Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN SUKARELA


Menyadari bahwa keberhasilan penyelenggaraan pendidikan tidak dapat lepas dari tersedianya biaya yang memadai, maka dengan ini saya : Nama Alamat : :

Sebagai orang tua / wali *) dari calon mahasiswa : Nama No. Form Pendaftaran No. Tes / Ujian Fakultas / Program Studi Pilihan I Pilihan II Pilihan III : : : : : : :

Untuk itu, kami menyatakan kesanggupan membantu dengan tulus dan ikhlas usaha pengembangan Universitas Hang Tuah Surabaya sebesar :

Pilihan I
Rp. Terbilang : Rp.

Pilihan II
Rp.

Pilihan III

Terbilang :

Terbilang :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
WAKTU PENYERAHAN SURAT PERNYATAAN (Wajib Diisi) JAM ____ ____ . ____ ____

Yang membuat pernyataan Orangtua / Wali Mahasiswa *)

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai