Guas Infarto Miocrdico con Elevacin del Segmento ST 2013 (Asociacin Americana del Corazn AHA y Colegio Americano

de Cardiologa ACC). Resumen

Luis Eduardo Rodriguez Castellanos. @LuisERodCas luisercastellanos@hotmail.com

Definicin Elevacin ST: Elevacin del punto J en al menos 2 derivaciones contiguas >2mm (hombres) o > 1.5mm (mujeres) de V2 a V4 o > 1mm en otra derivaciones. Se considera un infarto con bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo como equivalente de infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST). Recomendaciones: Sistemas de atencin y terapia de reperfusin Clase 1. 1Todas las comunidades deben crear y mantener sistemas de atencin de IAMCEST que incluyan evaluacin y programas de mejora continua. 2- Realizacin de electrocardiograma (ECG) en el sitio de atencin inicial por el servicio mdico de emergencias . 3- Terapia de reperfusin en todos los pacientes con IAMCEST en las primeras 12 hrs de los sntomas.

4- Angioplastia primaria (ACTPp)es el mtodo de reperfusin recomendada cuando pueda ser realizada en los tiempos adecuados. 5- Transporte a un centro con capacidad de ACTPp con tiempo Primer Contacto Mdico (PCM) a dispositivo (baln o dispositivo de aspiracin) < 90min. 6- Transportar a centro con capacidad de ACTPp si el retraso el tiempo PCM-dispositivo es < 120min. 7- En ausencia de contraindicaciones, realizar trombolisis si el tiemo de traslado a centro con capacidad de ACTPp si el tiempo PCM-dispositivo es > 120min. 8- Si se realiza trombolisis el tiempo puerta- aguja debe ser < 30min. Clase IIa: 1. La terapia de reperfusin con ACTPp es razonable en pacientes con isquemia activa (clnica o mediante ECG) que se presentan con 12-24 hrs de inicio de los sntomas. Muerte sbita extrahospitalaria e IAMCEST : Clase I: 1.- Angioplasta Inmediata en pacientes con IAMCEST que fueron reanimados de fibrilacin ventricular. 2.Inducir Hipotermia (32-34) en pacientes con IAMCEST que fueron reanimados de fibrilacin ventricular .

REPERFUSIN EN CENTROS CON CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp Clase I: 1- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los sntomas. 2- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los sntomas, cuando exista contraindicaciones para trombolisis independientemente del tiempo PCM-dispositivo. 3- Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo de evolucin en pacientes con choque cardiognico o insuficiencia cardiaca grave.

Clase III: 1.- No realizar ACTP de forma primaria a arterias no causantes del IAMCEST si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable. Trombectomia por aspiracin: Clase IIa: 1.La trombectoma mediante aspiracin manual durante la angioplastia primaria en pacientes con IAMCEST es razonable.

Antiagregantes plaquetarios: Clase I: 1.Aspirina 162-325 mg en dosis de carga y continuar 81-325mg/dia indefinidamente (81mg/dia si se utiliza con ticagrelor) 2.Utilizar dosis de carga clopidogrel 600mg, prasugrel 60mg o ticagrelor 180 mg.

3.Dosis de mantenimiento por 1 ao (ACTPp con stent metlico o liberador de frmaco) clopidogrel 75mg/dia, prasugrel 10mg/da, ticagrelor 90mg cada 12 hrs.

Clase IIa: 1.- Es razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis alta de tirofiban y doble bolo de eptifibatide al momento de la angioplastia en paciente seleccionados con IAMCEST quienes reciben heparina no fraccionada (UFH).

Clase IIb: 1.Continuar doble antiagregante con dosis de mantenimiento mas de 1 ao clopidogrel 75mg/dia, prasugrel 10mg/da, ticagrelor 90mg cada 12 hrs. 2.Podra ser razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis alta de tirofiban y doble bolo de eptifibatide previo a la angioplastia en paciente seleccionados con IAMCEST con intencin de tratamiento invasivo.

Clase III: 1.No utilizar prasugrel en pacientes con antecedente de evento vascular o ataque isqumico transitorio.

Anticoagulantes en IAMCEST y ACTPp Clase I: 1. Heparina no fraccionada con bolos adicionales para mantener niveles teraputicos de tiempos de coagulacin (Tiempo de Coagulacin Actvado TCA de 200-250 s si se utilizad inhibidor de GIIb/IIIa y 250-350 si no se utiliza) 2. Utilizar Bivalirudina.

Clase IIa: 1. Utilizar preferentemente Bivalirudina como nico anticoagulante en pacientes con alto riesgo de sangrado. Clase III: 2. NO utilizar fondaparinux como nico anticoagulante debido a riesgo de trombosis del catter.

REPERFUSIN EN CENTROS SIN CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp Clase I: 1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinoltico en las primeras 12 hrs del inicio del IAMCEST si existe retraso >120 minutos a la ACTPp.

Clase IIa: 1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinoltico si el inicio del IAMCEST es de 12 a 24 hrs y persiste con datos clnicos y/o electrocardiogrficos de isquemia y si existe retraso >120 minutos a la ACTPp. Clase III: 1. No debe utilizarse fibrinoltico en infarto miocrdico con desnivel negativo del ST.

Antiagregantes plaquetarios: Clase I: 1.2.Aspirina 162-325 mg en dosis de carga y continuar 81 mg/dia indefinidamente Utilizar dosis de carga clopidogrel 300mg (No utilizar la dosis de carga en pacientes >75 aos, solo utilizar dosis de mantenimiento). 3.Dosis de mantenimiento de 14 dias a 1 ao clopidogrel 75mg/dia.

Anticoagulantes: Clase I: 1. Administrar anticoagulantes al menos 48 hrs posterior a la fibrinlisis, preferentemente durante 8 das o hasta que se realice la revascularizacin o al trmino de la hospitalizacin. Los regmenes de anticoagulacin incluyen:

a. Heparina no fraccionada y mantener TTP entre 1.5 y 2 veces el nivel normal. b. Enoxaparina bolo IV de 30 mg seguido 15 minutos despus de 1mg/kg SC cada 12 hrs ( si > 75 aos omitir bolo y administrar 0.75mg/kg cada 12 hrs ) ( si depuracin de creatinina <30ml/min administrar 1mg cada 24 hrs). c. Fondaparinux 2.5 mg IV seguido de 2.5 mg SC cada 12 hrs (contraindicado si si depuracin de creatinina <30ml/min)

Traslado de pacientes posterior a Fibrinolisis. Clase I: 1. Trasladar para realizacin de Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo de evolucin en pacientes con choque cardiognico o insuficiencia cardiaca grave.

Clase IIa: 1. Traslado a centro con capacidad de realizar coronariografia con el fin de valorar la reperfusin posterior a fibrinlisis (idealmente en las primeras 24 hrs). No realizar coronariografa en las primeras 2-3 hrs posterior a fibrinlisis. 2. Traslado para coronariografia urgente de pacientes con fibrinlisis fallida.

Coronariografa con intencin de ACTP posterior a fibrinlisis o IAMCEST no reperfundido: Clase I: 1. Realizar coronariografa con intencin de ACTP en las siguientes circunstancias: a. Choque cardiognico o insuficiencia cardiaca grave. b. Hallazgos de riesgo intermedio o alto mediante estudio no invasivo inductor de isquemia. c. Isquemia miocrdica en reposo. Clase IIb: 1. Podra considerarse la realizacin de ACTP posterior a fibrinlisis exitosa (despus de 24 hrs del IAMCEST) cuando la arteria responsable del infarto este aun permeable. Clase III: 1. No realizar ACTP posterior a fibrinlisis exitosa (despus de 24 hrs del IAMCEST) cuando la arteria responsable del infarto este ocluida y el paciente este hemodinmicamente y elctricamente estable.

Angioplastia previo al alta hospitalaria de lesiones no relacionadas al IAMCEST. Clase I: 1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando se presente sntomas de forma espontnea. Clase IIa: 1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando existan hallazgos de riesgo intermedio o alto en estudios no invasivos.

TRATAMIENTO MEDICO DE RUTINA Clase I: 1. Iniciar betabloqueador oral en las primeras 24 hrs del IAMCEST y que no tengan contraindicaciones o alto riesgo de choque cardiogenico (insuficiencia cardiaca, >70 aos, Presin Arterial Sistlica <120mmHg, FC <60 lpm o >120 lpm, retraso en la terapia de reperfusin). 2. Continuar el betabloqueador durante y despus de la hospitalizacin, si no existen contraindicaciones. 3. Pacientes con contraindicaciones al inicio, deber reevaluarse al egreso para determinar la elegibilidad del frmaco. 4. Un Inhibidor de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) deber iniciarse en las primeras 24 hrs del IAMCEST de localizacin anterior, insuficiencia cardiaca, FEVI 40% o diabetes mellitus, a menos que haya contraindicaciones. 5. Se debe utilizar Antagonistas del Receptor de Aldosterona (ARAII) en pacientes intolerantes a IECA. 6. Tratamiento de con altas dosis de estatinas deben iniciarse o continuarse en todos los pacientes IAMCEST, a menos que tengan contraindicaciones. Clase IIa: 1. Es razonable utilizar betabloqueador IV al momento de ingreso para control de hipertensin y/o isquemia activa. 2. Es razonable utilizar IECA en todos los pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones. 3. Es razonable realizar determinacin de lpidos en ayuno, preferentemente en las primeras 24 hrs. CUIDADO POSTERIOR AL EGRESO HOSPITALARIO Clase I: 1. Implementar un sistema de atencin medica diseado para prevenir readmisiones hospitalarias y facilitar la transicin para la atencin ambulatoria. 2. Brindar un programa de rehabilitacin cardiaca y prevencin secundaria. 3. Promover la adherencia al tratamiento, actividades dietticas y cambios al estilo de vida. 4. Estimular la suspensin del consumo de tabaco activo y pasivo.

Anexos.