FORM

TANGGAL REVISI
TANGGAL BERLAKU
…………………
NOMER DOKUMEN
…………………

PENDAFTARAN
HOTSPOT UAD

::
:

(Layanan untuk dosen dan karyawan UAD)
Nama (lengkap dengan gelar akademik) : ………………………………………………………
Status (dosen / karyawan / mahasiswa) : ………………………………………………………
NIY / NIP / NIM

: ………………………………………………………

Jabatan

: ………………………………………………………

Fakultas / Prodi / Biro / Unit Kerja

: ………………………………………………………

Email

: ………………………………………………………

No. Telepon (Handphone)

: ………………………………………………………

Spesifikasi Teknis Perangkat yang didaftarkan
1) Jenis Perangkat

: notebook/ PDA/ Handphone/ Tablet/ …………

2) Vendor / Seri Perangkat

: ………………………………………………………

3) Physical Address (MAC Address)

: …. : … : ….: ….: ….:…..:

4) Username (NIY/NIP/NIM/NBM/NIDN)
5) Password yang diinginkan

: ………………………………………………………

: ………………………………………………………

Yogyakarta,…………………………....
Pemohon,

(…………………………………….)
NIY / NIP / NIM……………………

Keterangan :
1) Formulir yang sudah diisi harap diserahkan ke BISKOM UAD
2) Akun hotspot akan diaktifkan maksimal 2 x 24 jam

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tanda Terima Pendaftaran Hotspot UAD :
Nama

: ………………………………

NIM

: ………………………………

Tanggal Pendaftaran

: ………………………………

Tanggal Aktif

: ……………………………….
Petugas BISKOM

( ....................................... )

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful