Anda di halaman 1dari 27

IDENTITAS No.

CM Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat Masuk RS Ruang Keluhan utama Tidak bisa BAK sejak jam 03.00 wib RPS Os datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak jam 03.00 wib SMRS. Keluhan seperti ini dirasakan sejak tahun 2001 dan memberat hingga sekarang. Os mengeluh bila BAK sering tidak merasa puas serta pancaran kencing lemah dan urin menetes pada akhir BAK diakui oleh pasien. Riwayat sering BAK (> 5x) pada malam hari diakui oleh pasien. BAK berwarna merah seperti darah pernah os alami. Os tidak pernah merasa bila sedang BAK terhenti tiba-tiba. Os merasa bila ingin memulai BAK os harus mengejan terlebih dahulu. Os mengeluh BAB sulit akhirakhir ini, riwayat BAB kecil seperti kotoran kambing disangkal oleh pasien. Os mempunyai riwayat darah tinggi sejak tahun 2001, os mengatakan rajin kontrol ke poli penyakit dalam dan meminum obat yang diberikan. RPK Os mengaku tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama. Sosial ekonomi : 01073538 : Tn. E. K : 66 th : SMU : Pensiunan PNS : Islam : Sunda : Kaum lebak, Garut kota. : 07-02-08, jam 09.00 wib, dengan terpasang kateter : Topaz.

Os berasal dari keluarga mampu. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : CM : 170/100 mmHg : : baik

: 86 x/menit : 37,1 C : 18x/menit

PARU-PARU Inspeksi Palpasi Perkusi : Hemitoraks kanan-kiri simetris saat statis dan dinamis : Fremitus vokal dan taktil kanan-kiri sama : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : VBS ka=ki, Ronkhi -/-, Wheezing -/JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra Batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra Batas jantung atas ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-). ABDOMEN Inspeksi Palpasi : Datar : NT (-), NL(-) Hati Limfa tidak teraba

Ginjal Ruang Troube kosong Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : Timpani : Bising Usus (+) normal : (+)baik.

COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI) Sfingter ani baik, mukosa rektum licin, besar prostat 60 gr PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM : tgl : 07-02-08 Urin pH Berat jenis Protein : 6,0 : 1,025 :Haemoglobin Hematokrit LED Leukosit Eritrosit Trombosit GDS Ureum Creatinin Asam urat Protein total Albumin SGOT SGPT Kalium Natrium : 3,85 : 41u/lt : 50 u/lt : 4,6 : 143 : 15,5 gr/dl ::: 9.500/mm3 : 4,94 : 328.000/mm3 : 101 mg/dl : 26 mg/dl : 1,11 mg/dl :: 6,85

Reduksi Urobilin Bilirubin Sedimen

::N :: leukosit Eritrosit Epitel : 1-3 : 0-1 : 2-4

Thorax PA Jantung dalam batas normal. EKG Dbn. RINGKASAN : Pasien laki-laki 66 tahun datang dengan keluhan anuria sejak jam 03.00 wib, keluhan ini dirasakan sejak tahun 2001 dan memberat hingga sekarang. Frekuensi meningkat, susah miksi, hesitansi (+), miksi tidak puas (+), nokturi (+), hematuria (+). COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI) Sfingter ani baik, mukosa rektum licin, besar prostat 60 gr DIAGNOSA KERJA Retensio urin e.c BPH Hipertensi grade II PENATALAKSANAAN Open prostatectomy Captopril 2 x 12,5 mg PEMERIKSAAN ANJURAN Foto polos Abdomen
PROGNOSA

Quo ad vitam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam Permasalahan

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar? 2. Apakah tindakan yang ambil tepat?

PEMBAHASAN Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Bila mengalami pembesaran, organ ini akan menutup uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari bulibuli. Prostat berbentuk sebesar kenari dengan berat normal 20-30 gr. McNeal (1976) membagi prostat menjadi beberapa zona, antara lain : perifer, sentral, transisional, fibromuskuler anterior, dan periuretra. Sebagian besar BPH terdapat di zona transisionil, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.

Hyperplasia bertambahnya

prostate hal ini

jinak

dapat

terjadi

sesuai

dengan

usia,

terjadi

karena

terdapat

perubahan

keseimbangan testosteron estrogen. Produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Pada laki laki usia 50 tahun angka kejadiannya berkisar 50 %, pada usia 80 tahun menjadi sekitar 80 %.

ETIOLOGI Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah (1) Teori dihidrotestosteron, (2) adanya

ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, (3) interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4) berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5) teori stem sel. Teori dihidrotestosteron Androgen (hormon pria) hampir bisa dipastikan berperan dalam pertumbuhan prostat. Androgen terutama testosteron, diproduksi sepanjang hidup manusia. Prostat mengkonversi testosteron menjadi suatu androgen yang lebih kuat, yaitu dihidrotestosteron (DHT). DHT merangsang pertumbuhan sel di dalam grandular epithelium dan merupakan penyebab utama dari pelebaran prostat yang cepat terjadi antara masa pubertas dan dewasa muda. Dihidrosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5 reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.

Ketidak seimbangan antara estrogen-testosteron Beberapa otoritas percaya bahwa hormon estrogen wanita bisa juga berperan dalam BPH. Beberapa estrogen ada pada pria. Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosteron relatif meningkat yang mungkin mencetuskan pertumbuhan prostat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar. Interaksi stroma-epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma. Berkurangnya kematian sel prostat Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel maengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel di sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom.

Pada

jaringan

normal,

terdapat

keseimbangan

antara

laju

proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat. Sampai sekarang belum dapat diterangkan secara pasti faktorfaktor yang menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel-sel prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel-sel prostat, sedamgkan faktor pertumbuhan TGF berperan dalam proses apoptosis. Teori sel stem Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptopsis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormon androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi menyebabkan apoptosis. Terjadinya proliferasi selsel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi stem sel sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel. PATOFISIOLOGI Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, bulibuli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula,

dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus. Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada struma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher buli-buli. Otot polos itu dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus pudendus. Pada BPH terjadi rasio peningkatan komponen stroma terhadap epitel. Kalau pada prostat normal rasio stroma dibanding dengan epitel adalah 2 : 1, pada BPH, rasionya meningkat dibandingkan dengan prostat normal. Dalam hal ini massa prostat yang menyebabkan obstruksi komponen statik sedangkan tonus otot polos yang merupakan komponen dinamik sebagai penyebab obstruksi prostat. Hiperplasia prostat Penyempitan lumen uretra posterior Tekanan intra vesikal meningkat Buli-buli Hipertrofi otot detrusor Trabekulasi Selula Ginjal dan ureter Refluks vesiko-ureter Hidroureter Hidronefrosis

10

Divertikel buli-buli pilonefritis -

Pionefrosis

Gagal ginjal

GAMBARAN KLINIS Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan diluar saluran kemih. 1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) terdiri dari gejala obstruksi dan gejala iritatif. Gejala obstruksi : Hesitansi - Menetes setelah miksi

11

Pancaran miksi lemah Intermitensi Miksi tidak puas

- Susah miksi - Hematuria

Gejala iritasi : Frekuensi meningkat Nokturi - Urgensi - Disuri

Timbulnya LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus : (1) volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi), dan minum air dalam jumlah berlebihan, (2) massa prostat tibatiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau mengalami infeksi prostat akut, dan (3) setelah mengkonsumsi obatobatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli, antara lain : golongan antikolinergik, atau adrenergik . Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, beberapa ahli/organisasi urologi membuat sistem skoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem berhubungan skoring dengan I-PSS terdiri dari tujuh pertanyaan Setiap yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang kualitas hidup pasien. pertanyaan dihubungkan dengan keluhan miksi diberi nilai dari 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 sampai 7.

