Anda di halaman 1dari 17

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK DEMAM (DEMAM BERDARAH DENGUE, DEMAM TIFOID DAN MALARIA)

MICHELLE JANSYE 030.09.154

KETERAMPILAN KLINIK DASAR ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013

I.

ANAMNESIS Dokter Pasien Rona dok..

Selamat pagi/siang/sore/malam Bu. Saya dokter muda Michelle yang bertugas hari ini, maaf sebelumnya nama ibu siapa ya? Ok. Ibu Bunga, sebelum saya melakukan pemeriksaan, kita akan berbincang-bincang mengenai keadaan ibu. Nah, sebelumnya, saya lengkapi dulu ya identitasnya Maaf, nama panjang ibu siapa ya? Usianya berapa ibu? Alamatnya dimana ya ibu?

Iya dok..

Ibu Bunga Mawar Merona dok.. 25 tahun dok.. Saya tinggal di Jalan Panjang nomor 929, Grogol, Jakarta Barat

Ibu pekerjaannya apa ya? Maaf ibu agamanya apa? Asal ibu dari mana? Maaf apa ibu sudah berkeluarga?

Saya Sekretaris dok.. Saya Muslim dok.. Saya aseli sini dok.. Belum dok.. Rencananya sih tahun ini Hehehehehe

Pendidikan terakhir apa ya bu?

Sarjana dok..

a.

Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Status Pendidikan : Nn. Bunga Mawar Merona : 25 tahun : Perempuan : Jl. Panjang nomor 929, Grogol, Jakarta Barat : Sekretaris : Islam : Betawi : Belum menikah : Sarjana

b. Keluhan Utama Dokter Keluhan utama Ada yang bisa saya bantu ibu, ada keluhan apa? Onset Demamnya sejak kapan ibu? Udah seminggu ni dok.. Saya demam dok.. Pasien

c.

Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis DBD Demam Tifoid Malaria

1. Keadaan sebelum sakit. Kondisi ibu sebelum Saya sehat-sehat Tidak ada si dok.. Baik-baik aja kok sehat, tiba-tiba dok..

demam seperti apa? Apa saja dok.. sehat saja atau ada

demam aja gitu..

keluhan-keluhan lain yang mendahului? 2. Keluhan yang timbul

pertama kali dan keadaan saat penyakit timbul

pertama kali. Apa yang ibu rasakan saat Lemas gitu dok, ga Kliyengan gitu loh Lemas dok.. demamnya muncul? bisa ngapain.. 3. Gambaran dan perjalan penyakit secara detail. Demam - Dalam demam, 1 minggu Seminggu yang Tidak ada dok.. Ada dok.. 2 hari saya demam, ngapa- dok.. ga enak

badan gitu..

demamnya lalu saya demam

terus menerus atau ada dok.. Terus sempet hari bebas demam? turun, terus demam lagi..

terus 2 hari tidak demam, demam hilang gitu.. terus lagi.. timbul

- Dalam 1 hari demam, Demamnya demamnya naik-turun turun-turun

ga Naik-turun dok.. dok..

Kadang naik dok, terus beberapa

atau menetap?

Terus menerus..

jam turun lagi..

- Apa

demamnya Tidak dok, terus- Tiap malem

sore

atau Naiknya

saat

meningkat pada sore terusan demamnya atau malam hari saja?

mulai siang hari dok..

tinggi dok.. besok paginya turunan..

- Pada saat demam ada Tidak ada dok.. rasa menggigil atau

Saya

tidak Ada dok.. sampai saya harus pakai baju berlapis

menggigil dok..

berkeringat?

sama selimut.

- Sewaktu demam ibu Kayaknya tinggi si Tidak tahu dok.. Tinggi kayaknya ukur demamnya dok.. Cuma diraba saya raba si cukup dok.. saya tidak pake tangan doang tinggi.. bu dok.. punya thermometer, jadi raba tangan saja..

setinggi apa? Pakai apa

mengukurnya?

Keluhan lain - Apa ibu ada sakit Tidak ada dok.. Atau Tidak dok.. Tidak dok.. ada kok

tenggorokan? batuk pilek?

- Apakah

demamnya Waduh dok.. saya Ada dok.. apalagi Ada dok.. sakitlah pokoknya.. ga

disertai dengan nyeri sakit kepala banget kalo malem dok.. dok kepala atau nyeri yang dok.. lain? juga copot.. trus rasa sendi itu sakit

kepala lemas-lemas

mau banget.. ada sakit jelas gitu.. perut juga dok..

- Apakah ada mual atau Tidak si dok.. muntah?

Ada mualnya..

dok Cuma mual aja si dok.. muntahnya

Jika ada sejak kapan? Isi dari muntahnya apa? Makanan? Darah?

muntahnya isinya

juga, engga..

makanan,

sehari bisa 3x Waduh saya ga ngitung banyaknya dok..

Hitam seperti kopi? Berapa kali muntah

dalam sehari? Seberapa muntahnya? banyak

- Bagaimana nafsu makan

dengan Iya

dok..

malas Turun dok.. yah Iya dok turun.. ga namanya juga enak gitu rasanya

ibu, makan saya..

apakah menurun?

orang sakit dok.. makan.. mulut rasa pahit..

- Bagaimana BAB ibu, Tidak terganggu atau tidak? baik

dok, saja

baik Ada diare dok..

Ada dok diare..

BAB Sehari bisa 3-4x Cuma ya gitu-gitu dok.. Tidak ada darah dan lendir si dok.. aja si dok..

Apakah disertai dengan saya.. diare? Berapa kali? Apakah disertai dengan sulit BAB? Bagaimana warnanya? Bercampur darah atau lendir? Apa berwarna seperti dempul? Apakah encer atau

lunak atau berair?

- Apakah ada gangguan Tidak BAK? gangguan dok..

ada Tidak

dok.. Tidak ada dok.. Warna juga juga jernih.. urinnya kuning

Normal-normal juga saja.. Urinnya

Warna urinnya seperti Urinnya apa? Apa berwarna kuning kuning jernih..

kuning jernih..

jernih?

Atau

seperti

teh? Merah?

- Apakah mimisan

disertai Ada dok mimisan.. Tidak ada dok.. atau saya kira biasa

Saya tidak pernah mimisan atau

perdarahan pada gusi?

dok.. soalnya saya juga sebelumnya

berdarah gusinya..

sering mimisan

- Apakah lidah ibu kotor Tidak dok.. atau berselaput putih?

Ada dok.. itu kali Tidak ada dok.. ya yang bikin rasa pahit kalo makan..

- Apakah timbul bintik- Ada dok.. di tangan Tidak bintik merah? 4. Keadaan sakit sekarang. Apa keluhan yang ibu rasa Ya gitu deh dok.. Semakin makin hari makin berat? Dibandingkan sama kaki saya.. dok..

ada

kok Tidak ada dok..

berat Iya

dok

makin

saya jadi tidak bisa dok.. apalagi tiap berat, rasanya menggigilnya itu tak loh dok..

dengan beraktivitas, makin malem sakitnya

sebelum sakit bagaimana berat dok.. ibu? 5. Pengobatan yang telah dilakukan. Apa ibu sudah pernah Belom berobat sebelumnya? saya dok.. baru

tertahankan

ini Belom

dok.. Belom dok.. baru

ke makanya saya ini kali ini saya ke Obat ke dokter.. dokter.. cuma obat

Atau ibu sudah minum dokter.. obat? Obat apa ibu? paling dok..

panadol Obat yang saya Saya Cuma ga minum Proris kurangan tapi.. paling minum

ngaruh dok..

dok.. warung dok.. lupa dikit namanya..

d. Riwayat Penyakit Dahulu Anamnesis 1. Riwayat alergi obat. Apa ibu mempunyai alergi Tidak ada dok.. terhadap tertentu? Obat jenis apa ibu? 2. Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi. Ada obat-obat Tidak tertentu Cuma ada obat dok, Tidak ada dok, Tidak ada dok, obat obat-obat Ada dok.. saya Tidak ada dok.. DBD Demam Tifoid Malaria

alergi Baktrim..

tadi Cuma obat tadi Cuma saja..

yang ibu minum? Obat saja.. darah suplemen? 3. Penyakit diderita. Apa ibu pernah sakit yang pernah tinggi atau

warung tadi saja..

Pernah

dok

7 2 tahun yang lalu pernah kayak gini dok..

seperti ini sebelumnya? DBD dok pernah Apa ibu pernah menderita waktu kecil tapi.. DBD, Typhoid atau

bulan yang lalu..

Typhoid dok, ya 7 Malaria bulan yang lalu pernah itu.. dok.. Sembuh

saya dok.. 2

Malaria? Kapan? Sembuh atau tidak?

si tahun yang lalu

Apa

ibu

ada

riwayat Tidak ada dok..

penyakit kencing manis atau darah tinggi? 4. Riwayat masuk RS. Apa pernah dirawat di RS Pernah dok.. ya itu Pernah dok gara- Iya dok pernah.. sebelumnya? Karena sakit kayaknya apa? dok.. DBD gara typhoid. Karena malaria..

e.

Riwayat Kehidupan Pribadi dan Riwayat Kebiasaan Anamnesis DBD Demam Tifoid Malaria

1. Anggota keluarga Ibu tinggal dengan siapa Saya tinggal sendiri dok di kost-an bu di rumah? Maaf orang tua ibu tinggal Orang tua saya tinggal di bekasi dok.. saya ngekost biar dimana? 2. Latar belakang pribadi. Sebelumnya ibu pernah Tidak dok pergi ke daerah yang ada wabah DBD/Typhoid/Malaria? 3. Riwayat kebiasaan. Apakah ibu sering Lumayan sering dok.. seminggu 2x.. jogging keliling Tidak dok Iya dok, kemaren saya diajak main ke rumah sahabat saya di NTT dikata deket gitu dari kantor..

berolahraga? Berapa kali kampung aja dok.. sehari bu? Maaf bu apa ibu pernah Tidak pernah dok.. bisa digorok saya ama enyak babe.. mengkonsumsi minuman

beralkohol atau memakai narkoba? 4. Riwayat lingkungan dan tempat tinggal. Keadaan lingkungan Sering si dok.. apalagi kamar saya kan didepan tuh.. cahaya

tempat tinggal bagaimana terang kok dok.. bu? Apakah jendelanya

sering dibuka? Pencahayaannya bagaimana? Apa perlu

menyalakan lampu pada siang hari? Tempat sampah di depan Kagak si dok.. ya begitulah yah.. seminggu 3 rasanya.. kost ditutup tidak ibu? Diangkut berapa kali per
8

minggu? Aliran air selokan lancar Kagak si dok.. namanya juga Jakarta dok.. sungai aja tidak bu? mampet apalagi selokan..

Tempat tinggal di kostnya Ya padatlah dok.. saya kan ngekostnya juga bukan yang padat tidak bu? mahal-mahal gitu.. dok.. pas Tidak ada si dok.. banjirTidak ada si dok..

Apakah tempat tinggal ibu Ada pernah ada

wabah kemaren

DBD/Typhoid/Malaria 5. Pencegahan penyakit. terhadap

banjiran itu dok..

