Anda di halaman 1dari 35

ANALGESIK-ANTIPIRETIK

dr. H.Syahril Aziz, DAFK, Sp.FK, M.Kes.


BAGIAN FARMAKOLOGI FK UNSRI 2011
16-Aug-13

ANALGESIK-ANTIPIRETIK
PROTOTIP : ASETOSAL DIBAGI ATAS 5 GOLONGAN : SALISILAT PARA AMINOFENOL PIRAZOLON ANTIREMATIK & ANALGESIK LAIN OBAT GOUT

16-Aug-13

SALISILAT

1. ASAM ASETILSALISILAT [ASPIRIN]


FARMAKOKINETIK PREPARAT ORAL, CEPAT DIABSORBSI DARI LAMBUNG & USUS KECIL ABSORBSI MELALUI KULIT CEPAT SISTEMIK ABSORBSI RECTAL LAMBAT & TIDAK SEMPURNA DIHIDROLISA AS. SALISILAT yg TERIKAT KUAT dg PROTEIN PLASMA 75% TERKONYUGASI DIHATI dg GLISIN KADAR PUNCAK DICAPAI DALAM 2 JAM SETELAH PEMBERIAN T KIRA-KIRA 3 JAM DISTRIBUSI KESELURUH TUBUH [cairan interseluler, cairan sinovial, spinal, peritoneal, kel. liur, air susu]. MUDAH MENEMBUS SAWAR DARAH OTAK DAN SAWAR URI EKSKRESI TERUTAMA mel. GINJAL, SEDIKIT mel. 16-Aug-13 KERINGAT, EMPEDU & TINJA

FARMAKODINAMIK MENGHILANGKAN SAKIT INTENSITAS RENDAH - SEDANG

(mis headache, myalgia, arthralgia) baik dg efek sentral [hipotalamus]maupun perifer [menghambat pembentukan PG & mencegah sensitasi reseptor rasa sakit thd rangsang mekanik/kimiawi]

MENURUNKAN SUHU TUBUH dg CARA MENGHAMBAT PEMBENTUKAN PIROGEN yg DIINDUKSI OLEH PG E1 DI SSP. PEMBENTUKAN PANAS TIDAK DIHAMBAT, HILANGNYA PANAS meningkatnya aliran darah ke perifer & pembentukan keringat MENGHAMBAT RESPON INFLAMASI MEMPERPANJANG BLEEDING TIME [yg disebabkan oleh perubahan fungsi platelet] DOSIS TINGGI EFEK URIKOSURIK, DOSIS RENDAH MENGHAMBAT SEKRESI TUBULI
16-Aug-13

PENGGUNAAN KLINIK
ANTIPIRESIS ANALGESIK UNTUK HEADACHE, ARTHRITIS, DISMENORE, NEURALGIA, MYALGIA ACUTE RHEUMATIC FEVER [ menekan proses akut inflamasi tetapi tidak progresivitas penyakit] ARTHRITIS [ RHEUMATOID & OSTEOARTHRITIS] BARTTERS DISEASE [ PRODUKSI BERLEBIHAN PG GINJAL pd ANAK-ANAK PASIEN POST-MI DAN POST-TIA MENGURANGI RESIKO REINFARCTION DAN STROKE

16-Aug-13

EFEK SAMPING HIPERSENSITIVITAS rash, urtikaria, edema larynx, asma & reaksi anafilaktik GASTRITIS dg epigastric distress, nausea, muntah, nyeri abdominal, perdarahan akut/kronis karena erosi mukosa gaster PERDARAHAN karena perubahan agregasi platelet HEPATOTOKSISITAS REVERSIBEL yg berkaitan dg dosis besar pd juvenile rheumatic diseases & SLE REYES SYNDROME [ Ensefalopati akut & Degenerasi lemak pd hati dan lain organ] yg terjadi setelah infeksi virus mis varisela, influenza pd anak-anak

16-Aug-13

INTOKSIKASI SERING TERJADI karena penggunasalahan [misuse] atau penyalahgunaan [abuse] SALISILISMUS [intoksikasi kronis ringan salisilat] headache, dizziness, tinnitus, hilangnya pendengaran, drowsiness, mual, muntah, diare KERACUNAN AKUT SALISILAT hipertermia, dehidrasi, kombinasi respirasi alkalosis (hiperventilasi) & asidosis metabolik (produksi asam metabolit), ketosis & hipoglikemia & hipokalemia, acute noncardiogenic pulmonary edema. Makin berat intoksikasi stimulasi sentral berubah depresi (sopor & koma), kolaps kardiovaskuler & insufisiensi pernapasan, kadang-kadang konvulsi [asfiksia di stadium terminal] DOSIS LETAL metil salisilat Na salisilat 4 ml metil salisilat kematian pd anak
16-Aug-13

INTERAKSI MENINGKATKAN TENDENSI PERDARAHAN BILA DIBERI BERSAMA DG ALKOHOL, COUMARIN & HEPARIN MENINGKATKAN EFEK SALISILAT BILA DIBERI BERSAMA ASETAZOLAMID & SIMETIDIN MENURUNKAN EFEK SALISILAT BILA DIBERI BERSAMA KORTIKOSTEROID [mekanisme?] MENINGKATKAN HIPOGLIKEMIA DG INSULIN & SULFONILUREA [mekanisme?] MENINGKATKAN EFEK ASAM VALPROAT karena menempati binding site

16-Aug-13

DIFLUNISAL
EFEK FARMAKOLOGI DERIVAT FLUORINASI SALISILAT T 8 - 12 JAM EFEK FARMAKOLOGI = SALISILAT INDIKASI ANALGESIK RINGAN SAMPAI SEDANG OSTEOARTRITIS BILA TIDAK DIINGINI EFEK ANTIPIRESIS TOKSISITAS NAUSEA, DISPEPSIA, PERDARAHAN G.I., DIARE DIZZINESS, VERTIGO, NERVOUSNESS, INSOMNIA, TINNITUS SKIN RASH, PRURITUS HEADACHE, KELELAHAN EDEMA INTERAKSI OBAT MENINGKATKAN TENDENSI PERDARAHAN BILA DIBERI BERSAMA ALKOHOL, KOUMARIN & HEPARIN MENURUNKAN EFEK DIURETIK & ANTIHIPERTENSI TIAZID & FUROSEMID MENINGKATKAN TOKSISITAS LITHIUM
16-Aug-13

DERIVAT PARA AMINOFENOL


A. FENASETIN 1. EFEK FARMAKOLOGI 75-80% CEPAT DIMETABOLISME ASETAMINOFEN DIMETABOLISME OLEH ENZIM MIKROSOMAL dg FIRST-PASS DEGRADATION HEBAT DIKONVERSI METABOLIT LAIN dg cara DEASILASI & HIDROKSILASI. ADA SATU METABOLIT yg TIDAK DIKETAHUI [ merupakan oxidizing agent ] MERANGSANG PRODUKSI METHEMOGLOBIN & HEMOLISIS ERITROSIT 2. INDIKASI TIDAK DIGUNAKAN UNTUK TERAPI 3. TOKSISITAS RENAL TUBULAR NECROSIS & INSUFISIENSI RENAL KRONIS METHEMOGLOBINEMIA & ANEMIA HEMOLITIK [terutama pasien dg kemampuan terbatas mengkonversi fenasetin asetaminofen SIANOSIS, DEPRESI RESPIRASI & CARDIAC ARREST 16-Aug-13 pd DOSIS LETAL

B.

ASETAMINOFEN
1. EFEK FARMAKOLOGI DIABSORBSI MELALUI SALURAN CERNA, DAPAT JUGA PERRECTAL KADAR PUNCAK 1 JAM, T 1 - 4 JAM DISTRIBUSI SAMA pd SEMUA CAIRAN TUBUH 90-100% DIEKSKRESIKAN mel. URINE DALAM WAKTU 24 JAM SETELAH KONYUGASI dg ASAM GLUKORONAT, SULFURIC ACID & SISTEIN EFEK ANTI-INFLAMASI SEDIKIT SEKALI INDIKASI ANALGESIA & ANTIPIRESIS TOKSISITAS DOSE-DEPENDENT HEPATIC NECROSIS, HEPATOTOKSISITAS DOSIS 10 - 15 gr RENAL TUBULAR NECROSIS KOMA HIPOGLIKEMIA KERACUNAN AKUT MUAL, MUNTAH, ANOREXIA, NYERI ABDOMINAL & KERUSAKAN HEPAR BERAT yg TIMBUL SETELAH 24 JAM, DISEBABKAN OLEH METABOLIT TOXIC. PEMBERIAN N-ASETILSISTEIN DALAM WAKTU 24 JAM KERACUNAN, DAPAT MENURUNKAN HEPATOTOKSISITAS

2. 3.

16-Aug-13

16-Aug-13

PIRAZOLON
A. FENILBUTAZON 1. EFEK FARMAKOLOGI ABSORBSI LENGKAP DARI SALURAN CERNA KADAR PUNCAK 2 JAM, DOSE-DEPENDENT T 30170 JAM KONSENTRASI DALAM RUANG SINOVIAL BERMAKNA 98% TERIKAT PROTEIN PLASMA EFEK ANTI-INFLAMASI KUAT MENGHAMBAT BIOSINTESIS PG DAN UNCOUPLES OXIDATIVE PHOSPHORYLATION PENGGUNAAN SBG ANALGESIK& ANTIPIRETIK TERBATAS OLEH TINGGINYA INSIDENS TOKSISITAS RETENSI ASAM URAT pd DOSIS RENDAH, EFEK URIKOSURIK RINGAN pd DOSIS TINGGI 2. INDIKASI GOUT AKUT PEMBERIAN TERBATAS pd PENYAKIT REMATIK 16-Aug-13

3.

TOKSISITAS RETENSI AIR & ELEKTROLIT EDEMA GASTRITIS, DIARE, ULKUS PEPTIKUM PENGURANGAN AMBILAN YODIUM OLEH TIROID SKIN RASH, ANEMIA APLASTIK, LEUKOPENIA, AGRANULOSITOSIS, TROMBOSITOPENIA [JARANG]
KONTRAINDIKASI HIPERTENSI DISFUNGSI JANTUNG, GINJAL ATAU HEPAR ULKUS PEPTIKUM INTERAKSI OBAT KOLESTIRAMIN MENGURANGI ABSORBSI PER-ORAL BERKOMPETISI dg OBAT ANTI-INFLAMASI LAIN, ANTIKOAGULAN ORAL, SULFONAMID, & OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL dari PLASMA PROTEIN MENGHAMBAT ATAU MEMPERCEPAT METABOLISME HATI OBAT-OBAT LAIN

4.

5.

16-Aug-13

B.

OXYPHENBUTAZON 1. EFEK FARMAKOLOGI SAMA DENGAN FENILBUTAZON AKUMULASI BERMAKNA SELAMA PEMBERIAN KRONIS MEMBERIKAN EFEK TOKSIK EKSKRESI MELALUI URINE LAMBAT [konyugasi glukoronat] EFEK FARMAKOLOGI = FENILBUTAZON 2. INDIKASI = FENILBUTAZON 3. TOKSISITAS = FENILBUTAZON SULFINPIRAZON MEMPUNYAI EFEK URIKOSURIK DIGUNAKAN UNTUK GOUT KRONIK KETOFENILBUTAZON

C.

D.

16-Aug-13

OBAT-OBAT AINS LAIN


OBAT-OBAT AINS
ASAM KARBOKSILAT 1. DER. AS. SALISILAT
ASPIRIN DIFLUNISAL
IBUPROFEN KETOPROFEN NAPROXEN FLURBIPROFEN AS. MEFENAMAT MEKLOFENAMAT DER. AS. FENILASETAT
DIKLOFENAK INDOMETASIN SULINDAC

ASAM ENOLAT 1. DER. PIRAZOLON


FENILBUTAZON OXYPHENBUTAZON AZOPROPAZON
PIROKSIKAM TENOKSIKAM

2.

DER. AS. PROPIONAT


2.

DER. OKSIKAM

3. 4.

DER. AS. ANTRANILAT


DER. AS. ASETAT


DER. AS. ASETAT

16-Aug-13

PEMBAGIAN OBAT-OBAT AINS


T PENDEK [3 - 5 JAM] ASPIRIN, AS. FLUFENAMIK, AS. MEFENAMAT, DIKLOFENAK, INDOMETASIN, IBUPROFEN & KETOPROFEN T SEDANG [5 - 9 JAM] FENBUFEN, PIRPROFEN T TENGAH [KIRA-KIRA 12 JAM] DIFLUNISAL, NAPROKSEN T PANJANG [25 - 45 JAM] PIROKSIKAM, TENOKSIKAM T SANGAT PANJANG [ 60 JAM] FENILBUTAZON, OXYPHENBUTAZON
16-Aug-13

16-Aug-13

16-Aug-13

PENGHAMBATAN thd COX [VANE & BOTTING (1996)] BASISNYA pd PENGUKURAN IC50 (M) RELATIF SELEKTIF thd COX-1 : ASPIRIN (166), INDOMETASIN (60), SULINDAC (100), PIROKSIKAM (250), TOLMETIN (175) KURANG SELEKTIF thd COX-1 : IBUPROFEN (15), PARASETAMOL (7,5) EKUIPOTEN thd COX-1 & COX-2 : NAPROKSEN (0,6), FLURBIPROFEN (1,3), DIKLOFENAK (0,7) LEBIH SELEKTIF thd COX-2 : NIMESULID (0,018), MELOKSIKAM, CELECOXIB

16-Aug-13

DER. ASAM PROPIONAT


A. IBUPROFEN 1. EFEK FARMAKOLOGI ABSORBSI BAIK DARI SALURAN CERNA, KADAR PUNCAK 1 - 2 JAM SETELAH PEMBERIAN TUNGGAL T 2 JAM; DOSIS 4X PERHARI UNTUK MEMELIHARA KADAR PLASMA STEADY STATE EKSKRESI MELALUI URINE sbg SENYAWA HIDROKSILASI & CARBOKSILASI EFEK ANALGESIK, ANTIPIRETIK & ANTI-INFLAMASI 2. INDIKASI DISMENORE, KELAINAN MUSKULOSKELETAL, REMATOID ARTRITIS & OSTEOARTRITIS 3. TOKSISITAS EFEK SAMPING SAL. CERNA < ASPIRIN & INDOMETASIN TROMBOSITOPENI, SKIN RASH DIZZINESS, HEADACHE, PENGLIHATAN KABUR, TINNITUS EXACERBASI INSUFISIENSI GINJAL
16-Aug-13

B. NAPROKSEN 1. EFEK FARMAKOLOGI ABSORBSI LENGKAP SETELAH PEMBERIAN ORAL T PLASMA 12-15 JAM 99% TERIKAT dg PLASMA PROTEIN EKSKRESI MEL. URINE sbg BENTUK TAK BERUBAH & KONYUGASI GLUKORONID ANALGESIK KUAT UNTUK REMATIK DAN KONDISI NON-REMATIK 2. INDIKASI NYERI POST-OPERATION SEDANG-BERAT [orthopedic surgery, postpartum uterine cramps] KELAINAN MUSKULOSKELETAL AKUT REMATOID ARTRITIS, OSTEOARTRITIS, ANKYLOSING SPONDYLITIS DISMENORE GOUT AKUT 3. TOKSISITAS RASA TERBAKAR, DISPEPSIA, MUAL, MUNTAH, PERDARAHAN LAMBUNG ES SSP HEADACHE, DIZZINESS, OTOTOKSISITAS, DEPRESI, & PENGLIHATAN KABUR EKSASERBASI INSUFISIENSI GINJAL
16-Aug-13

DERIVAT ASAM PROPIONAT


C. KETOPROFEN EFEK = IBUPROFEN ABSORBSI BAIK DARI LAMBUNG T 2 JAM MENGHAMBAT ENZIM SIKLOOKSIGENASE & LIPOKSIGENASE 99% TERIKAT dg PROTEIN PLASMA, TETAPI TIDAK MENGUBAH AKTIVITAS WARFARIN & DIGOXIN MENINGKATKAN KADAR KETOPROFEN DAN T BERSAMA PROBENESID
16-Aug-13

DER. ASAM ANTRANILAT

1.

ASAM MEFENAMAT

EFEK FARMAKOLOGI

2. 3.

INDIKASI

CEPAT DIABSORBSI SETELAH PEMBERIAN ORAL KADAR PUNCAK 2 JAM , T 3-4 JAM 50% DIEKSKRESIKAN MEL. URINE DALAM BENTUK METABOLIT KONYUGASI; 20% DIEKSKRESIKAN MEL. FAECES EFEK ANTI-INFLAMASI SETENGAH FENILBUTAZON EFEK ANALGESIK SENTRAL & PERIFER

TOKSISITAS

REMATIK, LUKA JARINGAN LUNAK, KELAINAN MUSKULOSKELETAL, DISMENORE


25% ES SALURAN CERNA DISPEPSIA, DIARE, KOLITIS, ULKUS SAL. CERNA AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA EKSASERBASI INSUFISIENSI GINJAL INTERAKSI
MENINGKATKAN PROTROMBIN TIME dg KOUMARIN MENURUNKAN EFEK HIPOGLIKEMIK INSULIN

16-Aug-13

DERIVAT ASAM ASETAT


1. INDOMETASIN EFEK FARMAKOLOGI CEPAT DIABSORBSI DARI SAL.CERNA KADAR PUNCAK 3 JAM 90% TERIKAT PLASMA PROTEIN DIKONVERSI METABOLIT TAK AKTIF DI HATI EFEK ANTI-INFLAMASI, ANALGESIK & ANTIPIRETIK MENGHAMBAT PEMBENTUKAN PG. [menghambat enzim siklooksigenase] MENGHAMBAT MOTILITAS LEUKOSIT POLIMORFONUKLEAR
INDIKASI REMATOID ARTRITIS, OSTEOARTRITIS, ANKYLOSING SPONDYLITIS TENDONITIS & BURSITIS GOUT AKUT MENUTUP DUKTUS ARTERIOSUS pd NEONATUS

16-Aug-13

TOKSISITAS ES SAL.CERNA = ASPIRIN NEUTROPENIA, TROMBOSITOPENIA, & APLASTIK ANEMIA HEADACHE, DIZZINESS, VERTIGO, DEPRESI, PSIKOSIS & HALUSINASI, SERANGAN KEJANG RASH, URTIKARIA HIPERTENSI PANCREATITIS & HEPATOTOKSISITAS [JARANG] EXASERBASI INSUFISIENSI GINJAL, RETENSI Na. KONTRA INDIKASI : WANITA HAMIL, EPILEPSI, PENYAKIT GINJAL, ULKUS PEPTIKUM
INTERAKSI OBAT ME KAN EFEK ANTIHIPERTENSI FUROSEMID, TIAZID, BETA-BLOCKER, CAPTOPRIL & PRAZOSIN ME KAN KADAR LITHIUM

16-Aug-13

2. SULINDAC EFEK FARMAKOLOGI


STRUKTUR MIRIP INDOMETASIN, TETAPI POTENSI NYA 90% DIABSORBSI SETELAH PEMBERIAN ORAL MENGALAMI REAKSI OKSIDASI-REDUKSI BENTUK AKTIF METABOLIT SULFIDA T 18 JAM [DOSIS 2X SEHARI] EKSKRESI MEL. URINE & FAECES EFEK ANTI-INFALAMASI TIMBUL SETELAH BENTUK AKTIF METABOLIT SULFIDA REMATOID ARTRITIS, OSTEOARTRITIS, ANKYLOSING SPONDYLITIS, GOUT AKUT ES ASPIRIN ; NYERI ABDOMINAL, MUAL, MUNTAH & KONSTIPASI DROWSINESS, DIZZINESS, HEADACHE, DAN NERVOUSNESS SKIN RASH, PRURITIS EXASERBASI INSUFISIENSI GINJAL BLOOD DYSCRASIA ME KAN RESIKO PERDARAHAN SAL. CERNA BILA DIBERI BERSAMA KOUMARIN DAN OBAT AINS LAIN EXASERBASI HIPERTENSI

INDIKASI

TOKSISITAS

16-Aug-13

DERIVAT OKSIKAM
PIROKSIKAM 1. EFEK FARMAKOLOGI ABSORBSI CEPAT PER-ORAL KADAR PUNCAK 2-4 JAM SIRKULASI ENTEROHEPATIK. T KIRA-KIRA 45 JAM DIEKSKRESIKAN MEL. URINE DALAM BENTUK METABOLIT & BENTUK TAK BERUBAH [10%] 2. INDIKASI GOUT AKUT DAN ARTRITIS TOKSISITAS OBAT AINS LAIN

3.

16-Aug-13

OBAT-OBAT GOUT
ADA 2 : 1. MENGHENTIKAN PROSES INFLAMASI AKUT KOLKISIN FENILBUTAZON OKSIFENBUTAZON INDOMETASIN MEMPENGARUHI KADAR ASAM URAT PROBENESID ALLOPURINOL SULFINPIRAZON

2.

16-Aug-13

KOLKISIN
MERUPAKAN ALKALOID COLCHICUM AUTUMNALE, SEJENIS BUNGA LELI MEKANISME KERJA : MENGGANGGU METABOLISME NUKLEOPROTEIN shg TERJADI DEPOLIMERISASI & MIKROTUBUL GRANULOSIT EFEK ANTIMITOTIK & ANTI-RADANG [?] ANTI-RADANG SPESIFIK thd GOUT TIDAK MEMPUNYAI EFEK ANALGESIK EFEK thd GOUT : TIDAK ME KAN SINTESIS & KADAR ASAM URAT DALAM DARAH MAUPUN EKSKRESINYA MENGHAMBAT MIGRASI GRANULOSIT KETEMPAT PERADANGAN DAN MENGURANGI PEMBENTUKAN AS. LAKTAT yg BERKAITAN dg FAGOSITOSIS MENCEGAH DEPOSISI AS. URAT & REAKSI INFLAMASI TOKSISITAS MUAL, MUNTAH, DIARE. KALAU ( ) OBAT STOP DEPRESI SUMSUM TULANG, PURPURA, NEURITIS PERIFER, MIOPATI, ANURIA
16-Aug-13

PROBENESID
MENCEGAH & MENGURANGI KERUSAKAN SENDI & PEMBENTUKAN TOFI PADA GOUT PENGOBATAN HIPERURISEMIA SEKUNDER TIDAK EFEKTIF pd SERANGAN AKUT PROBENESID TIDAK BERGUNA BILA LAJU FILTRASI GLOMERULUS [GFR] 30 ML/MENIT ES : GANGGUAN SAL.CERNA, NYERI KEPALA & REAKSI ALERGI

16-Aug-13

ALLOPURINOL
MENURUNKAN KADAR AS. URAT ; MOBILISASI AS. URAT INI DAPAT DITINGKATKAN dg PEMBERIAN URIKOSURIK TERUTAMA BERGUNA UNTUK GOUT KRONIK AKIBAT POLISITEMIA VERA METAPLASIA MIELOID, LEUKEMIA, LIMFOMA, PSORIASIS, HIPERURISEMIA akb. OBAT MEKANISME KERJA : MENGHAMBAT ENZIM XANTIN OKSIDASE [ENZIM yg MERUBAH HIPOXANTIN XANTIN & SELANJUTNYA AS. URAT MENGHAMBAT SINTESIS PURIN yg MERUPAKAN PREKURSOR XANTIN EFEK SAMPING : REAKSI KULIT RASH, BILA ( ) OBAT STOP ALERGI DEMAM, LEUKOPENIA, PRURITUS, EOSINOFILIA GANGGUAN SAL. CERNA NEURITIS PERFER, APLASTIK ANEMIA [JARANG], NECROTIZING VASCULITIS DEPRESI BONE-MARROW PADA AWAL TERAPI SERING MENINGKATKAN FREKWENSI SERANGAN shg 16-Aug-13 DIBERIKAN JUGA KOLKISIN

INTERAKSI OBAT ALLOPURINOL:


BILA DIBERI BERSAMA MERCAPTOPURIN DOSIS ALLOPURINOL HARUS DIKURANGI 25 % ME KAN EFEK SIKLOFOSFAMID MENGHAMBAT METABOLISME PROBENESID & ANTIKOAGULAN ORAL ME KAN KONSENTRASI BESI DALAM HATI SEBAIKNYA JANGAN DIBERIKAN pd ANAK-ANAK & WANITA HAMIL

16-Aug-13

SULFINPIRAZON
MENCEGAH & MENGURANGI KELAINAN SENDI DAN TOFI pd GOUT KRONIK krn MENGHAMBAT REABSORBSI TUBULAR ASAM URAT KURANG EFEKTIF ME KAN KADAR AS. URAT DIBANDINGKAN ALLOPURINOL EFEK SAMPING : GANGGUAN SAL.CERNA ANEMIA, LEUKEMIA, AGRANULOSITOSIS ME KAN EFEK INSULIN & OBAT ORAL HIPOGLIKEMIK

16-Aug-13

Terima kasih atas perhatian anda semua semoga sukses dalam menempuh pendidikan ini.

16-Aug-13