Anda di halaman 1dari 39

HALAMAN SAMPUL REFERAT

TUMOR PADA MATA

Oleh: Teddy Wijaya, S.Ked S. Stanley Proboseno, S.Ked 072011101055 072011101065

Pembimbing : dr. Bagas Kumoro, Sp.M

LAB/SMF ILMU KESEHATAN MATA RSD DR. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

ii

2012

ii

iii

DAFTAR ISI

SAMPUL................................................................................................... i DAFTAR ISI............................................................................................. iii BAB I. PENDAHULUAN............................................................................ 1 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................3 2.1 Tumor Pada Mata..........................................................................3 2.2 Retinoblastoma...........................................................................19 2.2.1 Batasan ................................................................................ 19 2.2.2 Etiologi.................................................................................. 19 2.2.3 Patofisiologi..........................................................................19 2.2.4 Penyebaran...........................................................................22 2.2.5 Gejala klinis .........................................................................24 2.2.6 Stadium................................................................................ 25 2.2.7 Diagnosis ............................................................................ 25 2.2.8 Diagnosis Banding................................................................26 2.2.9 Penatalaksanaan ..................................................................27 2.2.10 Prognosis............................................................................ 32 BAB III. KESIMPULAN............................................................................ 33 DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 34

BAB I. PENDAHULUAN

Kekerapan tumor di mata Relatif lebih jarang dibandingkan dengan tumor dibagian tubuh lainnya. Namun meskipun demikian, tumor pada mata ini sangat penting karena mata merupakan alat vital dan pengobatannya terkadang sulit sehingga harus mengorbankan indra penglihatan pasien. Insidensi tumor orbita cukup bervariasi. Frekuensi relatif tumor orbita jinak dan ganas meliputi : karsinoma 21%, kista 12%, tumor vaskular 10%, meningioma 9 %, malformasi vaskuler 5% dan tumor saraf tengkorak 4%, serta glioma optikus dan neuristik 5%. Prognosis atau angka keberhasilan terapi terhadap kelangsungan hidup pasien tumor orbita mencapai 80%. Angka kematian sangat dipengaruhi oleh stadium dari tumor itu sendiri saat dilakukan tindakan. Pada stadium lanjut, angka kelangsungan hidupnya buruk. Pada jenis-jenis tertentu angka kekambuhannya juga cukup tinggi. Tumor Intraokular adalah tumor spektrum luas yang terdiri dari lesi jinak dan ganas yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan bahkan kematian. Salah satunya adalah Retinoblastoma yang merupakan keganasan Intraokular tersering pada anak. Retinoblastoma mewakili sekitar 4% dari keseluruhan keganasan pada anak. Diperkirakan 250-350 kasus baru Retinoblastoma terdiagnosa di USA, 5000 kasus ditemukan di seluruh dunia. Lebih dari 95% anak dengan Retinoblastoma di USA dan di beberapa negara maju bertahan atas keganasan ini, dimana sekitar 50% bertahan di seluruh dunia. Perbedaan ini disebabkan adanya deteksi dini di USA dan negara maju dimana tumor masih berada di mata, sedangkan pada negara berkembang Retinoblastoma sering terdeteksi setelah adanya invasi ke orbita atau otak. Kebanyakan sel secara histologis menunjukkan sel retina yang tidak berdiferensiasi dari embrio yang dinamakan Retinoblast. Retinoblastoma adalah tumor massa anak-anak yang jarang tetapi dapat fatal. Duapertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga dan walaupun jarang, dilaporkan kasus-kasus yang timbul di segala usia. Tumor bersifat bilateral pada sekitar 30% kasus. Kasuskasus ini bersifat herediter.

Retinoblastoma Bilateral secara khas didiagnosis pada tahun pertama kehidupan dan pada kasus sporadik unilateral didiagnosis pada umur 13 tahun. Frekuensi Retinoblastoma 1:14.000 sampai 1:20.000 kelahiran hidup. Pada penelitian di Amerika Serikat, ditemukan 250-500 kasus baru setiap tahunnya. Secara umum, semakin dini penemuan dan terapi tumor, semakin besar kemungkinan untuk mencegah perluasan melalui saraf optikus dan jaringan orbita. Enukleasi adalah terapi pilihan untuk Retinoblastoma ukuran besar. Mata dengan tumor yang berukuran lebih kecil pada anak dapat diterapi secara efektif dengan Radioterapi Plaque atau External Beam, Krioterapi, atau Fotokoagulasi. Kadang-kadang diperlukan Kemoterapi untuk penanganan kasus rekuren terutama untuk menyelamatkan mata kedua pada kasus bilateral apabila mata pertama telah dienukleasi, dan untuk penyakit metastatik. Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Kemoterapi, Photocoagulation, Krioterapi,External Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy. Penyakit metastasis menggunakan Kemoterapi yang intensif, Radiasi dan Transplantasi Sumsum Tulang. Terapi pada anak-anak dengan Retinoblastoma memerlukan sebuah tim, meliputi Ocular Oncologist, Pediatric Ophthalmologist, Pediatric Oncologist dan Radiation Oncologist.

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tumor Pada Mata Seperti di bagian tubuh lain, mata juga bisa terserang tumor, baik jinak maupun ganas. Tumor adalah pertumbuhan atau tonjolan abnormal di tubuh yang dapat tumbuh secara progresif diluar kehendak kita. Tumor sendiri dibagi menjadi jinak dan ganas. Tumor ganas sering disebut sebagai kanker. Tumor pada mata disebut juga tumor orbita. Apabila ada massa tumor yang mengisi rongga orbita maka bola mata akan terdorong ke arah luar yang disebut proptosis (mata menonjol). Arah tonjolan bola mata bergantung pada asal massa tumor. Tumor orbita bisa berasal dari semua jaringan di sekitar bola mata atau karena penyebaran dari sinus, otak, rongga hidung atau penyebaran dari organ lain di tubuh. Tumor orbita ini dapat terjadi pada orang dewasa ataupun anak-anak. Tumor orbita dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk faktor genetic yang diyakini ikut berpengaruh terhadap tumbuhnya tumor. Sebagian besar tumor orbita pada anak-anak bersifat jinak dan karena perkembangan abnormal. Tumor ganas pada anak-anak jarang, tetapi bila ada akan menyebabkan pertumbuhan tumor yang cepat dan prognosisnya jelek. Secara anatomi mata kita terdiri atas struktur yang komplek yang antara lain terdiri atas: tulang-tulang yang membentuk rongga mata/orbita otot-otot bola mata jaringan lemak pembuluh darah saraf kelenjar-kelenjar jaringan pengikat Berdasarkan anatomis mata tersebut, maka tumor mata/orbita dikelompokkan sebagai berikut: 1. Tumor adneksa mata

