I. 2.

Anatomia genunchiului
Genunchiul reprezint segmentul mobil al membrului inferior care leag coapsa de gamb. Structura deosebit de complex a genunchiului are drept suport extremitile osoase ale femurului, tibiei i rotulei. Extremitatea inferioar a femurului sau epifiza distal, n partea sa anterioar prezint o trohlee de forma unui mosor care este alctuit dintr-un san cu dou versante laterale, nclinate unul ctre cellat. n partea posterioar antul trohlee se continu cu o mare scobitur scobitura intercondilian - care mparte extremitatea inferioar a femurului n doi condili, unul extern i unul intern care se termin mai jos dect primul. Ambii condili ofer fee de inserie pentru muchii i ligamentele genunchiului care dau mobilitate i stabilitate genunchiului. Condilii femurului i trohleei sunt acoperii cu cartilaj hialin deoarece sunt suprafete articulare i de alunecare n cavitile glenoide ale platoului tibian. Extremitatea superioar a tibiei, are forma patrulater i este foarte voluminoas. Faa ei superioar reprezint platoul tibial n care se afl dou caviti articulare, glenoide, corespunzatoare condililor femurali. Sub acest platou tibial se gsesc dou mari tuberoziti: tuberozitatea intern i cea extern care sunt locuri de inserie a muchilor ce mobilizeaz gamba. Extremitatea superioar a peroneului sau capul peroneului prezint n partea sa extern o suprafa articular plan pentru a se articula cu tuberozitatea extern a tibiei, iar pe partea postero-extern prezint o proeminen de forma piramidal numit apofiza stiloid, loc de inserie pentru tendonul bicepsului femural. Rotula este un os scurt situat n partea anterioara a genunchiului. Are o form aproximativ triunghiular cu colurile mult rotunjite cu baza orientat n sus i varful n jos. Vzut din profil are forma unei lentile concave (pe fata intern) i convexa (pe fata extern). Rotula este un os sesamoid, nglobata n tendonul cvadricepsului. n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: articulaia femuro -tibial (sau articulaia propriu-zis a genunchiului), femuro-rotulian (care particip la alctuirea articulaiei propriu-zise a genunchiului) i articulaia tibioperonier superioar. Articulaia femuro-tibiala este o trohleartoz imperfect care rezult din contactul dintre extremitatea inferioar a femurului i extremitatea superioar a tibiei. Aceast articulaie pentru a deveni perfect dispune de dou meniscuri, unul intern i altul extern. Articulaia femuro-tibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci i cea mai puternic.

Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alcatuit din cei doi condili, separai ntre ei de scobitura intercondilian i de trohlee. Cele dou suprafee trohleean i condilian sunt acoperite de cartilaj hialin gros de 2,3-3 cm. Suprafaa articular a tibiei prezint pe platoul tibial dou caviti glenoide (cea extern mai mare) separate ntre ele de doi tuberculi (unul intern i altul extern) aparinnd spinei tibiale. Cavitile glenoide sunt i ele acoperite de cartilaj hialin. Meniscurile genunchiului. Deoarece ntre suprafeele osoase ale femurului i tibiei nu exist o aderen perfect, s-a dezvoltat ntre ele pe marginea fiecrei caviti glenoide ctre un menisc. Meniscurile au forma circulare iar pe seciunea vertical, apar prismatice cu varful ndreptat spre articulaie iar cu baza spre exterior pe care se prinde capsula articular. Cele dou fee ale meniscului, anterioar i inferioar, corespund condililor femurului i cavitilor glenoide mentionate deja. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posed o elasticitate i o deformabilitate mai mare dect cartilajele obinuite. Rolul meniscurilor: - completeaz spatiul liber dintre suprafaa curb a condililor femurului i suprafaa plan a tibiei i impiedic astfel protnuzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular n timpul micrilor; - centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor. Important din acest punct de vedere este n special periferia meniscurilor care este mai rezistent; - particip la lubrefierea suprafeelor articulare asigurnd repartizarea uniform a lichidului sinovial pe suprafaa cartilajelor; - joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, nelsndu-le s se prabueasc (femurul pe tibie n hiperextensie); - reduc n mod important frecarea ntre extremitile osoase. Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei genunchiului sunt meninute ntre ele de o capsul articular ntrit de ase ligamente. Acestea sunt: - anterior, ligamentul rotulian; - posterior, ligamentul Winslow, ligamentul lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncruciate. Articulaia femuro-rotulian este o trohleartroz. n alctuire intr ca suprafee articulare din partea extremitii inferioare a femurului (partea anterioar) trohleea femurului, iar din partea rotulei faa sa posterioar de forma concav. Aparatul ligamentar al acestei articulaii se confund cu cel al feei anterioare al articulaiei femuro-tibial. Articulaia tibioperonier superioar. Tibia ofer o suprafa articular plan n partea sa superioar a condilului lateral. Peroneul prezint pe "capul" su o suprafa asemntoare. Cele dou suprafee
2

articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Fiind aproape plane, cele dou suprafee alunec una pe cealalt, de aceea articulaia dei are toate caracteristicile unei articulaii (capsula articular, suprafee articulare, ligamente) este considerat o articulaie plan.

