Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT Nama NIM No. Urut Dr.Pembimbing : RSUD KOJA : Samuel Amosilo Santoso Kesek : 112011216 : 049 : dr. Yorisye S, Sp.A ....................... Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama : An. F Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Oktober 2010 Suku Bangsa :Betawi Pendidikan : Belum sekolah Alamat : Kampung Tipar, Cakung, Jakarta Jenis Kelamin : Laki Laki Umur : 1 tahun 6 bulan Agama : Islam Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Tanggal Masuk Rumah Sakit : 18 April 2012 jam 08.00 No CM : A120402118 ANAMNESIS Diambil dari alloanamnesis (ibu), Tanggal : 18 April 2012, Jam: 11.00. Keluhan Utama : BAB cair sejak 3 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : 3 hari SMRS, ibu Os mengatakan Os berak cair dan merasa sakit perut secara tiba-tiba saat sore setelah diberi makanan jajanan di dekat rumah oleh kakak Os, BAB dengan frekuensi kurang lebih 4 kali dalam sehari, konsistensi cair, warna kuning, ada ampas, tidak ada lendir, tidak berdarah dengan volume kurang lebih 1 gelas aqua setiap BAB. Os juga mengeluh muntah setelah makan dengan frekuensi 3 kali, muntah berupa makanan yang Os
1

makan, tidak ada darah. Setelah sore aktifitas Os jadi kurang aktif, nafsu makan masih normal. Demam tidak ada. BAK dengan frekuensi 4 kali sehari, sebanyak setengah gelas aqua, warna kuning, tidak ada darah dan tidak ada nyeri. 2 hari SMRS , Os masih BAB cair dengan frekuensi 4 kali dalam sehari, berwarna kuning, konsistensi cair, ada ampas, tidak ada lendir, tidak berdarah dengan volume yang masi sama yaitu 1 gelas aqua. Os masih mengeluh sakit perut ketika ingin BAB, dan juga sekarang mengeluh nafsu makan berkurang, keluhan muntah masih sama yaitu setelah makan, muntah berupa makanan yang Os makan, tidak ada darah tetapi hanya sekali pada saat makan pagi. Menurut ibu nya Os jadi jarang BAK,dengan frekuensi 2 kali sehari, sebanyak setengah gelas aqua, warna kuning, tidak ada darah dan tidak ada nyeri. aktifitas Os juga menjadi kurang aktif. Tidak ada demam. Belum ada pengobatan untuk Os. 1 hari SMRS , Os masih mengeluh BAB cair dengan frekuensi yang bertambah yaitu kurang lebih 6 kali dalam sehari, berwarna kuning, konsistensi cair, tidak ada lendir, tidak berdarah dengan volume 1 gelas aqua. Keadaan Os tampak lemas. Nafsu makan belum membaik. Tetapi keluhan muntah sudah tidak lagi hanya mual saja, sakit perut masih suka dirasakan terutama jika ingin BAB. Ibu Os memberi oralit sebagai pengganti cairan Os. BAK sama dengan frekuensi 2 kali sehari, sebanyak setengah gelas aqua, warna kuning, tidak ada darah dan tidak ada nyeri. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit ibu Os berkata Os tampak sangat lemas, mata Os tampak cekung, mulut juga terlihat kering. Os BAB cair dengan warna kuning, konsistensi cair, tidak ada lendir, tidak berdarah dengan volume 1 gelas aqua. Os juga tidak mau makan dan minum, sehingga ibu Os memutuskan untuk membawa Os ke rumah sakit untuk dirawat. Tidak ada riwayat berpergian ke luar daerah. Riwayat Kelahiran (Birth History): Os dilahirkan dari ibu G4 P4 A0 pada umur 34 tahun pada tanggal 18 Oktober 2012, cukup bulan, 9 bulan , dilahirkan secara normal pervaginam di rumah sakit yang ditolong oleh dokter. Kelahiran dengan BBL= 3400 gram dan PBL=51 cm. Os menangis keras saat dilahirkan, kulitnya merah. APGAR skor tidak dapat ditentukan karena data tidak lengkap. Tanpa ada komplikasi. Riwayat Imunisasi: ( + ) BCG pada usia 2 bulan ( + ) DPT, 3 kali pada usia 3,4,5 bulan
2

