Anda di halaman 1dari 9

DISKUSI KASUS INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Presentan : Div nefro Juli Agustus 2013 Pembimbing : dr. Dalima A.W, M Epid, SpPK(K)

Nama No Lab/MR Umur

: Tn. T : 630703168/384-74-59 : 69 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl 26 Juni 2013 Keluhan Utama : Lemas memberat sejak 10 hari sebelum rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 10 hari SMRS keluhan mual makin memberat. Makan hanya 5 sendok makan/hari, badan terasa semakin lemas. Diare masih ada namun jarang jarang. Selama di IGD pasien menolak dipasang NGT. Sejak 2 minggu SMRS, rasa mual semakin sering, muntah tidak ada. Diare cair, kadang kadang BAB hitam, BAB darah tidak ada. Sejak 2 bulan SMRS pasien merasakan mual mual, nafsu makan berkurang, kadang perut terasa perih, nyeri perut melilit, pernah 1 x BAB hitam seperti ampas kopi, BB turun. Tidak ada demam, keringat malam disangkal, batuk ada tapi tidak ada dahak. Sejak 1 tahun SMRS pasien mulai mengeluhkan ada benjolan di perut bagian atas. Pasien tidak mau berobat di rumah sakit. Sehari hari pasien mandiri. Riwayat Penyakit Dahulu : DM / HT / Asma / Alergi tidak ada, penyakit jantung/penyakit kuning disangkal/penyakit paru disangkal. Riwayat minum alkohol ada di waktu muda. Pemeriksaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu : Compos mentis : 144/78 mm Hg : 83 x/menit : 36.4 C

Pernafasan Keadaan Umum Tinggi badan Berat Badan Mata Leher

: 20 x/menit : tampak sakit sedang : 155 cm : 45 Kg : konjungtiva tidak pucat, sklera slightly icteric : KGB teraba di sterno cleido mastoideus kiri, 2 buah, diameter 1 cm,

kenyal, mobile, tidak ada nyeri tekan, sewarna kulit. Paru Abdomen : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki kasar dan basah halus, wheezing-/: buncit, tegang, venektasi ada, teraba massa di epigastrium sampai

hipokondrial kanan, berbenjol, keras, tepi tumpul, 4 jari dibawah prosesus xiphoideus, 4 jari dibawah arcus costae. Shifting dullness ada.

Hasil laboratorium IGD (26 Juni 2013)


Hb Ht Leukosit Trombosit PT APTT Bilirubin total Bilirubin direk Bil indirek : 13.3 g/dL : 41.3 % : 11.000/uL H : 243.000/uL : 12.5 (kontrol 11.1) : 43.3 (kontrol 31.3) : 11.53 mg/dL H : 9.91 mg/dL H : 1.59 mg/dL H Albumin Globulin Ureum Kreatinin SGOT SGPT GDS Natrium Kalium Klorida : 2.37 g/dL : 9.04 g/dL : 56 mg/dL : 1.65 mg/dL : 167 U/L : 63 U/L : 74 mg/dL : 140 mEq/L : 4.1 mEq/L : 106 mEq/L L H H H H H L

H H

Kesan: terdapat infeksi, gangguan fungsi liver, gangguan fungsi ginjal, dan hipoglikemi

USG Abdomen (26 Juni 2013) Multipel nodul hepar, ec suspek metastasis. Sludge kandung empedu. CKD kanan ok hidronefrosis kanan. Asites.

Rontgen thoraks (26 Juni 2013) Infiltrat di perihiler kiri dd pneumonia

Diagnosis Acute Confusional State ec hipoglikemia berulang, dd metastasis intrakranial, ensefalopati hepatikum. Multipel nodul hepar suspek hepatoma dd metastasis hepar. Riwayat hipoglikemia berulang. Chronic liver disease dengan hipoalbuminemia, asites, ikterus, ensefalo hepatikum. Acute on CKD dengan hidronefrosis Pneumonia pada geriatri.

