CEDERA KEPALA RINGAN

Nama : Adi Setiawan NIM : 09.IK.001

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2013

1. PENGERTIAN Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2000). Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996). Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).

Cedera Kepala Sedang : GCS 9 – 12 Saturasi oksigen > 90 % Tekanan darah systale > 100 mm Hg Lama kejadian < 8 jam

edema. ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. PATIFISIOLOGI Menurut Tarwoto. misalnya pada saat kepala terbentur. b) Terjatuh c) Pukulan atau trauma tumpul pada kepala. b. dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat. misalnya akibat hipoksemia. kerusakan pembuluh darah. penyebab dari Cedera Kepala adalah : a) Kecelakaan lalu lintas. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma. 3. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer. kompresi. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. perdarahan. misalnya kerusakan pada parenkim otak. ETIOLOGI Menurut Tarwoto (2007). Mekanisme Cedera Kepala . c. dkk (2007) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur. Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. d) Olah raga e) Benturan langsung pada kepala. f) Kecelakaan industri.2. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. perubahan permeabilitas vaskuler. misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam. misalnya ada fraktur kepala. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi : a.

ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak. Perdarahan serebral menimbulkan hematoma. misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter. .iskemia dan perdarahan. Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi. subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral hematom adalah berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral.

Hubungan Cedera Kepala Terhadap Munculnya Masalah Keperawatan Cedera Kepala Primer -Komotio. Peningkatan Katekolamin. Infeksi General. Aktivitas Dll Dampak Langsung Komotio Cerebri Kontutio Cerebri Lateratio Cerebri Dampak Tidak Langsung Edema Cerebri Gangguan Sel Glia / Gangguan Polarisasi Penurunan ADO2. Klasifikasi Patologis Klasifikasi patologis terbagi menjadi kerusakan primer dan sekunder : . b. CO2. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Menurut Eka J. Laserasi Cerebral Cedera Kepala Sekunder -Hipotensi. Hipoglikemi Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK Nyeri Intracerebral Kerusakan / Penekanan Sel Otak Local / Difus Gangguan kesadaran / Penurunan GCS Gangguan Seluruh Kebutuhan Dasar (Oksigenasi. Kontutio. Hipertermi. Hipotermi. Minum. Kebersihan Diri. Cedera Kepala Sedang dan Cedera Kepala Berat. Syok. yaitu Cedera Kepala Ringan (CKR). a. Gerak. Makan. Peningkatan Asam Laktat Resiko Trauma Kejan g 4. Berdasarkan skala koma Glasgow (Glasgow Koma Scale). VO2. Wahjoepramono (2005 : 21) Cedera Kepala diklasifikasikan berdasarkan keadaan klinis dan kelainan patologis. Klasifikasi Klinis Klasifikasi keadaan klinis adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran. Rasa Aman.

b) Kontusio Serebri (memar) : gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan masih utuh. nyeri kepala. Tipe Trauma Kepala Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.1) Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut. laserasi durameter. dan kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak. mual muntah. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus. a. Berdasarkan kerusakan jaringan otak : a) Komusio Serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak. 2) Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer. b. . yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. hingga kesadaran lebih dari 10. b) Trauma Tertutup Trauma kepala tertutup terbagi menjadi 2 macam. massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial. yaitu : a) Trauma Terbuka Trauma ini menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak. sedangkan bagian relatif tidak terganggu. c) Konfusio Serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak. yaitu komusio serebri/gegar otak dan kontusio serebri/memar otak. terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala.

Umumnya disebabkan karena trauma pada kepala yang mengakibatkan fraktur linear. d) Hematoma Intraserebri Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak. c) Hematoma Sub Araknoid Hematoma subaraknoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang subaraknoid. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Perdarahan Intrakranial Perdarahan vaskuler yang utama dari trauma meliputi perdarahan epidural. Perdarahan subdural terjadi karena ruptural vena jembatan dan robekan pembuluh darah kortikal. - Bila daerah yang mengalami edema cukup luas akan terjadi peningkatan terkanan intrakranial. sub araknoidal atau araknoidal disertai robekan araknoid. Kontusio serebri atau memar otak merupakan perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. subdural dan sub araknoid. . a) Hematom Epidural Hematom epidural adalah keadaaan dimana terjadi penumpukkan darah di antara durameter tulang tengkorak.- Komusio serebri/gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan. atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. hal ini bersamasama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya. b) Hematom Subdural Hematoma subdural adalah penggumpalan darah diantara durameter dan dasar otak.

