Tinea Kruris I.DEFINISI Tinea Cruris adalah dermatofitosis pada sela paha, perineum dan sekitaranus.

Kelainan ini dapat bersifat akut atau menahun, bahkan dapat merupakanpenyakit yang berlangsun seumur hidup. Lesi kulit dapat terbatas padadaerahgenito-krural saja atau bahkan meluas ke daerah sekitar anus, daerahgluteus dan perut bagian bawah atau bagian tubuh yang lain. Tinea crurismempunyai nama lain eczema marginatum, jockey itch, ringworm of the groin,dhobie itch (Rasad, Asri, Prof.Dr. 2005) II.ETIOLOGI Penyebab utama dari tinea cruris Trichopyhton rubrum (90%) dan Epidermophython fluccosumTrichophyton mentagrophytes (4%), Trichopyhton tonsurans (6%) (Boel, Trelia.Drg. M.Kes.2003) III EPIDEMIOLOGI Tinea cruris dapat ditemui diseluruh dunia dan paling banyak di daerahtropis. Angka kejadian lebih sering pada orang dewasa, terutama laki-lakidibandingkan perempuan. Tidak ada kematian yang berhubungan dengan tineacruris.Jamur ini sering terjadi pada orang yang kurang memperhatikankebersihan diri atau lingkungan sekitar yang kotor dan lembab (Wiederkehr,Michael. 2008) III.PATOFISIOLOGI Cara penularan jamur dapat secara angsung maupun tidak langsung.Penularan langsung dapat secara fomitis, epitel, rambut yang mengandung jamur baik dari manusia, binatang, atau tanah. Penularan tidak langsung dapat melaluitanaman, kayu yang dihinggapi jamur, pakaian debu. Agen penyebabjuga dapatditularkan melalui kontaminasi dengan pakaian, handuk atau sprei penderitaatau autoinokulasi dari tinea pedis, tinea inguium, dan tinea manum. Jamur inimenghasilkan keratinase yang mencerna keratin, sehingga dapat memudahkaninvasi ke stratum korneum. Infeksi dimulai dengan kolonisasi hifa atau cabang-cabangnya didalam jaringan keratin yang mati. Hifa ini menghasilkan enzim keratolitik yang berdifusi ke jaringan epidermis dan menimbulkan reaksiperadangan. Pertumbuhannya dengan pola radial di stratum korneummenyebabkan timbulnya lesi kulit dengan batas yang jelas dan meninggi(ringworm). Reaksi kulit semula berbentuk papula yang berkembang menjadisuatu reaksi peradangan.Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya kelainan di kulit adalah:a.Faktor virulensi dari dermatofita Virulensi ini bergantung pada afinitas jamur apakah jamur antropofilik, zoofilik,geofilik. Selain afinitas ini massing-masing jamur berbeda pula satu dengan yanglain dalam hal afinitas terhadap manusia maupun bagian-bagian dari tubuhmisalnya:Trichopyhton rubrum jarang menyerang rambut,Epidermophython fluccosum

