KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Tgl MRS Alamat : Ny. E P : 31 tahun : Ibu Rumah Tangga : 30 Mei 2013 ; cakung, jaktim

ANAMNESIS Keluhan Utama: Muntah-muntah sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Ibu dengan kehamilan pertama mengatakan hamil 3 bulan. MRS dengan keluhan muntah-muntah sejak 3 hari SMRS sebanyak > 5 kali/hari. Pasien muntah setiap kali makan, muntah berisi makanan dan cairan. Muntah disertai mual, nyeri ulu hati dan pusing. Pasien tidak demam ataupun batuk, nafsu makan pasien menjadi menurun. Keluarnya lendir ataupun darah dari jalan lahir disangkal pasien. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan: ANC pertama di Bidan, tes kehamilan (+)

Riwayat Penyakit Dahulu: Asma (-)

 DM (-) Hipertensi (-) Gastritis (-) Riwayat Penyakit Keluarga: Asma (-) DM (-) Hipertensi (-) Asma (-)

Riwayat Pengobatan: Pasien belum berobat untuk keluhan saat ini

Riwayat Perkawinan: Pernikahan pertama, masih menikah, lama pernikahan 4 bulan

Riwayat Haid: Menarche Haid : 12 tahun :

Lama : 7 hari Siklus : 28 hari Teratur, tidak sakit HPTH TP : 7 Februari 2013 : 14 November 2013

Riwayat Persalinan: Gravida (1), Aterm (-), Premature (-), Abortus (-), Anak Hidup (-), SC (-) 2

No 1

Tempat bersalin Hamil ini

Penolong

Thn

Aterm

Jenis persalinan

Penyulit

JK

BB/ PB

Keadaan

Riwayat Alergi Obat-obatan (-) Makanan (-) Debu (-)

Riwayat Operasi Belum pernah operasi

Riwayat Kebiasaan Merokok (-) Konsumsi Alkohol (-) Jamu-jamuan (-)

PEMERIKSAAN FISIK KU Kesadaran TTV TD Nadi Nafas Suhu : tampak sakit sedang : CM : : 120/70 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C

Status generalis Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Thorax Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas vesicular +/+, wheezing-/- , ronki -/: bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, gallop (-), murmur (-) : Atas kembali cepat +/+ -/-/+/+ +/+ -/-/+/+ Bawah : Normocephal : Cekung (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Deviasi septum nasi (-/-), secret (-/-) : Sianosis (-), mukosa bibir agak kering, faring hiperemis (-), gigi geligi lengkap : Serumen (-/-) : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Turgor kulit Akral hangat Sianosis Udem RCT < 2 detik STATUS OBSTETRI

 PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi : linea nigra (+)

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+) Leopold I Leopold 2 Leopold 3 Leopold 4 ::::-

Denyut Jantung Janin : Taksiran Berat Janin : HIS PD : (-) : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Darah rutin Hb Leukosit Trombosit Ht Kimia klinik GDS : 78 mg/dL (70-200) : 36 : 13,6 : 9,3 : 290 gr/dL rb/L rb/L % ( 12,5-15,5) (5,0-10,0) (150-400) (37-47)

Elektrolit Natrium: 135 Kalium Clorid : 103 : 3,95 mEq/L mEq/L mEq/L (132-145) (3,5-5,0) (98-110)

Urinalisa Keton : 4+ Leukosit esterase: 2+ Nitrit : positive Blood urin Leukosit Eritrosit Bacterial : 1+ : 6-8 : 3-5 : 2+ /HPF /HPF /LPF negative negative negative negative 0-5 0-1 Negative

ASSESSMENT Ibu: G1P0A0, Usia 21 tahun hamil 12 minggu dengan hiperemesis gravidarum derajat 1 Janin Janin tunggal, hidup, intrauterin

PROGNOSIS: Ibu : Diharapakan baik

Janin : Diharapkan baik

RENCANA TINDAKAN Observasi TTV Terapi hiperemesis gravidarum Lab darah rutin dan elektrolit

PENATALAKSANAAN
Tirah baring Asering + vomceran 4mg +neurobion 5000/v infus 20tpm Rantin 2x1 IV Polysilane syr 3x1 Mediamer 2x1

Vomceran tab 1x1

FOLLOW UP 31 mei 2013 S : mual (+) muntah (-) O : TD : 120/70 mmHg, N : 100x/menit, RR : 16x/menit, S : 36,8 0C, BB : 44 Kg usg : uk =12-13 mg djj (+), gerakan janin (+) lab : keton +1 A : G1P0A0, Usia 31 tahun hamil 13 minggu dengan hiperemesis gravidarum derajat 1. P: 7

Polysilane syr 3x1 Mediamer 2x1 Vomceran tab 1x1 Vitazym 2x1 tab Asering + 8 mg cendantron infus

1 juni 2013 S : mual berkurang muntah (-) O : TD : 120/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 16x/menit, S : 36,8 0C, BB : 44 Kg A : G1P0A0, Usia 31 tahun hamil 13 minggu dengan hiperemesis gravidarum derajat 1 P:. Polysilane syr 3x1 Mediamer 2x1 Vomceran tab 1x1 Vitazym 2x1 tab Asering infus Pasien sudah boleh pulang

BAB I PENDAHULUAN Mual dan muntah pada kehamilan merupakan gejala yang wajar dan sering terjadi dimana berdasarkan penelitian gejala ini timbul pada 50-90 % wanita hamil. Gejala ini sering timbul pada kehamilan trimester I, biasanya mulai pada usia kehamilan 4 minggu dan berakhir sekitar usia kehamilan 12 minggu. Pada beberapa kasus gejala ini dapat menetap hingga 20-22 minggu usia kehamilan. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Mual dan muntah ini terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida. (Pada kasus pasien ini, usia kehamilan pasien 12 minggu) Muntah dalam masa kehamilan memiliki beberapa penyebab, yang terlihat sama dengan keadaan non-kehamilan (seperti virus, diet, reaksi obat), perubahan hormon selama kehamilan pada trimester pertama (yang mempengaruhi kira-kira 80% wanita hamil), preeklampsia, penyakit liver, komplikasi penyakit obstetrik lainnya, atau hiperemesis gravidarum (muntah-muntah pada kehamilan).

Penyebab hiperemesis gravidarum yang paling dipercaya saat ini ialah kenaikan kadar hormon, namun penyebab pasti masih belum diketahui. Perasaan mual disebabkan oleh meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG dalam serum. Pada umumnya wanita hamil dapat menyesuaikan dengan keadaan ini. Tetapi jika sampai mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari serta memperburuk keadaan umum maka disebut sebagai hiperemesis gravidarum. Keluhan gejala dan perubahan fisologis menentukan berat ringannya penyakit. Hiperemesis gravidarum terjadi pada 3,5 dari 1000 kehamilan. Keluhan ini lebih sering terjadi pada wanita yang tinggal di perkotaan daripada pedesaan. Di Amerika, lebih dari 50.000 wanita dengan hiperemesis gravidarum memerlukan perawatan di rumah sakit, dengan lama perawatan rata-rata empat hari. Sistem kesehatan di Amerika telah menghabiskan biaya sekitar $130 juta per tahun, belum termasuk biaya fisioterapi dan kehilangan produktivitas kerja di rumah dan di tempat kerja. Hiperemesis gravidarum ditemukan lebih sering pada populasi Indian dan Eskimo, jarang pada populasi Afrika dan Asia. Keadaan hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan turunnya berat badan, defisiensi nutrisi, abnormalitas dalam darah, kadar elektrolit serta keseimbangan asambasa dalam tubuh, bahkan sampai kematian. Prematuritas, berat badan lahir rendah dan perubahan persarafan serta perubahan kulit dapat terjadi pada janin yang ibunya mengalami hiperemesis gravidarum yang persisten. Diagnosis hiperemesis gravidarum merupakan diagnosis eksklusi, maksudnya kita baru dapat mendiagnosis seorang wanita hamil dengan hiperemesis gravidarum apabila semua penyakit yang memiliki gejala yang sama sudah disingkirkan seperti adanya pankreatitis, cholesistitis, hepatitis, appendisitis, gastroenteritis, ulkus peptikum, tirotoksikosis dan hipertiroid yang semuanya itu memberikan gejala yang sama.

10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. 1. DEFINISI Hiperemesis gravidarum berasal dari bahasa asing: Hyper (Yunani) dan emesis serta gravida (Latin) yang berarti muntah yang berlebih pada wanita hamil. Merupakan bentuk yang lebih berat dari morning sickness. ataupun segala bentuk mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan. Hiperemesis gravidarum adalah keadaan mual dan muntah yang terjadi pada wanita hamil, dimana gejala tersebut terjadi sangat berat sehingga mengganggu aktivitas pekerjaan sehari-hari sehingga dapat memperburuk keadaan umum. (sesuai dengan definisi dari hiperemesis gravidarum, pada kasus ini wanita 21 tahun dengan usia kehamilan 12 minggu mengeluhkan adanya mual-muntah yang sudah dirasakannya beberapa hari ini, dan mengganggu aktifitasnya). II. 2. INSIDENS 11

Dalam 30 tahun terakhir ini telah menurun kira-kira 1 di antara 1000 kehamilan. Hal ini disebabkan oleh karena pelaksanaan KB yang berjalan baik yang menyebabkan penurunan angka kehamilan yang tidak diinginkan, antenatal care yang baik, dan obat-obatan antiemetik yang kuat. II. 3. ETIOLOGI Terdapat banyak teori yang berhubungan dengan etiologi dari hiperemesis gravidarum. Namun, hiperemesis gravidarum masih belum dimengerti dan penelitian dari penyebab yang potensial terhadap kasus ini masih jarang yang menghasilkan suatu kesimpulan pasti. Teori-teori baru bermunculan setiap tahun dan menunjukkan bahwa keadaan ini merupakan suatu penyakit dengan patofisiologis kompleks yang disebabkan oleh banyak faktor. 1. Hormonal a. Kadar Human Chorionic Gonadotropin (hCG) yang meningkat dipercaya sebagai penyebab utama dari hiperemesis, hal ini dibuktikan dengan muncul hiperemesis pada kadar puncak hCG wanita hamil (trimester I) dan muncul juga pada kasus mola hidatidosa serta kehamilan multipel di mana kadar hCG juga jauh meningkat. Diduga kadar hCG yang tinggi akan merangsang pusat muntah di medulla oblongata. b. Kadar estrogen yang meningkat. c. Kadar progesteron yang meningkat yang mengakibatkan terganggunya motilitas gaster. 2. Psikologis Ketidakmatangan psikoseksual, pertentangan di keluarga, kesulitan sosioekonomi, konflik rumah tangga, ketakutan akan persalinan ataupun kehamilan yang tidak diinginkan dapat menyebabkan konflik mental terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup. Namun menurut penelitian, faktor neurogenik juga berperan, terbukti dengan membaiknya klinis pasien bila jauh dengan rumah (di rumah sakit). Ada juga yang menyatakan bahwa efek psikologis (frustrasi, depresi, terisolasi, dll) adalah akibat dari hiperemesis gravidarum dan bukan penyebabnya. 3. Kadar tiroksin Peningkatan kadar serum tiroksin terjadi pada 70% kehamilan dengan hiperemesis gravidarum. Wanita dengan hiperemesis gravidarum cenderung 12

mempunyai kadar hCG yang tinggi yang menyebabkan hipertiroidisme transien. Secara fisiologis, hCG dapat menstimulasi kelenjar tiroid yang merupakan reseptor TSH. Kadar hCG mencapai puncak saat trimester pertama. Beberapa wanita dengan hiperemesis gravidarum mempunyai gejala klinis hipertiroid. Namun, pada 50-70% penderita, TSH tersupresi secara transien dan tirosin bebas (T4) meningkat (40-73%) tanpa gejala klinis dari hipertiroid, circulating thyroid, circulating thyroid antibodies, atau pembesaran dari kelenjar tiroid. Pada hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid transien, fungsi tiroid akan kembali normal pada pertengahan trimester kedua tanpa pengobatan anti tiroid. 4. Disfungsi neuromuskular gaster Teori terbaru mengatakan bahwa pada hiperemesis gravidarum terjadi disfungsi yang mengakibatkan regurgitasi isi duodenal ke lambung yang menimbulkan rasa mual dan muntah.

13

5. Defisiensi nutrisi Kemungkinan disebabkan berkurangnya cadangan karbohidrat. Sedangkan defisiensi vitamin B6 dan B1 lebih merupakan akibat bukan sebagai penyebab. 6. Alergi Sebagai salah satu respon jaringan ibu terhadap anak juga disebut sebagai faktor organik. Mungkin berkaitan dengan produksi yang disekresi oleh ovum. 7. Helicobacter pylori Beberapa penelitian menunjukkan bahwa H.pylori berperan dalam terjadi hiperemesis gravidarum, walaupun pada penelitian yang lain tidak dapat dibuktikan. 8. Faktor organik Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini. II. 4. PATOFISIOLOGI Pada hiperemesis gravidarum terjadi muntah-muntah berlebihan. Stimulus terkuat dari muntah adalah iritasi dan distensi dari gaster. Stimuli lainnya berupa cahaya yang menyilaukan, anestesia umum, pusing berputar dan obat-obat tertentu (morfin, derivat digitalis). Impuls dari stimuli tersebut ditransmisi oleh saraf menuju pusat muntah di medula oblongata dan impuls dikembalikan merangsang organ traktus digestivus bagian atas. Ada pernyataan, perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, sebab keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh fisiologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Biasanya ibu hamil dapat menyesuaikan diri dengan keadaan ini. Melalui tes yang sensitif, hCG dalam urin atau plasma mulai dapat terdeteksi 8 sampai 9 hari setelah ovoluasi. Konsentrasi hCG akan naik dua kali lipat dalam 14-20 hari. Pada hari ke 60-70 usia kehamilan (hamil 9-10 minggu) kadar hCG akan mencapai puncaknya, setelah itu konsentrasi akan menurun sampai stabil mulai hari ke 100-130 usia kehamilan.

14

Hiperemesis gravidarum merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejalagejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, di samping pengaruh hormonal. Yang jelas, wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat. Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian pula khlorida air kemih. Selain itu dapat menyebabkan gangguan keseimbangan asam basa, berupa alkalosis metabolik akibat hilangnya asam karena muntah-muntah berlebihan ataupun asidosis metabolik akibat peningkatan asam (ketosis). Selain itu juga terjadi dehidrasi yang menyebabkan: 1. Penurunan saliva, yang berakibat mulut dan faring kering. 2. Peningkatan osmolaritas darah, yang akan merangsang osmoreseptor di hipothalamus

15

3. Penurunan volume darah yang berakibat penurunan tekanan darah, sehingga renin akan meningkat, begitu juga angiotensin II. Ketiga hal tersebut akan merangsang pusat rasa haus di hipothalamus, yang seharusnya akan meningkatkan intake cairan, namun karena terdapat mual dan muntah yang tidak bisa ditoleransi akibatnya cairan juga tidak dapat masuk per oral, sehingga cairan tubuh tidak mencapai kadar normal dan dehidrasi tetap terjadi. Karena muntah terus terjadi dan tidak ada makanan yang dapat masuk, cadangan karbohidrat pun sangat bekurang, sehingga untuk memenuhi kebutuhan respirasi sel dan menghasilkan ATP dipakai jalur pemecahan lemak (katabolisme lipid/lipolisis) secara berlebihan, bukan memakai jalur glikolisis. Asam lemak dikatabolisis. Asam lemak dikatabolisme di mitokondria melalui proses yang dinamakan beta oxidation, yang akhirnya membentuk acetyl coA. Acetyl coA akan masuk ke dalam siklus krebs. Hepatosit akan mengambil dua molekul acetyl coA dan terkondensasi, dan aseton (keton bodies). Proses tersebut dinamakan ketogenesis. Keton-keton tersebut akan mudah berdifusi ke membran plasma, meninggalkan hepatosit untuk kemudian masuk ke dalam aliran darah. Akibatnya terjadi ketosis dalam darah, yang kemudian dikeluarkan melalui urine, sehingga pada hiperemesis gravidarum lanjut didapatkan keton pada urine. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Sehingga jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati, dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Di samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung ( Sindroma Mallory Weiss) dengan akibat perdarahan gastro intestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan transfusi atau tindakan operatif.

16

II. 5. PATOLOGI Bedah mayat pada wanita yang meninggal akibat hiperemesis gravidarum menunjukkan kelainan-kelainan pada berbagai alat dalam tubuh, yang juga dapat ditemukan pada malnutrisi oleh bermacam sebab. 1. Hati Pada hiperemesis gravidarum tanpa komplikasi ditemukan degenerasi lemak tanpa nekrosis; yang terletak sentralobuler. Kelainan lemak ini nampaknya tidak menyebabkan kematian dan dianggap sebagai akibat muntah yang terus menerus. sebagian penderita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum menunjukkan gambaran mikroskopik hati yang normal. 2. Jantung Ukuran Jantung menjadi lebih kecil dan atrofi. Hal ini sejalan dengan lamanya penyakit, kadang-kadang ditemukan perdarahan sub-endokardial. 3. Otak Kadang terdapat bercak perdarahan pada otak dan dijumpai kelainan seperti pada ensefalopati Wernicke (dilatasi kapiler dan perdarahan kecil-kecil di daerah korpora mamilaria ventrikel ke-3 dan ke-4). 4. Ginjal Pucat dan pada tubuli kontorti ditemukan degenerasi lemak. II. 6. GEJALA KLINIS a) Gejala awal: 1. 2. 3. 4. 5. Memuntahkan segala yang dimakan, muntah mengandung cairan empedu atau hanya makanan. (+) Terhambatnya aktivitas sehari-hari. (+) Gangguan gizi Keadaan umum baik (+) Pemeriksaan darah dan urin dalam batas normal (+)

Gejala-gejala yang lanjut: 1. Jumlah dan frekuensi muntah bertambah 2. Jumlah urin berkurang. 3. Konstipasi, terkadang diare 4. Nyeri ulu hati. (+) 5. Pasien berbaring terus. (+) 17

6. Terdapat tanda-tanda dari komplikasi, yaitu a. Wernickes encephalopathy: apatis, gelisah, tidak bisa tidur, kejang bahkan koma. b. Korsakotts psychosis: bingung dan kehilangan ingatan saat ini c. Nefritis perifer d. Gangguan pada mata: diplopia, gangguan penglihatan bahkan kebutaan. Tanda-Tanda Lanjut dari Hiperemesis Gravidarum: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Badan menjadi kurus karena berat badan turun secara progresif. Lemas Apatis Turgor kulit menurun Lidah kering, coklat, kotor Napas bau aseton Nadi 100-120 atau lebih per menit. Tekanan darah rendah sistolik < 100 110 mmHg. Suhu meningkat > 1000F

10. Gejala neurologis seperti nistagmus, strabismus, dan lumpuh 11. Ikterik 12. Konfirmasi kehamilan.

Pada pemeriksaan penunjang : 1. Urinalisis : jumlah sedikit pekat, berat jenis yang meningkat, terdapat keton, terkadang protein, kadar klorida yang menurun bahkan sampai tidak ada. 2. Darah : kadar elektrolit (natrium, kalium dan klorida) yang menurun, kadar enzim hati yang dapat meningkat, kadar hemoglobin yang menurun, kadar hematokrit yang meningkat. 3. Pemeriksaan oftalmoskop. Diperlukan pada keadaan yang sangat serius karena dapat ditemukan komplikasi berupa perdarahan dan lepasnya retina. Pada beberapa pasien, kadar elektrolit dapat tampak normal karena dehidrasi dapat merubah konsentrasinya. Oleh sebab itu, bila cairan intra vena diberikan rehidrasi maka vitamin dan elektrolit parenteral juga harus diberikan. 18

Bila pasien tidak dapat makan cukup selama beberapa minggu dan juga terus-menerus muntah, maka pasien ini memiliki risiko tinggi untuk terjadi defisiensi nutrisi. Kondisi kehamilan juga membuat rasa lapar terjadi lebih cepat. Malnutrisi yang signifikan dapat terjadi pada pasien ini. Banyak nutrisi yang akan menurun dalam waktu singkat, terutama vitamin yang larut dalam air, seperti thiamine (B1). Defisiensi dari thiamine banyak terjadi pada hiperemesis gravidarum dan bila lanjut akan menyebabkan Wernickes ensefalopati (suatu bentuk inflamasi, perdarahan dari ensefalopati). Prognosis dari keadaan ini sangat jelek karena akan terjadi kerusakan neurologis yang ireversibel, bahkan dapat terjadi kematian. Bila hiperemesis gravidarum ditangani secara agresif dari awal kehamilan, maka tidak akan terjadi komplikasi yang mengancam kehidupan atau kesembuhan yang lama. Jadi mengidentifikasi wanita yang memiliki risiko untuk mengalami hiperemesis gravidarum sangat menolong, dan pemeriksaan laboratorium dasar dapat langsung dilakukan untuk mencegah gejala lanjut. Alat yang dipakai untuk mengukur derajat keparahan dari mual dan muntah memang belum ada yang standar, namun tampaknya rhodes index dapat dipertimbangkan untuk digunakan dalam memonitor kemajuan keadaam pasien. Alat ini dapat dipakai satu atau dua kali sehari dan dapat di evaluasi baik secara terpisah per kategori ataupun secara keseluruhan.

Hiperemesis Gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi ke dalam 3 tingkatan: Tingkatan I Muntah terus menerus dan mempengaruhi keadaan umum penderita, lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri pada 19

epigastrium. Nadi meningkat kira-kira 100 kali per menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit kurang, lidah kering dan mata cekung. Tingkatan II Terlihat lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih berkurang, lidah mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterik. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam urin. Tingkatan III Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wernicke, dengan gejala: nistagmus, diplopia dan perubahan mental. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati. (Pasien pada kasus ini termasuk kedalam hiperemesis gravidarum derajat 1 sesuai dengan hasil pemeriksaan yang didapatkan)

II.

7. DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis hiperemesis gravidarum umumnya tidak

sulit, pertama harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umumnya. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit penyerta seperti pyelonefritis, ulkus ventrikuli, hepatitis dan tumor serebri yang dapat juga memberikan gejala muntah. Hiperemesis yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan sebagai berikut: Urinalisis untuk keton dan diagnosis kehamilan. Elektrolit serum: mengevaluasi adanya hiponatremia atau hipokalemia, hipokloremia, alkalosis atau asidosis metabolik, dan fungsi ginjal. 20

Enzim hati dan bilirubin: meningkatnya kadar transaminase dapat terjadi pada 50% kasus Amilase: meningkat pada 10% kasus. TSH, FT4: hipertiroidisme pada 50-60% kasus. Kultur urin: infeksi saluran kemih sering terjadi pada kehamilan, berhubungan dengan mual dan muntah. Kadar kalsium: pada beberapa kasus hiperemesis gravidarum berhubungan dengan hiperkalsemia akibat hiperparatiroid. Hematokrit: mungkin meningkat akibat dehidrasi. Hepatitis panel: hepatitis A, B, atau C dapat menyerupai gejala hiperemesis gravidarum.

Pemeriksaan Radiologi:

USG fetomaternal diperlukan untuk penderita hiperemesis gravidarum untuk melihat adanya kehamilan multipel atau penyakit trofoblas. Jika terdapat indikasi, USG abdomen untuk melihat adanya kelainan pancreas dan/atau traktus bilier. Pada kasus yang jarang, mungkin CT scan abdomen diindikasikan untuk appendicitis. Pada pasien dengan nyeri abdomen atau perdarahan saluran cerna bagian atas, dapat dilakukan endoskopi.

II.8. DIAGNOSIS BANDING Penyakit-penyakit yang memiliki gejala muntah berkepanjangan harus disingkirkan gastroenteritis, terlebih dahulu. Penyakit-penyakit hepatitis, tersebut ulkus seperti kolesistitis, pankreatitis, peptikum,

pyelonefritis, dan fatty liver pada kehamilan. Apendisitis akut, bowel sindrom, hipertiroid, pyelonefitis, kolik renal. Dapat juga muntah tersebut akibat konsumsi obat-obatan seperti antibiotik sulfasalazin atau digoksin. Untuk menyingkirkannya tentu diperlukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang teliti. 21

II.9. PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaanya adalah untuk: 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. Memperbaiki keadaan umum Koreksi cairan, elektrolit dan zat-zat metabolik Mencegah atau mendeteksi lebih awal adanya komplikasi yang timbul Apa yg dimakan dan diminum, dimuntahkan lagi, apalagi kalau berlangsung lama. Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badan normal Turgor kurang, lidah kering Terdapat aseton dalam urin

Keadaan yang mengharuskan pasien dirawat:

A. Perubahan Diet dan Gaya Hidup Pencegahan perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala fisiologik pada kehamilan muda dan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak harus dihindarkan. Makanan dan minuman disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. Defekasi yang teratur hendaknya dapat dijamin, menghindarkan kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting, oleh karenanya dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula. Bila terjadi muntah yang berkepanjangan, harus dipertimbangkan untuk diberikan tambahan gizi, sebaiknya diberikan secara enteral bila memungkinkan. B. Terapi obat Jika perubahan diit dan gaya hidup belum dapat memecahkan masalah mual dan muntah, terapi obat dapat diberikan dengan memperhatikan keamanan untuk janin, sebab kebanyakan antiemetik kontraindikasi untuk ibu hamil. Dilema dalam mengobati hiperemesis gravidarum secara farmakologis karena 22