yaitu tumor yang tumbuh di bagian luar mata seperti: Tumor palpebra : tumor yang tumbuh pada kelopak mata Tumor konjungtiva : tumor yang tumbuh pada lapisan konjungtiva yang melapisi mata bagian depan 2. Tumor intraokuler yaitu tumor yang tumbuh di dalam bola mata 3. Tumor orbita atau retrobulber yaitu tumor yang tumbuh di belakang bola mata. Adapun gejala klinis yang dapat muncul pada tumor orbita antara lain: proptosis atau penonjolan bola mata arah bola mata tidak lurus kedepan turunnya penglihatan sampai buta penglihatan ganda bengkak di kelopak atau terlihatnya massa tumor nyeri merah Sebagian tumor orbita dapat dengan mudah diidentifikasi, namun ada tumor orbita yang tidak terihat dan dapat berkembang progresif atau membesar sehingga menimbulkan kelainan di orbita. Tumor orbita ini sering didiagnosis dengan bantuan CT-Scan atau MRI, sementara itu diagnosis pasti melalui pemeriksaan patologi anatomi. Penanganan tumor orbita bervariasi bergantung pada ukuran, lokasi, dan tipe tumor. Sebagian tumor orbita hanya membutuhkan terapi medis (obat-obatan) dan sebagian membutuhkan tindakan yang lebih radikal yaitu mengangkat secara total massa tumor, sebagian lainnya tidak membutuhkan terapi. Setelah post operasi pengangkatan massa tumor pasien masih membutuhkan terapi tambahan seperti radioterapi (sinar) dan kemoterapi. Prognosis atau angka keberhasilan kelangsungan hidup penderita tumor orbita mencapai 80%, artinya masih ada harapan hidup yang cukup baik. Angka kematian sangat dipengaruhi oleh stadium dari tumor itu sendiri. Tentu saja pada stadium lanjut angka kelangsungan hidupnya lebih buruk. Pada jenis-jenis tertentu angka kekambuhannya juga cukup tinggi.

1. Tumor adneksa mata Pada tumor ini berdasarkan letak anatominya dibagi menjadi 2, yaitu tumor pada konjungtiva dan palpebra. Berdasarkan keganasannya, tumor ini dibagi lagi menjadi jinak dan ganas. a. Palpebra Jinak: nevus, veruka, xanthelasma, hemangioma Ganas: Basalioma, Adenocarsinoma, Squamous cell ca, Melanoma maligna b. Konjungtiva Jinak: Nevus, Papilloma, Granuloma, Fibroma, Lipoma, Angioma Ganas: Epidermoid Ca, Melanoma maligna, Limfosarcoma. 20

Palpebra Jinak Nevus Nevus kelopak mata melanositik adalah tomur jinak yang sering dijumpai, memiliki struktur patologis yang sama dengan nevus ditempat lain. Gejala klinis yang nampak, yaitu o Kongenital tetapi pada saat lahir relatif tidak berpigmen o Membesar dan berwarna lebih gelap pada usia dewasa. o Tidak berpigmen o Mirip papiloma jinak o Umumnya nevus tidak menjadi ganas. Pengobatan : nevus bisa diangkat dengan eksisi. Veruka Biasanya kutil terdapat dipinggir kelopak mata berwujud lesi seperti daging, multilobular, dasarnya rata atau bertangkai kecil. o Penyebab : Virus o Pengobatan : Eksisi dilakukan secara hati-hati tidak terjadi taktik di pinggir kelopak mata

Gambar 1. Veruka. 24 Xanthelasma Xanthelasma sering dijumpai, terdapat dipermukaan anterior kelopak mata di dekat kantus medial, biasanya bilateral 5. o Gejala : Lesi ini tampak sebagai bercak kening berkerut-kerut umumnya terdapat pada orang tua. o Pemeriksaan : kadar kolesterol serum tetapi jarang ada kaitan langsung o Pengobatan : Pengangkatan secara bedah adalah sederhana Kauterisasi lesi yang kecil kadang-kadang efektif Sering kambuh walaupun telah diangkat. 24, 25

Gambar 2. Xanthelasma. 24

Hemangioma Dua jenis utama tumor pembuluh darah yang terdapat di dalam kelopak mata ini adalah hemangioma kavernosa dan hemangioma kapiler. 25 Hemangioma kavernosa o warnanya keabu-abuan o besarnya tergantung kandungan darahnya Hemangioma kapiler o kapiler-kapiler dan sel-sel endotel yang berproliferasi

Gambar 3. tumor jinak vaskuler, hemangioma kapiler 4. (dr.Nurchaliza H.Siregar.SpM/slide)

Gambar 4. hemangioma kapiler disertai makula eritematosus 1 Tanda : o Dalam bulan-bulan pertama setelah lahir jenis ini tumbuhnya cepat. o Kedua jenis ini sering hilang spontan pada usia 5 tahunan. 7

Palpebra Ganas Karsinoma Karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa adalah tumor kelopak mata ganas yang paling sering dijumpai. Penyebab : o Mula-mula berbentuk seperti kutil dengan selebung keratotik o kemudian sedikit demi sedikit mengalami erosi dan robek sehingga terjadi tukak. 16 Pengobatan : pengangkatan tumor seluruhnya Pembedahan : o dilakukan potongan system beku (frozen section) o Radioterapi 19

Gambar 5. Squamous cell carcinoma. 17 Konjungtiva Jinak Nevus Secara histologis, nevus konjungtiva tersusun atas sarang atau lembaranlembaran sel-sel nevus yang khas. 8

Gambar 6. nevus konjungtiva. 10 Papiloma Papiloma konjungtiva sering dijumpai, yang paling sering adalah di dekat limbus, pada karunkula, atau dipinggir kelopak mata.

Gambar 7. Papiloma skuamosa di konjungtiva bulbar. 18 Granuloma o Granuloma piogenik adalah variasi hemangioma kapiler. o Granuloma peradangan terjadi di sekeliling benda asing dan berkaitan dengan penyakit seperti koksidioidomikosis dan sarkoidosis. Dermolipoma Dermolipoma adalah tumor kongenital yang sering dijumpai pada konjungtiva bulbi kuadran temporal atas di dekat kantus lateral sebagai tumor yang bulat lembut. Pemeriksaan : o Biasanya tidak diberikan pengobatan, namun jika membesar dan dari segi kosmetik jelek, tumor ini bisa diangkat. Pembedahan : o dilakukan dengan sangat hati-hati karena lesi ini sering bersambungan dengan lemak orbita, sehingga bisa mengakibatkan perut dan penyakit yang jauh lebih serius daripada lesi aslinya.

Fibroma Fibroma adalah tumor yang langkah, kecil, lembut, bertangkai, tembus cahaya, bisa ditemukan dimana saja didalam jaringan konjungtiva, tetapi yang paling sering adalah di forniks inferior. Pengobatan : eksisi. Angioma Angioma konjungtiva bisa terjadi sebagai hemangioma kapiler yang berdiri sendiri dan berbatas tegas atau sebagai tumor vaskular yang lebih difus, sering berkaitan dengan hemangioma kapiler atau hemangioma kavernosa yang lebih luas di kelopak mata atau di dalam orbita. Gejala : o Telangiektasi pembuluh-pembuluh darah konjungtiva tidak selalu berkaitan dengan penyakit. Konjungtiva Ganas Karsinoma Lokasi karsinoma konjungtiva yang paling sering adalah di limbus di daerah fisura palpebra dan yang lebih jarang adalah di konjungtiva yang tidak terpajan. Gejala : o permukaannya menyerupai agar-agar o kadang-kadang keratinisasi epitel yang abnormal menyebabkan leukoplakia. o Pertumbuhannya lamban o terjadi penyebaran dan metastasis ke bagian yang dalam Pemeriksaan : Biopsi dengan eksisi akan memastikan diagnosis dan mengatasi sebagian besar lesi ini.

10

Pengobatan : o Eksisi ulang. o Terapi krio bisa membantu mencegah agar tidak kambuh. Melanoma Maligna Melanoma konjungtiva ganas adalah langka Gejala : o dari nevus yang sebelumnya sudah ada o dari area melanosis yang didapat o de novo o dari konjungtiva yang mula-mula tampaknya normal. Pembedahan : eksenterasi orbita Pengobatan : Terapi krio sehabis eksisi tumor melanotik bisa membantu mencegah kekambuhan.

Gambar 8. Tumor ganas pada konjungtiva, melanoma malingna. 20 2. Tumor Intraokuler Sama halnya tumor adneksa mata, tumor intraokuler ini dibagi lagi menjadi jinak dan ganas. a. Jinak Nevus Angioma retina

11

a. Jinak Nevus

Sklerosis tuberose Hemangioma koroid

b. Ganas Melanoma maligna Retinoblastoma Meduloepitelioma

Nevus koroid yang luas sukar dibedakan dari melanoma ganas. Gejala : - iris - badan siliar - koroid Pemeriksaan : o foto atau gambar fundus yang baik semua lesi yang dicurigai o Perubahan-perubahan yang mungkin terjadi dipantau secara berkala. Angioma Retina Angioma retina adalah kelainan kongenital yang langka. Pemeriksaan : fotokoagulasi (laser argon atau xenon) Pengobatan : terapi krio untuk menghilangkan lesi ini 3 Sklerosis Tuberosa (Penyakit Bourneville) Tumor intraokular (hamartoma glial) ini langka dan berkaitan dengan sklerosis tuberose pada kira-kira separo dari kasus. Gejala : o perubahan di kulit (adenoma sebasea) o perubahan intrakranial yang menyebabkan epilepsi dan retardasi mental o Neurologis yang lain.

12

Pemeriksaan : Ukuran dan warnanya bermacam-macam berbentuk benjolan kuning atau putih Hemangioma Koroid Hemangioma koroid terjadi pada sebagai besar sindrom Sturge-Weber berkaitan dengan glaukoma bayi unilateral. Gejala : o Sindrom Sturge-Weber o Tumor yang mengenai polus posterior, biasanya di dekat papil optik o kadang-kadang menyebar kearah ekuator o menyebabkan defek lapang pandang berbentuk busur atau skotoma setempat. Pemeriksaan : jaringan ikat yang tipis dan terisi penuh darah retina yang menyelubungi tumor mengalami degenerasi Pengobatan : o fotokoagulasi agar penyebarannya terhenti dan membatasi derajat ablasi retina serosa. o Tumor-tumor dengan glaukoma yang sukar diatasi dan sangat sakit, mungkin perlu dienukleasia. 14, 23 b. Ganas Melanoma Ganas Melanoma ganas intraokular terjadi pada kira-kira 0,02-0,06% dari seluruh populasi penderita mata di A.S. Pemeriksaan : o oftalmoskopis rutin o penglihatannya terganggu akibat invasi tumor ke makula.

13

o bisa mengakibatkan ablasi retina dengan sebagian besar lapang pandang hilang. o transiluminasi.

14

Pengobatan : mencurigai lesi. enukleasi. radioteraopi dengan pancaran partikel-partikel bermuatan misalnya ion-ion helium dan proton-proton atau dengan pasok isotop radioaktif yang dijahitkan pada sklera. Melanoma iris yang kecil yang tidak menginvasi akar iris bisa dipantau dengan aman sampai pertumbuhan bisa didokumentasikan; kemudian bisa diangkat dengan iridektomi. Meduloepitelioma (Diktioma) Badan Siliar Meduloepitelioma jinak dan meduloepitelioma ganas adalah tumor yang langka yang berasal dari epitel badan siliar. Meduloepitelioma yang mengandung satu atau lebih unsur heteroplastik misalnya tulang rawan hialin, jarang otak, atau rabdomioblas, di namakan meduloepitelioma teratoid. 3. Tumor Orbita/ Retrobulber Pada tumor orbita ini dapat dibagi menjadi primer dan sekunder yang berdasarkan lokasinya. a. Primer 1. Karistoma Kista dermoid, kista epidermal, teratoma 2. Hamartoma Hemangioma, neurofibroma. 3. Mesenkimal a. Adiposa Lipoma, Liposarkoma. b. Fibrosa Fibroma, fibrosarkoma. c. Miomatosa Rabdomiosarkoma d. Kartilaginosa Kondroma, kondrosarkoma. e. Oseosa Osteoma, osteosarkoma 4. Neural Neurofibroma, neurilemoma, tumor lain yang langka. 5. Epitel Tumor kelenjar lakrimal. 6. Tumor-tumor limfoid Limfoma, hiperplasia limfoid, dan infiltratinfiltrat peradangan yang lain (granuloma, sarkoid, dll.)

b. Sekunder, yaitu yang berasal dari struktur-struktur didekatnya. 1. Intraokular Melanoma ganas, retinoblastoma. 2. Kornea dan konjungtiva Melanoma ganas, karsinoma epidermoid. 3. Kelopak mata dan wajah Karsinoma sel basal, tumor ganas langkah yang lain. 4. Saluran nafas bagian atas Karsinoma epitel saluran nafas bagian atas, sarkoma, mukokel. 5. Kranial Meningioma, tumor-tumor intrakranial yang lain. Koristoma Koristoma adalah tumor yang tersusun atas unsur-unsur jaringan yang tidak lazim ditemukan di daerah tumor tersebut. Pemeriksaan : o superior temporal orbita di sebelah anterior kelenjar lakrimal. o Sering berisi pertikel rambut. Jika kista robek, menyebabkan terjadinya reaksi peradangan granulomatosa Hamartoma Hemangioma Hemangioma kapiler bisanya timbul sebelum umur 6 bulan cenderung membesar namun akhirnya mengecil kembali pada usia 5 tahun. Kira-kira sepertiganya memiliki komponen superfisial. Hemangioma kavernosa biasanya timbul pada usia yang lebih tua (dua puluh tahun atau empat dengan puluh tahun) jika dibandingkan hemangioma kapiler dan membesar secara lamban dan

cenderung tidak membaik secara lamban dan cenderung tidak membaik secara spontan. Neurofibroma: masih diragukan apakah tumor ini merupakan tumor orbita yang berdiri sendiri atau terkait Recklinghausen) 2. dengan neurofibromatosis (penyakit

Tumor Mesenkimal a. Lipoma: Langka. Biasanya hanya kecil atau tanpa gejala klinis. b. Liposarkoma: Tumor orbita ganas yang sangat lagka. c. Fibroma: Fibroma simpleks adalah langka; umumnya terdapat dibagian atas dan bagian dalam orbita daripada dibagain lain. Biasanya timbul pada usia tiga puluh tahun. Gejala : - eksoftalmos - diplopia - bolamata tergeser letaknya Pengobatan : - eksisi untuk menghilangkan gejala d. Rabdomiosarkoma adalah tumor orbita primer ganas yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan jarang ditemukan pada orang dewasa. 26

Gambar 9. Rabdomiosarkoma (dr.Nurchaliza H.Siregar.SpM/slide) e. Kartilaginosa: Kondroma dan kondrosarkoma sangat jarang terdapat di dalam orbita. Kondrosarkoma berkaitan dengan osteosarkoma pascaterapi radiasi terhadap retinoblastoma. f. Oseosa: Osteoma dan osteosarkoma adalah sangat langka. Tumor-tumor Epitel (kelenjar Lakrimal) Sebagian besar tumor gabungan adalah jinak, tetapi invasif setempat.

Ada 3 jenis utama tumor fosa lakrimal: 1. tumor epitelial kelenjar lakrimal (50%) 2. pseudotumor peradangan (30%), 3. limfoma dan hiperplasia limfoid (20%).

Gambar 10 Lacrimal gland tumor (dr.Nurchaliza H.Siregar.SpM/slide) Pemeriksaan : - Sinar-X - CT scan Pembedahan : - mengangkat seluruh tumor, Tumor Limfoid Hiperplasia limfoid jinak yang kadang-kadang di salah namakan pseudotumor (tumor semu), adalah tumor orbita yang sering dijumpai yang tidak diketahui penyebabnya, terdiri atas elemen-elemen limforetikular jinak yang berproliferasi. Gejala : radangnya sering tidak nyata. sering terjadi kelainan otot-otot mata. Pengobatan : Kortikosteroid

Radioterapi 2.2 Retinoblastoma 2.2.1 Batasan Retinoblastoma merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari neuroretina (sel batang dan sel kerucut) atau sel glia pada anak dan bayi sampai umur 5 tahun. 13, 27 2.2.2 Etiologi Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1, yang terletak pada lengan panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode protein pRB, yang berfungsi sebagai supresor pembentukan tumor. pRB adalah nukleoprotein yang terikat pada DNA (Deoxiribo Nucleid Acid) dan mengontrol siklus sel pada transisi dari fase G1 sampai fase S. Jadi mengakibatkan perubahan keganasan dari sel retina primitif sebelum diferensiasi berakhir. 22 Retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang nonherediter, kedua alel gen Retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan. 11,12 2.2.3 Patofisiologi Tumor ganas dari jaringan embrional retina. Insiden terbanyak dijumpai pada umur antara 2-3 tahun, dan ditemukan satu di antara 23.000-34.000 kelahiran. Tumor tumbuh melalui mutasi genetik secara spontan dan sporadis, atau diturunkan melalui autosomal dominan. Retinoblastoma secara umum diklasifikasikan melalui tiga cara : familial atau sporadik, bilateral atau unilateral, dan herediter atau nonherediter.

Retinoblastoma familial dan bilateral disebabkan oleh mutasi genetik sehingga termasuk tumor herediter. Sedangkan retinoblastoma unilateral dan sporadik biasanya termasuk nonherediter. 6,12, 15

Gambar 2.11. hubungan antara aktivasi onkogen dan inaktivasi tumor supresor gen. 9, 22

Gambar 12. anak dengan sindrom 13q, retinoblastoma familial bilateral.


