CEDERA KEPALA RINGAN

Nama : Adi Setiawan NIM : 09.IK.001

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2013

1. PENGERTIAN Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2000). Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996). Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).

Cedera Kepala Sedang : GCS 9 – 12 Saturasi oksigen > 90 % Tekanan darah systale > 100 mm Hg Lama kejadian < 8 jam

perubahan permeabilitas vaskuler. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi : a. misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. misalnya ada fraktur kepala. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma. d) Olah raga e) Benturan langsung pada kepala. dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat. c. misalnya pada saat kepala terbentur. misalnya kerusakan pada parenkim otak. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam. dkk (2007) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur. misalnya akibat hipoksemia. b) Terjatuh c) Pukulan atau trauma tumpul pada kepala. penyebab dari Cedera Kepala adalah : a) Kecelakaan lalu lintas. kompresi. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. ETIOLOGI Menurut Tarwoto (2007).2. kerusakan pembuluh darah. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer. Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. 3. ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. f) Kecelakaan industri. edema. Mekanisme Cedera Kepala . perdarahan. b. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. PATIFISIOLOGI Menurut Tarwoto.

iskemia dan perdarahan. ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak. subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral hematom adalah berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral. Perdarahan serebral menimbulkan hematoma. . misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter. Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi.

Cedera Kepala Sedang dan Cedera Kepala Berat. Infeksi General. Syok. Peningkatan Asam Laktat Resiko Trauma Kejan g 4. Kontutio. yaitu Cedera Kepala Ringan (CKR). Minum. Kebersihan Diri. Klasifikasi Patologis Klasifikasi patologis terbagi menjadi kerusakan primer dan sekunder : . VO2.Hubungan Cedera Kepala Terhadap Munculnya Masalah Keperawatan Cedera Kepala Primer -Komotio. Peningkatan Katekolamin. Hipotermi. Makan. Laserasi Cerebral Cedera Kepala Sekunder -Hipotensi. Hipertermi. Klasifikasi Klinis Klasifikasi keadaan klinis adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran. CO2. Wahjoepramono (2005 : 21) Cedera Kepala diklasifikasikan berdasarkan keadaan klinis dan kelainan patologis. a. Berdasarkan skala koma Glasgow (Glasgow Koma Scale). b. Gerak. Aktivitas Dll Dampak Langsung Komotio Cerebri Kontutio Cerebri Lateratio Cerebri Dampak Tidak Langsung Edema Cerebri Gangguan Sel Glia / Gangguan Polarisasi Penurunan ADO2. Hipoglikemi Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK Nyeri Intracerebral Kerusakan / Penekanan Sel Otak Local / Difus Gangguan kesadaran / Penurunan GCS Gangguan Seluruh Kebutuhan Dasar (Oksigenasi. Rasa Aman. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Menurut Eka J.

b) Kontusio Serebri (memar) : gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan masih utuh. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala.1) Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut. Tipe Trauma Kepala Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam. Berdasarkan kerusakan jaringan otak : a) Komusio Serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak. c) Konfusio Serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak. hingga kesadaran lebih dari 10. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis. a. sedangkan bagian relatif tidak terganggu. mual muntah. laserasi durameter. yaitu komusio serebri/gegar otak dan kontusio serebri/memar otak. b. yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia. nyeri kepala. b) Trauma Tertutup Trauma kepala tertutup terbagi menjadi 2 macam. dan kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus. yaitu : a) Trauma Terbuka Trauma ini menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak. 2) Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer. . massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial.

Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Perdarahan Intrakranial Perdarahan vaskuler yang utama dari trauma meliputi perdarahan epidural. Umumnya disebabkan karena trauma pada kepala yang mengakibatkan fraktur linear. d) Hematoma Intraserebri Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak. a) Hematom Epidural Hematom epidural adalah keadaaan dimana terjadi penumpukkan darah di antara durameter tulang tengkorak. . b) Hematom Subdural Hematoma subdural adalah penggumpalan darah diantara durameter dan dasar otak. subdural dan sub araknoid. Perdarahan subdural terjadi karena ruptural vena jembatan dan robekan pembuluh darah kortikal. atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. Kontusio serebri atau memar otak merupakan perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. c) Hematoma Sub Araknoid Hematoma subaraknoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang subaraknoid. hal ini bersamasama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya. - Bila daerah yang mengalami edema cukup luas akan terjadi peningkatan terkanan intrakranial.- Komusio serebri/gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan. sub araknoidal atau araknoidal disertai robekan araknoid.

Ekimosis pada periorbita d. 6.5. e. PCO2 yang tinggi dan PO2 yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik. pemberian manitol tidak boleh dilakukan pada fungsi ginjal yang tidak baik. oleh karenanya perlu dikontrol PO2 tetap > 90 mmHg. f. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup: • • • • • • • • • • • • Hemoglobin Leukositosis Golongan Darah GDS Fungsi Ginjal Analisa Gas Darah Elektrolit Toksikologi Sebagai salah satu fungsi adanya perdarahan yang berat. Perdarahan dibelakang membrane timpani c. Untuk salah satu indikator berat ringannya cedera kepala yang terjadi. (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal. Memonitor agar jangan sampai terjadi hipoglikemia maupun hiperglikemia. Hilangnya kesadaran. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung . Memeriksa fungsi ginjal. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya : a. b. Mual dan muntah. SaO2 > 95 % g. Pusing kepala. Terdapat hematom. Persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus perdarahan yang berat.

3) EEG (Electro Encephalografi) Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis. . pergeseran jaringan otak. Pemeriksaan Radiologi 1) CT Scan Adanya nyeri kepala. atelektasis. 5) Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak. 2) Angiografi Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat oedema. mengidentifikasi adanya hemoragi. 1) Adanya gangguan elektrolit menyebabkan penurunan kesadaran. 6) Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG) Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya. 7.dan PCO2 30-50 mmHg. atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia. perdarahan. pneumotoraks. muntah. misalnya daerah infark. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya bersamaan dengan cedera kepala. trauma. mual. Atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenisasi yang dapat meningkatkan TIK. 4) MRI (Magnetic Resonance Imaging) Mengidentifikasi perfusi jaringan otak. Adanya obstruksi saluran nafas. kejang. aspirasi. 2) Mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan kesadaran. KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. Wahjoepramono (2005: 90) antara lain : a. penurunan kesadaran. hemoragik.

Herniasi Jaringan Otak Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. Empyema subdural. sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. bahkan abses otak. Infeksi Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko terjadinya infeksi. khususnya bila cedera kepala cukup berat. yaitu pada perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Edema Serebral Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. dan dapat pula akibat terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri. d. Sampai batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. Edema serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Hidrisefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering terjadi. Pada perdarahan dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri). e. Ensefalitis. Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab. c. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis. ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan . Kondisi otak. f.b. Osteomilietis tulang tengkorak. Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada.

2) Monitor tekanan intrakranial. 2) Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dilantin.( Nursalam. lepaskan gigi palsu. 3) Kortikosteroid : Untuk menghambat pembentukkan edema misalnya dengan dexamethasone. Operasi Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral. Menilai sirkulasi 1) Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problemsolving yang memerlukan ilmu. 4) Kontrol tanda-tanda vital. kraniotomi. teknik. ranitidine. pemeriksaan AGD. monitor keadaan ventilasi. valium. c. 1) Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS (Cedera Kepala Sedang) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. b. 9. bahkan oksigen bila perlu. dkk (2007 : 130) penatalaksanaan medis pada cedera kepala sebagai berikut : a.8.2001 ) . 5) Antibiotik : Jika terjadi luka yang besar. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Tarwoto. 4) Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat trauma kepala misalnya dengan cimetidine. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. fegretol. 5) Keseimbangan cairan elektrolit. Penatalaksanaan Umum Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. 3) Atasi syok bila ada. furosemid (lasik). debridemen luka.

jenis kelamin. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. bahasa yang digunakan. umur. Identitas Identitas Klien: nama.Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. pendidikan. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Identitas penanggung Jawab: nama. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. golongan darah. pekerjaan. rehabilitasi. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. . agama/suku bangsa.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. jenis kelamin. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. agama/suku bangsa. 1999) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian. umur. hubungan dengan klein. diagnose keperawatan. status perkawinan. rencana tindakan keperawatan. pekerjaan. pendidikan. penghasilan. Doenges. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam.2001) Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. (Marilynn E. alamat. dan preventif perawat kesehatan. status perkawinan. 2.

b. a. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. BB/TB. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. skala nyeri untuk keluhan nyeri. 3. seberapa sering keluhan itu terasa. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. kejang. 4. gangguan motorik. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. GCS ) Respon membuka mata ( E ) • • • • Membuka mata dengan spontan ( 4 ) Membuka mata dengan perintah ( 3 ) Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) . Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. palpasi. 5.2. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. sakit kepala. Q (quantitas): seberapa berat keluhan. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. auskultasi dan perkusi. pusing. 6. bagaimana penyebarannya.

warna kulit. kebersihan 5.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4. ekspresi 3. Pemeriksaan head to toe 1. kelembaban. 8. Telinga. Gigi. Kepala dan rambut.Respon motorik ( M ) • • • • • • • • • • • mengikuti perintah ( 6 ) melokalisir nyeri ( 5 ) menghindar nyeri ( 4 ) fleksi abnormal ( 3 ) ekstensi abnormal ( 2 ) Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) Respon verbal ( V ) orientasi baik dan sesuai ( 5 ) disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) bicara kacau ( 3 ) mengerang ( 2 ) tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. Posisi trakea ( deviasi trachea ). Leher. ada tidaknya peradangan pada gusi. Dikaji bentuk kepala. ada tidaknya caries. kesemetrisan. mukosa. kebersihan. Kesemtrisan. Kesemetrisan bibir. Mulut dan bibir. . Jumlah gigi lengkap atau tidak. kebersihan mulut. keadaan kulit kepala 2. Mata. Kesemetrisan. Hidung. Bentuk bola mata. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran 6. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. 7. Wajah Struktur wajah.

turgor. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. cara berjalan tak tegap. ada tidaknya oedema. 11. dan kelembaban. pergerakan dan tonus otot. Thorax. bingung. hemiparese. Kesemetrisannya. depresi dan impulsive. e. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. tekstur kulit. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. cidera atau trauma. Ektremitas atas dan bawah. c. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. letargie. nyeri tekan 12. kuadreplegia. dan mengalami perubahan selera. letih. kesemetrisan ekspansi dada. ada tidaknya suara redup pada perkusi. Abdomen. Meliputi warna. Ada tidaknya distensi abdomen. . kebersihan. kaku. 10. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang. Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis) Tanda : cemas mudah tersinggung. Dikaji kesemetrisannya. Makanan / cairan Gejala : mual. kehilangan keseimbangan. agitasi. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. ataksia. masalah keseimbangan. d. orthopedic. delirium. b. Tanda : perubahan kesadarn.9. a. muntah. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. perubahan bentuk dan warna pada kulit. tahikardia yang diselingi disritmia. Integumen. Asites.

postur dekortikasi atau deselebrasi. Wajah tidak simetris. air liur keluar. Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan. stridor. gengaman lemah tidak seimbang. tinnitus. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. g. kejang sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. deviasi pada mata. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. pemecahan masalah. baal pada ekstremitas. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. kuadreplegia.Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. gangguan menelan (batuk. tersendak. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. Tanda : wajah menyeringai. penciuman dan pendengaran. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. vertigo. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. kemungkinan karena konspirasi. sinkope. perhatian / konsentrasi. gelisah. kehilangan pendengaran. fotopobia. Pernafasan Tanda : perubahan pada napas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi). napas berbunyi. perubahan status mental (oreintasi. apaksia. . i. h. diplopia. kewaspadaan. f. kehilangan sebagian lapang pandang. tidak bisa istirahat. hemiparese. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). ronchi. amnesia seputar kejadian. mengi. disfagia). merintih.

mencegah. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. Defisit self care b. bicara tanpa arti. kulit aserasi. tonus otot hilang. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. k. bicara berulang-ulang.d dengan agen injuri fisik c. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. gangguan penglihtan. demam.Tanda : fraktur dislokasi. j. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). membatasi. kekuatan secara umum mengalami paralysis.d dengan kelelahan. memfokuskan dan. NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu. nyeri . dan merubah.d aliran arteri dan atau vena terputus b. disartria dan anomia. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. gangguan kognitif. gangguan rentang gerak. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. abrasi. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. Nyeri akut b.

Ketidak seimbangan Nutrisi. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. peningkatan tekanan intrakranial b. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake.d. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh g. . Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi f.d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak e. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat.

Perubahan status mental . Monitor tingkat kesadaran klien 3. kesimetrisan. klien mampu mencapai : 1. Monitor ukuran. Observasi kondisi fisik klien . Monitor keluhan nyeri kepala.10. Perfusi jaringan serebral.d aliran arteri dan atau vena terputus.Perubahan respon motoric . Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2. dan muntah 5. konsen-trasi. Rencana Perawatan N o 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. jika perlu 5. Kaji adanya kaku kuduk 7. Status sirkulasi 2. dan orientasi · Klien mampu mem-proses informasi · Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar · Tingkat kesadaran klien Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial 1. Berikan posisi dengan kepala elevasi 3040O dengan leher dalam posisi netral 9. reaksi dan bentuk pupil 2.Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. Pasang restrain. Monitor suhu dan angka leukosit 6. dengan indicator : · Klien mampu berkomunikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan · Klien menunjukkan perhatian.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11. Monitor tanda-tanda vital 4. Minimalkan stimulus dari lingkungan 10.x 24 jam. Kelola pemberian antibiotic 8.Amnesia retrograde (gang-guan memori) Tujuan dan kriteria hasil NOC: 1. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6.Perubahan respon pupil . Status sirkulasi dengan indikator: · Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan · Tidak ada ortostatik hipotensi · Tidak ada tanda tanda PTIK 2. dengan batasan karak-teristik: . mual. Monitor intake dan output 4.

klien dapat : 1. Nyeri terkontrol 2. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri. 4. Monitor aliran oksigen.d dengan agen injuri fisik. x 24 jam.Fakta dari observasi . dengan indikator: · Mengenal faktor-faktor penyebab · Mengenal onset nyeri · Tindakan pertolong-an non farmakologi · Menggunakan anal-getik · Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. onset/durasi. dan beratnya nyeri. Tingkat Nyeri 3. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6.membaik 2 Nyeri akut b. kanul oksigen. menyeringai.Tingkah laku ekspresif (gelisah. Kaji keluhan nyeri. dll) NOC: 1. dilatasi pupil) . Bersihkan jalan nafas dari secret 2. karakteristik. Mengontrol nyeri. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi . · Nyeri terkontrol Terapi Oksigen (3320) 1.Gangguan tidur (mata sayu.Laporan nyeri kepala secara verbal atau non verbal . Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. frekuensi.Respon autonom (perubahan vital sign. Sediakan lingkungan yang nyaman. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur Manajemen nyeri (1400) 1. menangis. lokasi. 8. dengan batasan karakteristik: . 9. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. 2. kualitas. 5. dan humidifier 5. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. 7. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. merintih) . Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. 3.

jika mungkin. Periksa perintah medis tentang obat. 5. dengan indikator: · Melaporkan nyeri · Frekuensi nyeri · Lamanya episode nyeri · Ekspresi nyeri. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. dengan indicator : Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. wa-jah · Perubahan respirasi rate · Perubahan tekanan darah · Kehilangan nafsu makan 3. 2. Menunjukkan tingkat nyeri. 4. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. Manajemen pengobatan (2380) 1. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan. 6. Monitor interaksi obat. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. Monitor tanda. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. gejala dan efek samping obat. 10. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. observasi tanda dan gejala efek samping. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. Tingkat kenyamanan. 6. Pengelolaan analgetik (2210) 1. . Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. 11. 2. Evaluasi efektifitas dosis analgetik. Periksa riwayat alergi klien. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. 3. dosis & frekuensi obat analgetik. 5. 7.2. 3. 4.

& konstipasi.d dengan kelelahan. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1. Kolaborasi dgn dokter untuk obat. 8. ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemampuan. Bantu berpakaian yang sesuai 4. berpakaian) Setelah diberi motivasi perawatan selama …. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1. 10. nyeri NOC: Perawatan diri : (mandi. dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas · Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL misal depresi pernafasan. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: 1. karakteristik. Makan Toiletting. makan.3 Defisit self care b. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama . Tentukan lokasi nyeri. mual dan muntah. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. 9. kualitas. Jaga privcy klien 5. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2. dan keparahan sebelum pengobatan. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3.x24 jam. mulut kering. Libatkan klien dan damping 3. toileting. dosis & cara pemberian yg diindikasikan. dengan kriteria : · Mengerti secara sederhana cara mandi.

nafas keras.Muntah . Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces. diameter 1mm · Reflek baik · Tidak mual · Tidak muntah teman 2. penghisapan.Masase karotis . lethargi. (GCS) . nadi kuat dan lambat) . Pertahankan lingkungan yang tenang 7. jika perlu 6. respon motorik. disorientasi) . Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5. dan verbal.Perubahan tanda vital (TD meningkat. sakit kepala.Kaji respon membuka mata.Perubahan motorik dan persepsi sensasi . dengan kriteria : · Kesadaran stabil (orien-asi baik) · Pupil isokor.Fleksi dan rotasi leher berlebihan . menahan nafas.d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak Batasan karakteristik : .Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Catat gejala dan tanda-tanda: muntah. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk.Pupil melebar. reflek pupil menurun . meman-dikan) . gelisah.Kaji respon pupil . Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4.Perubahan posisi yang cepat 4.Stimulasi anal dengan jari. perubahan mental 2.x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK. dan mengejan . gerakan tak bertujuan. Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut: . Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK .Kaji perubahan tanda-tanda vital . Beri rasa nyaman saat makan 1. pengubahan posisi. Dampingi saat makan 3.Klien mengeluh mual . Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi 3.4 peningkatan tekanan intrakranial b.Penurunan kesadaran (gelisah.

Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10.8. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 9. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 17. evaluasi cairan masuk dan keluar) . Sedasi. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 16. barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. Pantau status hidrasi. membatasi edema serebral) 18. lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 13. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12. Antikonvulsan (mencegah kejang) 15. Jika diindikasikan.

Suzanna C. Gangguan Sistem Persarafan. Muttaqin. Eka. (2001). Smeltzer. Edisi 3. Edisi 3. Edition 5 : ISBN. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Arif. USA : Human Anatomy Mosby. Philadelphia : Pengylvania. (2006). Edisi 8. Keperawatan Medikal Bedah. Lindsay. (2004). Wahjoepramono. Jakarta : Sagung Seto. Jakarta : PT. Jakarta : Salemba Medika. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Funtcion Human Anatomy.DAFTAR PUSTAKA Iskandar. Scanton. (2001). al. (2006). Tarwoto. (1996). Foundamentals of Anatomy & Physiology. Brunner dan Suddart. et. (2008). Essentials of Anatomy and Physiology. (Alih bahasa Agung Waluyo). Prederic H. Jakarta: EGC. Valerie C. Martini. Jakarta : EGC. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Lippokarawaci : Universitas Pelita Harapan . (2007). Cedera Kepala. (2005). David. Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Syaifuddin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful