Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLASEPAK NEGERI JANTINA : NEGERI SEMBILAN : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 THN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

MUHAMMAD IZWAN HAZIMI BIN RAHAMID_________________________________ JP&P 02-01-04,TMN KAUSAR 1,,__________________________________
Sediakan 2 keping gambar ukuran passport, 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : AR56859 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : : 6 JAGUH 13889

No. Telefon (Rumah): Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ZULKAINAN BIN HASSAN_ No. KP ___T1082990______________________________ No. Telefon bimbit : 0196582231

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLASEPAK untuk pasukan SK SI RUSA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : 14/03/2013

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : MOHAMAD FADILL BIN MOHD TISAN No. Telefon Sekolah : 06-6473094

SK SI RUSA , 71050 SI RUSA PORT DICKSON , NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 14/03/2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi Tarikh :