paling sering menyerang liapt paha bagian dalam. b.Faktor traumaKulit yang utuh tanpa lesilesi kecil lebih susah untuk terserang jamur.c.Faktor suhu dan kelembapanKedua faktor ini jelas sangat berpengaruh terhadap infeksi jamur, tampak padalokalisasi atau lokal, dimana banyak keringat seperti pada lipat paha, sela-sela jari paling sering terserang penyakit jamur.d.Keadaan sosial serta kurangnya kebersihanFaktor ini memegang peranan penting pada infeksi jamur dimana terlihatinsiden penyakit jamur pada golongan sosial dan ekonomi yang lebih rendahsering ditemukan daripada golongan ekonomi yang baik e.Faktor umur dan jenis kelamin (Boel, Trelia.Drg. M.Kes.2003) IV.MANIFESTASI KLINIS 1. Anamnesis Keluhan penderita adalah rasa gatal dan kemerahan di regio inguinalis dandapat meluas ke sekitar anus, intergluteal sampai ke gluteus. Dapat pula meluaske supra pubis dan abdomen bagian bawah. Rasa gatal akan semakin meningkat jika banyak berkeringat. Riwayat pasien sebelumnya adalah pernah memilikikeluhan yang sama. Pasien berada pada tempat yang beriklim agak lembab,memakai pakaian ketat, bertukar pakaian dengan orang lain, aktif berolahraga,menderita diabetes mellitus. Penyakit ini dapat menyerang pada tahanan penjara, tentara, atlit olahraga dan individu yang beresiko terkenadermatophytosis. 2. Pemeriksaan Fisik Efloresensi terdiri atas bermacam-macam bentuk yang primer dansekunder. Makula eritematosa, berbatas tegas dengan tepi lebih aktif terdiri daripapula atau pustula. Jika kronis atau menahun maka efloresensi yang tampak hanya makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya dan disertailikenifikasi. Garukan kronis dapat menimbulkan gambaran likenifikasi.Manifestasi tinea cruris : 1.Makula eritematus dengan central healing di lipatan inguinal, distal lipat paha, danproksimal dari abdomen bawah dan pubis 2.Daerah bersisik 3.Pada infeksi akut, bercak-bercak mungkin basah dan eksudatif 4.Pada infeksi kronis disertailikenifikasi makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya dan

5.Area sentral biasanya hiperpigmentasi dan terdiri atas papula eritematus yangtersebar dan sedikit skuama 6.Penis dan skrotum jarang atau tidak terkena 7.Perubahan sekunder dari ekskoriasi, likenifikasi, dan impetiginasi mungkinmuncul karena garukan8.Infeksi kronis bisa oleh karena pemakaian kortikosteroid topikal sehingga tampak kulit eritematus, sedikit berskuama, dan mungkin terdapat pustula folikuler9.Hampir setengah

penderita tinea cruris berhubungan dengan tinea pedis(Wiederkehr, Michael. 2008).Gambar Tinea CrurisGambar Tinea cruris with red annular scaly plaques V.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan mikologik untuk membantu penegakan diagnosis terdiri ataspemeriksaan langsung sediaan basah dan biakan. Pada pemeriksaan mikologik untuk mendapatkan jamur diperlukan bahan klinis berupa kerokan kulit yangsebelumnya dibersihkan dengan alkohol 70%.a.Pemeriksaan dengan sediaan basah Kulit dibersihkan dengan alkohol 70% kerok skuama dari bagian tepi lesi dengan memakai scalpel atau pinggir gelas taruh di obyek glass tetesi KOH 10-15 % 1-2 tetes tunggu 10-15 menit untuk melarutkan jaringan lihat di mikroskop dengan pembesaran 10-45 kali, akan didapatkan hifa, sebagai duagaris sejajar, terbagi oleh sekat, dan bercabang, maupun spora berderet(artrospora) pada kelainan kulit yang lama atau sudah diobati, dan miselium b. Pemeriksaan kultur dengan Sabouraud agarPemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada mediumsaboraud dengan ditambahkan chloramphenicol dan cyclohexamide(mycobyotic-mycosel) untuk menghindarkan kontaminasi bakterial maupun jamur kontaminan. Identifikasi jamur biasanya antara 3-6 minggu (Wiederkehr,Michael. 2008) c.Punch biopsiDapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis namun sensitifitasnyadan spesifisitasnya rendah. Pengecatan dengan Peridoc AcidSchiff, jamur akantampak merah muda atau menggunakan pengecatan methenamin silver, jamurakan tampak coklat atau hitam (Wiederkehr, Michael. 2008).Pengecatan dengan Periodic Acid Shiff Pengecatan dengan (hematoxylin and eosin stain). d. Penggunaan lampu wood bisa digunakan untuk menyingkirkan adanya eritrasmadimana akan tampak floresensi merah bata(Wiederkehr, Michael. 2008). VI.DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik denganmelihat gambaran klinis dan lokasi terjadinya lesi serta pemeriksaan penunjangseperti yang telah disebutkan dengan menggunakan mikroskop pada sediaan yang ditetesi KOH 10-20%, sediaan biakan pada medium Saboraud, punch biopsi, atau penggunaan lampu wood. VII.DIAGNOSIS BANDING vCandidosis intertriginosaKandidosis adalah penyakit jamur yang disebabkan oleh spesies Candida biasanya oleh Candida albicans yang bersifat akut atau subakut dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki.Penyakit ini terdapat di seluruhdunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Patogenesisnya dapat terjadi apabila ada predisposisi baik endogen maupuneksogen. Faktor endogen misalkan kehamilan karena perubahan pH dalam vagina, kegemukan karena banyak keringat, debilitas, iatrogenik, endokrinopati,penyakit kronis orang tua dan bayi, imunologik

(penyakit genetik). Faktoreksogen berupa iklim panas dan kelembapan, kebersihan kulit kurang, kebiasaan berendam kaki dalam air yang lama menimbulkan maserasi dan memudahkanmasuknya jamur, kontak dengan penderita. Dapat mengenai daerah lipatan kulit, terutama ketiak, bagian bawahpayudara, bagian pusat, lipat bokong, selangkangan, dan sela antar jari; dapat juga mengenai daerah belakang telinga, lipatan kulit perut, dan glans penis(balanopostitis). Pada sela jari tangan biasanya antara jari ketiga dan keempat,pada sela jari kaki antara jari keempat dan kelima, keluhan gatal yang hebat,kadang-kadang disertai rasa panas seperti terbakar. Lesi pada penyakit yang akut mula-mula kecil berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan kemerahan. Kemudian meluas, berupalenting-lenting yang dapat berisi nanah berdinding tipis, ukuran 2-4 mm, bercak kemerahan, batas tegas, Pada bagian tepi kadangkadang tampak papul danskuama. Lesi tersebut dikelilingi oleh lenting-lenting atau papul di sekitarnya berisi nanah yang bila pecah meninggalkan daerah yang luka, dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi utama. Kulit sela jari tampak merah atauterkelupas, dan terjadi lecet. Pada bentuk yang kronik, kulit sela jari menebal dan berwarna putih. Gambar Candidosis intertriginosa vErytrasma Erytrasma adalah penyakit bakteri kronik pada stratum korneum yangdisebabkan oleh Corynebacterium minitussismum, ditandai lesi berupa eritemadan skuama halus terutama di daerah ketiak dan lipat paha. Gejala klinis lesi berukuran sebesar milier sampai plakat. Lesi eritroskuamosa, berskuama haluskadang terlihat merah kecoklatan. Variasi ini rupanya bergantung pada area lesidan warna kulit penderita. Tempat predileksi kadang di daerah intertriginosa lain terutama pada penderita gemuk. Perluasan lesi terlihat pada pinggir yangeritematosa dan serpiginose. Lesi tidak menimbul dan tidak terlihat vesikulasi.Efloresensi yang sama berupa eritema dan skuama pada seluruh lesi merupakantanda khas dari eritrasma. Skuama kering yang halus menutupi lesi dan padaperabaan terasa berlemak. Pada pemeriksaan dengan lampu wood lesi terlihat berfluoresensi merah membara (coral red) (Rasad, Asri, Prof.Dr. 2005)Gambar erytrasmaGambar erytrasma dengan lampu wood tampak floresensi merah vPsoriasis Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik danresidif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas denganskuama yang kasar, berlapislapis dan transparan, disertai fenomena tetesanlilin, Auspitz, dan Kobner. Tempat predileksi pada skalp, perbatasan daerahtersebut dengan muka, ekstremitas ekstensor terutama siku serta lutut dandaerah lumbosakral. Kelainan kulit terdiri atas bercak eritema yang meninggi(plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi padastadium penyembuhan sering bagian di tengah menghilang dan hanya terdapatdi pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, sertatransparan. Besar kelainan bervariasi dapat lentikular, numular atau plakat,dapat berkonfluensi.Gambar Psoriasis