22

Gambar 13. leukokorea pada anak, retinoblastoma sporadik unilateral. 22 Tes genetik menggunakan analisis DNA terhadap jaringan tumor dan jaringan darah tepi pasien dapat membantu mengidentifikasi pasien-pasien dengan mutasi genetik. Gen retinoblastoma terletak pada lengan panjang kromosom 13 (13q14). Gen ini diduga merupakan gen resesif supresor tumor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan sel. Agar retinoblastoma berkembang, maka kedua kopi dari gen ini (13q14) harus hilang, terdelete, mutasi, ataupun inaktif (sindrom 13q). Jika kopi gen dari maternal atau paterrnal yang diturunkan telah defektif maka individu tersebut bersifat heterozigot untuk alel mutan ini. Terbentuknya tumor membutuhkan kedua alel gen tersebut termutasi atau inaktif. Kedua mutasi berhubungan dengan teori two hit yang dikemukakan oleh Knudson untuk menjelaskan retinoblastoma herediter maupun nonherediter. Teori tersebut menyatakan bahwa setiap perkembangan retinoblastoma disebabkan oleh dua mutasi kromosom komplementer.

Gambar

14.

Skematik
9, 22

hipotesis

two

hit

pada

perkembangan

retinoblastoma.

Setiap peristiwa genetik ini dapat terjadi acak dengan frekuensi 2x107 tiap tahunnya. Pada kasus retinoblastoma familial, kejadian pertama atau first hitnya adalah mutasi germinal yang diturunkan dan ditemukan disemua sel. Sedangkan second hit-nya terjadi pada waktu tertentu selama perkembangan, dan jika hal itu terjadi di sel somatik, misalnya sel retina maka retinoblastoma akan berkembang. 2.2.4 Penyebaran Pola Penyebaran retinoblastoma adalah sebagai berikut: 1. Pola pertumbuhan Retinoblastoma Intraokular dapat menampakkan sejumlah pola pertumbuhan, seperti pertumbuhan endofitikk dan eksofitik. Pada pola pertumbuhan endofitik, ini tampak sebagai gambaran massa putih sampai coklat muda yang menembus membran limitan interna. Retinoblastoma Endofitik kadang berhubungan dengan vitreus seeding. Sel-sel dari Retinoblastoma yang masih dapat hidup terlepas dalam vitreous dan ruang sub retina dan biasanya dapat menimbulkan perluasan tumor melalui mata. Vitreous seeding mungkin juga memasuki bilik mata depan, yang dapat berkumpul di iris membentuk nodule atau menempati bagian inferior membentuk pseudohipopion. Tumor Eksofitik biasanya kuning keputihan dan terjadi pada ruang subretinal, yang mengenai pembuluh darah retina dan sering kali terjadi peningkatan diameter pembuluh darah dengan warna lebih pekat. Pertumbuhan Retinoblastoma Eksofitik sering dihubungkan dengan akumulasi cairan subretina. Sel Retinoblastoma mempunyai kemampuan untuk implant dimana sebelumnya jaringan retina tidak terlibat dan tumbuh. Dengan demikian membuat kesan multisentris pada mata dengan hanya tumor primer tunggal. Sebagaimana tumor

tumbuh, fokus kalsifikasi yang berkembang memberikan gambar khas chalky white appearance. 2. Invasi saraf optikus Dengan penyebaran tumor sepanjang ruang sub arachnoid ke otak. Sel Retinoblastoma paling sering keluar dari mata dengan menginvasi saraf optikus dan meluas kedalam ruang sub arachnoid. 3. Diffuse infiltration retina Pola yang ketiga adalah Retinoblastoma yang tumbuh menginfiltrasi luas yang biasanya unilateral, nonherediter, dan ditemukan pada anak yang berumur lebih dari 5 tahun. Pada tumor dijumpai adanya injeksi konjungtiva, anterior chamber seeding, pseudohipopion, gumpalan besar sel vitreous dan tumor yang menginfiltrasi retina. Glaukoma sekunder dapat terjadi pada sekitar 50% kasus. 4. Penyebaran metastasis ke kelenjar limfe regional, paru, otak dan tulang. Sel tumor mungkin juga melewati kanal atau melalui sklera untuk masuk ke orbita. Perluasan ekstraokular dapat mengakibatkan proptosis sebagaimana tumor tumbuh dalam orbita. Pada bilik mata depan, sel tumor menginvasi trabecular messwork, memberi jalan masuk ke konjungtiva limfatik. Kemudian menyebar ke kelenjar limfe preauricular dan servikal yang dapat teraba. 21 Di Amerika Serikat, pada saat diagnosis pasien, jarang dijumpai dengan metastasis sistemik dan perluasan intrakranial. Tempat metastasis Retinoblastoma yang paling sering pada anak mengenai tulang kepala, tulang distal, otak, vertebra, kelenjar limphe dan viscera abdomen.

2.2.5

Gejala klinis Sulit untuk menemukan gejala subjektif karena anak tidak memberi keluhan. Curiga retinoblastoma apabila terdapat kelainan seperti: - Mata strabismus - Di pupil tampak refleks putih (amourotik cats eye, leukokoria). - Glaukoma - Mata sering merah. - Penglihatan menurun. - Mata memberi kesan lebih besar daripada mata satunya. - Radang orbita dan proptosis - Dilatasi pupil uniteral - Hifema spontan 15 - Heterokhromia Pola pertumbuhan retinoblastoma dibedakan menjadi tiga, yaitu intraretinal, endofitik, dan eksofitik. Tumor intraretinal merupakan pertumbuhan yang terbatas pada retina saja. Retinoblastoma Endofitik adalah kondisi Retinoblastoma yang tumbuh ke arah vitreous dengan menembus membrane limitan interna kemudian menuju daerah sub retina sehingga memberikan gambaran vitreous seeding. Sel Retinoblastoma ini masuk ke bilik mata depan dan trabekular Meshwork lalu menyebar ke kelenjar limfatik konjungtiva. Pada waktu ini teraba pembesaran kelenjar limfe servikal dan pre auricular, proptosis dapat dijumpai pada kondisi ini. Tumor ini ditandai dengan adanya masa berwarna putih dan penggelapan pembuluh darah retina. Tumor ini rapuh sehingga mudah terjadi penyebaran ke badan kaca dan BMD, juga memicu terjadinya endoftalmitis. Sedangkan retinoblastoma eksofitik merupakan tumor yang tumbuh kearah luar, ke subretinal space. Penyebarannya terjadi keluar bola mata dengan melibatkan nervus optikus menuju dan berkembang di daerah

rongga orbita sehingga memberikan gejala Proptosis. Pada beberapa kasus gejala biasanya tidak disadari sampai perkembangannya cukup lanjut sehingga menimbulkan pupil putih (Leukokoria), Strabismus, atau peradangan. Tumor jenis ini dapat menyebabkan ablasio retina progresif, dengan retina dapat sampai dibagian anterior tepat dibelakang lensa. 7,9

Gambar 15. Variasi bentukan retinoblastoma. A. Retinoblastoma intraretinal, B. Retinoblastoma endofitik, C. Retinoblastoma eksofitik.
22

2.2.6

Stadium Didapatkan 3 stadium : Stadium I. Stadium tenang Tanda - pupil lebar - refleks amourotic cats eye - fundoskopi: bercak kuning mengkilat dapat menonjol ke badan kaca dan ablatio retina. II. Stadium glaukoma - tumor membesar TIO naik glaukoma sekunder disertai nyeri hebat. - Media refrakta keruh sulit menentukan besarnya tumor. III. Stadium ekstra okuler - Tumor membesar bola mata membesar eksofltalmus pecah. - Dapat menyebar ke ruang tengkorak, KGB, keseluruh tubuh. Tabel 1. Stadium pada retinoblastoma. 27

2.2.7

Diagnosis Diagnosis pasti : pemeriksaan PA (kontraindikasi biopsi).

Pemeriksaan untuk mendeteksi retinoblastoma meliputi : 1. Anamnese dan pemeriksaan fisik : terutama mencari riwayan retinoblastoma pada keluarga. 2. Fundus Okuli : ada massa menonjol dari retina disertai pembuluh darah didalam maupun di permukaan massa tersebut dan berbatas kabur. 3. X-foto : 60-70% penderita retinoblastoma menunjukkan kalsifikasi. 4. USG : untuk mengetahui adanya masa intraokuler meski media keruh serta dapat membantu dalam diagnosis retinoblastoma yang menunjukkan ciri khas kalsifikasi dalam tumor. 5. LDH (Lactic Acid Dehydrogenase) : dengan membandingkan kadar LDH akuos humor dan serum darah. Bila rasio > 1,5 curiga retinoblastoma (rasio normal < 1). 6. CT Scan: dapat digunakan untuk menilai nervus optikus, orbita dan otak. 7. MRI : memiliki kelebihan yaitu tidak hanya memberikan resolusi jaringan lunak yang lebih baik, tapi juga menghindari bahaya terpapar radiasi. 8. Studi terbaru menganjurkan evaluasi metastasis sistemik, khususnya sumsum tulang dan lumbal punksi. Tidak di indikasikan pada anak tanpa abnormalitas neurologis atau adanya bukti perluasan ekstraokular. Jika diperkirakan adanya perluasan ke saraf optikus, lumbal punksi dilakukan. Orang tua dan saudara kandung harus diperiksa untuk membuktikan Retinoblastoma atau Retinoma yang tidak diterapi, sebagai bukti untuk predisposisi heriditer terhadap penyakit. 9 2.2.8 Diagnosis Banding - Katarak - Persistent hiperplastik primary vitreus - Retinopathy of prematurity - Ablasio retina - Panoftalmitis. 13, 21

2.2.9

Penatalaksanaan Bila diketahui dini dapat dilakukan: 1. Radiasi sinar rontgen menghancurkan tumor 2. Fotokoagulasi sinar laser tepat pada tumornya sehingga mematikan tumornya. Ini diberikan selama tumor masih terbatas di retina. 3. Cryosurgery dengan suhu -70 oC sel-sel tumor mati dengan suhu rendah ini tanpa merusak jaringan mata yang lain.

Gambar 16. regresi retinoblastoma makular paska kemoreduksi dan focal foveal-sparing thermotherapy. 22 4. Kemoterapi dengan sitostatika. Ini diberikan bila tumor sudah metastase ke organ tubuh lain. Pada stadium lanjut: 1. Masih intraokuler enukleasi bulbi (dengan mengangkat seluruh bola mata dan memotong saraf optik sepanjang mungkin) 2. Sudah ekstraokuler eksenterasi orbita (dengan mengangkat seluruh isi orbita dengan jaringan periostnya) Pasca operasi dilakukan radiasi untuk membunuh sisa-sisa sel tumor.

Gambar 17. bola mata dengan retinoblastoma besar yang memenuhi badan kaca. (Shields, 2004) Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami bahwa Retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada mata, angka harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun dengan penyebaran ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai kurang dari 50%. Selanjutnya dalam memutuskan strategi terapi, sasaran pertama yang harus adalah menyelamatkan kehidupan, kemudian menyelamatkan mata, dan akhirnya menyelamatkan visus. Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Eksenterasi, Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi, External-Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy. 1. Enukleasi Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk Retinoblastoma.Walaupun beberapa dekade terakhir terjadi penurunan frekuensi enukleasi baik pada kasus unilateral maupun bilateral. Enukleasi dipertimbangkan sebagai intervensi yang tepat jika : - Tumor melibatkan lebih dari 50% bola mata - Dugaan terlibatnya orbita dan nervus optikus - Melibatkan segmen anterior dengan atau tanpa Glaukoma Neovaskular 7.