Terapi Oksigen 3 mL/menit IVFD 40 % Triofusin 150/12 jam R5 0,2 % 510 cc/24 jam Ondansetron 3 x 4g iv Sukralfat 4 x 10 cc Lactulac 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1 gram iv Levofloxacyn 500 mg iv Captopril 3 x 12.5 mg po NGT 6 x 200 cc Transfusi albumin 20% 100 cc selama tiga hari berturut turut.

Hasil Laboratorium 27 Juni 2013 (Lab Otomasi)


Kolinesterase Calcium ion HBsAg Anti HCV AFP (hati) CEA (kolon) CA 19-9 (pankreas) PSA total : 2755 U/L L : 1.25 mmol/L : 0.580 Nonreaktif : 0.050 Non reaktif : 4.5 IU/mL : 11.22 ng/mL H : 165 U/mL H : 51.31 ng/mL H

Kesan: terdapat peningkatan kadar penanda keganasan di kolon, pankreas. Peningkatan PSA total bisa disebabkan oleh pembesaran prostat baik jinak maupun ganas.

Hasil Laboratorium 2 Juli 2013


Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Ferritin Prokalsitonin : 10.2 g/dL : 29.7 % : 3.34 106/uL : 15.800/uL : 114.000/uL : 0.1 % : 0.1 % : 91.3 % : 4.0% : 4.5 % : 45 mm : 650.9 ng/mL :0.70 ng/mL L L L H L L L H L H H H APTT : 89.3 detik (kontrol 34.5) Albumin : 2.47 g/dL Serum iron : 59 ug/dL (59-158) TIBC : 97 ug/dL Sat Transferin : 61 % H pH : 7.291 pCO2 : 38.30 mmHg pO2 : 119.50 mmHg HCO3 : 18.60 mmol/L Total CO2 : 19.80 mmol/L Base excess : -6.80 mmol/L Saturasi O2 : 97.90 % Standard HCO3 : 18.9 mmol/L Standard BE : -8.2 mmol/L H L L L H L L L L L

Kesan: terdapat anemia , trombositopenia, sepsis, koagulopati, penurunan fungsi liver, asidosis metabolik.

Hasil Laboratorium 3 Juli 2013


Urinalisa Urin lengkap Warna : Kuning Kejernihan : Keruh Sedimen Leukosit : 6-8/LPB H Eritrosit : 10-12/LPB H Silinder : negatif Sel epitel : 1+ Kristal : negatif Bakteria : negatif Lain-lain : Sel ragi 2+ Berat jenis : 1.010 pH : 5.5 Protein : Trace Glukosa : negatif Keton : negatif Darah/Hb : 2+ H Bilirubin : 1+ H Sudah dikonfirmasi dengan reagen Fouchet Urobilinogen : 3.2 umol/L Nitrit : negatif Leukosit esterase: trace APTT : 131.6 detik(kontrol 31.6)H SGOT : 93 U/L H SGPT : 43 U/L Bilirubin total : 8.95 mg/dL H Bilirubin direk : 7.55 mg/dL H Bil indirek : 1.40 mg/dL H Ureum darah : 41 mg/dL Kreatinin darah : 1.20 mg/dL Analisa Gas Darah pH : 7.281 pCO2 : 38.90 mmHg pO2 : 130.30 mmHg HCO3 : 18.50 mmol/L Total CO2 : 19.70 mmol/L Base excess : -7.10 mmol/L Saturasi O2 : 98.50 % Standard HCO3 : 18.7 mmol/L Standard BE : -8.5 mmol/L

L H L L L H L L

Kesan: Terdapat pyuria dan hematuria, dan sel ragi kemungkinan ISK bawah dd ISK atas. Bilirubinuria sesuai dengan bilirubinemia. Terdapat koagulopati, gangguan fungsi liver, tidak terdapat gangguan fungsi ginjal. Asidosis metabolik. Hasil Mikrobiologi
Biakan dan resistensi aerob darah Hasil biakan darah setelah 1 x 24 jam : Belum tumbuh Hasil biakan darah setelah 2 x 24 jam : Belum tumbuh Hasil biakan darah setelah 3 x 24 jam : Belum tumbuh Hasil biakan darah setelah 4 x 24 jam : Belum tumbuh Hasil biakan darah setelah 5 x 24 jam : Belum tumbuh Kesimpulan: biakan darah steril ISOLATE 1 : STERIL Biakan dan resistensi aerob urin ISOLAT 1 : Candida tropicalis COLONY COUNT : > 100000 sel ragi/mL

Kesan: Terdapat infeksi saluran kemih dengan penyebab Candida tropicalis, jumlah hitung koloni lebih dari 100000 sel ragi/mL. Hasil Laboratorium 5 Juli 2013 (00.49)
Analisa Gas Darah pH : 7.044 pCO2 : 57.70 mmHg pO2 : 226.50 mmHg HCO3 : 15.90 mmol/L Total CO2 : 17.70 mmol/L Base excess : -15.10 mmol/L Saturasi O2 : 99.40 % Standard HCO3 : 13.7 mmol/L Standard BE : -14.9 mmol/L L H H L L L H L L

Kesan: terdapat asidosis metabolik Hasil Laboratorium 5 Juli 2013 (06.56)


Analisa Gas Darah pH : 7.119 pCO2 : 51.90 mmHg pO2 : 76.90 mmHg HCO3 : 17.00 mmol/L Total CO2 : 18.60 mmol/L Base excess : -12.10 mmol/L Saturasi O2 : 90.00 % Standard HCO3 : 15.1 mmol/L Standard BE : -12.6 mmol/L L H L L L H L L

Kesan: terdapat asidosis metabolik Hasil Laboratorium 5 Juli 2013 (11.29)


Analisa Gas Darah pH : 7.069 pCO2 : 64.10mmHg pO2 : 115.60 mmHg HCO3 : 18.70 mmol/L Total CO2 : 20.70 mmol/L Base excess : -11.60 mmol/L Saturasi O2 : 95.80 % Standard HCO3 : 15.4 mmol/L Standard BE : -11.7 mmol/L Asam laktat (darah plasma) Hasil : 4.6 mmol/L Prokalsitonin : 1.89 ng/mL L H H L L L L L

H H

Kesan: terdapat asidosis metabolik dan sepsis. Hasil konsul di bagian urologi (30 Juni 2013) Riwayat gejala LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) yaitu Nokturia, Frequency, Straining mulai 2 tahun lalu. Riwayat retensi urin dan hematuria tidak ada. Costo Vertebra Angle tidak ada nyeri tekan/nyeri ketok. TSA baik, prostat sulit dinilai (simetris, tidak ada nodul) WD: Riwayat LUTS suspek BPH dd Ca prostat Saran: Biopsi prostat dan CT Scan Abdomen.

Hasil konsul bagian pulmonologi (4 Juli 2013) Pasien dicurigai TB paru disarankan pemeriksaan BTA tiga kali.

Tanggal 5 Juli 2013 pasien tidak sadar dan perburukan, ruang HCU/ICU penuh dan keluarga menolak mencari HCU/ICU RS luar. Pasien meninggal pukul 11.30

Resume kasus Pasien laki laki berusia 69 tahun. Datang dengan keluhan utama lemas memberat disertai intake yang tidak adekuat karena mual. Diare cair, BAB warna hitam satu kali. Terdapat benjolan mulai 1 tahun, tetapi tidak dibawa berobat. Berat badan 45 kg, TB 155 cm, kesan status gizi kurang.konjungtiva ikterik . KGB di sternocleido mastoideus dua buah, diameter 1 cm, kenyal, mobile, tidak ada nyeri tekan, sewarna dengan kulit. Ronki kasar dan basah halus di kedua lapang paru. Abdomen buncit, tegang, venektasi, massa di epigastrium sampai hipokondrial kanan, berbenjol, keras, tepi tumpul, 4 jari dibawah prosesus xiphoideus, 4 jari dibawah arcus costae, Shifting dullness. Hasil lab IGD 26 Juni 2013: leukosit 11.000/uL, PT 12.5 detik, APTT 43.3 detik, bilirubin total 11.53 mg/dL, bilirubin direk 9.91 mg/dL, bilirubin indirek 1.59 mg/dL, albumin 2.37 g/dL, globulin 9.04 g/dL, ureum 56 mg/dL, kreatinin 1.65 mg/dL, SGOT 167 U/L, SGPT 63 U/L, GDS 74 mg/dL. USG abdomen: multipel nodul hepar ec suspek metastasis, sludge kandung empedu, CKD kanan ok hidronefrosis kanan, asites. Rontgen thoraks: infiltrat di perihiler kiri dd pneumonia.

Hasil lab 27 Juni 2013: kolinesterase 2755 U/L, CEA(kolon) 11.22 ng/mL, CA19-9(pankreas) 165 U/mL, PSA total 51.31 ng/mL. Hasil Lab 2 Juli 2013: Hb 10.2 g/dL, Ht 29.7 %, eritrosit 3.34 106/uL, leukosit 15.800/uL, trombosit 114.000/uL, basofil 0.1%, eosinofil 0.1%, neutrofil 91.3%, limfosit 4%, LED 45 mm, ferritin 650.0 ng/mL, prokalsitonin 0.70 ng.mL, APTT 89.3 detik, albumin 2.47 g/dL, TIBC 97 ug/dL, saturasi transferin 61 ug/dL, pH 7.291, pO2 119.50 mmHg, HCO3 18.60 mmol/L, Total CO2 19.80 mmol/L, BE -6.80 mmol/L, standard HCO3 18.9 mmol/L. Hasil lab 3 Juli 2013: Urinalisa: urin keruh, leukosit 6-8/LPB, eritrosit 10-122/LPB, sel ragi 2+, protein trace, darah/Hb 2+, bilirubin 1+, leukosit esterase trace. APTT 131.6 detik, SGOT 93 U/L, bilirubin total 8.95 mg/dL, bilirubin direk 7.55 mg/dL, bilirubin indirek 1.40 mg/dL. pH darah 7.281, pO2 130.30 mmHg, HCO3 18.50 mmol/L, Total CO2 19.70 mmol/L, BE -7.10 mmol/L, Sat O2 98.50%, Standard HCO3 18.7 mmol/L, standard BE -8.5 mmol/L. Hasil mikrobiologi: pada biakan urin terdapat Candida tropicalis dengan hitung koloni >100000 sel ragi/mL. Hasil lab 5 Juli 2013 Jam 00.49: pH 7.044, pCO2 57.70 mmHg, pO2 226.50 mmHg, HCO3 15.90 mmol/L, Total CO2 17.70 mmol/L, Base excess -15.10 mmol/L, Saturasi O2 99.40 %, Standard HCO3 13.7 mmol/L, Standard BE -14.9 mmol/L. Jam 06.56: pH 7.119, pCO2 51.90 mmHg, HCO3 17.00 mmol/L, Total CO2 18.60 mmol/L, Base excess -12.10 mmol/L, Saturasi O2 90.00 %, Standard HCO3 15.1 mmol/L, Standard

BE-12.6 mmol/L. Jam 11.29: pH 7.069, pCO2 64.10mmHg, pO2 115.60 mmHg, HCO3 18.70 mmol/L, Total CO2 20.70 mmol/L, Base excess -11.60 mmol/L, Standard HCO3 15.4 mmol/L, Standard BE 11.7 mmol/L, Asam laktat (darah plasma) 4.6 mmol/L, Prokalsitonin 1.89 ng/mL.

Analisa kasus Insiden ISK pada pada laki-laki lebih sedikit daripada wanita. Pada laki-laki adanya proses menua dan penyakit prostat menjadikan insiden ISK lebih sering. Di literatur disebutkan pada pria lebih dari 70 tahun yang sehat prevalensi bakteriuria 3.5 %, sedangkan pada pria yang dirawat di RS prevalensi bakteriuria 15 %. Pada pasien ini keluhan LUTS (lower urinary tract syndrom) berupa nokturia, frequency, dan straining dirasakan sekitar dua tahun lalu.

Faktor risiko timbulnya ISK pada pasien ini adanya obstruksi di saluran kemih yaitu pembesaran prostat didukung dengan data peningkatan PSA total. Pasien ini dicurigai BPH dengan diagnosis banding adanya ca prostat. Adanya hidronefrosis kanan yaitu pelebaran kaliks dan pelvis ginjal kanan juga merupakan penanda adanya obstruksi pad saluran kemih.