12

International Prostate Symptoms Score (IPSS)


Symptoms over past Never Less Less About More month than 1 than half half the than time in the time time half 5 Sensation that the bladder is not empty after urinating 0= None Almost always

1 = One 2 = Twice 3 = three 4 = four 5 = five time times times times or more 1 = One 2 = Twice 3 = three 4 = four 5 = five time times times times or more 1 = One 2 = Twice 3 = three 4 = four 5 = five time times times times or more 1 = One 2 = Twice 3 = three 4 = four 5 = five time times times times or more 1 = One 2 = Twice 3 = three 4 = four 5 = five time times times times or more 1 = One 2 = Twice 3 = three 4 = four 5 = five time times times times or more

Need to urinate within 0 = two hours of a None previous urination Need to stop and start 0 = again several times None while urinating Have a weak urinary stream 0= None

Need to strain to urinate

0= None

Number of times 0= during the night None awakened by the need to urinate

Circle appropriate number. Totals of: 7 or less = mild symptoms; 8-19 = moderate; 20-35 = severe.

Dari skor I-PSS dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu (1) ringan : skor 0-7, (2) sedang : skor 8-19, (3) berat : skor 20-35. Mild or No Symptoms. Skor IPSS 7 atau di bawah 7, pada umumnya memilih watchfull waiting sekalipun prostata mereka membesar. Perlu diingat, bagaimanapun obstruksi traktus urinaria
13

dapat memperlihatkan pembesaran prostat sekalipun tidak mempunyai gejala, maka ada beberapa resiko dengan kecil. Moderate Symptoms. Pilihan yang sulit bagi pria dengan gejala moderat (skor IPSS antara 8 dan 19). Beberapa studi melaporkan bahwa sampai 40% pria dengan gejala moderat secepatnya mencari perawatan, dan seperempat memerlukan perawatan. Severe Symptoms. Pria dengan gejala severe (skor di atas 20) hampir selalu memilih perawatan, walaupun jika kelenjar prostat mereka dalam ukuran normal atau kecil. 2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan akibat penyulit hiperplasia prostat saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis. 3. Gejala di luar saluran kemih Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoriod. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urin. Kadang-kadang didapatkan urin yang selalu menetes tanpa disadari oleh pasien merupakan petanda dari inkontinensia paradoksa. Pada colok dubur diperhatikan : (1) tonus sfingter ani/reflek bulbokavernosus untuk menyingkirkan adanya kelainan buli-buli neurogenik, (2) mukosa rektum, dan (3) keadaan prostat, antara lain : kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konsistensi prostat, simetri antar lobus dan batas prostat. pilihan ini, walaupun itu

14

Colok dubur pada pemeriksaan hiperplasia prostat benigna menunjukkan konsistensi kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul, sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin di antara lobus prostat tidak simetri. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Sedimen urin diperiksa untuk memeriksa kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas, sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes melitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik). Jika dicurigai adanya keganasan perlu diperiksa kadar petanda tumor PSA. Pencitraan Foto polos abdomen berguna untuk mencari adanya batu opaque di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan merupakan bayangan tanda suatu buli-buli retensi yang urin. penuh terisi urin, IVP yang dapat Pemeriksaan

menerangkan kemungkinan adanya : (1) kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis, (2) memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter disebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish, dan (3) penyulit yang terjadi pada buli-buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi buli-buli. Pemeriksaan IVP ini sekarang tidak direkomendasikan pada BPH.

15

Pemeriksaan ultrasonografi transrektal atau TRUS dimaksudkan untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan jumlah residual urin, dan mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam buli-buli. Disamping itu ultrasonografi transabdominal mampu untuk mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama. PEMERIKSAAN LAINNYA Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur : Residual urin yaitu jumlah sisa urin setelah miksi. Sisa urin ini dapat dihitung dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi. Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Pemeriksaan yang lebih teliti lagi dengan pemeriksaan urodinamika. Dari uroflometri dapat diketahui lama waktu mikasi, lama pancaran, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, rerata pancaran, maksimum pancaran maksimum, dan volume urin yang dikemihkan. PENATALAKSANAAN Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan konsultasi saja. Namun diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik karena keluhan yang semakin parah. Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi infravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika

16

terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urin setelah miksi dan (6) mencegah progresifitas penyakit. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang invasif. Pilihan terapi pada BPH. Observasi minimal Watchfull - TUMT waiting - TUBD - fitoterapi - hormonal 1. TURP 2. TUIP 3. TULP Elektrovaporisasi Watchfull waiting Pilihan terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai suatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misal (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi atau coklat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedas dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama. Secara periodik, pasien diminta untuk datang kontrol dengan menanyakan apakah keluhan menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu lakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek, pikirkan memilih terapi yang lain. MEDIKAMENTOSA - Stent uretra - TUNA - penghambat reduktase alfa - endourologi : - penghambat adrenergik alfa - open prostatectomy Medikamentosa Operasi Invasi

17

Tujuan terapi medikamentosa : (1) mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi intravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergik , dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5 reduktase. Penghambat reseptor adrenergik- Caine adalah orang yang pertama kali melaporkan penggunaan obat penghambat reseptor adrenergik- sebagai salah satu terapi BPH. Pada saat itu dipakai fenoksibenzamin, yaitu penghambat alfa yang tidak selektif yang mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Tetapi obat ini tidak disenangi pasien karena menyebabkan komplikasi sistemik seperti hipotensi postural dan kelainan kardiovaskuler lainnya. Ditemukannya obat penghambat adrenergik 1 dapat mengurangi penyulit sistemik yang diakibatkan oleh fenoksibenzamin. Beberapa diantaranya : parzosin, terazosin, afluzosin dan doksazosin. Lalu ditemukan golongan penghambat adrenergik 1A, yaitu tamsulosin yang sangat efektif terhadap otot polos prostat. Obat ini mampu memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut jantung. Penghambat 5 reduktase Obat reduktase ini di bekerja dalam dengan sel-sel cara prostat. menghambat Menurunnya pembentukan kadar DHT dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5 menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Dilaporkan bahwa pemberian finasteride 5 mg/hari yang diberi sekali setelah enam bulan mampu menyebabkan penurunan prostat hingga 28% dan dapat memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi.

18

Fitofarmaka Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat. Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai : anti-estrogen, anti-androgen, menunjukkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek anti-inflammasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Diantara fitoterapi yang dipasarkan : Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica . OPERASI / PEMBEDAHAN Penyelesaian pasien BPH jangka panjang yang paling baik adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terpi non-invasif membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan hasil. Operasi suatu pilihan yang baik manakala BPH dengan jelas dihubungkan dengan satu atau lebih kondisi-kondisi berikut : - Infeksi rekuren traktus urinaria. - Hematuria. - Batu dalam kandung kencing. - Masalah pada ginjal. Beberapa tenaga ahli percaya bahwa operasi mungkin pasien dengan diagnosa awal Ca prostat. Desobstruksi kelenjar prostat akan menyembuhkan gejala bermanfaat bagi

obstruksi dan miksi. Hal ini dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka (open prostatectomy), reseksi prostat transuretra (TURP), atau insisi prostat transuretra (TUIP). Indikasi operasi pada pasien BPH : (1) tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa, (2) mengalami retensi urin, (3) infeksi saluran kemih berulang, (4)

19

hematuria, (5) gagal ginjal, dan (6) timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah. Open prostatectomy Beberapa macam teknik operasi open prostaectomy ialah metode Millin, yaitu melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika, Freyer melalui pendekatan suprapubik transvesika atau transperineal. Open prostatectomy dianjurkan untuk prostat yang berukuran besar (>50 gram). Penyulit pada open prostatectomy : ejakulasi retrogard (60-80%), impotensia (5-10%), kontraktur buli-buli (3-5%), dan inkontinensia urin (3%). Perbaikan gejala klinis 85-100%, angka mortalitas 2%. Pembedahan Endourologi Pembedahan Endourologi transuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga elektrik TURP (Transurethral Resection of the Prostate ) atau dengan memakai energi laser. Operasi terhadap prostat berupa reseksi (TURP), insisi (TUIP), atau evaporasi. Tindakan TURP saat ini merupakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Operasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut. TURP (Transuretheral Resection of the Prostate) Dilakukan transuretra dengan menggunakan cairan irigan (pembilas) agar daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan berupa larutan non ionic, dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai H2O steril (aquadest). Dapat juga memakai glisin yang dapat mengurangi resiko hiponatremia pada TURP. Salah satu kerugian aquadest adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan H 2O dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau sindroma TURP. Sindroma ini ditandai dengan pasien mulai gelisah,

20

kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan bradikardi. Jika tidak segera diatasi akan mengalami edema otak yang akhirnya koma dan meninggal. Angka mortalitas TURP 0,99%. Untuk mengurangi resiko sindroma TURP, operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Disamping itu, operator juga harus memasang sistostomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi guna mengurangi penyerapan air ke sirkulasi sistemik. Beberapa penyulit TURP Selama operasi Perdarahan Sindroma TURP Perforasi Pasca bedah dini Perdarahan Infeksi lokal/sistemik Pasca bedah lanjut Inkontinensia Disfungsi ereksi Ejakulasi retrogard Striktur uretra Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius, dan pasien yang umurnya masih muda hanya diperlukan insisi kelenjar prostat atau TUIP (Transurethral Incision of the Prostate) atau insisi buli-buli atau BNI (Bladder Neck Incision). Sebelum melakukan tindakan ini, harus singkirkan kemungkinan adanya Ca prostat dengan melakukan colok dubur, pemeriksaan ultrasonografi transrektal, dan pengukuran kadar PSA. Elektrovaporisasi prostat Caranya sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diatermi yang cukup kuat sehingga mampu membuat vaporisasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman, tidak banyak menimbulkan perdarahan sewaktu operasi. Namun teknik ini hanya ditujukan untuk prostat yang tidak terlalu besar (<50 gram) dan waktu operasi lebih lama. Laser Prostatectomy

21

Mulai dipakai sejak tahun 1986, terdapat empat jenis enegi yang dipakai, yaitu Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau interstisial fibre. Dibandingkan dengan operasi, laser lebih sedikit menimbulkan komplikasi, penyembuhan cepat dengan hasil yang kurang lebih sama. Tetapi terapi ini membutuhkan terapi ulang setiap tahun. Kekurangan : tidak dapat memperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi, sering menimbulkan disuria pasca bedah, tidak dapat langsung miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada TURP. Teknik ini dianjurkan pada pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam jangka waktu lama atau tidak dimungkinkan dilakukan tindakan TURP karena kesehatannya. Tindakan invasif minimal Terutama ditujukan pada pasien yang memiliki resiko tinggi terhadap pembedahan. Tindakan ini diantaranya : (1) thermoterapi, (2) TUNA (Transurethral Needle Ablation of the Prostate ), (3) pemasangan sten (prostacath), HIFU (High Intensity Focused Ultrasound), dan dilatasi dengan balon (Transurethral Ballon Dilatation). Termoterapi Adalah pemanasan dengan gelombangn mikro pada frekuensi 915-1296 Mhz yang dipancarkan melalui antena yang diletakkan di dalam uretra. Besar dan arah pancaran energi diatur melalui komputer sehingga dapat melunakkan jaringan prostat yang membuntu uretra. Dengan pemanasan yang lebih dari 44 C menyebabkan dekstruksi jaringan pada zona transisional prostat karena nekrosis koagulasi. Morbiditas relatif rendah, dapat dilakukan tanpa anestesi, pada pasien yangn kondisinya kurang baik bila di operasi. Cara ini direkomendasikan untuk prostat yang berukuran kecil.

22

TUNA (Transurethral Needle Ablation of the Prostate ) Memakai energi dari frekuensi radio yang menimbulkan panas sampai 100 C, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. Terdiri atas kateter TUNA yang dihubungkan dengan generator yang dapat membangkitkan energi pada frekuensi radio 490 kHz. Kateter dimasukkan ke dalam uretra melalui sistoskopi dengan anestesi topikal xylocaine sehingga jarum yang terletak pada ujung kateter terletak pada kelenjar prostat. Pasien sering mengeluh hematuria, disuria, kadang retensi urin, dan epididimo-orkitis. Stent Stent prostat dipasang pada uretra pars prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara buli-buli dan di sebelah proximal verumontanum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen uretra prostatika. Stent dapat dipasang secara temporer atau permanen. Temporer dipasang selama 6-36 bulan, terbuat dari bahan yang tidak diserap atau tidak mengadakan reaksi dengan jaringan. Alat ini dipasang dan dilepas kembali secara endoskopi. Yang permanen terbuat dari anyaman bahan logam super alloy, nikel, atau titanium. Dalam jangka waktu lama bahan ini akan diliputi oleh urotelium sehingga jika suatu saat ingin dilepas harus membutuhkan anestesi umum atau regional. Pemasangan stent ini ditujukan bagi pasien yang tidak mungkin melakukan operasi karena resiko operasi yang cukup tinggi. Seringkali stent terlepas dari insersinya di uretra posterior atau mengalami enkrustasi. Tetapi setelah pemasangan kateter ini, pasien masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif, perdarahan uretra, atau rasa tidak enak di daerah penis.

23

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) Energi berasal dari gelombang ultrasonografi dari tranduser piezokeramik yang memiliki frekuensi 0,5-1- MHz. Energi dipancarkan melalui alat yang diletakkan transrektal dan difokusklan ke kelenjar prostat. 50%. Kontrol berkala Setiap pengobatan yang dijalani. Pasien watchfull waiting dianjurkan kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terjadi perbaikan klinis. Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan skor IPSS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Pasien yang mendapat terapi penghambat 5 reduktase harus kontrol pada minggu ke 12 dan bulan ke 6 untuk menilai respon terhadap terapi. Kemudian setiap tahun untuk menilai perubahan gejala miksi. Pasien ini harus dinilai respons terhadap pengobatan setelah 6 minggu dengan pemeriksaan IPSS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Bila terjadi perbaikan, pengobatan dilanjutkan. Selanjutnya kontrol setelah 6 bulan dan kemudian setiap tahun. Bila tidak ada perubahan, perlu pikirkan tindakan pembedahan. Setelah pembedahan, kontrol paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan terjadi penyulit. Kontrol selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi. Pasien dengan terapi invasif minimal harus kontrol secara teratur dalam jangka waktu lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan setiap tahun. Dilakukan dengan pemeriksaan skor miksi, dan kultur urin DIAGNOSA BANDING pasien perlu hyperplasia kontrol prostat yang telah mendapat mengetahui secara teratur untuk Teknik ini memerlukan anestesi umum. Data klinis menunjukkan perbaikan 50-60% dan Qmax rata-rata meningkat 40-

perkembangan penyakitnya. Jadwal kontrol tergantung dari tindakan

24

Neuropathic bladder Ca prostat Prostatitis akut Striktur uretra KOMPLIKASI Obstruksi dan residual urin terutama pada vesika dan infeksi prostat, yang mana mungkin sulit untuk dihilangkan. Pada beberapa pasien mungkin diikuti dengan refluks vesikoureteral, pielonephritis. Obstruksi mungkin terutama pada perkembangan vesical diverticula. Sisa infeksi urin mungkin membantu terbentuknya kalkuli.

DAFTAR PUSTAKA
Christopher, Davis. ((1981). Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice 12 th edition volume 2. IgakuShoin/W.B Saunders Company : Tokyo-Japan. Dunphy, J. Englebert. (1983). Current Surgical Diagnosis and Treatment 6th edition. Edited by Lawrence W. Way. MD. Lange Medical Publications : California. www.adam.about.com www.bph.org www.emedicine.com www.mayoclinic.com www.medicine.com www.nlm.nih.gov www.prostate-research.org.uk

25

www.usc.edu www.wikipedia.org www.wrongdiagnosis.com

KASUS BEDAH

BPH

DISUSUN OLEH
26

SARRY ANISAH
1102000232

GERRI RIVENDRA
1102001108

PEMBIMBING :

Dr. HADIYANA SURYADI Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD. Dr. SLAMET GARUT FEBRUARI 2008

27