2. Kemoterapi Kemajuan yang berarti dalam penatalaksaan Retinoblastoma Intraokular Bilateral pada dekade terakhir masih menggunakan kemoterapi sistemik primer. Pemberian kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor, berikutnya dapat menggunakan gabungan fokal terapi dengan Laser, Krioterapi atau Radioterapi, perubahan ini dapat terjadi sebagai akibat kamajuan dalam terapi kedua tumor otak dan metastasis Retinoblastoma. Sekarang ini regimen kombinasi bermacam-macam seperti Carboplatin, Vincristine, Etoposide dan Cyclosporine. Anak-anak yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu untuk 4-9 siklus kemoterapi. Kemoterapi sistemik primer (chemoreduction) diikuti oleh terapi lokal (gabungan) sekarang secara lebih sering digunakan vision-sparing tecnique. Kebanyakan studi Chemoreduction untuk Retinoblastoma menggunakan Vincristine, Carboplatin, dan Epipodophyllotoxin, lainya Etoposide atau Teniposide, tambahan lainya Cyclosporine. Agen pilihan sebaiknya bervariasi dalam jumlah dan siklus menurut lembaga masingmasing. Kemoterapi jarang berhasil bila digunakan sendiri, tapi pada beberapa kasus terapi lokal (Kriotherapy, Laser Photocoagulation, Thermotherapy atau Plaque Radiotherapy) dapat digunakan tanpa Kemoterapi. Efek samping terapi Chemoreduction antara lain hitung darah yang rendah, rambut rontok, tuli, toksisitas renal, gangguan neurologik dan jantung. Leukemia myologenous akut pernah dilaporkan setelah pemberian regimen chemoreduction termasuk etoposide. Pemberian kemoterapi lokal sedang diteliti, berpotensi meminimalkan komplikasi sistemik. 7 3. Periocular Chemotherapy Periocular Chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam COG trial berdasarkan pada data terbaru penggunaan carboplatin subconjunctiva sebagai terapi Retinoblastoma pada percobaan klinis phase 1 dan 2, keduanya baik vitreous seeding dan tumor retina didapati adanya respon terhadap terapi ini. Toksisitas lokal minor berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah pemberian Carboplatin subconjuctiva dan respon

terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi yang lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan. 7 4. Photocoagulation dan Hyperthermia Xenon dan Argon Laser (532 nm) secara tradisional digunakan untuk terapi Retinoblastoma yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan dimensi basal kurang dari 10 mm, 2-3 siklus putaran Photocoagulation merusak suplai darah tumor, selanjutnya mengalami regresi. Laser yang lebih berat digunakan untuk terapi langsung pada permukaan tumor. Laser diode (810mm) digunakan sebagai hyperthermia. Penggunaan langsung pada permukaan tumor menjadikan temperatur tumor sampai 45-60oC dan mempunyai pengaruh sitotoksik langsung yang dapat bertambah dengan Kemoterapi dan Radioterapi. 7

5. Krioterapi Juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang dari 10mm dan ketebalan apical 3mm. Krioterapi digunakan dengan visualisasi langsung dengan Triple Freeze-Thaw Technique. Khususnya Laser Photoablation dipilih untuk tumor pada lokasi posterior dan cryoablation untuk tumor yang terletak lebih anterior.Terapi tumor yang berulang sering memerlukan kedua tekhnik tersebut. Selanjut di follow up pertumbuhan tumor atau komplikasi terapi. 7 6. External-Beam Radiation Therapy Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru yang dipusatkan pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai LensSparing Technique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy dengan interval terapi lebih dari 4-6 minggu. Khusus untuk terapi pada anak Retinoblastoma bilateral yang tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi. Keselamatan bola mata baik, dapat dipertahankan sampai 85%. Fungsi visual sering baik dan hanya dibatasi oleh lokasi tumor atau komplikasi sekunder. 7 Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan External Beam Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah :

- Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup pada resiko kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti osteosarcoma) yang dieksaserbasisi oleh paparan External Beam Radiotherapy. - Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi midface hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic Neuropathy dan Vasculopathy. Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi menggunakan External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan morbiditas radiasi. Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik dapat memperlambat kebutuhan External Beam Radiotherapy, berumur satu memberikan perkembangan orbita yang baik dan secara bermakna menurunkan resiko malignansi sekunder sewaktu anak tahun. 7 7. Plaque Radiotherapy (Brachytherapy) Radioactive Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata dimana terapi penyelamatan bola mata gagal untuk menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi utama terhadap beberapa anak dengan ukuran tumor relatif kecil sampai sedang. Teknik ini secara umum dapat digunakan pada tumor yang dengan diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8 mm. Isotop yang lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106. 7 Follow Up 1. Setelah Radioterapi atau Kemoterapi,regresi tumor menjadi massa kalsifikasi Cottage-Cheese, Fish-Flesh Translucent Mass, gabungan keduanya atau Scar Atropi Datar. 2. Tumor baru dapat berkembang pada pasien dengan Retinoblastoma yang diwariskan, khususnya yang diterapi pada umur sangat muda.Tumor ini cenderung ke anterior dan tidak dapat dicegah dengan kemoterapi karena

tidak ada pasokan darah. Rekuren tumor lokal biasanya terjadi dalam 6 bulan terapi. 3. Jika Retinoblastoma diterapi secara konservatif, pemeriksaan tanpa anastesi diperlukan setiap 2-8 minggu hingga umur 3 tahun, setelah waktu ini pemeriksaan tanpa anastesi dilakukan setiap 6 bulan sampai umur sekitar 5 tahun, kemudian setiap tahun hingga umur 10 tahun. 4. MR Orbita diindikasikan pada kasus resiko tinggi pada sekitar 18 bulan, jika pada anak mempunyai resiko berkembangnya neoplasma ganas sekunder, orang tua harus diberi pengarahan supaya waspada terhadap gambaran sakit dan bengkak serta berhak untuk meminta perhatian medis jika tidak ada perbaikan dalam 1 minggu. 7

2.2.10 Prognosis - Tumor terbatas di retina : survival rate 95% - Metastase orbita : survival rate 5% - Metastase ke tubuh : survival rate 0%. 28

33

BAB III. KESIMPULAN Tumor adalah pertumbuhan atau tonjolan abnormal di tubuh yang dapat tumbuh secara progresif diluar kehendak kita. Tumor sendiri dibagi menjadi jinak dan ganas. Tumor ganas sering disebut sebagai kanker. Tumor pada mata disebut juga tumor orbita. Tumor orbita bisa berasal dari semua jaringan di sekitar bola mata atau karena penyebaran dari sinus, otak, rongga hidung atau penyebaran dari organ lain di tubuh. Tumor orbita ini dapat terjadi pada orang dewasa ataupun anak-anak. Tumor orbita dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk faktor genetik yang diyakini ikut berpengaruh terhadap tumbuhnya tumor. Sebagian besar tumor orbita pada anak-anak bersifat jinak dan karena perkembangan abnormal. Berdasarkan anatomi dari mata, maka tumor mata/orbita dikelompokkan sebagai berikut: 1. Tumor adneksa mata, yaitu tumor yang tumbuh di bagian luar mata seperti: Tumor palpebra : tumor yang tumbuh pada kelopak mata Tumor konjungtiva : tumor yang tumbuh pada lapisan konjungtiva yang melapisi mata bagian depan 2. Tumor intraokuler yaitu tumor yang tumbuh di dalam bola mata 3. Tumor orbita atau retrobulber yaitu tumor yang tumbuh di belakang bola mata. Penanganan tumor orbita bervariasi bergantung pada ukuran, lokasi, dan tipe tumor. Sebagian tumor orbita hanya membutuhkan terapi medis (obat-obatan) dan sebagian membutuhkan tindakan yang lebih radikal yaitu mengangkat secara total massa tumor, sebagian lainnya tidak membutuhkan terapi.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Al-Motowa Saeed A., MD and Chaudhry, Imtiaz A., MD, PhD, FACS. 2006.

