LAPORAN KASUS HEMATEMESIS DAN MELENA

Widya Maharani J 500 060 015 Ayyu Aula Saiidah J 500 060 020 Sendy Aditya Nugraha J 500 060 060

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien Nama : Umur : Alamat : Jenis kelamin : MRS :

Bp. Waluyo 45 tahun Mojo Gedang Laki-Laki 17/11/2010

PEMERIKSAAN FISIK

D. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 19-112010 A. Kimia Darah Ureum Kreatinin Nilai 23,1 1,01 Nilai Normal 10-50 mg/ 100 ml L = 0,8 1,1 mg/ 100 mg P = 0,5 -0,9 mg / 100 ml Dws = 6,6 -8,79 / 100 ml Anak-anak = 6,0 8,09/ 100 ml 3,7 5,29 / 100 ml 2,9 3,5 g/100 ml L = 42 u/L P = 32 u/L L=47 U/L P = 31 U/L

Prot. Total

6,5

Albumin Globulin SGPT/ALT

4,05 2,45 7,9

SGPOT/AST 9,4

Pemeriksaan Hematologi y HB 12
y Leukosit y Eri y HCT

10600 4.680.00 0 36

L = 14-18 g/% P = 12-16 g/% 5000-10.000/ mm3 L = 4,5 5,5 Jt/mm3 P = 4,0 5,0 Jt/mm3 L = 40-43 Vol % L = 37-43 Vol % 0 -1 % 1-3 % 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 % 150.000 300.000 ribu/ mm3

Hitung Jenis y Basofil y EOS y Batang y Segmen y Limfosit y Mono y Trombosit

0 0 0 71 27 2 218.000

MCV MCH MCHC GDS

74 25 33 67

82-92 mm3 27-31 Pg 32-37 % Sampai 150 mg/ 100 ml

B. Imunologi/serologi : HBsAg : Diagnosis kerja = Hematemesis Tindakan = Pasang infuse - Pengobatan atau terapi = 0ksigen 4 L/mnt - Infus D 5% -Inj As.Tranexamat 2x500 mg k/p - Inj Ranitidin 2x1 gr - Inj Cefotaxim 2x1 gr - PCT 3x500, Antacid Syr 3 CI - Lab = DR, GDS Dokter = Enjang D

18 November 2010

19 November 2010

20 November 2010

21 November 2010

S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS :TD = 110/80, Suhu badan = 36,40 C, Nadi = 84

S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis,VS : TD = 110/50, Suhu badan = 36,50 C, Nadi = 80 A : hematemesis, gastritis

S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 110/70 , Suhu badan = 36,30 C, Nadi = 80 A : hematemesis, gastritis

S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS TD = 110/70, Suhu badan = 36,30 C, Nadi = 80 A : hematemesis, gastritis Terapi : RL infus II, Kalnex II, Vit K II, Ranitidin II, Raclonid II; Cefotaxim II, Spuit 3cc IV, Spuit 5cc IV

A : hematemesis, gastritis Terapi : Antacid syr Kalnex inj Vitamin K inj Ulsikur Aminofilin Narfos RL

Terapi : RL, Kalnex, Terapi : Kalnex III, Vit Vit K, Ulsikur, Antasid, K. II, Kalkosid inj II, Aminofel I, RL II, Ulsikur RL
inj II, Cefotaxim II, Spuit 5cc V, Spuit 3cc IV, Aquadest I, Kalnex IV, Spuit 5cc IV, RL II

22 November 2010 23 November 2010 24 November 2010 25 November 2010 S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 110/70, Suhu badan = 36,10 C, Nadi = 80 S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 110/70, Suhu badan = 370 C, Nadi = 80 A : hematemesis, gastritis Terapi : Antasid syr I, Cefotaxim II, Raclonid II, Ulsikur II, Kalnex II, Spuit 5cc IV, Spuit 3cc V Aquadest I S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 110/70, Suhu badan = 36,70 C, Nadi = 80 A : hematemesis, gastritis Terapi : Raclonid inj Ulsikur inj, Cefotaxim inj, Diazepam inj, Kalnex S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 110/70, Suhu badan = 36,70 C, Nadi = 80

