STATUS UJIAN PSIKIATRI

Disusun oleh: Nova Putri Hariani 1102004177

Pembimbing: dr. Darmawan Purnama, Sp.KJ dr Ismoyowati, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HERDJAAN FEBRUARI 2013

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap No Rekam Medik Ruangan Jenis Kelamin Tempat/ Tanggal Lahir Usia Agama Suku Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Dokter yang merawat : Tn. AR : xx xx xx : Elang : Laki-laki : Jakarta, 3 Februari 1982 : 31 tahun : Islam : Betawi : SMK : Karyawan Swasta : Belum Menikah : Kepa Duri, Kebon Jeruk, Jakarta Barat : dr Galianti, SpKJ

Pasien mulai dirawat di RSJSH tanggal 28 Januari 2013 Riwayat Perawatan : 22 Juni 2009 07 Agustus 2009 pernah dirawat di RSJSH 30 November 2010 23 Desember 2010 pernah dirawat di RSJSH 6 Oktober 2011 7 November 2011 pernah dirawat di RSJSH 5 April 2012 1 Mei 2012 pernah dirawat di RSJSH 28 Januari 2013 sekarang sedang dirawat di RSJSH II. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari : Autoanamnesis Tanggal 14 Februari 2013, pukul 12.30 13.30 WIB, di ruang Elang RSJSH Tanggal 15 Februari 2013, pukul 15.30 16.00 WIB, di ruang Puri Nurani RSJSH Tanggal 16 Februari 2013, pukul 09.30 11.15 WIB dengan Ny M, Ibu pasien, 47 tahun, SD, Betawi, Ibu Rumah Tangga di ruang Puri Nurani RSJSH
2

Alloanamnesis

 Tanggal 17 Februari 2015, pukul 16.00 16.40 WIB, home visite ke tempat tinggal pasien di Taman Ratu Catatan Rekam Medis pasien

A. Keluhan Utama Pasien marah- marah dan mengamuk sejak 2 hari Sebelum Masuk RSJSH. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS Jiwa Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 28 Januari 2013, diantar oleh keluarganya pasien (ibu dan bibinya) dengan keluhan pasien marah-marah dan mengamuk dengan membanting perabotan rumah sejak 2 hari sebelum masuk RSJSH. Hal ini dikarenakan pasien selalu kambuh bila tidak mau minum obat sehingga membuat keluarga merasa ketakutan. Saat itu pasien tiba- tiba memukul ibu dan adiknya ketika ingin menghalangi kipas jatuh menimpa badannya. Ibu pasien mengatakan pasien suka berbicara sendiri dengan sebelahnya padahal tidak ada orang lain disana. Setelah marah- marah, biasanya pasien kelihatan murung. Pasien mudah tersinggung bila diajak bicara. Pasien mengatakan saat di rumah melihat badan besar dan putih ketika nonton tv sehingga pasien langsung kabur padahal tidak ada orang lain. Dan sapu di rumah berjalan sendiri memukul wajah pasien. Setelah kejadian itu, malamnya pasien gelisah, badannya sakit dan demam. Saat diberikan obat pasien menolak gak mau. Dan pasien sering mendengar suara- suara ketika ditanya mendengar apa, pasien mengatakan tidak tahu. Pasien mendengar suara motor bapaknya ketika dilihat keluar tenyata bukan bapaknya yang datang. Pasien juga mengatakan jika mendengar suara bapaknya, dadanya langsung sesak karena bapaknya selalu menekan pasien dan menghalangi apa yang dilakukan pasien. Saat pasien memelihara burung merpati dan ikan, bapaknya sangat melarang pasien dengan marah- marah sampai dimaki- maki. Ketika pasien mengajak teman- temannya untuk bermain gitar di rumahnya juga dilarang bapaknya karena berisik sehingga pasien dimarahin didepan teman- temannya. Padahal kondisi saat itu pasien tidak menyenanginnya. Berperilaku aneh yaitu mengambil air dan meletakkanya diatas meja agak lama lalu kembali lagi ke meja tersebut dan berbicara sendiri. Menimun shampoo dan pembersih lantai. Dan pasien menarik diri, tidak keluar kamar dan lampu kamar dimati hidupkan berulang kali. Pasien malas mengurus diri seperti jarang mandi dan kuku sudah panjang- panjang.
3

