Form 1 / No.

Urut : 58 / Tanggal :29/07/2013

FORM PENDAFTARAN PEMBIAYAAN PROPORSIONAL Kepada Yth. Bapak Pembantu Rektor II Universitas Brawijaya Di tempat Hal : Data Dengan ini saya,

Nama NIM Fakultas Alamat di Malang Nomor Telepon Nomor HP Email Nama Ayah Nama Ibu Anak Ke Nomor Telepon Tetangga Terdekat Asal Sekolah Prestasi Akademik yang pernah dicapai Prestasi Non Akademik yang pernah dicapai Biaya Pendidikan Anda ditanggung oleh I. Data Penghasilan Pekerjaan Ayah/Wali Pangkat Ayah Jabatan Ayah Status Kerja Ayah/Wali Pendapatan Ayah (wali) total per bulan Pekerjaan Ibu/Wali Pangkat Ibu Jabatan Ibu Status Kerja Ibu/Wali Pendapatan Ibu (wali) total per bulan Status kepemilikan rumah orang tua sekarang II. Data Keluarga

: : : : : : : : : :

FIDYA LESTARI PUTRI ABUBAKAR 6131102785 Kedokteran Jalan Gajayana Gang 1C nomor 710 Kelurahan Dinoyo 085240324823 fidyaabubakar@yahoo.com Imran Abubakar Sumi Hartati Pawiro 2 dari 2 bersaudara

: 081233627745 : SMAN 1 Limboto : Peserta Olimpiade Bahasa Inggris : Peserta Pramuka Saka Bahari Gorontalo : Orang Tua

Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya SPFP dan SPP Proporsional

: : : : : : : :

POLRI POLRI Perwira Pertama (Ajun Komisaris Polisi ) Kasubag Aktif Lain-lain Aktif

: Rp. 3.896.000,00

: Rp. 0,00 : Sendiri

Jumlah saudara SD Biaya Pendidikan Per bulan Nama Sekolah SMP Biaya Pendidikan Per bulan Nama Sekolah SMA Biaya Pendidikan Per bulan Nama Sekolah PT Biaya Pendidikan Per semester Nama PT

: 1 orang : 0 orang : Rp. 0,00 : : 0 orang : Rp. 0,00 : : 0 orang : Rp. 0,00 : : 0 orang : Rp. 0,00 :

NB. Apabila jumlah saudara dalam jenjang tertentu lebih dari 1 orang, biaya perbulan yang dituliskan adalah biaya total. Lampirkan foto kopi bukti pembayaran SPP

III. Pengeluaran a. Pengeluaran Listrik Rata-rata besar tagihan listrik per bulan b. Pengeluaran PBB Besar PBB c. Pengeluaran Air Sumber air yang digunakan Rata-rata tagihan air perbulan

: Rp. 125.000,00 : Rp. 0,00 : PDAM : Rp. 50.000,00

d. Pengeluaran Telepon Rata-rata tagihan telepon 2 bulan : Rp. 0,00 terakhir Biaya tagihan handphone : Rp. 0,00 d. Pengeluaran Pajak Kendaraan Bermotor Jumlah Mobil : 0 unit Total Pajak Mobil : Rp. 0 Jumlah Motor : 1 unit Total Pajak Motor : Rp. 170000 IV. Kondisi Orang Tua Ayah Ibu Kondisi keluarga : Sehat : Sehat : Harmonis

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut :

1. Bagi orang tua(Ayah, Ibu atau Wali) yang bekerja disektor formal (PNS, BUMN, PegawaiSwasta) wajib melampirkan surat keterangan pekerjaan orang tua dan surat keterangan gaji atau pensiun yang mencantumkan nominal dari instansi 2. Bagi orang tua (Ayah, Ibu atau Wali) yang bekerja di sektor non-formal wajib melampirkan surat keterangan pekerjaan orang tua (Ayah, Ibu atau Wali) dan surat keterangan penghasilan yang mencantumkan nominal pendapatan dari RT/RW yang disahkan Lurah atau Kepala Desa setempat 3. Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali bulan terakhir. * 4. Fotokopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali bulan terakhir. * 5. Fotokopi rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali dua bulan terakhir. 6. Fotokopi SPT PBB semua rumah/tanah yang dimiliki. * 7. Fotokopi semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) kendaraan pribadi yang dimiliki. * 8. Fotokopi Kartu Keluarga yang masih berlaku. * 9. Fotokopi semua STNK kendaraan pribadi yang dimiliki * *) Bagi yang tidak memiliki wajib melampirkan surat keterangan dari RT/RW setempat yang disahkan Lurah atau Kepala Desa setempat Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan, dan apabila ada informasi yang tidak benar, saya siap diberi sanksi berupa dikeluarkan dari Universitas Brawijaya. Terima Kasih

Orang Tua/Wali Pemohon

Malang, Mahasiswa
Meterai Rp. 6.000,-

(Imran Abubakar)

(FIDYA LESTARI PUTRI ABUBAKAR)

Catatan : Diharapkan mahasiswa datang untuk menyerahkan berkas pada tanggal 29/07/2013