vDermatitis Seboroik Dermatitis Seboroik merupakan penyakit inflamasi konis yang mengenaidaerah kepala dan badan. Prevalensi Dermatitis Seboroik sebanyak 1-5%populasi.Lebih sering terjadi pada lakilaki daripada wanita. Penyakit ni dapatmengenai bayi sampa orang dewasa. Umumnya pda bayi terjadi pada usia 3 bulan sedang pada dewasa pada usia 30-60 tahun. Kelainan kulit berupa eritemadan skuama yang berminyak dan agak kekuningan dengan batas kurang tegas.Bentuk yang berat ditandai dengan adanya bercak-bercak berskuama dan berminyak disertai eksudat dan krusta tebal. VIII.PENATALAKSANAAN

Pada infeksi tinea cruris tanpa komplikasi biasanya dapat dipakai anti jamur topikal saja dari golongan imidazole dan allynamin yang tersedia dalam beberapa formulasi. Semuanya memberikan keberhasilan terapi yang tinggi 70-100% dan jarang ditemukan efek samping. Obat ini digunakan pagi dan sore harikira-kira 2-4 minggu. Terapi dioleskan sampai 3 cm diluar batas lesi, danditeruskan sekurang-kurangnya 2 minggu setelah lesi menyembuh. Terapisistemik dapat diberikan jika terdapat kegagalan dengan terapi topikal,intoleransi dengan terapi topikal. Sebelum memilih obat sistemik hendaknya cek terlebih dahulu interaksi obat-obatan tersebut. Diperlukan juga monitoringterhadap fungsi hepar apabila terapi sistemik diberikan lebih dari 4 mingggu. Pengobatan anti jamur untuk Tinea cruris dapat digolongkan dalam emapatgolongan yaitu: golongan azol, golongan alonamin, benzilamin dan golonganlainnya seperti siklopiros,tolnaftan, haloprogin. Golongan azole ini akanmenghambat enzim lanosterol 14 alpha demetylase (sebuah enzim yang berfungsi mengubah lanosterol ke ergosterol), dimana truktur tersebutmerupakankomponen penting dalam dinding sel jamur. Goongan Alynaminmenghambat keja dari squalen epokside yang merupakan enzim yang mengubahsqualene ke ergosterol yang berakibat akumulasi toksik squalene didalam sel danmenyebabkan kematian sel. Dengan penghambatan enzim-enzim tersebutmengakibatkan kerusakan membran sel sehingga ergosterol tidak terbentuk.Golongan benzilamin mekanisme kerjanya diperkirakan sama dengan golonganalynamin sedangkan golongan lainnya sama dengan golongan azole. Pengobatantinea cruris tersedia dalam bentuk pemberian topikal dan sistemik: Obat secara topikal yang digunakan dalam tinea cruris adalah: 1.Golongan Azol a.Clotrimazole (Lotrimin, Mycelec) Merupakan obat pilihan pertama yang digunakan dalam pengobatan tinea cruriskarena bersifat broad spektrum antijamur yang mekanismenya menghambatpertumbuhan ragi dengan mengubah permeabilitas membran sel sehingga sel-sel jamur mati. Pengobatan dengan clotrimazole ini bisa dievaluasi setelah 4 minggu jika tanpa ada perbaikan klinis.

Penggunaan pada anak-anak sama sepertidewasa. Obat ini tersedia dalam bentuk kream 1%, solution, lotion. Diberikan 2 kali sehari selama 4 minggu. Tidakada kontraindikasi obat ini, namun tidak dianjurkan pada pasien yang menunjukan hipersensitivitas, peradangan infeksi yang luas dan hinari kontak mata. b.Mikonazole (icatin, Monistat-derm) Mekanisme kerjanya dengan selaput dinding sel jamur yang rusak akanmenghambat biosintesis dari ergosterol sehingga permeabilitas membransel jamur meningkat menyebabkan sel jamur mati. Tersedia dalam bentuk cream2%, solution, lotio, bedak. Diberikan 2 kali sehari selama 4 minggu. Penggunaanpada anak sama dengan dewasa. Tidak dianjurkan pada pasien yangmenunjukkan hipersensitivitas, hindari kontak dengan mata. c.Econazole (Spectazole) Mekanisme kerjanya efektif terhadap infeksi yang berhubungan dengan kulit yaitu menghambat RNA dan sintesis, metabolisme protein sehingga mengganggupermeabilitas dinding sel jamur dan menyebabkan sel jamur mati. Pengobatandengan ecnazole dapat dilakukan dalam 2-4 minggu dengan cara dioleskansebanyak 2kali atau 4 kali dalam sediaan cream 1%.. Tidak dianjurkan padapasien yang menunjukkan hipersensitivitas, hindari kontak dengan mata. d.Ketokonazole (Nizoral) Mekanisme kerja ketokonazole sebagai turunan imidazole yang bersifat broadspektrum akan menghambat sintesis ergosterol sehingga komponen sel jamurmeningkat menyebabkan sel jamur mati. Pengobatan dengan ketokonazole dapatdilakukan selama 2-4 minggu. Tidak dianjurkan pada pasien yang menunjukkanhipersensitivitas, hindari kontak dengan mata. e.Oxiconazole (Oxistat) Mekanisme oxiconazole kerja yang bersifat broad spektrum akan menghambatsintesis ergosterol sehingga komponen sel jamur meningkat menyebabkan sel jamur mati. Pengobatan dengan oxiconazole dapat dilakukan selama 2-4 minggu.Tersedia dalam bentk cream 1% atau bedak kocok. Penggunaan pada anak-anak 12 tahun penggunaan sama dengan orang dewasa. Tidak dianjurkan pada pasien yang menunjukkan hipersensitivitas dan hanya digunakan untuk pemakaianluar. f.Sulkonazole (Exeldetm) Sulkonazole merupakan obat jamur yang memiliki spektrum luas. Titik tangkapnya yaitu menghambat sintesis ergosterol yang akan menyebabkankebocoran komponen sel, sehingga menyebabkan kematian sel jamur. Tersediadalam bentuk cream 1% dan solutio. Penggunaan pada anak-anak 12 tahunpenggunaan sama dengan orang dewasa (dioleskan pada daerah yang terkenaselama 2-4 minggu sebanyak 4 kali sehari).

2.Golongan alinamin a.Naftifine (Naftin) Bersifat broad spektrum anti jamur dan merupakan derivat sintetik dari alinamin yang mekanisme kerjanya mengurangi sintesis dari ergosterol sehinggamenyebabkan pertumbuhan sel amur terhambat. Pengobatan dengan naftitinedievaluasi setelah 4 minggu jika tidak ada perbaikan klinis. Tersedia dalam bentuk 1% cream dan lotion. . Penggunaan pada anak sama dengan dewasa( dioleskan 4 kali sehari selama 2-4minggu). b. Terbinafin (Lamisil) Merupakan derifat sintetik dari alinamin yang bekerja menghambat skualenepoxide yang merupakan enzim kunci dari biositesis sterol jamur yangmenghasilkan kekurangan ergosterol yang menyebabkan kematian sel jamur.Secara luas pada penelitian melaporkan keefektifan penggunaan terbinafin.Terbenafine dapat ditoleransi penggunaanya pada anak-anak. Digunakan selama1-4 minggu 3.Golongan Benzilamina. Butenafine (mentax) Anti jamur yang poten yang berhuungan dengan alinamin. Kerusakan membransel jamur menyebabkan sel jamur terhambat pertumbuhannya. Digunakan dalam bentuk cream 1%, diberikan selama 2-4 minggu. Pada anak tidak dianjurkan.Untuk dewasa dioleskan sebanyak 4kali sehari. 4.Golongan lainnya a. Siklopiroks (Loprox) Memiliki sifat broad spektrum anti fungal. Kerjanya berhubunan dengan sintesiDNA b.Haloprogin (halotex) Tersedia dalam bentuk solution atau spray, 1% cream. Digunakan selama 2-4minggu dan dioleskan sebanyak 3kali sehari. c.Tolnaftate Tersedia dalam cream 1%,bedak,solution. 4minggu(Wiederkehr, Michael. 2008). Dioleskan 2kali sehari selama 2-