Evaluation and Management of Periocular Capillary Hemangioma: A Review. Saudi Journal of Ophthalmology, Volume 20, No. 3, July September 2006 2. Amoli, F. Asadi., Ariapad, A. dan Tabatabaei, S. Z. 2007. Enucleation In A Patient With Neurofibromatosis Type 1 With Buphthalmos And Ocular Deformity. Acta Medica Iranica, 45(6): 515-520; 2007. 3. Augsburger, James J. et al. 1981. Classification and management of hereditary retinal angiomas. Int. Ophthal. 4, I-2: 93-106, 1981.
4. Durairaj,Vikram D.,MD. 2006. Treatment of Deep Orbital Hemangiomas of

Infancy, Arch Facial Plast Surg/Vol 8. American Medical Association.


5. Durairaj, Vikram D., MD; Hall, Jason A., BA. 2006. Multiple Yellow Plaques

of the Eyelids. The American Journal of Medicine (2006) 119, 34-35. Department of Ophthalmology, Division of Oculoplastic and Orbital Surgery, Rocky Mountain Lions Eye Institute, Aurora, Colo 6. Hidayat 1, R. 2010. Retinoblastoma, Bab I, Pendahuluan. http://www. repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20319/4/Chapter%20I.pdf. Medan : USU e-Repository, 2010. 7. Hidayat 2, R. 2010. Retinoblastoma, Bab II, Tinjauan Kepustakaan. http://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20319/3/Chapter %20II.pdf. Medan : USU e-Repository, 2010. 8. Kanski, Jack J. 2007. Kanski Clinical Ophthalmology : A Systematic Approach, Sixth Edition. New York : Elsevier. 9. Karcioglu, Zeynel A. 2005. Orbital Tumors : Diagnosis and Treatment. USA : Springer. 10. Kirkwood, Bradley J. dan Kirkwood, Rodney A. 2010. Pigmented Conjunctival Lesions. Insight The Journal of the American Society of Ophthalmic Registered Nurses, Inc. JanuaryMarch 2010, Vol. XXXV, No.1. 11. NCI 1. 2011. Retinoblastoma. National Cancer Institude, at the National Institudes of Health. [serial online]. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ treatment/retinoblastoma/patient [09 Desember 2011].

35

12. NCI 2. 2011. SEER Stat Fact Sheets: Eye and Orbit. Surveillance Epidemiology and End Result, National Cancer Institude. [Serial online]. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/eye.html. [09 Desember 2011]. 13. Nurwasis et al. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi, Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata, Edisi III. Surabaya : Rumah Sakit Umum dr. Soetomo. 14. Madreperla, Steven A. 2001. Choroidal Hemangioma Treated With Photodynamic Therapy Using Verteporfin. ARCH OPHTHALMOL/VOL 119, NOV 2001. 15. Olver, Jane., dan Cassidy, Lorraine. 2005. Ophthalmology at a Glance. British Library : Blackwell Science. 16. Partogi, Donna. 2008. Karsinoma Sel Basal. Medan : USU e-Repository, 2008. 17. Paul, Sean, MD; Dat T. Vo, BS and Rona Z. Silkiss, MD, FACS. 2011.Malignant and Benign Eyelid Lesions in San Francisco: Study of a Diverse Urban Population. American Journal of Clinical Medicine Winter 2011 Volume Eight, Number One. 18. Peer, Jacob. 2009. Essentials of Ophthalmic Oncology. Chapter 24: SECTION 3, Conjunctival and Corneal Tumors, E-book. 19. Sandra, Rossalyn., Moeloek, Nila F., dan Usman, Tetty A. 1992. Virus Sebagai Etiologi Karsinoma Sel Skuamosa Adneksa Mata. Maj. Kedok. Indon: Volum:42, Nomor:11, Nopember 1992. 20. Saornil MA, Becerra E, Mendez MC, Blanco G. 2009. Conjuctival Tumors. ARCH SOC ESP OFTALMOL 2009; 84: 7-22 21. Sehu, K Weng., dan Lee, William R. 2005. Ophthalmic Pathology: an Illustrated Guide For Clinicians. British Library: BMJ 22. Shields, Carol L.dan Shields, Jerry A.2004. Diagnosis and Management of Retinoblastoma. September/October 2004, Vol. 11, No. 5. 23. Singh, Arun D. et al. 2004. Photodynamic therapy of circumscribed choroidal haemangioma. Br J Ophthalmol 2004;88:14141418. doi: 10.1136/bjo.2004.044396. 24. Skorin, Leonid. 2002. Treating eyelid lesions with chemical cauterization. www.optometry.co.uk[20 Desember 2011].

36

25. Shim, TWH., S. Naidu., dan T C, Lim. 2008. Common Benign and Malignant Neoplasm of the Skin. Singapore Med J 2008; 49 (1) : 7 26. Ulutin, Cuneyt; Bakka, B. Hakan and Okan Kuzhan. 2008. A Cohort Study of Adult Rhabdomyosarcoma: A Single Institution Experience . Turkey : Department of Radiation Oncology, GATA, Ankara. World J. Med. Sci., 3 (2): 54-59, 2008. 27. Wijayana, Nana. 1983. Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke 3. 28. Young, John L. et al. Retinoblastoma, ICCC V. National Cancer Institute : SEER Pediatric Monograph.

Anda mungkin juga menyukai