A : hematemesis, gastritis Terapi : RL infus II Kalnex II, Vit K II, Ranitidin II, Raclonid II, Cefotaxim II, Spuit 3cc IV, Spuit 5cc IV

A : hematemesis, gastritis Terapi :Ulsikur, Kalnex, Antasid, Aminofilin, Narfos RL

26 November 2010 S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 120/80, Suhu badan = 36,60 C , Nadi = 80 A : hematemesis, gastritis

27 November 2010 S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 100/70, Suhu badan = 36,20 C, Nadi = 80 A : hematemesis, gastritis Terapi : Diazepam Sulico Vicillin Metronidazol B2 RL

28 November 2010 S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 120/70, Suhu badan = 36,50 C, Nadi = 80 A : hematemesis, gastritis Terapi : Program pengobatan Lanjutkan

29 November 2010 S : sesak nafas (+), Hematesis (+), Demam (+), Batuk berdahak, Lemas. O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 110/70, Suhu badan = 37 C, Nadi = 80 TB paru Duplex aktif, Hemoptoe Dengan gastritis Terapi : INH 400 = 1x1, MJG 200 = 1x1 P2A = 3x1, B6 Inj = 1x1,Codein = 3x1

Terapi : Ulsikur, Kalnex, Antasid, Aminofilin, Narfos RL

Hasil pemeriksaan Nama : Bp. Waluyo Umur : 45 th Alamat : Gentungan Pemeriksaan : USG abdomen Tgl/bln/thn : 26 Nov 2010 Pengirim : dr. Nur Hidayat Sp. PD Hepar : ukuran bentuk dan struktur echoparenchim normal, V.porta dan V. Hepatika Normal Lien : splenomegali S 2 GB : Tidak tampak kelainan Ren dextra dan sinistra : hyperneprosis grade 1 dengan multiple kristal2 terutama di ren sinistra, Ureter : suspek ureterolitiasis di ureter sinistra biasanya di ureterovesikae junction Gaster : mukosa erosif dengan hyperaction dg tukak tidak jelas di curvatura minor tidak tampak tanda2 varises oesofpagus/gastrika VU dan Prt : tak tampak kelainan Kesan : gastritis erosif

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien Nama : Umur : Alamat : Jenis kelamin : MRS : NO. RM :

Bpk. Abdul Rahman 50 tahun Pojok Mojo Gedang Laki-Laki 20/11/2010 19.09.49

Keluhan Utama

BAB lendir darah

RPS

1 hari SMRS BAB Lendir darah mulai kemarin sore, perut sakit (+), muntah (+),

Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Riwayat asma disangkal.

Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Riwayat asma disangkal.

D. Pemeriksaan Laboratorium
A. Kimia Darah

Tanggal 21-11-10

Nilai Pemeriksaan Hematologi y HB y Leukosit y Eri 13,9 14.200

Nilai Normal

L = 14-18 g/% P = 12-16 g/% 5000-10.000/ mm3

4.550.000 L = 4,5 5,5 Jt/mm3 P = 4,0 5,0 Jt/mm3

y HCT Hitung Jenis y Basofil y EOS y Batang y Segmen y Limfosit y Mono y Trombosit MCV MCH MCHC

39

L = 40-43 Vol % L = 37-43 Vol % 0 -1 % 1-3 % 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 % 150.000 300.000 ribu/ mm3 82-92 mm3 27-31 Pg 32-37 %

0 0 0 88 11 1 144.000 87 31 31

B. Serologi Widal Typhi Parathyp hi A Parathyp hi B Parathyp hy C O Mcb H Mcb -

20 November 2010 S : BAB Lendir darah mulai kemarin sore, perut sakit (+), muntah (+), badan panas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 130/70, Suhu badan = 39 C, Nadi = 85 A : Dysentri basiler, Febris Terapi : Kalnex = III,Vit K = II, Kalkosid Inj = II, Aminofel 6 OD = I, RL = II, Visikor Inj = II, Cefotaxim = II Spluit 5 cc = V 3 cc = IV,Aquadest = I

