Anda di halaman 1dari 5

IDENTITAS PASIEN :

Nama Umur

: Tn. S : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan Alamat Status Suku Agama : Wiraswasta : Desa Mataram Baru, Lampung Timur : Belum Menikah : Jawa : Islam

ANAMNESIS ( Diambil dari autoanamnesis pada 5 November 2012 di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSAM ) KELUHAN UTAMA: Kebotakan rambut kepala yang bertambah luas

KELUHAN TAMBAHAN: Kerontokan rambut, gatal pada kulit kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSAM dengan keluhan kebotakan pada rambut kepala yang bertambah luas. Ini adalah kali ke-4 OS datang untuk kontrol ke poliklinik kulit dan kelamin RSAM.

Awalnya, OS merasa sangat gatal pada kulit kepalanya sekitar 8 bulan yang lalu. Rasa gatal ini dibarengi dengan adanya ketombe pada kulit kepalanya. Selain itu, rambut OS juga menjadi rapuh dan mudah rontok. OS lalu pergi berobat ke dokter umum dan menjalani pengobatan, tetapi tidak ada perubahan sehingga OS pun pergi berobat ke RSAM.

Setelah menjalani pengobatan, OS merasa gatalnya jauh berkurang dan ketombenya juga jauh berkurang. Namun kerontokan rambutnya masih berlangsung sehingga muncul

kebotakan pada rambut OS. Kebotakannya hanya sebagian dari seluruh rambut kepala OS. Kebotakan ini makin lama makin meluas. OS mengaku, tidak ada rambut pada bagian tubuh lain yang juga mengalami kerontokan seperti ini. OS mandi 2x sehari dan selalu mencuci rambutnya. Di rumah OS tidak ada binatang peliharaan. OS tinggal bersama orang tuanya yang menjadi pembuat tempe. Pekerjaan OS sehari-hari tidak membuat OS terpapar banyak matahari. OS juga mengaku mengonsumsi sumber-sumber protein seperti telur, ikan, tahu, dan tempe. OS juga tidak mengonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Riwayat kerontokan rambut sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit daya tahan tubuh/autoimun disangkal Riwayat asma, alergi disangkal Riwayat penyakit kelamin disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA / ATOPI / ALERGI: Tidak ada anggota keluarga dan kerabat OS yang juga mengalami kebotakan.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA: Keadaan Umum : Tidak tampak sakit Kesadaran : Compos mentis Status gizi : Kesan Cukup Tanda vital : a. Tekanan darah : 120/70 b. Nadi : 74 x/mnt c. RR : 18 x/mnt d. Suhu : 36,50 C

Thorax : Dalam batas normal Abdomen : Dalam batas normal KGB : Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIK : Lokasi Inspeksi : regio capitis : Tampak pertumbuhan rambut yang tidak merata, dengan sebagian area kepala tidak ditumbuhi rambut, berbatas tegas, berbentuk bulat dan lonjong. Pada bagian tengah area tampak telah tumbuh rambut halus. Batang rambut dalam batas normal. Kulit kepala dalam batas normal. Tes Manipulasi: Rambut relatif mudah dicabut

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini.

DIAGNOSIS BANDING : Allopesia ec Tinea capitis Allopecia areata Psoriasis Lupus eritematous diskoid

DIAGNOSIS KERJA: Allopesia ec Tinea capitis

RESUME Pasien laki-laki 25 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSAM dengan keluhan kebotakan rambut kepala yang bertambah luas sejak 8 bukan yang lalu. OS telah menjalani pengobatan selama 6 bulan terakhir, dan kini kulit kepalanya tidak terlalu gatal, namun kerontokan rambut kepalanya masih berlanjut. St. Generalisata dbn St. Dermatologis : tampak pada regio capitis pertumbuhan rambut yang tidak merata, dengan sebagian area kepala tidak ditumbuhi rambut, berbatas tegas, berbentuk bulat dan lonjong. Pada bagian tengah area tampak telah tumbuh rambut halus. Batang rambut dalam batas normal. Kulit kepala dalam batas normal

PEMERIKSAAN ANJURAN :

Sinar Wood Preparat langsung dari kerokan kulit dan rambut

PENATALAKSANAAN : Terapi Umum: Menjelaskan pada pasien untuk selalu menjaga kebersihan rambut dan kulit kepalanya. Menganjurkan pasien untuk tidak bertukar handuk dengan orang lain Menganjurkan pasien untuk memakan makanan yang bergizi, khususnya makanan berprotein. Terapi Khusus: Sol. Regrou Forte Santa E 2x1 tab

PROGNOSIS: - Quo Ad Vitam : bonam

- Quo Ad Functionam : bonam - Quo Ad Sanationam : bonam