Memonitor agar jangan sampai terjadi hipoglikemia maupun hiperglikemia. b. pemberian manitol tidak boleh dilakukan pada fungsi ginjal yang tidak baik. (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal.5. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya : a. Perdarahan dibelakang membrane timpani c. PCO2 yang tinggi dan PO2 yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik. Hilangnya kesadaran. Ekimosis pada periorbita d. Mual dan muntah. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung . e. Untuk salah satu indikator berat ringannya cedera kepala yang terjadi. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup: • • • • • • • • • • • • Hemoglobin Leukositosis Golongan Darah GDS Fungsi Ginjal Analisa Gas Darah Elektrolit Toksikologi Sebagai salah satu fungsi adanya perdarahan yang berat. Memeriksa fungsi ginjal. oleh karenanya perlu dikontrol PO2 tetap > 90 mmHg. SaO2 > 95 % g. Pusing kepala. f. Terdapat hematom. Persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus perdarahan yang berat. 6.

mual.dan PCO2 30-50 mmHg. Pemeriksaan Radiologi 1) CT Scan Adanya nyeri kepala. 5) Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak. 1) Adanya gangguan elektrolit menyebabkan penurunan kesadaran. atelektasis. muntah. 3) EEG (Electro Encephalografi) Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis. mengidentifikasi adanya hemoragi. misalnya daerah infark. pergeseran jaringan otak. penurunan kesadaran. 6) Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG) Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya. atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya bersamaan dengan cedera kepala. Atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenisasi yang dapat meningkatkan TIK. 2) Angiografi Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat oedema. aspirasi. perdarahan. hemoragik. 4) MRI (Magnetic Resonance Imaging) Mengidentifikasi perfusi jaringan otak. . trauma. kejang. 2) Mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan kesadaran. KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. Wahjoepramono (2005: 90) antara lain : a. pneumotoraks. 7. Adanya obstruksi saluran nafas.

f. Edema serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada. Kondisi otak. c. sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. Infeksi Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko terjadinya infeksi. Edema Serebral Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan.b. khususnya bila cedera kepala cukup berat. Hidrisefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering terjadi. Ensefalitis. e. Herniasi Jaringan Otak Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. bahkan abses otak. Pada perdarahan dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri). ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan . Empyema subdural. d. dan dapat pula akibat terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri. yaitu pada perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab. Osteomilietis tulang tengkorak. Sampai batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis.

Operasi Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral. furosemid (lasik). 5) Antibiotik : Jika terjadi luka yang besar. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Tarwoto. monitor keadaan ventilasi. 3) Kortikosteroid : Untuk menghambat pembentukkan edema misalnya dengan dexamethasone. Penatalaksanaan Umum Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. 4) Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat trauma kepala misalnya dengan cimetidine. 2) Monitor tekanan intrakranial. 3) Atasi syok bila ada. 5) Keseimbangan cairan elektrolit. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS (Cedera Kepala Sedang) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. 9. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problemsolving yang memerlukan ilmu.8. bahkan oksigen bila perlu.2001 ) . b. teknik. lepaskan gigi palsu. dkk (2007 : 130) penatalaksanaan medis pada cedera kepala sebagai berikut : a. fegretol. ranitidine. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. 1) Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas. Menilai sirkulasi 1) Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %.( Nursalam. kraniotomi. debridemen luka. c. 2) Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dilantin. pemeriksaan AGD. valium. 4) Kontrol tanda-tanda vital.

umur. alamat. rencana tindakan keperawatan. Identitas Identitas Klien: nama. pekerjaan. jenis kelamin. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. status perkawinan. agama/suku bangsa. bahasa yang digunakan. golongan darah.Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. hubungan dengan klein.2001) Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. penghasilan. 2. diagnose keperawatan. (Marilynn E. 1999) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. rehabilitasi. status perkawinan. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. dan preventif perawat kesehatan. . pendidikan. pendidikan. Identitas penanggung Jawab: nama. jenis kelamin.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. umur. agama/suku bangsa. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Doenges. pekerjaan.

4. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. palpasi. a. BB/TB. Q (quantitas): seberapa berat keluhan. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. seberapa sering keluhan itu terasa. 5. 3. kejang. pusing. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. GCS ) Respon membuka mata ( E ) • • • • Membuka mata dengan spontan ( 4 ) Membuka mata dengan perintah ( 3 ) Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) . Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. bagaimana penyebarannya. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. skala nyeri untuk keluhan nyeri. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. gangguan motorik. auskultasi dan perkusi.2. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. sakit kepala. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. 6. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. b. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?.