Ibu pasien mengatakan pasien sering kambuh karena kepatuhan minum obat kurang. Disebabkan pasien belum dapat meminum obatnya sendiri bila tanpa diingatkan dan disuruh oleh ibunya. Selain itu, pasien yang sering berpindah- pindah tinggal mengakibatkan kurang perhatian dari ibunya dalam meminum obat bila pasien pergi ke rumah bapaknya. Pada akhirnya keluarga memutuskan untuk merawat pasien ke RSJSH.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatrik Dari alloanamnesis yang didapatkan, pada tahun 2009 pasien kemasukan jin yang ingin masuk kedalam badan sehingga pasien berlari lari untuk menghindarinnya. Dalam keadaan sadar, tangan pasien bergerak sendiri seperti ada yang mengarahin. Lalu pasien menyakini mendengar bisik- bisikkan kalau pasien akan berjodoh dengan siapa, meninggal diusia berapa dan kondisi keluarga akan seperti apa. Pasien melihat ada pocong tapi orang sekitar tidak melihatnya. Suka mencium bau amis, padahal orang lain tidak menciumnya. Mondar mandir di kamar. Memakai pakaian dan berwudhu berulang kali. Suka mengumpulkan makanan setelah terkumpul banyak lalu dibuang. Kadang tidur berdiri takut dimasukin jin. Merasakan badannya pegal pegal. Kalau mengamuk suka menonjok pintu tapi tidak melukai orang lain. Tahun 2010, pasien mendengar bisik- bisikkan tapi tidak mengikuti perintah. Suka telanjang karena katanya kepanasan sampai ke kaki. Mengamuk dengan menonjok pintu dan membanting barang- barang. Tidak nafsu makan dan tidak mau mandi. Kadang BAK di lantai. Tahun 2011, pasien mengamuk dengan menonjok pintu dan membanting barang- barang seperti piring dan suka telanjang karena kepanasan hingga ke kaki. Malas mandi dan BAK sembarangan. Periaku aneh dengan menampung air kencing dan meletakkannya didalam kulkas. Berbicara sendiri. Tidak suka melihat kaca sehingga kalau ada kaca harus ditutup atau dibalikkan.

Tahun 2012, pasien sering marah- marah, mengamuk dengan membanting barang- barang dan kaca dipecahin. BAK sembarangan. Tidak bisa merawat diri seperti kuku tidak dipotongpotong dan malas mandi. Suka berbicara sendiri. 2. Gangguan Medik Menurut ibu pasien yang tinggal bersama pasien, pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius. Saat pasien lulus SMK, pasien pernah bermain bola dan kepalanya terbentur batu dan amnesia sebentar. Pasien pernah mengalami kecelakaan motor dan tidak menggunakan helm tapi tidak dirawat. 3. Penggunaan Zat Psikoaktif Pada saat pasien SMP, pasien mulai merokok sebanyak 2 bungkus perhari. Selain merokok, pasien juga pernah mencoba minum- minuman alkohol yang diberikan oleh temannya setelah lulus SMK. Tetapi setelah itu pasien tidak pernah meminumnya lagi. Saat SMK pasien pernah mengkonsumsi ganja. Sekarang tidak menggunakannya lagi. 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2009

2010

2011

2012

2013

2009 : Tangan dapat bergerak sendiri yang bisa diarahin, mendengar bisik- bisikan bahwa jodohnya siapa, matinya kapan dan kondisi keluarga, mencium bau amis padahal tidak bau. Perilaku sering kacau, bicara tidak jelas, sering melamun dan bicara sendiri. Gejala: Halusinasi auditorik dan visual (+), waham (+) Diagnosis:
5

Skizofrenia Paranoid 2010 : Mendengar bisik- bisikkan tidak mengikuti perintah, mendengar suara- suara, mengamuk, malas merawat diri Gejala : halusinasi auditorik (+), waham (+) Diagnosis : skizofrenia paranoid 2011 : Pasien mengamuk dengan menonjok pintu dan membanting barang- barang seperti piring. Mendengar bisik-bisikan. Malas mengurus diri. Berbicara sendiri. Tidak suka melihat kaca sehingga kalau ada kaca harus ditutup atau dibalikkan. Gejala : halusinasi auditorik (+), waham (+) Diagnosis : skizofrenia paranoid 2012 : Pasien sering marah- marah, mengamuk dengan membanting barang- barang dan kaca dipecahin. BAK sembarangan. Tidak bisa merawat diri seperti kuku tidak dipotong- potong dan malas mandi. Suka berbicara sendiri. Gejala : halusinasi auditorik (+) Diagnosis : skizofrenia remisi parsial 2013 : Pasien mengatakan mendengar suara- suara, bicara sendiri, gelisah dan mengamuk Gejala : halusinasi auditorik (+) Diagnosis : skizofrenia remisi parsial D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama kehamilan, pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien lahir cukup bulan dan dilahirkan secara normal dengan bantuan dukun. Tidak ada komplikasi persalinan atau cacat bawaan pada pasien.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak

6

 Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman bermain. Pasien tidak pernah bertengkar dengan adik - adiknya. Tidak pernah terlibat perkelahian dengan teman teman bermain. Dengan orangtua pasien termasuk anak yang penurut. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Pasien seperti anak muda lain yang seusianya dan kurang mendapatkan perhatian dari keluarga. Pasien menamatkan sekolah sampai tingkat SMK. Masa Dewasa Pasien termasuk orang yang mudah terpengaruh oleh temannya. Pasien berhubungan baik dengan teman-temannya baik di lingkungan rumah maupun lingkungan kerjanya. 3. Riwayat Pendidikan SD/ MI (5-12 tahun): Pasien bersekolah di SD 05 siang Kepa Duri. Prestasi akademik pasien baik dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru. Paginya pasien bersekolah di MI Al Mukhlis dari usianya 5 tahun sampai 10 tahun. Tapi tidak menamatkan karena ingin berkonsentrasi pendidikan SD. SMP(12-15 tahun): Pasien melanjutkan sekolah di SMP Al Mukhlis. Prestasi akademik pasien cukup baik dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru. Pasien juga mengikuti ekskul karate. SMK(15-18 tahun):
7

Pasien bersekolah di SMK Ibu Pertiwi 2. Prestasi akademik pasien mulai menurun. Pasien mulai sering bolos sehingga orangtua sering dipanggil ke sekolah. Dan gurunya mengatakan kepada orangtua bahwa pasien pernah menggunakan ganja. 4. Riwayat Pekerjaan Setelah lulus SMK, pasien bekerja sebagai kurir yaitu mengantarkan surat dan pesanan kaset. Pasien bekerja sebagai kurir hingga sekarang. 5. Kehidupan Beragama Pasien merupakan sosok yang kadang tidak taat dalam beragama, pasien kadang meninggalkan solat 5 waktu dan jarang mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya. 6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual Pasien mengaku tidak pernah melakukan hubungan suami isteri dan sudah pernah berpacaran. 7. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum. Genogram

Keterangan :
8

: Perempuan

: pasien

: laki- laki

1.

Ayah pasien, Tn. I, masih hidup, anak kelima dari delapan bersaudara, pendidikan terakhir SD,bekerja sebagai tukang ojek

2.

Ibu pasien,Ny M, masih hidup, anak keempat dari delapan bersaudara, pendidikan terakhir SD,bekerja sebagai tukang cuci .

3.

Adik pertama pasien,Nn.R, masih hidup, belum menikah, pendidikan terakhir SMK, belum bekerja

4.

Adik kedua pasien, A, masih hidup, belum menikah, pendidikan terakhir SMP, belum bekerja

5.

Adik ketiga pasien, A, masih hidup, belum menikah, sedang sekolah SMK

E. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal dengan ibu dan adik adiknya sudah 3 bulan sebelum masuk RSJSH. Sebelumnya pasien tinggal bersama bapaknya dan ibu tirinya. Orangtua pasien sudah bercerai namun tempat tinggalnya berdekatan. Luas rumah adalah kirakira 120 m, lantai rumah terbuat dari keramik, dan fasilitas air minum serta kamar mandi adalah milik sendiri. Pasien tinggal dilingkungan padat penduduk. Hubungan dan interaksi pasien dengan ibu dan adik- adiknya baik. Selama pasien tinggal dengan bapaknya, terkadang pasien datang ke rumah ibunya. Ibunya bekerja sebagai tukang cuci, bapaknya bekerja sebagai tukang ojek. Namun orangtuanya mempunyai rumah kontrakan hasil warisan dari kedua orangtuanya. Pasien bekerja sebagai kurir di daerah dekat rumahnya. Biaya untuk kehidupan pasien adalah dari uang penghasilan kedua orangtuanya. Pasien sering berkumpul dengan tetangga sekitar. Tetangga pasien masih ada hubungan saudara dengan pasien. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga pasien adalah menengah ke bawah dan pengobatan pasien dibantu oleh Gakin.

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien tidak merasa dirinya sakit dan tidak ada kelainan dalam kehidupannya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

Kesadaran Neurologis Kesadaran Psikiatri

: :

Compos Mentis Tidak tampak terganggu (perilaku, sikap dan gerak gerik tenang)

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : : : : 120/80 mmHg 88x/ menit 36oC 20 x/ menit

1. Penampilan Umum Seorang laki-laki berusia 31 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, perawatan diri baik, postur tubuh sesuai dengan ukuran badan dan beratnya, warna kulit sawo matang, berambut pendek, saat wawancara pasien mengenakan kaos berwarna coklat dengan celana pendek berwarna coklat tua seragam RSJSH. Kebersihan dan kerapihan diri cukup. Pasien cukup tenang dan cukup kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan sesuai yang diajukan. 2. Perilaku dan Psikomotor Tenang. Pasien dapat duduk selama wawancara. Berusaha menarik diri dan bila bosan, pasien pergi. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum Wawancara Selama Wawancara : Pasien sedang berdiri : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, merespon semua pertanyaan dengan baik dan menjawab
10

sesuai dengan pertanyaan, tanpa adanya perubahan aktivitas motorik yang berarti.

Sesudah Wawancara

: Pasien bersalaman dengan pewawancara dan kembali duduk.

1. Sikap Terhadap Pemeriksa Cukup kooperatif, wajar, dan bersahabat.

2. Pembicaraan Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan, artikulasi cukup jelas dan nada suara cukup, ide cerita cukup walaupun kadang bersifat tertutup. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

A. Alam Perasaan (Emosi) 1. Suasana Perasaan (mood) : hipothym 2. Afek / Ekspresi Afektif : Datar

B. Gangguan Persepsi a) Halusinasi : Auditorik dan visual(+) pasien mendengar suara suara

dan melihat badan besar dan putih b) Ilusi : Ada pasien mengira bapaknya sudah pulang karena

mendengar sura motor ternyata bukan c) Depersonalisasi d) Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada

C. Fungsi Intelektual 1. 2. 3. 4. Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum Kecerdasan Konsentrasi dan Sesuai dengan tingkat pendidikan Baik Rata-rata Cukup
11

Perhatian 5. Orientasi Waktu Baik (Pasien dapat menyebutkan tanggal, hari, bulan dan tahun saat itu dengan benar). Tempat Kurang (Pasien salah menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat). Orang Baik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda). Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung). 6. Daya Ingat Jangka Panjang Kurang (Pasien tidak dapat mengingat tanggal dan bulan lahirnya). Jangka Pendek Baik (Pasien masih mengingat aktifitas yang dilakukan sehari yang lalu). Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa setelah 5 menit). 7. Pikiran Abstrak Kurang (Pasien tidak mengerti makna dari pribahasa sepandai-pandainya tupai melompat, pasti akan jatuh juga dan ada udang dibalik batu) 8. Visuospasial Cukup (pasien kurang dapat menggambar jam secara utuh .) 9. 10. Bakat dan kreativitas Kemampuan Menolong Diri Baik (pasien bisa bernyanyi) Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

D. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas a. Blocking b. Asosiasi longgar : Cukup : koheren : tidak ada : tidak ada
12

c. Inkoherensi d. Word salad e. Neologime f. Flight of idea g. Sirkumstansial h. Tangensial c. Hendaya Berbahasa

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Tidak ada

2. Isi Pikir a. Preokupasi b. Waham Ideas of reference Thought echo Thougt broadcasting Thought withdrawal Thought insertion c. Obsesi d. Fobia : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan, pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara diinterupsi oleh pasien lain).