Apakah banyak nyamuk di Banyak dok.. lingkungan tempat tinggal ibu? Apakah kalau tidur ibu Tidak dok .. Cuma pake obat nyamuk bakar doing.. memakai kelambu? Atau pakai lotion anti nyamuk? Atau pakai obat nyamuk? Apakah ibu rajin Tidak dok.. sibuk Rajin dok.. soalnya saya saya Sering dok.. Selama saya Rajin dok..

melaksanakan 3M? Apakah sering di

lingkungan Selama

dilakukan tinggal 3 tahun si

tinggal 3 tahun si baru 4 kali dok..

pengasapan atau fogging baru 4 kali dok.. bu? Saat makan bawa

siang, Bawa dari rumah Biasanya si makan Bawa dari rumah dari dok.. itung-itung di dekat kantor dok.. itung-itung

makanannya

rumah atau jajan bu?

belajar jadi calon dok.. kan ada tu belajar jadi calon istri dok.. Bakso terkenal yang istri dok.. dekat

kantor saya.. Itu dok Bakso Pak

Aman..

f.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Anamnesis DBD Demam Tifoid Malaria

1. Penyakit yang sama Apa di keluarga / orang Ada dok, teman Ada dok, teman Ada dok sahabat saya, dia saya yang ikut

sekitar rumah / rekan kerja depan kamar saya kerja / teman saatu kost ada di kost, dia juga juga yang bergejala sama demam, panadolnya

sama juga ke NTT sama

gejalanya saya saya..

seperti ini?

dapat juga dari dia 2. Riwayat keluarga Apa di keluarga ibu ada Tidak ada dok, sehat semua keluarga saya.. riwayat penyakit kencing manis atau darah tinggi? Penyakit

Penutup Baik ibu Rona, dari hasil tanya-jawab tadi, saya mencurigai bahwa ibu terkena DBD/Typhoid/Malaria. Namun untuk memastikannya saya perlu melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan.

10

II. PEMERIKSAAN FISIK Ibu Rona, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik. Nanti dibuka ya ibu bajunya agar saya dapat melakukan pemeriksaan. Apabila ada rasa tidak nyaman atau selagi pemeriksaan ada rasa nyer, mohon ibu bilang ke saya. Saya akan mencuci tangan dan melakukan pemeriksaan di kanan pasien. Sekarang ibu silakan berbaring.

a.

Keadaan Umum Hal yang diperiksa DBD Kesan sakit sedang-berat Gizi cukup Compos mentis Atletikus Normal tidak ada kelainan Normal Typhoid Malaria

Kesan sakit Status Gizi Kesadaran Habitus/postur tubuh Cara berjalan Cara duduk/ berbaring Kelainan berbicara Ada tidaknya : Dyspnoea, suara

dan Tidak didapatkan disartria, disfasia/afasia, dan wordsalad

Tidak didapatkan dyspnoe, dehidrasi, edema, ascites, kejang dan

dehidrasi, gerakan involunter

edema, ascites, kejang, dan gerakan involunter Sikap Penderita Kondisi mental pasien Ada/ tidak cacat tubuh Kelainan warna kulit Sikap penderita cooperative Optimis Tidak ada Kulit berwarna sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterik. Ditemukan adanya ptechie pada tangan dan kaki Efloresensi / ruam kulit Tidak ada efloresensi bermakna KGB Tidak ditemukan adanya pembesaran KGB Kulit berwarna sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterik. Kulit berwarna sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterik. Pasien terlihat anemis.

11

b. Tanda Vital Hal yang diperiksa Suhu Tekanan Darah Nadi Nafas Antropometri
o

DBD 38.2 C (Febris) 120/80 mmHg

Typhoid

Malaria

80x / menit, isi cukup, irama teratur, ekualitas kanan dan kiri sama. 16x / menit, irama regular, tipe pernapasan torakoabdominal BB 55 kg TB 160 cm BMI = 21.48 Normal

c.