warna kulit. Hidung. keadaan kulit kepala 2. kebersihan. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran 6. Mata. . kesemetrisan. Kesemetrisan bibir. Kesemetrisan. ada tidaknya caries. Kepala dan rambut. Jumlah gigi lengkap atau tidak. Bentuk bola mata. Gigi. kelembaban. ekspresi 3. 7. kebersihan 5. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. Mulut dan bibir. Kesemtrisan. Telinga. Dikaji bentuk kepala. mukosa. Wajah Struktur wajah. kebersihan mulut.Respon motorik ( M ) • • • • • • • • • • • mengikuti perintah ( 6 ) melokalisir nyeri ( 5 ) menghindar nyeri ( 4 ) fleksi abnormal ( 3 ) ekstensi abnormal ( 2 ) Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) Respon verbal ( V ) orientasi baik dan sesuai ( 5 ) disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) bicara kacau ( 3 ) mengerang ( 2 ) tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. Pemeriksaan head to toe 1. Posisi trakea ( deviasi trachea ). Leher.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4. 8. ada tidaknya peradangan pada gusi.

Thorax. 11. Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis) Tanda : cemas mudah tersinggung. tekstur kulit. kuadreplegia. cara berjalan tak tegap. muntah. 10. Kesemetrisannya. agitasi. letih. cidera atau trauma. dan mengalami perubahan selera. nyeri tekan 12. kehilangan keseimbangan. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. . c. Makanan / cairan Gejala : mual. d. Ektremitas atas dan bawah. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. b. ataksia. bingung. a. e. Ada tidaknya distensi abdomen. kaku. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. depresi dan impulsive. tahikardia yang diselingi disritmia. ada tidaknya oedema. kebersihan. Tanda : perubahan kesadarn. Abdomen. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang. turgor. perubahan bentuk dan warna pada kulit. kesemetrisan ekspansi dada. pergerakan dan tonus otot. dan kelembaban. orthopedic. letargie. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. masalah keseimbangan. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. delirium.9. Dikaji kesemetrisannya. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. hemiparese. Meliputi warna. Asites. ada tidaknya suara redup pada perkusi. Integumen.

gangguan menelan (batuk. hemiparese. air liur keluar. stridor. disfagia). Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan. kuadreplegia. . f. Wajah tidak simetris. kehilangan pendengaran. merintih. ronchi. gelisah. Tanda : wajah menyeringai. postur dekortikasi atau deselebrasi.Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. tinnitus. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. tersendak. fotopobia. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. apaksia. tidak bisa istirahat. gengaman lemah tidak seimbang. h. perubahan status mental (oreintasi. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. deviasi pada mata. mengi. penciuman dan pendengaran. diplopia. vertigo. kejang sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. kehilangan sebagian lapang pandang. pemecahan masalah. i. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). napas berbunyi. sinkope. kemungkinan karena konspirasi. perhatian / konsentrasi. amnesia seputar kejadian. baal pada ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. g. kewaspadaan. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. Pernafasan Tanda : perubahan pada napas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi).

d aliran arteri dan atau vena terputus b.Tanda : fraktur dislokasi. kulit aserasi. dan merubah. abrasi. nyeri . membatasi. memfokuskan dan. demam. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. bicara berulang-ulang. mencegah. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. j. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu. Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. gangguan penglihtan.d dengan kelelahan. gangguan kognitif. bicara tanpa arti. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. k. tonus otot hilang. disartria dan anomia. gangguan rentang gerak. kekuatan secara umum mengalami paralysis. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial.d dengan agen injuri fisik c. Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. Nyeri akut b. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. Defisit self care b. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.

d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak e. Ketidak seimbangan Nutrisi.d. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat. . peningkatan tekanan intrakranial b. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi f. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh g.

Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Status sirkulasi dengan indikator: · Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan · Tidak ada ortostatik hipotensi · Tidak ada tanda tanda PTIK 2. dan orientasi · Klien mampu mem-proses informasi · Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar · Tingkat kesadaran klien Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial 1.Perubahan respon pupil .Perubahan status mental . Monitor intake dan output 4. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Monitor keluhan nyeri kepala. Berikan posisi dengan kepala elevasi 3040O dengan leher dalam posisi netral 9.x 24 jam.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11. Status sirkulasi 2. konsen-trasi. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Rencana Perawatan N o 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b.Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2.Amnesia retrograde (gang-guan memori) Tujuan dan kriteria hasil NOC: 1. Observasi kondisi fisik klien . Minimalkan stimulus dari lingkungan 10. jika perlu 5.10. dan muntah 5. klien mampu mencapai : 1. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….d aliran arteri dan atau vena terputus. Monitor tanda-tanda vital 4. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. mual. Kaji adanya kaku kuduk 7. Monitor ukuran. Pasang restrain. Monitor suhu dan angka leukosit 6. reaksi dan bentuk pupil 2. dengan indicator : · Klien mampu berkomunikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan · Klien menunjukkan perhatian. dengan batasan karak-teristik: . Kelola pemberian antibiotic 8.Perubahan respon motoric . Perfusi jaringan serebral. kesimetrisan.

