Anda di halaman 1dari 25

CEDERA KEPALA RINGAN

Nama : Adi Setiawan NIM : 09.IK.001

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2013

1. PENGERTIAN Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2000). Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996). Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda X, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai X, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai T. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).

Cedera Kepala Sedang : GCS 9 12 Saturasi oksigen > 90 % Tekanan darah systale > 100 mm Hg Lama kejadian < 8 jam

2. ETIOLOGI Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah : a) Kecelakaan lalu lintas. b) Terjatuh c) Pukulan atau trauma tumpul pada kepala. d) Olah raga e) Benturan langsung pada kepala. f) Kecelakaan industri. Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi : a. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. b. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur. c. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya ada fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. 3. PATIFISIOLOGI Menurut Tarwoto, dkk (2007) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema, dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat hipoksemia, Mekanisme Cedera Kepala

iskemia dan perdarahan. Perdarahan serebral menimbulkan hematoma, misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter, subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral hematom adalah berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral. Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak.

Hubungan Cedera Kepala Terhadap Munculnya Masalah Keperawatan Cedera Kepala Primer -Komotio, Kontutio, Laserasi Cerebral Cedera Kepala Sekunder -Hipotensi, Infeksi General, Syok, Hipertermi, Hipotermi, Hipoglikemi

Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK

Nyeri Intracerebral Kerusakan / Penekanan Sel Otak Local / Difus Gangguan kesadaran / Penurunan GCS Gangguan Seluruh Kebutuhan Dasar (Oksigenasi, Makan, Minum, Kebersihan Diri, Rasa Aman, Gerak, Aktivitas Dll

Dampak Langsung Komotio Cerebri Kontutio Cerebri Lateratio Cerebri

Dampak Tidak Langsung

Edema Cerebri Gangguan Sel Glia / Gangguan Polarisasi

Penurunan ADO2, VO2, CO2, Peningkatan Katekolamin, Peningkatan Asam Laktat Resiko Trauma

Kejan g

4. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Menurut Eka J. Wahjoepramono (2005 : 21) Cedera Kepala diklasifikasikan berdasarkan keadaan klinis dan kelainan patologis. a. Klasifikasi Klinis Klasifikasi keadaan klinis adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran. Berdasarkan skala koma Glasgow (Glasgow Koma Scale), yaitu Cedera Kepala Ringan (CKR), Cedera Kepala Sedang dan Cedera Kepala Berat. b. Klasifikasi Patologis Klasifikasi patologis terbagi menjadi kerusakan primer dan sekunder :

1) Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus. a. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relatif tidak terganggu. b. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis. 2) Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer. Berdasarkan kerusakan jaringan otak : a) Komusio Serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia, mual muntah, nyeri kepala. b) Kontusio Serebri (memar) : gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan masih utuh, hingga kesadaran lebih dari 10. c) Konfusio Serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak, massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial. Tipe Trauma Kepala Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam, yaitu : a) Trauma Terbuka Trauma ini menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak, laserasi durameter, dan kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak. b) Trauma Tertutup Trauma kepala tertutup terbagi menjadi 2 macam, yaitu komusio serebri/gegar otak dan kontusio serebri/memar otak.

Komusio serebri/gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan. Kontusio serebri atau memar otak merupakan perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler, hal ini bersamasama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya.

Bila daerah yang mengalami edema cukup luas akan terjadi peningkatan terkanan intrakranial.

Perdarahan Intrakranial Perdarahan vaskuler yang utama dari trauma meliputi perdarahan epidural, subdural dan sub araknoid. a) Hematom Epidural Hematom epidural adalah keadaaan dimana terjadi penumpukkan darah di antara durameter tulang tengkorak. Umumnya disebabkan karena trauma pada kepala yang mengakibatkan fraktur linear. b) Hematom Subdural Hematoma subdural adalah penggumpalan darah diantara durameter dan dasar otak. Perdarahan subdural terjadi karena ruptural vena jembatan dan robekan pembuluh darah kortikal, sub araknoidal atau araknoidal disertai robekan araknoid. c) Hematoma Sub Araknoid Hematoma subaraknoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang subaraknoid, atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. d) Hematoma Intraserebri Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut.

5. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya : a. Hilangnya kesadaran. b. Perdarahan dibelakang membrane timpani c. Ekimosis pada periorbita d. Mual dan muntah. e. Pusing kepala. f. Terdapat hematom. (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal. 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup: Hemoglobin Leukositosis Golongan Darah GDS Fungsi Ginjal Analisa Gas Darah Elektrolit Toksikologi Sebagai salah satu fungsi adanya perdarahan yang berat. Untuk salah satu indikator berat ringannya cedera kepala yang terjadi. Persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus perdarahan yang berat. Memonitor agar jangan sampai terjadi hipoglikemia maupun hiperglikemia. Memeriksa fungsi ginjal, pemberian manitol tidak boleh dilakukan pada fungsi ginjal yang tidak baik. PCO2 yang tinggi dan PO2 yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik, oleh karenanya perlu dikontrol PO2 tetap > 90 mmHg, SaO2 > 95 % g. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung

dan PCO2 30-50 mmHg. Atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenisasi yang dapat meningkatkan TIK. 1) Adanya gangguan elektrolit menyebabkan penurunan kesadaran. 2) Mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan kesadaran. Pemeriksaan Radiologi 1) CT Scan Adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran, mengidentifikasi adanya hemoragi, pergeseran jaringan otak. 2) Angiografi Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat oedema, perdarahan, trauma. 3) EEG (Electro Encephalografi) Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis. 4) MRI (Magnetic Resonance Imaging) Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark, hemoragik. 5) Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak. 6) Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG) Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya. 7. KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. Wahjoepramono (2005: 90) antara lain : a. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya bersamaan dengan cedera kepala. Adanya obstruksi saluran nafas, atelektasis, aspirasi, pneumotoraks, atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia.

b. Edema Serebral Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. Edema serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Kondisi otak. c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab, yaitu pada perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Pada perdarahan dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri), dan dapat pula akibat terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri. d. Herniasi Jaringan Otak Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. Sampai batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada. e. Infeksi Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko terjadinya infeksi, sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis, Ensefalitis, Empyema subdural, Osteomilietis tulang tengkorak, bahkan abses otak. f. Hidrisefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering terjadi, khususnya bila cedera kepala cukup berat. ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan

8. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Tarwoto, dkk (2007 : 130) penatalaksanaan medis pada cedera kepala sebagai berikut : a. Penatalaksanaan Umum Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. 1) Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi, pemeriksaan AGD, bahkan oksigen bila perlu. 2) Monitor tekanan intrakranial. 3) Atasi syok bila ada. 4) Kontrol tanda-tanda vital. 5) Keseimbangan cairan elektrolit. b. Operasi Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen luka, kraniotomi. c. Menilai sirkulasi 1) Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %, furosemid (lasik). 2) Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dilantin, fegretol, valium. 3) Kortikosteroid : Untuk menghambat pembentukkan edema misalnya dengan dexamethasone. 4) Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat trauma kepala misalnya dengan cimetidine, ranitidine. 5) Antibiotik : Jika terjadi luka yang besar. 9. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS (Cedera Kepala Sedang) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problemsolving yang memerlukan ilmu, teknik, dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga.( Nursalam,2001 )

Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek, rehabilitasi, dan preventif perawat kesehatan. (Marilynn E. Doenges, 1999) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian, diagnose keperawatan, rencana tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam,2001) Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. 2. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui senses : 2S ( sight,smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Identitas Identitas Klien: nama, umur, jenis kelamin, agama/suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, bahasa yang digunakan, alamat, pekerjaan, golongan darah, penghasilan. Identitas penanggung Jawab: nama, umur, jenis kelamin, agama/suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klein.

2. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ), pusing, sakit kepala, gangguan motorik, kejang, gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data, penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. Q (quantitas): seberapa berat keluhan, bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?, bagaimana penyebarannya. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran, skala nyeri untuk keluhan nyeri. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?, seberapa sering keluhan itu terasa. 3. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. 4. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. 5. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. 6. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. a. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital, BB/TB, b. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS ) Respon membuka mata ( E ) Membuka mata dengan spontan ( 4 ) Membuka mata dengan perintah ( 3 ) Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 )

Respon motorik ( M ) mengikuti perintah ( 6 ) melokalisir nyeri ( 5 ) menghindar nyeri ( 4 ) fleksi abnormal ( 3 ) ekstensi abnormal ( 2 ) Tidak ada reaksi apapun ( 1 )

Respon verbal ( V ) orientasi baik dan sesuai ( 5 ) disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) bicara kacau ( 3 ) mengerang ( 2 ) tidak ada reaksi papaun ( 1 )

c. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut, Dikaji bentuk kepala, kesemetrisan,


keadaan kulit kepala

2. Wajah Struktur wajah, warna kulit, ekspresi 3. Mata, Bentuk bola mata,ada tidaknya gerakan kelainan pada
bola mata

4. Hidung, Kesemetrisan, kebersihan 5. Telinga, Kesemtrisan, kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi
pendengaran

6. Mulut dan bibir, Kesemetrisan bibir, kelembaban, mukosa,


kebersihan mulut.

7. Gigi, Jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan, ada tidaknya


peradangan pada gusi, ada tidaknya caries.

8. Leher, Posisi trakea ( deviasi trachea ), ada tidaknya


pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis.

9. Integumen, Meliputi warna, kebersihan, turgor, tekstur kulit,


dan kelembaban, perubahan bentuk dan warna pada kulit.

10. Thorax, Dikaji kesemetrisannya, ada tidaknya suara redup


pada perkusi, kesemetrisan ekspansi dada, ada tidaknya suara ronchi dan whezzing.

11. Abdomen, Ada tidaknya distensi abdomen. Asites, nyeri tekan 12. Ektremitas atas dan bawah, Kesemetrisannya, ada tidaknya
oedema, pergerakan dan tonus otot, serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang. a. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan. Tanda : perubahan kesadarn, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, cidera atau trauma, orthopedic, kehilangan tonus otot dan tonus spatik. b. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria, tahikardia yang diselingi disritmia. c. Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis) Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsive. d. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. e. Makanan / cairan Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). f. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstremitas. fotopobia. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (oreintasi, kewaspadaan, perhatian / konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris), deviasi pada mata. Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia, hemiparese, kuadreplegia, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. g. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih. h. Pernafasan Tanda : perubahan pada napas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi), napas berbunyi, stridor, tersendak, ronchi, mengi, kemungkinan karena konspirasi. i. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang,

Tanda : fraktur dislokasi, gangguan penglihtan, kulit aserasi, abrasi, tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran cairan dari telinga / hidung, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. j. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria dan anomia. k. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan, mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain :

a. Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau

vena terputus
b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik c. Defisit self care b.d dengan kelelahan, nyeri

d. peningkatan tekanan intrakranial b.d proses desak ruang akibat

penumpukan cairan / darah di dalam otak


e. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara
eksipirasi dan inspirasi

f. Ketidak seimbangan Nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan intake, nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh

g. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan


peningkatan risiko masuknya organisme pathogen Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat.

10. Rencana Perawatan N o 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus, dengan batasan karak-teristik: - Perubahan respon motoric - Perubahan status mental - Perubahan respon pupil - Amnesia retrograde (gang-guan memori) Tujuan dan kriteria hasil NOC: 1. Status sirkulasi 2. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam, klien mampu mencapai : 1. Status sirkulasi dengan indikator: Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatik hipotensi Tidak ada tanda tanda PTIK 2. Perfusi jaringan serebral, dengan indicator : Klien mampu berkomunikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan Klien menunjukkan perhatian, konsen-trasi, dan orientasi Klien mampu mem-proses informasi Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar Tingkat kesadaran klien Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial 1. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Monitor intake dan output 4. Pasang restrain, jika perlu 5. Monitor suhu dan angka leukosit 6. Kaji adanya kaku kuduk 7. Kelola pemberian antibiotic 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 3040O dengan leher dalam posisi netral 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan 10.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11.Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 2. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien

membaik

Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik, dengan batasan karakteristik: - Laporan nyeri kepala secara verbal atau non verbal - Respon autonom (perubahan vital sign, dilatasi pupil) - Tingkah laku ekspresif (gelisah, menangis, merintih) - Fakta dari observasi - Gangguan tidur (mata sayu, menyeringai, dll)

NOC: 1. Nyeri terkontrol 2. Tingkat Nyeri 3. Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . x 24 jam, klien dapat : 1. Mengontrol nyeri, dengan indikator: Mengenal faktor-faktor penyebab Mengenal onset nyeri Tindakan pertolong-an non farmakologi Menggunakan anal-getik Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. Nyeri terkontrol

Terapi Oksigen (3320) 1. Bersihkan jalan nafas dari secret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur Manajemen nyeri (1400) 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri. 2. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. 3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. 4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri. 5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. 7. Sediakan lingkungan yang nyaman. 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi

2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri Lamanya episode nyeri Ekspresi nyeri; wa-jah Perubahan respirasi rate Perubahan tekanan darah Kehilangan nafsu makan 3. Tingkat kenyamanan, dengan indicator : Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi

sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. Manajemen pengobatan (2380) 1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. 2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. 3. Monitor tanda, gejala dan efek samping obat. 4. Monitor interaksi obat. 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. Pengelolaan analgetik (2210) 1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 2. Periksa riwayat alergi klien. 3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping,

Defisit self care b.d dengan kelelahan, nyeri

NOC: Perawatan diri : (mandi, Makan Toiletting, berpakaian) Setelah diberi motivasi perawatan selama .x24 jam, ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemampuan, dengan kriteria : Mengerti secara sederhana cara mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL

misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi. 8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: 1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2. Libatkan klien dan damping 3. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3. Bantu berpakaian yang sesuai 4. Jaga privcy klien 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1. Anjurkan duduk dan berdoa bersama

peningkatan tekanan intrakranial b.d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak Batasan karakteristik : - Penurunan kesadaran (gelisah, disorientasi) - Perubahan motorik dan persepsi sensasi - Perubahan tanda vital (TD meningkat, nadi kuat dan lambat) - Pupil melebar, reflek pupil menurun - Muntah - Klien mengeluh mual - Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK, dengan kriteria : Kesadaran stabil (orien-asi baik) Pupil isokor, diameter 1mm Reflek baik Tidak mual Tidak muntah

teman 2. Dampingi saat makan 3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. Beri rasa nyaman saat makan 1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK - Kaji respon membuka mata, respon motorik, dan verbal, (GCS) - Kaji perubahan tanda-tanda vital - Kaji respon pupil - Catat gejala dan tanda-tanda: muntah, sakit kepala, lethargi, gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan, perubahan mental 2. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi 3. Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut: - Masase karotis - Fleksi dan rotasi leher berlebihan - Stimulasi anal dengan jari, menahan nafas, dan mengejan - Perubahan posisi yang cepat 4. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5. Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces, jika perlu 6. Pertahankan lingkungan yang tenang 7. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman-dikan)

8. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 9. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. Antikonvulsan (mencegah kejang) 15. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 16. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 17. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler, membatasi edema serebral) 18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan masuk dan keluar)

DAFTAR PUSTAKA Iskandar. (2004). Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Jakarta : PT. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Lindsay, David. (1996). Funtcion Human Anatomy. USA : Human Anatomy Mosby. Martini, Prederic H. (2001). Foundamentals of Anatomy & Physiology, Edition 5 : ISBN. Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika. Scanton, Valerie C. (2006). Essentials of Anatomy and Physiology, Edisi 3. Philadelphia : Pengylvania. Smeltzer, Suzanna C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart. (Alih bahasa Agung Waluyo), Edisi 8. Jakarta: EGC. Syaifuddin. (2006). Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC. Tarwoto, et. al. (2007). Keperawatan Medikal Bedah, Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Sagung Seto. Wahjoepramono, Eka. (2005). Cedera Kepala. Lippokarawaci : Universitas Pelita Harapan

Anda mungkin juga menyukai