CEDERA KEPALA RINGAN

Nama : Adi Setiawan NIM : 09.IK.001

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2013

1. PENGERTIAN Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2000). Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996). Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).

Cedera Kepala Sedang : GCS 9 – 12 Saturasi oksigen > 90 % Tekanan darah systale > 100 mm Hg Lama kejadian < 8 jam

edema. misalnya akibat hipoksemia. perdarahan. penyebab dari Cedera Kepala adalah : a) Kecelakaan lalu lintas. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. PATIFISIOLOGI Menurut Tarwoto. ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. c. misalnya kerusakan pada parenkim otak. Mekanisme Cedera Kepala . dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat. kerusakan pembuluh darah. perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma. f) Kecelakaan industri. 3. dkk (2007) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur. d) Olah raga e) Benturan langsung pada kepala. misalnya pada saat kepala terbentur. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam. misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. b) Terjatuh c) Pukulan atau trauma tumpul pada kepala. b.2. misalnya ada fraktur kepala. kompresi. ETIOLOGI Menurut Tarwoto (2007). Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi : a.

. subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral hematom adalah berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral. Perdarahan serebral menimbulkan hematoma. ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak.iskemia dan perdarahan. Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi. misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter.

Laserasi Cerebral Cedera Kepala Sekunder -Hipotensi. Kontutio. Cedera Kepala Sedang dan Cedera Kepala Berat. Rasa Aman. Hipertermi. b. a. Syok. Hipotermi. Hipoglikemi Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK Nyeri Intracerebral Kerusakan / Penekanan Sel Otak Local / Difus Gangguan kesadaran / Penurunan GCS Gangguan Seluruh Kebutuhan Dasar (Oksigenasi. Minum. Kebersihan Diri. Klasifikasi Patologis Klasifikasi patologis terbagi menjadi kerusakan primer dan sekunder : . KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Menurut Eka J. Wahjoepramono (2005 : 21) Cedera Kepala diklasifikasikan berdasarkan keadaan klinis dan kelainan patologis. Gerak. Infeksi General. Klasifikasi Klinis Klasifikasi keadaan klinis adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran. CO2. Peningkatan Katekolamin. Berdasarkan skala koma Glasgow (Glasgow Koma Scale). VO2. yaitu Cedera Kepala Ringan (CKR). Makan. Aktivitas Dll Dampak Langsung Komotio Cerebri Kontutio Cerebri Lateratio Cerebri Dampak Tidak Langsung Edema Cerebri Gangguan Sel Glia / Gangguan Polarisasi Penurunan ADO2. Peningkatan Asam Laktat Resiko Trauma Kejan g 4.Hubungan Cedera Kepala Terhadap Munculnya Masalah Keperawatan Cedera Kepala Primer -Komotio.

yaitu komusio serebri/gegar otak dan kontusio serebri/memar otak. dan kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak. mual muntah. terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia. . yaitu : a) Trauma Terbuka Trauma ini menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus. hingga kesadaran lebih dari 10. Tipe Trauma Kepala Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam. Berdasarkan kerusakan jaringan otak : a) Komusio Serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak. 2) Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer. sedangkan bagian relatif tidak terganggu. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis. massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial. b. b) Trauma Tertutup Trauma kepala tertutup terbagi menjadi 2 macam. b) Kontusio Serebri (memar) : gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan masih utuh. laserasi durameter. a. nyeri kepala.1) Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut. yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. c) Konfusio Serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak.

b) Hematom Subdural Hematoma subdural adalah penggumpalan darah diantara durameter dan dasar otak. a) Hematom Epidural Hematom epidural adalah keadaaan dimana terjadi penumpukkan darah di antara durameter tulang tengkorak. Umumnya disebabkan karena trauma pada kepala yang mengakibatkan fraktur linear. subdural dan sub araknoid. - Bila daerah yang mengalami edema cukup luas akan terjadi peningkatan terkanan intrakranial. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. d) Hematoma Intraserebri Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak. Perdarahan Intrakranial Perdarahan vaskuler yang utama dari trauma meliputi perdarahan epidural. sub araknoidal atau araknoidal disertai robekan araknoid. . c) Hematoma Sub Araknoid Hematoma subaraknoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang subaraknoid. atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. Perdarahan subdural terjadi karena ruptural vena jembatan dan robekan pembuluh darah kortikal.- Komusio serebri/gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan. hal ini bersamasama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya. Kontusio serebri atau memar otak merupakan perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler.

Untuk salah satu indikator berat ringannya cedera kepala yang terjadi. PCO2 yang tinggi dan PO2 yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik. e. Hilangnya kesadaran. Pusing kepala. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung . PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup: • • • • • • • • • • • • Hemoglobin Leukositosis Golongan Darah GDS Fungsi Ginjal Analisa Gas Darah Elektrolit Toksikologi Sebagai salah satu fungsi adanya perdarahan yang berat. Ekimosis pada periorbita d. Memeriksa fungsi ginjal. Mual dan muntah. Memonitor agar jangan sampai terjadi hipoglikemia maupun hiperglikemia. Terdapat hematom. 6. Perdarahan dibelakang membrane timpani c. Persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus perdarahan yang berat. b. SaO2 > 95 % g. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya : a. pemberian manitol tidak boleh dilakukan pada fungsi ginjal yang tidak baik. f. (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal.5. oleh karenanya perlu dikontrol PO2 tetap > 90 mmHg.

4) MRI (Magnetic Resonance Imaging) Mengidentifikasi perfusi jaringan otak. penurunan kesadaran. muntah. perdarahan. kejang. trauma. 1) Adanya gangguan elektrolit menyebabkan penurunan kesadaran. mengidentifikasi adanya hemoragi. . 2) Angiografi Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat oedema. KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. 6) Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG) Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya. 2) Mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan kesadaran. atelektasis. 7. misalnya daerah infark. pneumotoraks. aspirasi. hemoragik. Adanya obstruksi saluran nafas. atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia. 5) Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak. Pemeriksaan Radiologi 1) CT Scan Adanya nyeri kepala. Wahjoepramono (2005: 90) antara lain : a. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya bersamaan dengan cedera kepala. mual. 3) EEG (Electro Encephalografi) Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis. pergeseran jaringan otak.dan PCO2 30-50 mmHg. Atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenisasi yang dapat meningkatkan TIK.

b. Empyema subdural. e. Kondisi otak. Edema serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. bahkan abses otak. d. khususnya bila cedera kepala cukup berat. sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. c. dan dapat pula akibat terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis. Pada perdarahan dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri). Ensefalitis. Sampai batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan . yaitu pada perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada. f. Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab. Herniasi Jaringan Otak Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. Infeksi Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko terjadinya infeksi. Edema Serebral Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. Hidrisefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering terjadi. Osteomilietis tulang tengkorak.

8. 2) Monitor tekanan intrakranial.2001 ) . dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. bahkan oksigen bila perlu. dkk (2007 : 130) penatalaksanaan medis pada cedera kepala sebagai berikut : a. 2) Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dilantin. lepaskan gigi palsu. Menilai sirkulasi 1) Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS (Cedera Kepala Sedang) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. 1) Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas. monitor keadaan ventilasi. 4) Kontrol tanda-tanda vital. kraniotomi. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Tarwoto. c.( Nursalam. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problemsolving yang memerlukan ilmu. debridemen luka. 5) Keseimbangan cairan elektrolit. ranitidine. b. fegretol. furosemid (lasik). 3) Atasi syok bila ada. Operasi Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral. teknik. Penatalaksanaan Umum Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. 9. 5) Antibiotik : Jika terjadi luka yang besar. 4) Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat trauma kepala misalnya dengan cimetidine. pemeriksaan AGD. valium. 3) Kortikosteroid : Untuk menghambat pembentukkan edema misalnya dengan dexamethasone.

pekerjaan. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. dan preventif perawat kesehatan. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. agama/suku bangsa.Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. 1999) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian. Identitas penanggung Jawab: nama. alamat. 2. bahasa yang digunakan. Identitas Identitas Klien: nama. agama/suku bangsa. jenis kelamin. status perkawinan. jenis kelamin. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. rencana tindakan keperawatan. pendidikan.2001) Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. hubungan dengan klein. pendidikan. rehabilitasi. (Marilynn E. penghasilan. golongan darah. status perkawinan. Doenges. pekerjaan. diagnose keperawatan. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. umur. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. . umur. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1.

penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. 3. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. 5. auskultasi dan perkusi. gangguan motorik. sakit kepala. Q (quantitas): seberapa berat keluhan. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. BB/TB. pusing. bagaimana penyebarannya. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. b. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. 6. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. kejang. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. skala nyeri untuk keluhan nyeri. a. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain.2. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. palpasi. GCS ) Respon membuka mata ( E ) • • • • Membuka mata dengan spontan ( 4 ) Membuka mata dengan perintah ( 3 ) Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) . seberapa sering keluhan itu terasa. 4.

ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4. Telinga. Wajah Struktur wajah. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. kebersihan. Posisi trakea ( deviasi trachea ). keadaan kulit kepala 2. Kesemetrisan. 8. Kesemtrisan. kebersihan mulut. Kesemetrisan bibir. Dikaji bentuk kepala. Mulut dan bibir. Gigi. ada tidaknya caries. . Mata. 7. Hidung. kelembaban.Respon motorik ( M ) • • • • • • • • • • • mengikuti perintah ( 6 ) melokalisir nyeri ( 5 ) menghindar nyeri ( 4 ) fleksi abnormal ( 3 ) ekstensi abnormal ( 2 ) Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) Respon verbal ( V ) orientasi baik dan sesuai ( 5 ) disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) bicara kacau ( 3 ) mengerang ( 2 ) tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. kesemetrisan. ekspresi 3. Jumlah gigi lengkap atau tidak. kebersihan 5. Pemeriksaan head to toe 1. mukosa. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran 6. Bentuk bola mata. Kepala dan rambut. warna kulit. Leher. ada tidaknya peradangan pada gusi.

9. kebersihan. nyeri tekan 12. Kesemetrisannya. kesemetrisan ekspansi dada. . kuadreplegia. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. cara berjalan tak tegap. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. Tanda : perubahan kesadarn. orthopedic. Dikaji kesemetrisannya. ada tidaknya oedema. tekstur kulit. Integumen. depresi dan impulsive. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. hemiparese. Makanan / cairan Gejala : mual. bingung. delirium. Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis) Tanda : cemas mudah tersinggung. a. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. ada tidaknya suara redup pada perkusi. muntah. c. kaku. 10. kehilangan keseimbangan. e. Ektremitas atas dan bawah. Abdomen. letargie. perubahan bentuk dan warna pada kulit. Asites. Ada tidaknya distensi abdomen. ataksia. turgor. d. b. cidera atau trauma. Meliputi warna. Thorax. letih. agitasi. dan mengalami perubahan selera. pergerakan dan tonus otot. tahikardia yang diselingi disritmia. masalah keseimbangan. dan kelembaban. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang. 11.

perubahan status mental (oreintasi. pemecahan masalah. i. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). vertigo. Tanda : wajah menyeringai. Pernafasan Tanda : perubahan pada napas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi). kehilangan sebagian lapang pandang. merintih. tersendak. kewaspadaan. . fotopobia. kemungkinan karena konspirasi. ronchi. deviasi pada mata. hemiparese. apaksia. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. sinkope. tidak bisa istirahat. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. baal pada ekstremitas. gangguan menelan (batuk. Wajah tidak simetris.Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. penciuman dan pendengaran. napas berbunyi. amnesia seputar kejadian. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. h. air liur keluar. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. kuadreplegia. kehilangan pendengaran. mengi. tinnitus. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. postur dekortikasi atau deselebrasi. gengaman lemah tidak seimbang. perhatian / konsentrasi. diplopia. kejang sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan. g. gelisah. disfagia). stridor. f.

Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. kekuatan secara umum mengalami paralysis. mencegah. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. bicara tanpa arti. gangguan rentang gerak. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. Nyeri akut b. nyeri . tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). gangguan kognitif. Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. memfokuskan dan. membatasi.d dengan kelelahan. abrasi. kulit aserasi. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu. dan merubah.Tanda : fraktur dislokasi.d dengan agen injuri fisik c. Defisit self care b. demam. disartria dan anomia. k. gangguan penglihtan. bicara berulang-ulang. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. j. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. adanya aliran cairan dari telinga / hidung.d aliran arteri dan atau vena terputus b. tonus otot hilang.

d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak e. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi f. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan.d. Ketidak seimbangan Nutrisi. peningkatan tekanan intrakranial b. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat. . kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh g. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil.

konsen-trasi.10.x 24 jam. Pasang restrain.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11. Monitor keluhan nyeri kepala. Status sirkulasi dengan indikator: · Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan · Tidak ada ortostatik hipotensi · Tidak ada tanda tanda PTIK 2. Rencana Perawatan N o 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. dan muntah 5. reaksi dan bentuk pupil 2. mual. Monitor ukuran. Kaji adanya kaku kuduk 7. Monitor tanda-tanda vital 4. jika perlu 5. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Perubahan respon pupil . Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Monitor tingkat kesadaran klien 3.d aliran arteri dan atau vena terputus.Perubahan respon motoric . Berikan posisi dengan kepala elevasi 3040O dengan leher dalam posisi netral 9.Amnesia retrograde (gang-guan memori) Tujuan dan kriteria hasil NOC: 1. kesimetrisan.Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. Kelola pemberian antibiotic 8. Perfusi jaringan serebral. Observasi kondisi fisik klien . Monitor intake dan output 4. Status sirkulasi 2. Minimalkan stimulus dari lingkungan 10. dengan batasan karak-teristik: . Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. klien mampu mencapai : 1. dan orientasi · Klien mampu mem-proses informasi · Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar · Tingkat kesadaran klien Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial 1. dengan indicator : · Klien mampu berkomunikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan · Klien menunjukkan perhatian.Perubahan status mental . Monitor suhu dan angka leukosit 6. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2.

onset/durasi. klien dapat : 1. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.d dengan agen injuri fisik.Laporan nyeri kepala secara verbal atau non verbal . Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. dan humidifier 5. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. · Nyeri terkontrol Terapi Oksigen (3320) 1. x 24 jam. kualitas. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. dan beratnya nyeri. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur Manajemen nyeri (1400) 1. 3. dengan indikator: · Mengenal faktor-faktor penyebab · Mengenal onset nyeri · Tindakan pertolong-an non farmakologi · Menggunakan anal-getik · Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. kanul oksigen. Mengontrol nyeri.Tingkah laku ekspresif (gelisah.Fakta dari observasi . frekuensi. Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi . Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. 2. dilatasi pupil) . Nyeri terkontrol 2. Monitor aliran oksigen. dll) NOC: 1. menyeringai. Bersihkan jalan nafas dari secret 2. menangis.membaik 2 Nyeri akut b. 8.Gangguan tidur (mata sayu. 4. lokasi. 5. 7. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. karakteristik. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6. merintih) . Sediakan lingkungan yang nyaman. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri. dengan batasan karakteristik: . Tingkat Nyeri 3. Kaji keluhan nyeri.Respon autonom (perubahan vital sign.

2. Periksa riwayat alergi klien. dosis & frekuensi obat analgetik. 6. Periksa perintah medis tentang obat. 4. 10. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. 6. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. 3. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. dengan indicator : Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 11. 2. Monitor tanda. jika mungkin. . dengan indikator: · Melaporkan nyeri · Frekuensi nyeri · Lamanya episode nyeri · Ekspresi nyeri. 4. Monitor interaksi obat. 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 3. 5. wa-jah · Perubahan respirasi rate · Perubahan tekanan darah · Kehilangan nafsu makan 3. gejala dan efek samping obat. Evaluasi efektifitas dosis analgetik. observasi tanda dan gejala efek samping. Pengelolaan analgetik (2210) 1. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. Tingkat kenyamanan. 5. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. Menunjukkan tingkat nyeri. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. Manajemen pengobatan (2380) 1.2.

Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: 1. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1. 10. dosis & cara pemberian yg diindikasikan. mual dan muntah. Libatkan klien dan damping 3. nyeri NOC: Perawatan diri : (mandi. kualitas. berpakaian) Setelah diberi motivasi perawatan selama …. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2. 8. Tentukan lokasi nyeri. ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemampuan. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1. dengan kriteria : · Mengerti secara sederhana cara mandi. & konstipasi. mulut kering. karakteristik. toileting. dan keparahan sebelum pengobatan. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3. makan. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama .d dengan kelelahan. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. Kolaborasi dgn dokter untuk obat. 9. Makan Toiletting. Jaga privcy klien 5. Bantu berpakaian yang sesuai 4. dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas · Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL misal depresi pernafasan.x24 jam.3 Defisit self care b.

dan mengejan .Kaji respon pupil . sakit kepala.Kaji perubahan tanda-tanda vital . gelisah. pengubahan posisi. diameter 1mm · Reflek baik · Tidak mual · Tidak muntah teman 2. nadi kuat dan lambat) . dengan kriteria : · Kesadaran stabil (orien-asi baik) · Pupil isokor.Perubahan posisi yang cepat 4. meman-dikan) . gerakan tak bertujuan. (GCS) .Penurunan kesadaran (gelisah.Kaji respon membuka mata. jika perlu 6. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5. menahan nafas.x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk. Pertahankan lingkungan yang tenang 7. disorientasi) . lethargi. dan verbal.Perubahan motorik dan persepsi sensasi . Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK .Masase karotis .Muntah . Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. penghisapan. nafas keras.Stimulasi anal dengan jari.Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Klien mengeluh mual .Perubahan tanda vital (TD meningkat.Pupil melebar. Dampingi saat makan 3.4 peningkatan tekanan intrakranial b. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi 3. perubahan mental 2.d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak Batasan karakteristik : . Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces.Catat gejala dan tanda-tanda: muntah. Beri rasa nyaman saat makan 1. Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut: . reflek pupil menurun .Fleksi dan rotasi leher berlebihan . respon motorik.

Antikonvulsan (mencegah kejang) 15. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 9. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 17. evaluasi cairan masuk dan keluar) . Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10. barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. membatasi edema serebral) 18. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12.8. Pantau status hidrasi. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler. Sedasi. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 16. Jika diindikasikan. lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 13.

Syaifuddin. Wahjoepramono. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Suzanna C. Essentials of Anatomy and Physiology. Gangguan Sistem Persarafan. Tarwoto.DAFTAR PUSTAKA Iskandar. Jakarta : EGC. Edisi 3. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Brunner dan Suddart. Jakarta : Sagung Seto. Edisi 3. Edition 5 : ISBN. Lindsay. al. (2001). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medika. Muttaqin. Arif. Cedera Kepala. Valerie C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. (2008). Philadelphia : Pengylvania. et. (2001). (2006). Scanton. (2004). Lippokarawaci : Universitas Pelita Harapan . Prederic H. (2007). Eka. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Jakarta : PT. USA : Human Anatomy Mosby. Foundamentals of Anatomy & Physiology. (2005). (2006). Funtcion Human Anatomy. (Alih bahasa Agung Waluyo). Smeltzer. David. (1996). Jakarta: EGC. Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Martini.