21 November 2010 S : BAB Lendir darah mulai kemarin sore, perut sakit (+), muntah (+), badan panas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = -, Suhu badan = -, Nadi = -

22 November 2010 S : BAB Lendir darah mulai kemarin sore, perut sakit (+), muntah (+), badan panas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 110/80, Suhu badan = 36,5 C, Nadi = 89

23 November 2010 S : BAB Lendir darah mulai kemarin sore, perut sakit (+), muntah (+), badan panas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 110/80 , Suhu badan = 36,5 C, Nadi = 89

A : Dysentri basiler, Febris Terapi : RL, Chek Hb, Ranitidin Inj, Calnex Inj, PCT, Metronidazol

A : Dysentri basiler, Febris Terapi : Suliston Vibillin, Metronidazol, Duamepet, Kalnex

A : Dysentri basiler, Febris Terapi : Suliston, Ni Cut, NaCL

24 November 2010 25 Nobvember 2010 S : BAB Lendir darah mulai kemarin sore, perut sakit (+), muntah (+), badan panas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 110/80, Suhu badan = 36,5 C, Nadi = 84 S : BAB Lendir darah mulai kemarin sore, perut sakit (+), muntah (+), badan panas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 140/80, Suhu badan = 36 C, Nadi = 84

26 November 2010 27 november 2010

S : BAB Lendir darah mulai kemarin sore, perut sakit (+), muntah (+), badan panas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 140/80, Suhu badan = 36 C, Nadi = 84

S : BAB Lendir darah mulai kemarin sore, perut sakit (+), muntah (+), badan panas O : KU : Normal , Kesadaran : compos mentis, VS : TD = 140/80, Suhu badan = 36 C, Nadi = 84

A : Dysentri basiler, Febris

A : Dysentri basiler, Febris

A : Dysentri basiler, Febris Terapi : program lanjutan

A : colitis Terapi : Diazepam, Sulico,Vicilin,Metro nidazol,B 2 RL

Terapi : CIL, Terapi : program Suliston, Vicilin, lanjutan Metronidazol, Kalnex

Hasil pemeriksaan Nama Umur Alamat Tgl pemeriksaan Pengirim Pemeriksaan : Bp. Abdul Nur : 50 th : pojok mojo gedang : 25 Nov 2010 : dr. Bambang Wuri Sp. PD : colon in loope double kontras

X foto BNO : multiple spur VL, tidak tampak tanda2 destruksi di pedikel2 VL Pemeriksaan Loop double kontras : kontras masuk melalui colon in loop set mengisi rectum. Sigmoid regtosigmoid colon desenden, Fleksurae lienalis, colon transversum, fleksurae hepatika ke colon ascenden s/p di ileocoecal. Pasase kontras lancar Tidak tampak hambatan perlambatan/tahanan di fleksurae hepatika dan colon ascenden Post evaluasi : sisa kontras masih tampak di fleksurae hepatika dg bentuk ireguler cobble stone sign kurang jelas Kesan : 1. gambaran colon in loop tidak tampak gambaran/tanda2 massa intraluminer maupun massa ekstra luminer 2. gambaran colon redundal dari colon transversum 3. gambaran colitis di rectum dan di sigmoid

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Hematemesis adalah muntah darah dan Melena adalah buang air besar berdarah seperti aspal, umumnya disebabkan perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai dari esophagus sampai duodenum.

KLASIFIKASI SUMBER PENDARAHAN

Perdarahan gastrointestinal atas meliputi dari mulut hingga ligamentum treitz

Perdarahan gastrointestinal bawah yang berasal dari daerah di bawah ligamnetum treitz

ETIOLOGI
Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss, keganasan.
Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis , Hemoragika, ulkus peptikum ventrikuli dan duodeni, keganasan,polip. Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni. Penyakit sistemik: uremia.