Pemeriksaan Fisik Kepala Hal yang diperiksa DBD Normocephali Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Typhoid Malaria

Kepala

Mata

Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Pupil isokor, bulat diameter 3mm Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+

Konjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/Pupil isokor, bulat diameter 3mm Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga

Normotia, simetris Nyeri tarik -/Liang telinga lapang +/+, tidak hiperemis Serumen -/Membran timpani intak +/+

Hidung

Bentuk normal, tidak ada deformitas Hiperemis +/+ Sekret -/Darah +/+

Bentuk normal, tidak ada deformitas Hiperemis -/Sekret -/Darah -/-

Bentuk normal, tidak ada deformitas Hiperemis -/Sekret -/Darah -/12

Bibir Gigi dan Gusi Lidah

Tidak sianosis, mukosa bibir cukup kering, pucat Gigi geligi lengkap, tidak ada karies gigi, tidak ada karang gigi Normoglosia Tidak ada typhoid tongue Normoglosia Ada typhoid tongue Normoglosia Tidak ada typhoid tongue

Mukosa mulut dan Palatum normal tidak ada ulkus, cukup kering palatum Uvula, tonsil faring, dan Uvula terletak di tengah berwarna pink. Pulsasi Faring tidak hiperemis Tonsil T1-T1 tenang, tidak ada kripta, tidak ada detritus Bau nafas Tidak tercium bau napas yang khas untuk suatu penyakit

d. Pemeriksaan Fisik Leher Hal yang diperiksa Leher DBD Leher normal, gerakan normal Kaku kuduk dan Brudzinski 1 KGB Tiroid a.carotis JVP Trakea Tidak ditemukan adanya pembesaran KGB Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid Tidak terlihat berdenyut, teraba normal Nilainya 5+1 cmH2O, normal Deviasi Tidak ada pulsasi pada trakea Typhoid Malaria

e.

Pemeriksaan Fisik Thorax Hal yang diperiksa DBD Typhoid Malaria

Inspeksi Inspeksi dari depan Dari depan bentuk thoraks normal berbentuk elips, diameter samping belakang dan anteroposterior lebih kecil dari diameter lateral Dari samping tidak ada kifosis maupun lordosis Dari belakang tidak ditemukan scoliosis, ditemukan tidak adanya gibus Inspeksi dinding dada Warna kulit sawo matang, tidak hiperemis, tidak ikterik, tidak ada
13

spider navi maupun rose spot, tidak ada efloresensi bermakna, tidak ada dilatasi vena. Sternum datar tidak mencembung maupun mencekung Iga normal tidak terlalu vertikal tidak terlalu horizontal Sela iga normal, tidak melebar, dan tidak menyempit, retraksi sela iga tidak ada Tidak terdapat pulsasi abnormal Ictus cordis tidak terlihat Inspeksi dada pada Simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian napas yang tertinggal pergerakkan nafas Inspeksi buah dada Tipe pernapasan torakoabdominal Simetris tidak ada massa Areola mamae berjumlah sepasang, simetris, berwarna coklat, tidak ada retraksi putting susu, dan papilla mamae tidak mengeluarkan cairan Tidak terdapat peu Dorans, dan kulit keriput di sekitar areola mamae Palpasi Gerakan nafas dada Gerakan nafas dada kanan dan kiri teraba simetris, tidak ada bagian kanan dan kiri Vocal fremitus Ictus cordis Thrill yang tertinggal Terdengar sama kuat baik dada dan punggung Teraba di ICS 5, 1 cm medial dari linea midclavicularis kiri Tidak terdapat thrill

Besar sudut angulus Sudut angulus costae <900 subcostae Perkusi Perkusi membandingkan dada kanan dan dada kiri Batas hati peranjakannya Batas paru paru dengan Batas paru-hati terletak setinggi ICS 5 tepat di linea midclavicularis serta dextra dengan bunyi redup. Peranjakkan + 2 jari pemeriksa dengan Batas paru-jantung kanan terletak setinggi ICS 3 ICS 5 di linea sternalis dextra dengan bunyi redup dengan Batas paru-lambung terletak setinggi ICS 6 di linea axillaris anterior
14

Pada kedua lapang paru terdengar suara sonor

jantung kanan Batas paru

lambung Batas paru

sinistra dengan bunyi timpani dengan Batas paru-jantung kiri terletak setinggi ICS 5, 1cm medial linea midclavicularis sinistra dengan bunyi redup Batas atas jantung terletak setinggi ICS 3 linea parasternalis sinistra

jantung kiri Batas atas jantung Margin Kronig Auskultasi Ausktasi paru of

isthmus Didapatkan sonor di 3 jari pemeriksa simetris kanan dan kiri

Suara nafas normal dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi : Suara napas trachea : 1:3 Suara napas bronchial : 1:2 Suara napas bronchovesicular : 1:1 Suara napas vesicular : 3:1

Tidak ditemukannya suara napas tambahan Wheezing -/Ronki -/Auskultasi jantung S1 S2 reguler Intensitas S1 paling kuat di mitral dan tricuspid Intensitas S2 paling kuat di aorta dan pulmonal Tidak terdengar bunyi split dan bunyi jantung tambahan Tidak terdengar bising jantung

f.

Pemeriksaan Fisik Abdomen Hal yang diperiksa DBD Typhoid Malaria

Inspeksi Bentuk abdomen Bentuk abdomen normal, mendatar dan simetris Tidak buncit, tidak scafoid, dan tidak ada sagging of the flanks Dinding umbilikus perut dan Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak ada eflorensensi, tidak ada spider nervi. Kulit tidak keriput, tidak tampak dilatasi vena Umbilikus normal, tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus, tidak ada hernia umbilicalis Inspeksi dinding perut gerak Normal, simteris, tidak ada bagian yang tertinggal saat Mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi
15

bernapas Gerak peristaltik Auskultasi Bising usus

Tipe pernapasan torakoabdominal Tidak terlihat gerak peristaltic

Frekuensi 2x/menit

Frekuensi 15x/menit. Pendek-pendek

Frekuensi 2x/menit

Pembuluh darah Perkusit Orientasi keluarga Batas bawah hepar

Tidak ada arterial bruit dan venous hum

keempat Didapatkan timpani pada empat kuadran

Batas bawah hepar terletak setinggi ICS 7 linea midclavicularis dextra dengan bunyi pekak

Batas atas hepar

Batas atas hepar terletak setinggi ICS 5 linea midclavicularis dextra dengan bunyi redup

Shifting Dullness Palpasi Superficial menyeluruh

Tidak ditemukan

Didapatkan supel pada seluruh abdomen tidak ada defens muscular maupun rigiditas, turgor kulit baik

Nyeri tekan dan nyeri Tidak didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas lepas Hepar Tidak teraba Teraba pembesaran Tidak teraba

pembesaran Hepar

hepar 1 jari dibawah pembesaran Hepar arcus costae

Vesica fellea

Tidak teraba pembesaran vesica fellea Murphy sign -

Lien

Tidak

teraba Teraba

pembesaran Tidak

teraba

pembesaran Lien Ginjal / Ballotement Undulasi

lien di Schuffner 2

pembesaran Lien

Tidak teraba massa bulat/ ballotemen (-) Undulasi (-)

16

g.

Pemeriksaan Fisik Ekstremitas DBD Typhoid Malaria

Hal yang diperiksa

Inspeksi ektremitas atas dan bawah Kulit Terdapat ptechiae Normal tidak ptechiae ada Normal

Palpasi ekstremitas atas dan bawah Ada nyeri sendi Kulit Ibu Rona, pemeriksaan fisiknya telah selesai, sekarang ibu dapat memakai pakaiannya kembali. Saya mencurigai ibu menderita penyakit DBD/Typhoid/Malaria. Namun saya butuh pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah untuk mendukung kecurigaan saya. Terima kasih ibu.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Nilai normal Hb 12-14 gr/% Ht 37-48% Eritrosit 4.3 -5.0 juta Leukosit 4500 10.500 Trombosit 150000450000 DBD Menurun Meningkat Normal Menurun Menurun Typhoid Menurun Normal Normal Normal/menurun Normal Malaria Menurun Normal Menurun Menurun/meningkat Normal

b. Pemeriksaan Widal (Typhoid) Normal Aglutinin O Aglutinin H : < 1/64 : meningkat : meningkat

c.

SADT ( Malaria) Ditemukan adanya plasmodium pada SADT

17