Genunchi n flexie

Genunchi n extensie

I. 3. Musculatura genunchiului
Muchii care efectueaz micarea genunchiului sunt muchii coapsei i ai gambei. Muchii coapsei care intervin n micrile genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural. Muchii flexori: a. Bicepsul femural se inser proximal prin dou capete care au denumirea de lung poriune i scurt poriune. Lunga poriune se inser pe tuberozitatea ischiatic mpreun cu semitendinosul, iar scurta poriune se inser pe baza extern a liniei aspre a femurului. Cele dou poriuni se unesc i se inser distal printr-un tendon comun pe capul peroneului. Cnd ia punct fix pe inseriile lui proximale, bicepsul femural este flexor al gambei pe coaps i extensor al coapsei pe bazin; cnd ia punct fix pe inseriile lui distale pe gamb, devine extensor al bazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pn la 10 dup care devine extensor. b. Semimembranosul se inser proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice i distal pe cei doi condili tibiliali. Cnd ia punct fix pe bazin este flexor i rotator intern al gambei pe coaps i extensor al coapsei pe bazin. Cnd ia punct fix pe gamb este extensor al bazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pana la 10, dup care devine extensor. c. Semitendinosul se inser proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu lunga poriune a bicepsului femural i distal, prin intermediul "labei de gsc", pe partea superioar a feei interne a tibiei. ndeplinete aceeai aciune ca i semimembranosul. Semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural, plasai topografic pe faa posterioar a coapsei, alctuiesc grupul muchilor ischiogambieri. Aceti muchi biarticulari au o deosebit importan n static, mers, alergare i sritur, extinznd coapsa pe bazin. d. Dreptul intern este un muchi foarte subire, se inser proximal pe unghiul pubisului i distal prin intermediul formaiunii aponevrotice, denumit "lab de gsc" pe partea posterioar a feei interne a tibiei. Cnd captul lui central este luat ca punct fix de inserie, este flexor i adductor al coapsei.

e. Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii interno-intene a coapsei. Are forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i de afar nauntru. Se inser proximal pe spina iliac anterosuperioar i distal pe tuberozitatea intern a extremitatii superioare a tibiei prin intermediul "labei de gsc (la formarea creia particip mpreun cu tendoanele distale ale dreptului intern i semitendinosului). Cnd ia punct fix pe inseria central este flexor al gambei pe coaps i flexor, abductor i rotator n afar al coapsei pe bazin realiznd astfel poziia de lucru a vechilor croitori de unde i numele muchiului. Muchii extensori: a. Cvadricepsul este un muchi larg care ocup toat partea exterioar a coapsei, este alctuit din patru fascicole musculare: dreptul anterior, vastul intern, vastul extern i cruralul. Inseriile proximale ale acestor patru poriuni sunt diferite. Dreptul anterior se inser pe bazin prin dou tendoane: unul direct pe iliac i unul reflectat pe spranceana cotiloid. Celelalte trei poriuni se inser pe femur. Vastul extern se inser pe marginea inferioar a marelui trohanter i pe buza extern a liniei aspre. Vastul intern se inser pe buza intern a liniei aspre. Crurarul situat ntre cei doi vasti, se inser pe partea inferioara a liniei aspre i pe faele anterioar i extern ale corpului femural. Cele patru poriuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele i formeaz tendonul cvadricipital, care nglobeaza rotula, iar n jos se continu cu tendonul rotulian care se inser distal pe tuberozitatea anterioar a tibiei. Cnd ia ca punct fix de inserie capetele centrale, cvadricepsul este extensor al gambei pe coaps, i accesoriu prin dreptul anterior, este flexor al coapsei pe bazin. b. Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muchi din regiunea anteroextern a coapsei. Se inser proximal pe spina iliac anterosuperioar i pe buza extern a treimii anterioare a crestei iliace; are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe treimea anterosuperioara a coapsei, se continu cu un tendon lat, i se inser distal pe tuberozitatea extern a extremitatii superioare a tibiei. n poriunea lui extern, muchiul n totalitatea lui se unete strns cu aponevroza coapsei i formeaz o band longitudinals, foarte rezistent, lat de 4-6 cm denumit ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.

Cnd ia punct fix pe inseria central, tensorul fasciei lata este rotator n afar al coapsei. Are un rol important n static, n special n sprijinul unilateral i n mers. n momentul sprijinului, muchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocnd bazinul, coapsa i gamba n poziia funcional. Prin contracia lui nclin gamba pe coaps. n static i n mers, membrul inferior acionnd ca un lan cinematic nchis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix captul lui periferic.

I.4. Biomecanica genunchiului

Structura anatomic complex osoas, ligamentar i muscular a genunchiului i asigur o important stabilitate precum i o mare mobilitate, caliti absolut necesare ndeplinirii rolului sau deosebit n ortostatism, mers i o serie de activiti uzuale sau profesionale. Stabilitatea genunchiului este asigurat de ligamentele ncruciate, formaiunile capsulo-ligamentare i grupurile musculare adiacente. a. Ligamentul colateral peronier ca element de stabilitate pasiv mpreun cu aciunea tendonului popliteului, tractului iliotibial i tendonul bicepsului ca elemente de stabilitate activ, alctuiesc aparatul stabilizator lateral. b. Ligamentul colateral tibial, ntrit de vastul intern, croitor, semitendinos i dreptul intern asigur stabilitatea intern. Stabilitatea anteroposterioar este asigurat de toate structurile ligamentare mediane, ligamentul rotulian, ligamentele ncruciate ntrite posterior de semitendinos, popliteu i gemeni. n rectitudine intervine i contractia sciatic a cvadricepsului. Stabilitatea rotatorie este asigurat de toate structurile capsulo-ligamentare ntarite de muchii periarticulari i mai ales de cvadriceps, ischiogambieri, muchii "labei de gasc", semimembranosul i popliteul. Mobilitatea genunchiului se realizeaz ca o consecin a structurii sale anatomice practic ntr-o singur direcie de micare, n flexie -extensie. n afara acesteia exist i o direcie secundar de micare care permite o rotaie axial limitat. Micarea de flexie - extensie se face n jurul unui ax transvers care traverseaz condilii femurali. La aceast micare se asociaz o rotaie automat (micarea de surub). Flexia pasiv este de 160, clciul atingnd fesa.

Flexia activ are o amplitudine de 120 dac oldul este n extensie i de 140 cu oldul n flexie. Flexia este realizat prin aciunea muchilor din loja posterioar a coapsei: ischiogambieri (bicepsul crural, semitendinosul i semimembranosul) ca muchi biarticulari produc simultan extensia coapsei, aciunea lor pe genunchi depinznd de pozitia oldului. Flexia oldului mrete eficacitatea ischiogambierilor ca flexori ai genunchiului. Muchii "labei de gsc" (dreptul intern, croitorul i semitendinosul) dintre care dreptul intern este principal aductor i accesor flexor al oldului, flexor al genunchiului i rotator intern al genunchiului. Croitorul este flexor, abductor i rotator extern al oldului ca i flexor al genunchiului. Popiteul, care ca i scurta portiune a bicepsului este muchi monoarticular, nu este influentat ca flexor i rotator intern al genunchiului din pozitia oldului. Extensia genunchiului este de fapt o extensie relativ din pozitia de flexie a gambei la pozitia de referin, n rectitudine. Ea este realizat de cvadriceps, muchi puternic a crui eficacitate create prin prezena rotulei n tendonul sau i n mod accesoriu de tensorul fasciei lata. Rotaia axial a gambei este posibil numai n flexie atingnd amplitudinea maxima numai cnd genunchiul este flectat n unghi drept. n aceast poziie rotaia intern activ (care se nsoete i de o nclinare n valgus a tibiei) este de 30 iar rotaia extern activ (nsoit de o nclinare n varus a tibiei) este de 40. O mare importan n mobilitatea genunchiului o au cele dou meniscuri. Dupa Bouillet i Van Gaver acestea: - completeaz spaiul mort dintre femur i tibie, fovorizeaza transmiterea pe o suprafaa mare a fortelor de compresiune n extensie, iar n flexie impreuna cu relaxarea partiala a unor ligamente favorizeaz mobilitatea n detrimental stabilitatii; - centreaz femurul pe tibie n cursul micrilor; - joac rolul de amortizor al socului ntre articulaiile osoase; - particip la lubrefierea suprafetelor articulare; - reduc frecarea n articulaie impartind-o ntr-un etaj femuro-meniscal i unul menisco-tibial. Un rol important n determinarea functionalitii genunchiului l are rotul ataat de tibie prin intermediul ligamentului rotulian i alunecnd pe suprafaa trohleei femurale, mpreun cu care alctuiete articulaia femuro-patelar. Dup Ficat rotula: - mrete fora cvadricepsului marindu-i bratul parghiei cu 50%;

-diminu considerabil frecarea de tendonul cvadricipital, inlesnindu-i alunecarea prin cartilajul de pe faa sa femural; - evit luxaia tendonului cvadricepsului prin centralizarea forelor divergente a celor patru componente ntr-un singur tendon; - regleaz tensiunea capsular a genunchiului; - protejeaz ca un scut cartilajul trohleei; - particip la estetic genunchiului.