BAB III PEMBAHASAN

3.1. Anatomi Cruris 1. Tulang Tibia Tulang tibia terdiri dari tiga bagian yaitu epyphysis proksimalis, diaphysis dan epiphysis. Epiphysis proksimalis terdiri dari dua bulatan yaitu condilus medialis dan condilus lateralis. Pada permukaan proksimal terdapat permukaan sendi untuk bersendi dengan tulang femur disebut facies articularis superior yang ditengahnya terdapat peninggian disebut eminentia intercondyloidea. Di ujung proksimal terdapat dataran sendi yagng menghadap ke lateral disebut facies articularis untuk bersendi dengan tulang fibula. Diaphysis mempunyai tiga tepi yaitu margo anterior, margo medialis, dan crista interosea disebelah lateral. Sehingga terdapat tiga dataran yaitu facies medialis, facies posterior dan facies lateralis. Margo anterior di bagian proksimal menonjol disebut tuberositas tibia. Pada epiphysis distalis bagian distal terdapat tonjolan yang disebut malleolus medialis, yang mempunyai dataran sendi menghadap lateral untuk bersendi dengan talus disebut facies malleolus lateralis. Epiphysis distalis mempunyai dataran sendi lain yaitu facies articularis inferior untuk dengan tulang talus dan incisura fibularis untuk bersendi dengan tulang fibula. 2. Tulang fibula Tulang fibula terletak disebelah lateral tibia mempunyai tiga bagian yaitu epiphysis proksimalis, diaphysis dan epiphysis distalis. Epiphysis proksimalis membulat disebut capitulum fibula yang kearah proksimal meruncing menjadi apex kapituli fibula. Kapitulum fibula mempunyai dataran sendi yaitu facies artycularis capituli fibula untuk bersendi dengan tulang fibula. Diaphysis mempunyai empat crista yaitu Krista lateralis, Krista medialis, Krista anterior, Krista interosea. Mempunyai tiga dataran yaitu facies medialis, facies lateralis, facies posterior. Epiphysis distalis kebelakang agak membulat dan sedikit keluar
8

disebut malleolus lateralis. Disebelah dalam mempunyai dataran sendi yang disebut facies artycularis malleolus lateralis. Disebelah luar terdapat suatu suleus disebut sulcus tendo musculi tendo perineum dan dilalui tendo otot peroneus longus dan peroneus brevis

Gambar 3.1. Tulang tibia dan fibula dilihat dari belakang (Spalteholtz, 1987) Keterangan gambar: Tulang tibia: 1. Facies articularis superior condylus lateralis 2. Facies articularis superior condylus medialis 3. Condylus medialis 4. Linea musculi solei 5. Foramen Nutricium Tulang fibula: 1. Apex caoitalis fibulae 2. Caput fibulae 3. Facies posterior 4. Crista medialis 5. Margo posterior 6. Malleolus lateralis 7. Facies artcilaris malleoli 6. Facies interosseus 7. Margo intercosseus 8. Margo medialis 9. Suleus malleolaris 10. Malleolus medialis

3.2. Fraktur 3.2.1 Definisi Definisi Fraktur menurut Mansjoer, dkk (2000) adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Menurut prof. Rasjad (2007) Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. 3.2.2 Pembagian Fraktur Secara Umum Secara klinis klasifikasi fraktur dibagi menjadi 3 yaitu fraktur tertutup, fraktur terbuka dan fraktur dengan komplikasi. a. Fraktur tertutup Disebut juga closed fracture. Tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan lingkungan luar. b. Fraktur terbuka Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar). Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo, Merkow dan Templeman (1990): Grade I luar Grade II
10

Panjang luka < 1 cm Biasanya berupa tusukan dari dalam kulit menembus ke Kerusakan jaringan lunak sedikit Fraktur biasanya berupa fraktur simpel, transversal, oblik pendek atau sedikit komunitif

- Laserasi kulit > 1 cm - Tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi kulit - Kerusakan jaringan sedang - Sedikit kontaminasi dari fraktur Grade III - Kerusakan jaringan lunak hebat - Kontaminasi hebat - Dibadi menjadi 3 subtipe: IIIA : Jaringan lunak cukup untuk menutup fraktur, Fraktur bersifat segmental atau komunitif hebat IIIB: Trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, pendorongan periosteum, tulang terbuka, kontaminasi hebat, Fraktur bersifat komunitif hebat IIIC: Fraktur terbuka yang disertai kerusakan arteri dan saraf tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak. c. Fraktur dengan komplikasi Fraktur yang disertai komplikasi seperti infeksi, mal-union, delayed union, non-union. 3.2.3 Penyembuhan Fraktur Proses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh untuk memperbaiki kerusakankerusakan yang dialaminya. Penyembuhan dari fraktur dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan faktor sistemik, adapun faktor local (Jay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender,2005): a) Lokasi fraktur b) Jenis tulang yang mengalami fraktur. c) Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil. d) Adanya kontak antar fragmen. e) Ada tidaknya infeksi. f) Tingkatan dari fraktur. Adapun faktor sistemik adalah : a) Keadaan umum pasien
11

b) Umur c) Malnutrisi d) Penyakit sistemik. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase, yakni fase hematom (inflamasi), fase proliferasi, fase pembentukan kalus, fase konsolidasi dan fase remodelling (De Jong, 2005). 1. Fase Inflamasi: Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakandan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor pertumbuhan spesifik, sitokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk : (1) Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra membran pada tempat fraktur (2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur (3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan osifikasi endokondral yang mengiringinya (Kasner, 1996). Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktorfaktor inflamasi yang menimbulkan kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.

12

Gambar 3.2. Fase Inflamasi (Jay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender,2005)

2. Fase proliferasi Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikrominimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 8.

Gambar 3.3. Fase proliferasi (Jay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender,2005)

3. Fase Pembentukan Kalus Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk jaringan tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut sebagai jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang rawan ini masih dibagi lagi menjadi tulang lamellar danwovenbone. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan efek secara langsung berhubungan dengan jumlah
13

kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmentulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrous. Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Regulasi dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi dari faktor-faktor pertumbuhan. Salah satu faktor yang paling dominan dari sekian banyak faktor pertumbuhan adalah Transforming Growth Factor-Beta1 (TGF-B1) yang menunjukkan keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari osteoblast dan produksi matriks ekstraseluler. Faktor lain yaitu: Vascular EndothelialGrowth Factor (VEGF) yang berperan penting pada proses angiogenesis selama penyembuhan fraktur.

Gambar 3.4. Fase Pembentukan Kalus (Jay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender,2005)

4. Stadium Konsolidasi Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang yang immature (woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone). Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang baru. Proses ini berjalan perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untukmenerima beban yang normal. 5. Stadium Remodelling. Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. Rongga medulla akan terbentuk
14

kembali dan diameter tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang akan kembali mendekati bentuk semulanya, terutama pada anakanak. Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi.

Gambar 3.5. Fase Remodeling (Jay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender,2005)

3.2.4 Waktu Penyembuhan Fraktur Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa faktor penting pada penderita antara lain:

1. Umur penderita 2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur 3. Pergeseran awal fraktur 4. Vaskularisasi pada kedua fragmen 5. Reduksi serta imobilisasi 6. Waktu imobilisasi 7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak 8. Adanya infeksi 9. Cairan sinovia 10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Tabel 3.1. Perkiraan Penyembuhan Fraktur pada Orang Dewasa

Lokalisasi Falang/metakarpal/metatarsal/kosta Distal radius Diafisis ulna dan radius Humerus

Waktu Penyembuhan 3-6 minggu 6 minggu 12 minggu 10-12 minggu

15

Klafikula Panggul Femur Kondilus femur/tibia Tibia/fibula Vertebra 3.2.5 Penilaian Penyembuhan Fraktur

6 minggu 10-12 minggu 12-16 minggu 8-10 minggu 12-16 minggu 12 minggu

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologic. Penilaian secara klinis dilakukan dengan oemeriksaan pada daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur. Union secara radiologic dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur. 3.2.6 Penyembuhan Abnormal pada Fraktur

1. Mal-union
- Definisi Mal-union adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang yang berbentuk angulasi, varus atau valgus, rotasi, kependekan, atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. - Etiologi 1. Fraktur tanpa pengobatan 2. Pengobatan yang tidak adekuat 3. Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik

16

4. Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan 5. Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma - Gambaran klinis 1. Deformitas dengan bentuk yang bervariasi 2. Gangguan fungsi anggota gerak 3. Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi 4. Ditemukan komplikasi seperti paralisis tardi nervus ulnaris 5. Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi 6. Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas - Pemeriksaan radioogis Pada foto rontgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal

Gambar 3.6. Mal-union

- Pengobatan Konservatif: Dilakukan refrakturasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat dipergunakan sepatu ortopedi. Operatif: Osteotomi koreksi dan bone graft disertai dengan fiksasi interna
17

 Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anakanak. Osteotomi yang bersifat baji.

2. Delayed union
- Definisi Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah). - Etiologi Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada non-union. - Gambaran klinis 1. Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan 2. Terdapat pembengkakan 3. Nyeri tekan 4. Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur 5. Pertambahan deformitas - Pemeriksaan radioogis 1. 2. Gambaran 3. - Pengobatan Konservatif: Pemasangan plaster untuk imobilisasi tambahan selama 2-3 bulan Operatif: Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft. kista Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur pada ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang Gambaran kalus yang kurang di sekitar fraktur

3. Non-union
- Definisi Disebut non-union apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoarthrosis atau sendi palsu. Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa
18

infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis.

- Tipe-tipe non-union Beberapa jenis non-union terjadi menurut keadaan ujung-ujung fragmen tulang: a. Hipertrofik Ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasi baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft. b. Atrofik Tidak ada tanda-tanda aktifitas seluler pada ujung fraktur. Ujung-ujung lebih kecil dan bulat serta osteoporotic dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.

Gambar 3.6. Tipe non-union

- Etiologi 1. 2. Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen Reduksi yang tidak adekuat fragmen
19

3. Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua

4. Waktu imobilisasi yang tidak cukup 5. Infeksi 6. Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan 7. Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen 8. Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen 9. Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomyelitis 10.Dissolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler) 11.Kerusakan periost yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi 12.Fiksasi interna yang tidak sempurna 13.Delayed union yang tidak diobati 14.Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan 15.Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen. - Gambaran Klinis 1. Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada palsu yang disebut pseudoarthrosis 3. Nyeri tekan sedikit atau sama sekali tidak ada pembengkakan sama sekali 5. Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen. - Pemeriksaan Radiologis 1. 2. 3. Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang Ujung-ujung tulang berbentuk bulat dan halus Hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang cekung (pseudoarthrosis). - Pengobatan 1. Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
20

2. Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi

4. Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat

4. Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya

2. Eksisi fragmen kecil dekat sendi, misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna 3. Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur 4. Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis. 3.3. Bone Graft 3.3.1 Definisi Bone Graft Graft adalah suatu bagian jaringan yang diambil dari satu tempat dan di transplantasikan ke tempat lain, baik pada individu yang sama maupun yang berlainan. Bone adalah tulang. Sehingga Bone graft dapat diartikan suatu bagian jaringan tulang yang diambil dari satu tempat dan di transplantasikan ke tempat lain. Tujuannya adalah untuk memperbaiki suatu cacat yang disebabkan oleh penyakit, kecelakaan, atau anomali pertumbuhan dan perkembangannya (Siregar, 2011) 3.3.2 Klasifikasi Bone Graft Dikenal tiga sumber jaringan tulang yang dapat dipakai dalam bone graft yaitu: 1. Autograft Disebut autograft bila sumber tulang berasal dari penderita sendiri (dari Krista iliaka, kostae, femur distal, tibia proksimal atau fibula). Daerah sumber disebut daerah donor sedangkan daerah penerima disebut resipien (Rasjad, 1998). 2. Allograft (homograft) Disebut allograft bila sumber tulang berasal dari orang lain yang biasanya disimpan dalam bank tulang, misalnya setelah operasi sendi panggul atau operasi-operasi tulang yang besar. Selain itu, allograft juga bisa dari tulang mayat (Rasjad, 1998). 3. Xenograft (heterograft) Disebut heterograft bila sumber tulang bukan berasal dari tulang manusia, tetapi dari spesies lain (Rasjad, 1998). Kekurangannya adalah dapat menyebabkan reaksi imun yang berat karena perbedaan molekul

21

antara jaringan pada spesies yang beebeda dan hasilnya kurang memuaskan (Suryandhini, 2008). 3.3.3 Teknik Bone Graft Bone graft dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu: 1. Bone graft tanpa vaskularisasi dimana tulang donor diambil tanpa memindahkan pembuluh darahnya. 2. Bone graft dengan vaskularisasi dimana tulang donor dipindahkan dengan mengikutsertakan pembuluh darahnya misalnya dari Krista iliaka, fibula, kosta. Dengan makin majunya teknik bedah mikro ( micro surgery), cara ini sering dilakukan dan merupakan prosedur yang biasa (Rasjad, 1998). 3.3.4 Indikasi Bone Graft Indikasi bone graft diantaranya: Fraktur dengan gangguan penyembuhan (mal-union/non union), baik dengan infeksi maupun tanpa infeksi atau akibat bawaan misalnya pada pseudoartrosis congenital. Pada operasi-operasi artrodesis sendi atau operasi tuberculosis tulang belakang (jaringan dan tulang nekrotik dibuang) dan gap yang terjadi diisi dengan graft tulang dari Krista iliaka atau kosta untuk mempercepat penyembuhan tulang. Mengisi defek pada tulang akibat trauma, tumor, atau infeksi. Mengisi atau mengganti bagian tulang yang nekrotik oleh karena nekrosis avaskuler misalnya pada daerah kaput femur. 3.3.5 Fungsi Bone Graft 1. Osteokonduksi 2. Osteoinduksi 3. Osteogenesis
Tabel 3.2. Perbandingan Bone Graft

22

23