Alkohol

DIAGNOSIS
Anamnesis
i.Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis, sirosis hati, penyakit lambung atau penyakit lain? ii.Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya? iii.Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan? iv.Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya, mual-mual atau muntah? v.Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit? vi.Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja?

PEMERIKSAAN FISIK
derajat kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu badan dan apakah ada tanda-tanda syok, anemi, payah jantung, kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati berupa koma.

DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium

1)Golongan darah, 2)Hb, 3)hematokrit, 4)jumlah eritrosit, 5)lekosit, 6)trombosit, 7)waktu perdarahan, 8)waktu pembekuan, 9)morfologi darah tepi dan fibrinogen. 10)Pemeriksaan tes faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatase alkali, gama GTkolinesterase, protein total, albumin, globulin, 11)HBSAg, AntiHBS. 12)Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal, koma atau syok adalah: kreatinin, ureum, elektrolit, analisa gas darah, gula darah sewaktu, amoniak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI

Pemeriksaan endoskopik

Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Gambar 1 menunjukkan CT scan diperoleh pada pria 45 tahun dengan hematemesis akut mesenterika kuadran kiri atas.

Gambar 2 menunjukkan Arteriogram Celiac diperoleh pada pasien dengan perdarahan ulkus duodenum yang didokumentasikan dengan endoskopi

Gambar 3 menunjukkan angiogram pada arteria mesenterika superior memperlihatkan perdarahan aktif

Gambar 4 menunjukkan angiogram arteri mesenterika superior menunjukkan ekstravasasi di sisi kanan kolon divertikulum-pendarahan (tanda panah).

DIAGNOSIS BANDING Ulkus duodenum dan duodenitis erosive Ulkus gastric Gastritis erosive hemorrhagic Gastropati hipertensi portal Sindroma Mallory-weiss Esofagitis erosi Malignasi

PENANGANAN RESUSITASI

Infus/Transfusi darah
Penderita dengan perdarahan 500 -- 1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%, Ringer laktat atau Nacl 0,9%. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus Dextrose 5%.

Lavas lambung
Aspirasi menggunakan pipa nasogastrik Bila air kurasa isi lambung Merah Merah muda Endoskopi

HEMOSTATIKA
Injeksi Vitamin K Dosis 10-40 mg

PENANGANAN PEMBERIAN ANTASIDA DAN SIMETIDIN

Pemberian antasida secara intensif 10 -- 15 cc setiap jam

simetidin 200 mg tiap 4 -- 6 jam i.v.

menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan

MEDIK INTENSIF
Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik
Diberi bubuk trombin atau semprot larutan trombin

Sterilisasi usus dan lavement usus

antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang.

Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik.

Beta Blocker

Menurunkan tekanan vena porta Kontraksi otot polos seluruh vaskuler Indikasi : penderita varises esofagus

Infus Vasopresin Balon Tamponade

MEDIK INTENSIF
Koagulasi laser endoskopik
terapi koagulasi dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik

Embolisasi transhepatik
Caranya, dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang melebar, Pada transhepatik portalvenografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk varises esofagus.

varises

Tindakan Bedah

Bila terapi lain tidak adekuat

PROGNOSIS
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Umur Kadar Hb Tekanan darah selama perawatan

FAKTOR-FAKTOR

Anamnesis dan pemeriksaan fisik Tanda vital

Penilaian Awal dan Resusitasi

Akses vena Selang nasogastrik Pemeriksaan laboratorium Hb, Ht, trombosit Pemeriksaan hemostasis Cairan kristaloid Cairan koloid Transfusi darah

Hemodinamik stabil Hemodinamik tidak stabil Tidak ada perdarahan aktif Perdarahan aktif

Terapi empiris Hemodinamik stabil Perdarahan berhenti Hemodinamik stabil Perdarahan menetap

Perdarahan berhenti

Obat vasoaktif Somatostatin Octreotide vasopresin + nitrat EMERGENSI or AWAL endoskopi UGI