kemungkinan terdapatnya efek teratogenik, khususnya pada trimester pertama. Umumnya, tidak ada obat yang diproduksi untuk mengobati morning sickness. Obat antiemetik untuk mual dan muntah pada ibu hamil dapat berupa: Antihistamin Antihistamin memblok efek histamin pada reseptor H 1 dan tidak menghambat pelepasan histamin. Mempunyai efek antikolinergik, seperti konstipasi, mata kering, mulut kering, pandangan kabur, dan sedasi. Digunakan untuk terapi motion sickness dan insomnia sebagai keadaan alergi. Antihistamin membuat kering membran mukosa sehingga mengurangi salivasi pada hiperemesis gravidarum. Sebuah meta-analisis yang dipublikasikan sekitar 30 tahun yang lalu menunjukkan bahwa antihistamin tidak menimbulkan efek teratogenik pada trimester pertama kehamilan dan efektif untuk mengurangi muntah. Antihistamin (Dramamine), Phenothiazin Phenothiazin adalah dopamin antagonis yang bekerja pada trigger zone kemoreseptor untuk mencegah mual dan muntah. Umumnya golongan phenothiazin yang dipakai adalah Chlorpromazine, Prochlorperazine promethazine (Phenergan), dan Trifluoperazine (Stelazine). Phenothiazin ditemukan tidak teratogenik meskipun terdapat kasus menunjukkan beberapa malformasi mayor berhubungan dengan penggunaan pada trimester pertama. Selama penggunaan phenothiazin perlu dipantau adanya gejala neuroleptic malignant syndrome. Berupa demam, gagal pernapasan, takikardi, kejang, diaphoresis, lemah, pucat, dan inkontinensia urin. Obat-obatan lain Metoclopramid adalah dopamine reseptor bloker pada trigger zone kemoreseptor di sistem saraf pusat. Mempunyai efek antikolinergik dan merangsang mobilitas saluran pencernaan bagian atas dan mempercepat pengosongan lambung. Ini juga digunakan sebagai first-line pharmacologic treatment untuk hiperemesis gravidarum dan telah terbukti efektif. Terdapat dalam bentuk injeksi, oral, dan suppositoria. Efek sampingnya berupa sindrom ekstrapiramidal dan tardive dyskinesia. 23 yang biasa digunakan adalah Dimenhydrinate (Phenergan), Meclizine (Antivert), Promethazine

Diphenhydramine (Benadryl).

Hydroxyzine adalah obat antianxietas yang bekerja mendepresi sistem saraf pusat dan mempunyai efek antikolinergik, antihistamin, dan antiemetik. Efek sampingnya adalah mengantuk, pusing, dan mulut kering. Trimethobenzamide (Tigan) juga merupakan antikolinergik. Droperidol (Inapsine) sering digunakan sebagai tranquilizer untuk anestesi, tapi ini juga digunakan untuk menekan mual dan muntah. Droperidol dapat menyebabkan aritmia jantung dan interval QT memanjang. Ondansetron adalah reseptor antagonis selektif 5-HT3 yang paling banyak digunakan untuk mengobati mual dan muntah akibat kemoterapi. Bekerja memblok efek serotonin pada reseptornya pada nervus vagus terminal dan chemoreceptor trigger zone pada sistem saraf pusat. Pyridoxin atau vitamin B6 (komponen dari Bendectin) direkomendasikan untuk pasien hiperemesis gravidarum, karena defisiensi vitamin dapat menyebabkan terjadinya mual dan muntah. 10 mg vitamin B6 tiga kali sehari secara nyata dapat mengurangi mual dan muntah pada ibu hamil. Pyridoxine (vitamin B6) 10-25 mg per oral merupakan terapi lini pertama dalam manajemen hiperemesis gravidarum. Ini telah terbukti keamanan dan kefektifannya dalam mengurangi gejala mual dan muntah. C. Isolasi Pasien disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan. D. Terapi psikologik Perlunya meyakinkan pada pasien bahwa kelainannya dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaaan serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini. E. Cairan parenteral Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein 24

dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu ditambah kalium, dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intravena. Dibuat kontrol cairan yang masuk dengan yang keluar, air kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut kebutuhan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. F. Penghentian kehamilan Pada sebagian kecil kasus, dimana keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. II.10. KOMPLIKASI Karena sudah majunya penatalaksanaan di rumah sakit, komplikasi komplikasi berat sudah jarang terjadi sekarang. Komplikasi yang dapat terjadi pada hiperemesis gravidarum yang berkepanjangan ialah:

1. Komplikasi neurologis (a) Wernickes ensefalopati. Trias dari kelainan ini ialah gangguan penglihatan berupa diplopia dan nistagmus, tidak dapat berpikir jernih (kebingungan), serta kelemahan otot. Terkadang bisa sampai koma dan dapat terjadi abortus spontan. Kelainan ini akibat dari defisiensi thiamine (B1) dan dicetuskan oleh pemberian cairan mengandung glukosa sebelum defisiensi thiamine dikoreksi.

25

(b).Neuritis perifer (c). Korsakoffs psikosis. Merupakan kelainan pada otak yang melibatkan hilangnya fungsi spesifik tertentu dari otak, akibat defisiensi thiamine. Merupakan bentuk lanjut dari wernickes ensefalopati, dengan gejala berupa hilangnya ingatan, tidak mampu untuk membuat ingatan baru, konfabulasi (cerita yang dibuat-buat) dan halusinasi.

(d).Central pontine myelinolysis, terjadi akibat deplesi natrium yang dikoreksi terlalu cepat. Gejala cepat berupa kebingungan ketidakmampuan untuk melihat ke satu titik untuk waktu yang lama, kuadriplegia spastik.

26

2. Stress related mucosal injury, stres ulcer pada gaster. 3. Jaundice. Terjadi akibat gangguan hati yang berkepanjangan sehingga menyebabkan kadar bilirubin meningkat. Terjadi bila hiperemesis gravidarum tidak ditangani. 4. Koagulopati, terjadi akibat defisiensi vitamin K sehingga mengganggu pembekuan darah. 5. Disfungsi pencernaan. 6. Hipoglikemia 7. Malnutrisi dan kelaparan 8. Komplikasi potensial dari janin. 9. Kerusakan ginjal yang menyebabkan hipovolemia. 10.Intrauterine growth restriction (IUGR) dan kematian janin memiliki hubungan dengan penyakit ini. 11. Sindrom Mallory-Weiss penurunan dari esofagus. Belum ada penelitian jangka panjang yang dilakukan pada bayi dengan ibu hiperernesis gravidarum. Kebanyakan komplikasi tampaknya berkaitan dengan malnutrisi maternal yang berat. Seorang wanita yang kehilangan berat badan lebih dari 10% dan gagal untuk mencapai berat badan adekuat sebelum persalinan akan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami komplikasi pada janinnya. Selain risiko penyakit kronis, komplikasi potensial dari janin lainnya adalah sebagai berikut : Persalinan preterm Penyakit jantung bawaan Abnormalitas pada kulit Berat bayi lahir rendah Panjang badan yang lebih pendek Undescended testicles Displasia panggul Sekuele pada perkembangan neurologis Defek pada neural tube Malformasi susunan saraf pusat 27

 Kematian perinatal Keganasan testis Gangguan emosi/perilaku II.11. PENCEGAHAN Prinsip pencegahan adalah mengubah emesis agar tidak terjadi Hiperemesis: 1. Penerangan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis. 2. Makan sedikit-sedikit tetapi sering, berikan makanan selingan super biskuit, roti kering dengan teh hangat saat bangun pagi dan sebelum tidur. Hindari makanan berminyak dan berbau, makanan sebaik disajikan dalam keadaan hangat. 3. Jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa oyong, mual dan muntah, defekasi hendaknya diusahakan terakhir.

II.12. PROGNOSIS Dengan penanganan yang baik, prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat diatasi dengan baik, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin. Kriteria pulang

Mual dan mutah tidak ada lagi Keluhan subyektif tidak ada Tanda-tanda vital baik BAB V KESIMPULAN

Mual dan muntah adalah gejala normal pada awal kehamilan. Jika keadaan ini berlanjut maka dapat menyebabkan keadaan yang serius yang dikenal sebagai hiperemesis gravidarum. Muntah-muntah yang sering mengakibatkan keadaan umum ibu terganggu, dehidrasi, gangguan elektrolit, gangguan gizi yang akhirnya dapat mengganggu ibu dan pertumbuhan janin. 28

Faktor psikologis sangat memegang peranan penting dalam menyebabkan hiperemesis gravidarum. Terapi ditujukan untuk memperbaiki keadaan umum, rehidrasi dan dietnya. Pada ibu disarankan untuk senantiasa tenang dan cukup istirahat selama masa kehamilan. Diet diberikan secara bertahap agar muntah- muntah dapat berkurang. Antenatal care yang teratur sangat membantu dalam mengawasi ibu dan janin sehingga apabila ada kelainan yang terjadi dapat ditangani lebih dini.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. Mochtar R. Hiperemesis Gravidarum. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. EGC. Jakarta: 1998. Hal 195-198. Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum, dalam Ilmu Kebidanan. Balai Penerbit FKUI, Jakarta: 2005. Hal 275-280. Cunningham, F.G. Hyperemesis Gravidarum, in Williams Obstetrics. 22 th Edition. Prentice Hall International, USA: 2007. 29

4.

Ronardy, Devi H. (editor). Obstetri Williams. Edisi 18. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006: 9, 996.

30