E. Daya

Nilai

Daya Nilai Sosial Baik (pasien tahu bahwa marah-marah itu tidak baik). Uji Daya Nilai Baik (pasien membuang sampah ke tempat sampah). Daya Nilai Realita Terganggu (halusinansi auditorik dan visual).

13

F. Tilikan Derajat 1 (penyangkalan penyakit sama sekali).

G. Taraf dapat dipercaya

: dapat dipercaya

II.

STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 14 Februari 2013, pukul 13.00 WIB)

A. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran : Baik, tampak tidak sakit : Compos Mentis

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Status Gizi Kulit : : : : : : 120/80 mmHg 80 x/ menit 36,5oC 20 x/ menit Baik sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal Kepala : Normocephale, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, gerakan bola mata kesegala arah baik Hidung Telinga Mulut Lidah : : : : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/Tidak dilakukan Warna bibir normal, kering, sianosis (-), sariawan (-), Normoglossia,warna merah muda,lidah kotor(-), tremor (-), deviasi (-). Gigi geligi Leher : : Baik KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal
14

Thoraks Jantung Pulmo Abdomen Ekstremitas Genitalia : : : : : BJ 1, BJ 2 normal, gallop (-), murmur (-) Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Datar, lembut, tidak teraba massa, bising usus (+) normal Akral hangat, edema (-), sianosis (-) Tidak dilakukan

B. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) 2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5. Motorik 6. Sensorik 7. Fungsi luhur 8. Gangguan khusus 9. Gejala EPS : : : : : : : : : Baik Tidak ada (+) normal Tidak ada Baik Baik Baik Tidak ada akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot,.(N), resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 29 Januari 2013 Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit Eritrosi LED Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen :0% :2% :3% : 62 %
15

: 13,8 g/dl : 41 % : 313000/ul : 6400 mm : 4,9 juta/mm : 6 mm/1 jam

Limfosit Monosit

: 31 % :2%

Kimia darah GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin : 99 mg/dl : 20 U/L : 8 U/L : 17 mg/dl : 0,8 mg/dl

b) Pemeriksaan radiologi foto thorax dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki berusia 31 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, perawatan diri baik, postur tubuh sesuai dengan ukuran badan dan beratnya, warna kulit sawo matang, berambut pendek, saat wawancara pasien mengenakan kaos berwarna coklat dengan celana pendek berwarna coklat tua seragam RSJSH. Kebersihan dan kerapihan diri cukup. Setiap kali wawancara pasien mengenakan pakaian yang berbeda dan cukup rapih. Pasien duduk tenang dihadapan pewawancara dengan sedikit kontak mata karena lebih suka mengamati sekelilingnya. Pasien datang ke RS Jiwa Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 28 Januari 2013, diantar oleh keluarganya pasien (ibu dan bibinya) dengan keluhan pasien marah-marah dan mengamuk dengan membanting perabotan rumah sejak 2 hari sebelum masuk RSJSH. Hal ini dikarenakan pasien selalu kambuh bila tidak mau minum obat sehingga membuat keluarga merasa ketakutan. Saat itu pasien tiba- tiba memukul ibu dan adiknya ketika ingin menghalangi kipas jatuh menimpa badannya. Ibu pasien mengatakan pasien suka berbicara sendiri dengan sebelahnya padahal tidak ada orang lain disana. Setelah marah- marah, biasanya pasien kelihatan murung. Pasien mudah tersinggung bila diajak bicara. Pasien mengatakan saat di rumah melihat badan besar dan putih ketika nonton tv sehingga pasien langsung kabur padahal tidak ada orang lain. Dan sapu di rumah berjalan sendiri memukul wajah pasien. Setelah kejadian itu, malamnya pasien gelisah, badannya sakit
16

dan demam. Saat diberikan obat pasien menolak gak mau. Dan pasien sering mendengar suara- suara ketika ditanya mendengar apa, pasien mengatakan tidak tahu. Pasien mendengar suara motor bapaknya ketika dilihat keluar tenyata bukan bapaknya yang datang. Pasien juga mengatakan jika mendengar suara bapaknya, dadanya langsung sesak karena bapaknya selalu menekan pasien dan menghalangi. Berperilaku aneh yaitu mengambil air dan meletakkanya diatas meja agak lama lalu kembali lagi ke meja tersebut dan berbicara sendiri. Menimun shampoo dan pembersih lantai. Dan pasien menarik diri, tidak keluar kamar dan lampu kamar dimati hidupkan berulang kali. Pasien malas mengurus diri seperti jarang mandi dan kuku sudah panjang- panjang. Ibu pasien mengatakan pasien sering kambuh karena kepatuhan minum obat kurang.