Perdarahan berhenti

Endoskopi saluran cerna bagian atas elektif Variasi esofagus/gaster Skleroterapi atau ligasi atau selang SB Jika gagal Terapi definitif Terapi bedah Ulkus Penyuntikan obat hemostatik atau operasi segera Sumber perdarahan tidak tampak Diagnosis tindakan dan terapi radiologi intervensional atau operasi segera

Anamnesis dan pemeriksaan fisik Tanda vital Akses vena Selang nasogastrik Pemeriksaan laboratorium Hb, Ht, trombosit Pemeriksaan hemostasis Crystalloid solution Colloid solution Blood transfusions

Pengkajian/evaluasi awal dan resusitasi

Hemodinamik stabil perdarahan aktif (-) Terapi empiris : Vitamin K 3 x 1 amp, obat-obatan, antisekresi, Antasid, sukralfat

Hemodinamik tidak stabil perdarahan aktif

Hemodinamik stabil perdarahan berhenti Tekanan darah > 90/60 mmHg tekanan darah rata-rata >70 mmHg nadi < 100/m, Hb > 9 g%, tes Tilt (-)

Hemodinamik instabil perdarahan berlanjut Tekanan darah > 90/60 mmHg tekanan darah rata-rata <70 mmHg nadi 100/m, Hb < 9 g%, tes Tilt (+)

Obat vasoaktif Somatostatin Octreotide vasopresin + nitrat

Perdarahan berhenti

Perdarahan berlanjut

Tekanan darah > 90/60 mmHg tekanan darah rata-rata >70 mmHg nadi < 100/m, Hb > 9 g%, tes Tilt (-)

Tekanan darah > 90/60 mmHg tekanan darah rata-rata <70 mmHg nadi 100/m, Hb < 9 g%, tes Tilt (+)

Perdarahan berhenti

Perdarahan berlanjut

Obat vasoaktif Somatostatin Octreotide vasopresin + nitrat

Evaluasi efektif Radiologi barlin saluran cerna bagian atas atau rujuk untuk endoskopi saluran cerna bagian atas

Tamponade balon/selang SB

Perdarahan berhenti

Perdarahan berlanjut

Operasi segera Terapi definitif

DAFTAR PUSTAKA Abdurachman SA, Hematemesis dan Melena. Tinjauan kasus di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin Bandung, selama 1970 - 1974. Proceeding KOPAPDI III di Bandung, 1975. Gross R. Die akute Magen-Darmblutung in Der internistische Not fall, F.K. Sehattauer Verlag Stuttgart 1973, haL 545 - 576. Fruhmorgen P. Neue Verfahren zur Blutstillung dalam Operative Endoskopie. Acron Verlag 1979, haL 83 - 90. Hadi S. Hematemesis Melena dalam Gastroenterologi. Alumni Bandung 1981, hal 161- 191. Hadi S. Langkah pendekatan penatalaksanaan perdarahan saluran makan bagian atas. Makalah pada pertemuan Ilmiah PPHI ke 3. Kongres PGI/PEGI Palembang 1 3 Agustus 1985. Hernomo K. Terapi medik perdarahan hipertensi portal. Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, th. 1984 hal 795 - 807. Kiefhaber P. Endoskopische Blutstillung blutender Osophagus und Magenvarizen mit Neodym-YagLaser dalam Operative Endoskopie haL 19 - 26. Paquet KJ. Wandsklerosierung bei Osophagusvarizen dalam Operative Endoskopie. Acron Verlag, Berlin, hal 33 - 46. Soehendra N. Sclerotherapy of Oesophageal Varices by Means of Fibreendoscopy in Clinical Hepatology. Springer Verlag Berlin 1983. Tondobala TH. Hematemesis dan Melena. Buku Ilmu Penyakit Dalam 1984, haL 737 - 743. Westaby D, Macdougall B, Williams R. New Approaches to the Management of Portal Hypertension and Variceal Haemorrhage in Clinical Hepatology. Springer. Verlag Berlin 1983