : RJ 131436 Kunjungan pertama ke poli IKKK RSMH, tanggal 23 Juli 2013 II. Anamnesis Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 23 Juli 2013, pukul 11.00 WIB Keluhan Utama Bintil dan bercak merah disertai sisik pada kedua lengan, leher, dan wajah terutama di pipi yang bertambah banyak sejak 1 pekan yang lalu. Keluhan Tambahan Gatal Riwayat Perjalanan Penyakit Kisaran 6 bulan yang lalu, timbul bintil merah sebesar ujung jarum pentul disertai sisik di wajah dan leher bagian belakang. Pasien mengeluh rasa gatal yang hilang timbul. Pasien menggaruk bintil tersebut hingga pecah menjadi luka lecet. Setelah makan kerang, mie dan makanan ringan bintil bertambah banyak. Pasien berobat ke bidan dan diberikan salep berwarna putih yang dioleskan dua kali sehari (ibu pasien lupa nama obatnya) selama satu minggu. Keluhan gatal berkurang. 1

Kisaran 2 bulan yang lalu, bintil merah membesar seukuran biji jagung, timbul bercak merah seukuran uang logam disertai sisik yang menyebar ke leher bagian depan dan kedua lengan yang disertai rasa gatal. Pasien berobat ke bidan dan diberi salep berwarna putih yang dioleskan 2 kali sehari (ibu pasien lupa nama obatnya) selama satu minggu.Keluhan gatal berkurang. Kisaran 1 pekan yang lalu, bintil dan bercak merah seukuran uang logam disertai sisk semakin meluas dan terasa gatal. Pasien kemudian berobat ke poliklinik IKKK RSMH. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat bersin di pagi hari, timbul bercak merah disertai gatal setelah mengkonsumsi makanan tertentu, atau saat udara dingin ada. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat bersin di pagi hari, timbul bercak merah disertai gatal setelah mengkonsumsi makanan tertentu, atau saat udara dingin ada.Ibu pasien menderita asma. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien belum sekolah. Pasien tinggal dengan kedua orang tua. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, ayah pasien bekerja sebagai supir. Kesan: Sosioekonomi Menengah ke bawah. Riwayat Higiene Pasien dimandikan 2 kali sehari pagi dan sore hari dengan air PDAM dan menggunakan sabun bayi. Pasien digantikan pakaian 2 kali sehari.

III.Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekana darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan Status gizi : baik : kompos mentis : 100/60 mmHg : 92 x/m : 22 x/m : 36,8 oC : 11 kg : 75 cm : cukup

Keadaan Spesifik Kepala Kulit kepala Mata : Tidak ada kelainan : Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edema, orbital darkening tidak ada, Dennie Morgan Lines tidak ada Hidung : Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulangtulang dalam perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Telinga : Tophi tidak ada, nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik. Mulut : Tonsil tidak ada pembesaran, lidah tidak pucat, tidak ada atrofi papil, gusi tidak berdarah, tidak ada stomatitis, tidak ada rhagaden, tidak ada cheilitis. Tenggorokan Leher : Faring tidak hiperemis : Tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O.Lipatan leher anterior tidak ada . 3

Thoraks Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Kulit Kelenjar Getah Bening

: Bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada tidak ada. : HR=92x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada. : Vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada. : Datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba, bising usus dalam batas normal. : Tidak ada kelainan. : Tidak ada kelainan. : Lihat status dermatologikus. : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada regio submandibula, subklavikula, axilla dan inguinal bilateral dan tidak ada nyeri pada penekanan.

Status Dermatologikus Regio Fasialis: Papul, multipel, milier, diskret sebagian konfluens, daerah sekitar eritem, sebagian ditutupi skuama halus selapis berwarna putih.

Gambar 1. Fasialis Regio Fossa cubiti dextra et sinistra, colli anterior- posterior: Plak eritem, multipel, lentikuler,numuler, diskret sebagian konfluens, sebagian ditutupi skuama halus selapis berwarna putih.

Gambar 2. Fossa Cubiti Dextra et Sinistra

Gambar 3. Colli Anterior- Posterior IV. Resume Perempuan berusia 2 tahun 3 bulan datang berobat ke poliklinik IKK RSMH dengan keluhan sejak 6 bulan yang lalu, timbul papul eritem sebesar ujung jarum pentul disertai skuama halus berwarna putih di wajah dan leher bagian posterior, 7

keluhan disertai pruritus yang hilang timbul. Kisaran 2 bulan yang lalu, papul eritem membesar seukuran biji jagung, timbul plak eritem disertai skuama halus berwarna putih yang menyebar leher bagian anterior dan kedua lengan. Kisaran 1 pekan yang lalu, papul dan plak eritem sebesar uang logam semakin meluas disertai skuama halus berwarna putih dan pruritus. Pasien kemudian berobat berobat ke poliklinik IKKK RSMH. Riwayat alergi makanan dan cuaca dingin ada. Ibu pasien memiliki riwayat asma. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status dermatologikus sebagai berikut: Regio fascialis: Papul, multiple, milier, diskret sebagian konfluens, daerah sekitar eritem, sebagian ditutupi skuama halus selapis berwarna putih. Regio Fossa cubiti dextra et sinistra, colli anterior- posterior: Plak eritem, multiple, lentikuler, numuler, diskret sebagian konfluens, sebagian ditutupi skuama halus selapis berwarna putih. V. Diagnosis Banding Dermatitis atopik Dermatitis kontak alergi Dermatitis sebaroik VI. Diagnosis Kerja Dermatitis atopik VII. Pemeriksaan Anjuran Pemeriksaan IgE serum VIII. Penatalaksanaan Umum: 1. Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan pengobatannya. 2. Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat sesuai aturan dan melakukan kunjungan lagi ke dokter untuk mengevaluasi hasil terapi.

3. Menyarankan kepada pasien untuk tidak memakan makanan yang merupakan pemicu dari penyakit pasien seperti kerang, ikan laut, mie dan makanan ringan.

Khusus: 1. Sistemik: Tablet CTM: 3 x 2 mg/ hari

2. Topikal: Krim hidrokortison 2,5% (dioleskan tipis, 1-2 x/ hari) VIII. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : dubia ad bonam