Pengobatan secara sistemik dapat digunakan untuk untuk lesi yang luasatau gagal dengan pengobatan topikal, berikut adalah obat sistemik yangdigunakan dalam pengobatan tinea cruris: a.Ketokonazole

Sebagai turunan imidazole, ketokonazole merupakan obat jamur oral yangberspektrum luas. Kerja obat ini fungistatik. Pemberian 200mg/hari selama2-4 minggu. b. Itrakonazole Sebagai turunan triazole, itrakonazole merupakan obat anti jamur oral yang berspektrum luas yang menghambat pertumbuhan sel jamur denganmenghambat sitokrom P-450 dependent sintetis dari ergosterol yang merupakankomponen penting pada selaput sel jamur.Pada penelitian disebutkan bahwaitrakonazole lebih baik daripada griseofulvin dengan hasil terbaik 2-3 minggusetelah perawatan. Dosis dewasa 200mg po selam 1 minggu dan dosis dapatdinaikkan 100mg jika tidak ada perbaikan tetpi tidak boleh melebihi400mg/hari.Untuk anak-anak 5mg/hari PO selama 1 minggu. Obat inidikontraindikasikan pada penderita yang hipersensitivitas, dan jangan diberikan bersama dengan cisapride karena berhubunngan dengan aritmia jantung. c.Griseofulfin Termasuk obat fungistatik, bekerja dengan menghambat mitosis sel jamurdengan mengikat mikrotubuler dalam sel. Obat ini lebih sedikit tingkatkeefektifannya dibanding itrakonazole. Pemberian dosis pada dewasa 500mgmicrosize (330-375 mg ultramicrosize) PO selama 24minggu, untuk anak 10-25mg/kg/hari Po atau 20 mg microsize /kg/hari c.Terbinafine Pemberian secara oral pada dewasa 250g/hari selama 2 minggu). Pada anak pemberian secara oral disesuaikan dengan berat badan: 12-20kg :62,5mg/hari selama 2 minggu 20-40kg :125mg/ hari selama 2 minggu >40kg:250mg/ hari selama 2 minggu Edukasi kepada pasien di rumah : 1.Anjurkan agar menjaga daerah lesi tetap kering 2.Bila gatal, jangan digaruk karena garukan dapat menyebabkan infeksi. 3.Jaga kebersihan kulit dan kaki bila berkeringat keringkan dengan handuk danmengganti pakaian yang lembab 4.Gunakan pakaian yang terbuat dari bahan yang dapat menyerap keringat sepertikatun, tidak ketat dan ganti setiap hari. 5.Untuk menghindari penularan penyakit, pakaian dan handuk yang digunakanpenderita harus segera dicuci dan direndam air panas. IX.KOMPLIKASI

Tinea cruris dapat terinfeksi sekunder oleh candida atau bakteri yang lain.Pada infeksi jamur yang kronis dapat terjadi likenifikasi dan hiperpigmentasikulit. X.PROGNOSIS Prognosis penyakit ini baik dengan diagnosis dan terapi yang tepat asalkankelembapan dan kebersihan kulit selalu dijaga