FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama NIM Dr. Pembimbing/Penguji IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : Tn. K Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 14 Maret 1944 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Alamat : Jl. Rawa Badak I no.27 Tanggal Masuk RS : 16 April 2012 ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal 17 April 2012 jam 14.00 WIB Keluhan Utama : Sulit buang air kecil sejak 1 bulan SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRS, OS mengaku sulit untuk buang air kecil. OS mengaku saat buang air kecil hanya menetes dan sering merasa tidak lampias. OS juga mengaku sering terbangun pada tengah malam untuk buang air kecil dan kadang sampai mengompol. Urin yang keluar pancarannya lemah dan seperti hanya menetes. Urin berdarah disangkal OS. 3 minggu SMRS, OS mengaku sering buang air kecil tetapi jumlahnya sedikit dan menetes. OS merasa tidak puas saat buang air kecil. OS juga mengaku setiap malam masih sering terbangun untuk buang air kecil. OS mengaku sudah tidak ada keluhan mengompol.
1

: Samuel Amosilo Santoso Kesek : 112011216

Tanda Tangan: ........................

: dr. Marcel Antoni

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA No CM : 1204006793

Warna air kencing kuning jernih. OS juga mengatakan tidak mengalami demam, tetapi terdapat nyeri pada perut kanan bawah dan mulai tegang di perut bagian bawah. OS merasa perutnya penuh pada bagian bawah perut dan pada bagian tersebut dirasakan OS membesar sehingga OS memeriksakan diri ke dokter di rumah sakit. Dari rumah sakit OS dipasangkan kateter agar dapat buang air kecil, OS rawat jalan di rumahnya dan hanya kontrol 1 minggu sekali untuk mengganti kateter. 2 minggu SMRS, OS kontrol ke rumah sakit untuk mengganti selang kateter. OS merasa belum ada perbaikan untuk buang air kecil. OS juga masih merasa nyeri pada perut bagian bawah kanan. Keluhan terbangun pada malah hari untuk buang kecil sudah tidak dirasakan OS karena sudah terpasang kateter. OS mengaku sudah tidak tahan menggunakan kateter dan meminta keluarganya untuk dibawa ke dokter untuk diberi tindakan lebih lanjut. Namun di rumah sakit dokter menyatakan OS tidak dapat dilakukan tindakan lebih lanjut karena pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah yang tinggi. 1 minggu SMRS, OS kembali kontrol untuk mengganti selang kateter di kateter. OS mengaku nyeri perut kanan bawah semakin terasa hebat dan kembali untuk meminta tindakan lanjutan, namun kembali ditolak karena pada pemeriksaan tekanan darah OS masih tinggi. Pada saat masuk rumah sakit, OS mengatakan tidak nyaman menggunakan kateter karena mengganggu kegiatan nya sehari-hari di rumah sehingga kembali ke rumah sakit untuk meminta tindakan lebih lanjut, pada pemeriksaan ternyata tekanan darah OS menurun sehingga tindakan operasi bisa dilakukan. OS mengaku di keluarga OS tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. OS tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis, batu ginjal, dan tidak ada riwayat alergi apapun. Riwayat Penyakit Dahulu OS mempunyai penyakit hipertensi yang tidak terkontrol. Tidak ada riwayat kencing manis, operasi dan asam urat. Riwayat Hidup Riwayat kelahiran : (-) Di Rumah Ditolong oleh : (-) Dokter (-) Lainnya
2

(-) Rumah Sakit

(-) Rumah Bersalin

(+) Lainnya (Puskesmas) (+) Bidan (-) Dukun

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan : Sudah menikah dan berkeluarga. Adanya kesulitan : Pekerjaan Keuangan Keluarga Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 3x sehari Variasi/hari Jumlah/hari : Bervariasi : Cukup : Ada : Ada : Tidak ada

Nafsu makan : Baik Riwayat Imunisasi (+) BCG (+) Hep. B Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain : ( - ) Operasi (+) DPT (+) Campak (+) Polio ( ) Lainnya

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Istri Anak-anak Umur (tahun) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tua Tua -

85 80 60 34 28

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

Ayah

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Trauma Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Mengi Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Wasir ( - ) Mencret/Diare ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul
5

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis ( - ) Benda asing (foreign body)

( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

( - ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri epigastrium Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol ( + ) Urgency Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik (+) ( ) ( )

( + ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( + ) Retensi urin ( + ) Kencing menetes ( + ) Penyakit Prostat ( + ) Nokturia

( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo/hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

: 68 kg : 70 kg : 68 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Gilut Leher Thorax Paru-paru : Inspeksi: Gerak napas simetris, tidak ada bagian yang tertinggal Palpasi: Tidak ada kelainan Perkusi: Sonor, tidak ada kelainan Auskultasi: Normovesikuler, wheezing ( - ), stridor ( - ), ronkhi ( - ) Jantung : Inspeksi: Tidak ada kelainan Palpasi: Tidak ada kelainan Perkusi: Pekak, tidak ada kelainan Auskultasi: BJ I-II regular, murmur ( - ), gallop ( - ) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Supel, datar tetapi agak membesar di bagian perut bawah : BU ( + ) Normal : Nyeri ketok CVA (-) kiri dan kanan : Nyeri tekan CVA (-) kiri dan kanan Teraba agak besar dan tegang di perut bagian bawah Hati : Tidak teraba membesar Limpa : Tidak teraba membesar
7

