Sebagai orang tua / wali *) dari calon mahasiswa : Nama No. Form Pendaftaran No. Tes / Ujian Fakultas / Program Studi Pilihan I Pilihan II Pilihan III : : : : : : :
Untuk itu, kami menyatakan kesanggupan membantu dengan tulus dan ikhlas usaha pengembangan Universitas Hang Tuah Surabaya sebesar :
Pilihan I
Rp. Terbilang : Rp.
Pilihan II
Rp.
Pilihan III
Terbilang :
Terbilang :
Surabaya,
WAKTU PENYERAHAN SURAT PERNYATAAN (Wajib Diisi) JAM ____ ____ . ____ ____