Dari pemeriksaan didapat Kesadaran compos mentis, halusinasi auditorik (+), tilikan derajat 2, taraf cukup dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: 1. Gangguan jiwa, karena adanya : Penderita (distress) akibat halusinasi auditorik dan visual yang dialami pasien. Hendaya (disfungsi) dalam melakukan kehidupan sosial di lingkungan keluarga. 2. Gangguan jiwa sebagai GMNO, karena : Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik. Tidak ada gangguan kesadaran neurologik.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya : Halusinasi auditorik (+) : Pasien mendengar suara- suara yang tidak ikut perintah.
17

Halusinasi visual (+) ada orang lain

: Pasien melihat badan besar dan putih padahal tidak

Perilaku terdisorganisasi : marah- marah tanpa sebab yang jelas, merusak barang.

Berdasarkan PPDGJ- III kasus ini digolongkan ke dalam : 1. Gangguan Skizofrenia, karena : a. Apabila terdapat 1 atau lebih gejala yang amat jelas. Halusinasi : auditorik dan visual b. Minimal terdapat 2 gejala Halusinasi menetap Mengalami sisipan pembicaraan c. Gejala diatas sudah berlangsung selama 1 bulan atau lebih d. Terdpat perubahan konsisten dan bermakna seperti hidup tanpa tujuan, sikap larut dalam hidup sendiri dan penarikan diri secara sosial.

2.Skizofrenia ini termasuk skizofrenia remisi parsial dengan karena : Memenuhi kriteria umum skizofrenia dan di rawat inap di RSJSH dengan keluhan yang sama pada tahun 2009 Gejala yang timbul saat ini lebih ringan dari sebelumnya tahun 2012 Gejala yang timbul saat ini tidak adanya gangguan isi pikir tapi memiliki hendaya dalam lingkungan Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental Aksis III:Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan Masalah dengan primary support group (keluarga)
18

Karena kedua orangtua sudah bercerai, kurang memberi perhatian dan mengingatkan untuk minum obat. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global Skala GAF : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II mental Aksis III Aksis IV Aksis V : : : Tidak ada diagnosis Masalah dengan primary support group (keluarga) Skala GAF : 70-61 : : Skizofrenia Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi

IX. DIAGNOSIS KERJA: Skizofrenia remisi parsial

DAFTAR MASALAH A. Organobiologik B. Psikologik C. Sosiobudaya : tidak ada masalah : halusinasi auditorik dan visual : penyebab stressor dari keluarga (ayah)

X. PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam (pasien tidak ada keinginan untuk bunuh diri) Quo ad functionam: Dubia ad bonam (GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) Quo ad sanationam: Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

19

a. Faktor Yang Memperingan: Riwayat pendidikan baik Tidak ada keinginan bunuh diri

b. Faktor Yang Memperberat: Terjadi banyak relaps Onset usia muda Mempunyai system support yang kurang baik dari keluarga

XI. PENATALAKSANAAN 1. Rawat Inap Dengan indikasi: Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah. Pasien sudah menganggu warga disekitar rumahnya.

2. Psikofarmaka Risperidon 2 x 1 mg tab per oral

3. Psikoterapi Dilakukan melalui: Psikoterapi suportif Persuasi : Memotivasi pasien dan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar penyakitnya sembuh dan menjelaskan pada pasien tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak minum obat secara teratur Meyakinkan kembali kemampuan pasien, bahwa pasien sanggupn mengatasi masalah yang dihadapinya. Psikoterapi suportif dengan keluarga. Memberikan bimbingan yang baik sehingga pasien lebih dapat menyesuaikan diri dengan lingkungannya.

20

4. Psikoedukasi terhadap pasien dan keluarga Terhadap Pasien Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari Memotivasi pasien untuk berobat teratur Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol marahnya. Terhadap Keluarga Pasien Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada keluarga agar selalu memberi dukungan untuk pulih. Mereedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan kualitas hidup pasien.

5. Sosioterapi Pelatihan Ketrampilan Sosial Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJSH Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lainnya.

21