: Tampak sakit ringan : Compos mentis : TD : 130/90 HR : 84x/menit RR : 18x/menit S : 36.50C : Normocephali : Conjungtiva anemis -/-, Sklera icterik -/-, pupil isokor : Normotia, membrane timpani intak, darah ( - ), secret ( - ) : Normosepta, darah ( - ), secret ( - ) : T2-T2 tenang : Bersih, tidak ada caries dentis : KGB dan Tiroid tidak tampak membesar

Ginjal : Tidak teraba membesar Alat kelamin Penis : Tidak teraba membesar Skrotum: Tidak teraba membesar Testis: Tidak teraba membesar Ekstremitas Tonus Massa Sendi Kekuatan : : Normal : Normal : Normal +5 +5 Edema : _ _ +5 +5 _ _ Cyanosis: Sensori : + + _ _ + + _ _

Lain-lain : Turgor kulit baik, bulu rambut halus ada, pitting edema Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patella Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis Colok dubur (atas indikasi) : Tonus sfingter ani baik Tidak terdapat luka, ulkus, fistel pada kulit luar anus Mukosa anus teraba lunak, tidak berbenjol, tidak terdapat massa di permukaan. Teraba prostat dengan konsistensi lunak dan membesar. Teraba sepanjang 2 buku jari (kira-kira beratnya 40gram)
8

Kanan Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif

Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif

Pada sarung tangan tidak terdapat darah dan lendir yang menempel

STATUS LOKALIS Tidak ada masa, luka, pembesaran yang terlihat, tidak ada nyeri tekan yang spesifik, tidak ada bising usus menurun PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 17 April 2012 jam 20.01 Hb : 13.9 g/dL Leukosit : 9700/uL Ht : 44% Trombosit : 287000/uL Tanggal 18 April 2012 jam 08.08 Hb : 13.4 g/dL Leukosit : 11900/uL Ht : 42% Trombosit : 248000/uL Elektrolit : Na : 139 mEq K : 3,98 mEq Cl : 108 mEq BNO Cystogram : Tidak tampak batu pada buli-buli, tampak indentasi pada bagian bawah buli-buli, dinding buli-buli rata Kesan : Hipertrofi prostat RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Seorang laki-laki berumur 68 tahun datang dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 1 bulan SMRS dan terbangun pada malam hari untuk buang air kecil dan merasa tidak lampias. 3 minggu SMRS OS mengeluh sakit pada perut bagian kanan bawah dan merasa membesar sehingga OS datang ke rumah sakit meminta untuk dipasangkan kateter dan setiap 1 minggu kontrol ke rumah sakit untuk mengganti kateter. Saat masuk rumah sakit OS
9

mengaku tidak nyaman memakai kateter karena mengganggu kegiatan nya sehari-hari dan meminta untuk tindakan lebih lanjut. Pada hasil BNO cystogram didapatkan gambaran hipertrofi prostat dan pada colok dubur teraba prostat dengan konsistensi lunak dan membesar. Teraba sepanjang 2 buku jari (kira-kira beratnya 40gram) DIAGNOSIS KERJA 1. Benign Prostat Hipertrofi Dasar diagnosis : sulit berkemih sejak 1 bulan SMRS, sering terbangun pada malam hari untuk berkemih. Sering merasa tidak lampias dan BAK menetes. Pada pemeriksaan colok dubur teraba prostat dengan konsistensi lunak dan membesar. Teraba sepanjang 2 buku jari (kira-kira beratnya 40gram) dan pada hasil BNO cystogram didapatkan gambaran hipertrofi prostat. DIAGNOSIS DIFERENSIAL 1. Ca Prostat Dasar diagnosis : sulit berkemih sejak 1 bulan SMRS, sering terbangun pada malam hari untuk berkemih. Sering merasa tidak lampias dan BAK menetes Yang tidak mendukung : Pada pemeriksaan colok dubur teraba prostat dengan

konsistensi lunak dan membesar. Teraba sepanjang 2 buku jari (kira-kira beratnya 40gram) dan pada hasil BNO cystogram didapatkan gambaran hipertrofi prostat

PENATALAKSANAAN Medika Mentosa: Edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kondisi yang dihadapi Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang tindakan yang akan dilakukan
10

Doxazosin 4 x 3 mg Tamsulosin 1 x 0,8 mg TURP Mika Miki

Non medika mentosa:

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam FOLLOW UP Tanggal 18 April 2012 pukul 08.00 WIB S Os mengeluh masih terasa tegang di perut bawah dan merasa sakit pada ujung kemaluan, namun OS sudah tidak merasa tersumbat saat kencing karena telah dilakukan pemasangan kateter O Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis TD 130/70, Nadi 88x/menit, RR 20x/menit, suhu 36.5oC Hb : 13.9 g/dL; Leukosit : 9700/uL; Ht : 44%; Trombosit : 287000/uL Abdomen : terlihat adanya tonjolan di perut bawah, vesica urinaria teraba penuh Status urologi : CVA NK (-/-), NT (-/-) ballottement (-/-), suprasimfisis cukup penuh A P Benign Prostat Hipertrofi pro TURP : Dubia Ad bonam : Dubia Ad bonam : Dubia Ad bonam

Tanggal 18 April 2012 pukul 17.40 WIB S O Os mengeluh masih merasa sakit pada ujung kemaluan, namun OS sudah tidak merasa tersumbat saat kencing karena telah dilakukan pemasangan kateter Keadaan umum baik Kesadaran compos mentis TD 160/100, Nadi 160x/menit, RR 20x/menit, suhu 36.3oC Status urologi : CVA nyeri ketok (-/-), ballottement (-/-), masa (-), suprasimfisis tidak teraba penuh, tidak terdapat nyeri saat penekanan A P Post Operasi BPH Infus RL 20 tetes/menit 1 kolf/24jam Injeksi Tramadol 2x1 ampul

11