( +) Polio,4 kali pada usia 0, 3,4, dan 5 bulan ( + ) Hep B, pda usia 3 kali pada usia 0, 2, 6 bulan ( + ) Campak pada usia 9 bulan Kesimpulan : Imunisasi lengkap Riwayat Nutrisi ( Nutritional History): Susu:ASI, 6x/hari hingga usia 1,5 tahun Makanan padat : bubur tim sejak umur 6 bulan Makanan sekarang: Nafsu makan : kurang Variasi: nasi, daging, sayur Jumlah: 1 piring setiap kali makan Frekuensi: tidak tentu Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): Menegakkan kepala Tengkurap First smile Berbalik badan Duduk tana dibantu Merangkak Mengeluarkan kata- kata Berdiri tanpa dibantu Berdiri dan berjalan : 3 bulan : 3 bulan : 3 bulan : 6 bulan : 6 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 9 bulan : 1 Tahun

Kesan : Tumbuh kembang sesuai dengan usianya. Penyakit Dahulu ( - ) Sepis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Asma ( -) Diare akut ( -) Disentri ( -) Tifus Abdominalis ( -) Cacar air ( - ) Batuk rejan ( - ) Meningoencephalitis ( -) Pneumoni ( - ) Alergi Rhinitis ( -) Diare Kronis ( -) Kolera ( -) DHF ( -) Campak ( - ) Tetanus ( - ) Kejang demam ( - ) Alergi lainnya ( - ) Gastritis ( - ) Amoebiasis ( -) Difteri ( - ) Polio ( -) Penyakit Jantung Bawaan ( - ) ISK
3

( -) Demam Rematik Akut ( -) Penyakit Jantung Rematik ( -) Glomerulonephritis ( - ) Lain lain Riwayat Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy Ya Tidak ( - ) Sindroma Nefrotik

( -) Kecelakaan ( - ) Operasi

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

OS Keterangan : = Pria = Wanita + = Meninggal

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History) Os dikandung oleh ibu kandungnya sejak lahir sampai sekarang. Hubungan orangtua dengan anak dekat. Os tinggal dengan orangtuanya, dan ketiga kakaknya, kontrakan kira-kira luasnya 6 x 7 meter. Pertukaran udara dan cahaya matahari yang masuk dalam ruangan baik, karena diatas pintu ada ventilasi udara dan di ruang tamu ada kaca jendela yang bisa dibuka tutup. Sumber air berasal dari sumur bor, air dimasak dahulu sampai mendidih sebelum
4

diminum, MCK dirumah. Sehari-hari Os mempunyai kebiasaan diberi makanan jajanan dari luar rumah oleh kakaknya. Di keluarga Os tidak ada yang menderita sakit yang sama seperti Os. ANAMNESIS SISTEM (Review of System) Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Merah (-) Sekret (-) Trauma Telinga (-) Nyeri (-) Sekret Hidung (-) Rhinnorhea (-) Nyeri (-) Sekret (-) Trauma Mulut (-) Bibir (-) Gusi Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher
5

(-) Rambut (-) Kuning

(-) Keringat malam (-) Sianosis

(-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri (-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

(-) Gangguan pendengaran

(-) Tersumbat (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis (-) Benda asing / foreign body

(-) Lidah (-) Mukosa

(-) Perubahan suara

Thorax (Jantung & Paru paru) (-) Sesak napas (-) Batuk (-) Nyeri dada Abdomen (Lambung /Usus) (+) Mual (+) Diare (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Enuresis (mengompol) Saraf dan Otot (-) Riwayat Trauma Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri Berat Badan Berat badan rata rata Berat tertinggi kapan Berat badan sekarang PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tanda-tanda vital: Tanggal 18 April 2012 TB : 79 cm T BB : 10 kg RR : 32x/menit FN : 84x/menit : 37,1 oC : tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. : 10 kg : 10 kg : (x) Tetap ( ) Turun ( )Naik (-) Deformitas (-) Sianosis (-) Turgor kulit (-) Nyeri (-) Bengkak (-) Hematuria (-) Muntah (-) Konstipasi (-) Nyeri kolik (-) Tinja berwarna dempul (-) Mengi (-) Batuk darah (-) Berdebar-debar

Anthropometrics : Tanggal 18 April 2012 TB BB Lingkar kepala Lingkar lengan Status Gizi BB/U = 88% (gizi baik) TB/U= 98% (tinggi normal) BB/TB = 126% (baik) Kulit : warna sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada bekas luka, turgor kulit tidak menurun Kepala : normocephali, ubun-ubun besar cekung Mata : pupil isokor, cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen +, liang telinga lapang Hidung : sekret +, tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi. Tenggorokan : lidah kotor, faring hiperemis, T1T1 tenang Leher : tidak nyeri tekan, kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba Mulut : mukosa bibir kering Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Depan Belakang Simetris, retraksi (-) Simetris dalam batas normal Simetris, retraksi (-) Simetris dalam batas normal Dalam batas normal, fremitus Dalam batas normal, fremitus normal normal Dalam batas normal, fremitus Dalam batas normal, fremitus normal Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal Suara napas vesikuler Wheezing (-) Kanan Ronkhi (-) Suara napas vesikuler Wheezing (-) normal Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-) Suara napas vesikuler Wheezing (-)
7

: 79 cm : 10 kg : 47 cm : 11 cm

Persentil : 50 Persentil : 20 Persentil : 20

Ronkhi (-) Jantung Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.

Ronkhi (-)

Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Palpasi : benjolan -, nyeritekan-, teraba pulsasi ictus cordis pada sela iga 5 garis midclavicula Auskultasi : BJ I-II normal regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi: datar, bejolan (-), lesi kulit (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : supel, bengkak (-), nyeri tekan (-) Hati Limpa Ginjal Turgor kulit : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : ballotement (-) : normal

Alat kelamin (tidak ada indikasi) Colok dubur (tidak ada indikasi) Extremitas (lengan & tungkai) : Tonus : normotonus Massa : normal Sendi : bergerak aktif Kekuatan : Edema : 5+ 5+ 5+ 5+ _ _ _ _ Sensori : + + Cyanosis: + + _ _ _ _

Akral hangat:

+ +

+ +

Pemeriksaan Neurologis Tingkat kesadaran Delirium Orientasi tempat, waktu, orang Adanya tremor, korea, ataksia, dll Rangsang Meningeal Saraf otak I Saraf otak II Saraf otak III Saraf otak IV Saraf otak V Saraf otak VI Saraf otak VII Saraf otak VIII Saraf otak IX Saraf otak X Saraf otak XI Saraf otak XII Uji koordinas Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis Refleks primitif Kanan ++ ++ ++ ++ ++ Kiri ++ ++ ++ ++ ++ : GC 15 (E 4 M 6 V 5) : tidak : tidak dapat ditanyakan : tidak

: kaku kuduk -, Kernig - , Brudzinsky - , Laseque : penciuman : dapat membedakan bau : tidak dilakukan : gerak bola mata dapat melihat ke atas dan bawah : gerak bola mata dapat melihat ke nasal : sensori daerah wajah normal tidak ada parestesi, anastesi : gerak bola mata dapat melihat ke lateral : tersenyum, meringis, menutup mata simetris : dapat mendengar ketika dipanggil namanya : deviasi uvula : tidak ada : disfonia disfagia - refleks muntah ada : mengangkat bahu simetris : deviasi lidah tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 18 April 2012 Hb : 11.8 g/dl Leukosit : 12.809/ul Trombosit : 259.000/ ul Hematokrit : 36 %
9

Elektrolit Na : 127 mmol/L K : 3.11 mmol/L CL : 103 mmol/L RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) : Anamnesis: Anak Laki-laki berusia 1 tahun 6 bulan dengan keluhan BAB cair pada sore hari sejak 3 hari SMRS, disertai mual dan muntah sehabis makan pada 2 hari SMRS, dan mual tanpa disertai muntah 1 hari SMRS. Pemeriksaan Fisik: Tanggal 18 April 2012 Keadaan umum : Tampak sakit ringan, keadaan compos mentis TB : 71cm T BB : 10 kg RR : 32x/menit FN : 84x/menit : 37,1 oC

Kepala : normocephali, ubun-ubun besar cekung Mulut : mukosa bibir kering Mata : pupil isokor, cekung Turgor kulit : normal PemeriksaanPenunjang : Tanggal 18 April 2012 Hb : 11.8 g/dl Leukosit : 12.809/ul Trombosit : 259.000/ ul Hematokrit : 36 % Elektrolit Na : 127 mmol/L K : 3.11 mmol/L CL : 103 mmol/L DIAGNOSIS KERJA: 1. Diare akut dengan dehidrasi ringan Dasar diagnosis : Pada anamnesa didapatkan BAB cair 3 hari SMRS, pada riwayat ibu Os mengakui Os BAB cair secara tiba-tiba pada sore hari setelah diberi makanan jajanan oleh kakaknya dengan frekuensi lebih dari 4 kali dalam sehari dengan volume 1 gelas aqua. Juga ada keluhan mual dan muntah. BAB tidak ada darah, tidak ada lendir, ada ampas, berwarna
10

kuning. Pada pemeriksaan terdapat mata cekung, ubun-ubun besar cekung, turgor kulit normal, mukosa bibir kering, peningkatan suhu dan leukosit. Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan keadaan dehidrasi ringan DIAGNOSIS DEFERENSIAL: 1. Dia Diare Akut et causa Bakteri 2. Diare Akut et causa Virus Dasar diagnosis diferensial: 1. Diare Akut et causa Bakteri Persamaan : leukosit meningkat, demam. Perbedaan : - Anamnesis : - Pemeriksaan penunjang : dapat dibedakan melalui pemeriksaan mikroskopi tinja atau pemeriksaan kultur tinja. 2. Kolera Dasar yang mendukung diagnosis : diare, muntah, leukosit positif Dasar yang tidak mendukung : Anamnesis : BAB seperti air cucian beras dan berbau amis khas, sering kali disertai darah Pemeriksaan penunjang : kultur mikrobiologi Vibrio cholerae (+) Persamaan : diare, leukosit meningkat Perbedaan : - Anamnesis : BAB seperti air cucian beras dan berbau amis khas, sering kali disertai darah - Pemeriksaan penunjang : kultur tinja terdapat kuman Vibrio cholerae PENATALAKSANAAN: Medikamentosa: 1. Cefotaxime 2 x 200 mg IV/ hari 2. Paracetamol 3 x 75 mg pulv/ hari 3. Zinc 10 mg/ hari Non-medikamentosa: 1. Infus KAEN 3B 4kolf/hari 2. Bedrest, tirah baring 3. Memantau jumlah BAK dan BAB (warna dan konsistensinya) Edukasi: - Menjaga kebersihan rumah dan diri sendiri supaya kuman tidak berkembang biak
11

- Tidak memberi makanan sembarangan Perhatikan status gizi yaitu pemberian makanan yang mudah dicerna dan diabsorbsi, diberikan sedikit-sedikit tetapi sering Penggunaan air bersih yang cukup Membudidayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar, sebelum dan sesudah makan Membuang tinja bayi yang benar Rencana Pemeriksaan Lanjutan: 1. Pemeriksaan laboratorium ulangan : darah lengkap, elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Pemeriksaan tinja mikroskopik dan mikroskopik. PROGNOSIS : Ad vitam Ad fungsional Ad sanationam FOLLOW UP Tanggal 19 April 2012 S : OS masih tampak lemas. Panas telah turun menjadi 36C, BAB 4x/hari dengan konsistensi cair dan berwarna kuning, aqua gelas. OS tampak cengeng, nafsu makan dan minum tidak ada perubahan. Aktifitas kurang, OS hanya berbaring di tempat tidur. O : Keadaan umum = tampak sakit sedang Kesadaran = compos mentis Suhu = 36C RR = 32 x per menit Nadi = 144 x per menit Thorax = paru simetris, ronki -, wheezing Jantung BJ I,II reguler, murmur -, gallop Kepala : normocephali, ubun-ubun besar cekung Mulut : mukosa bibir kering Mata : pupil isokor, cekung Turgor kulit : normal : ad bonam : ad bonam : ad bonam

12

Pemeriksaan Antropometri: BB : 10 Kg TB : 79 cm Usia:1 tahun 6 bulan o (BB / U) x 100% = 88% o (TB/U) x 100% = 98% o (BB/TB) x 100% = 126% Pemeriksaan Laboratorium (18 April 2012) Hb : 11.8 g/dl Leukosit : 12.809/ul Trombosit : 259.000/ ul Hematokrit : 36 % Elektrolit Na : 127 mmol/L K : 3.11 mmol/L CL : 103 mmol/L A : Diare Akut dengan dehidrasi ringan. P: 1. Cefotaxime 2 x 200 mg IV/ hari 2. Paracetamol 3 x 75 mg pulv/ hari 3. Zinc 10 mg/ hari 4. Infus KAEN 3B 4kolf/hari

13