Bersihkan jalan nafas dari secret 2. lokasi. menyeringai.Laporan nyeri kepala secara verbal atau non verbal .Gangguan tidur (mata sayu. Sediakan lingkungan yang nyaman. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. 9. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. 4. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. merintih) .Fakta dari observasi . dan beratnya nyeri. dengan batasan karakteristik: . Kaji keluhan nyeri.Tingkah laku ekspresif (gelisah. dengan indikator: · Mengenal faktor-faktor penyebab · Mengenal onset nyeri · Tindakan pertolong-an non farmakologi · Menggunakan anal-getik · Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. frekuensi. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi . Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6. karakteristik. Mengontrol nyeri.d dengan agen injuri fisik. 5. · Nyeri terkontrol Terapi Oksigen (3320) 1. 7. onset/durasi. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur Manajemen nyeri (1400) 1. 3. klien dapat : 1. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6.Respon autonom (perubahan vital sign. 2. kanul oksigen. kualitas. Nyeri terkontrol 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. 8. dan humidifier 5. dll) NOC: 1. Tingkat Nyeri 3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri. dilatasi pupil) . menangis.membaik 2 Nyeri akut b. x 24 jam. Monitor aliran oksigen.

Periksa riwayat alergi klien. 2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. 6. 2. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. . Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. wa-jah · Perubahan respirasi rate · Perubahan tekanan darah · Kehilangan nafsu makan 3. observasi tanda dan gejala efek samping. dosis & frekuensi obat analgetik. dengan indicator : Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. 7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik. dengan indikator: · Melaporkan nyeri · Frekuensi nyeri · Lamanya episode nyeri · Ekspresi nyeri. Manajemen pengobatan (2380) 1. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 10. 4. Pengelolaan analgetik (2210) 1. Periksa perintah medis tentang obat. jika mungkin. 4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan.2. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 6. 3. gejala dan efek samping obat. Monitor interaksi obat. 3. 5. Tingkat kenyamanan. Monitor tanda. 5. Menunjukkan tingkat nyeri.

mual dan muntah. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. 8. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama . Makan Toiletting. 9. dengan kriteria : · Mengerti secara sederhana cara mandi. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: 1. berpakaian) Setelah diberi motivasi perawatan selama …. dan keparahan sebelum pengobatan. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. kualitas.d dengan kelelahan. & konstipasi. 10. mulut kering.x24 jam. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1. Jaga privcy klien 5. makan. Tentukan lokasi nyeri. ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemampuan. karakteristik. nyeri NOC: Perawatan diri : (mandi. dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas · Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL misal depresi pernafasan. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3. Libatkan klien dan damping 3. toileting. Kolaborasi dgn dokter untuk obat. Bantu berpakaian yang sesuai 4. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2.3 Defisit self care b. dosis & cara pemberian yg diindikasikan.

Kaji perubahan tanda-tanda vital . Pertahankan lingkungan yang tenang 7. pengubahan posisi. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi 3.x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK. Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut: . respon motorik. menahan nafas. nadi kuat dan lambat) . diameter 1mm · Reflek baik · Tidak mual · Tidak muntah teman 2.Pupil melebar. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK . meman-dikan) .d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak Batasan karakteristik : .Perubahan posisi yang cepat 4. gerakan tak bertujuan. lethargi. Beri rasa nyaman saat makan 1. disorientasi) . Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk.Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gelisah. Dampingi saat makan 3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4.4 peningkatan tekanan intrakranial b. (GCS) . dan verbal.Perubahan motorik dan persepsi sensasi .Stimulasi anal dengan jari. penghisapan. dan mengejan . dengan kriteria : · Kesadaran stabil (orien-asi baik) · Pupil isokor.Catat gejala dan tanda-tanda: muntah. perubahan mental 2. sakit kepala.Muntah .Kaji respon pupil .Klien mengeluh mual .Kaji respon membuka mata.Penurunan kesadaran (gelisah. jika perlu 6. nafas keras. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5.Fleksi dan rotasi leher berlebihan .Perubahan tanda vital (TD meningkat.Masase karotis . reflek pupil menurun .

Antikonvulsan (mencegah kejang) 15. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 17. evaluasi cairan masuk dan keluar) . Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12. barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 9.8. Pantau status hidrasi. membatasi edema serebral) 18. lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 13. Jika diindikasikan. Sedasi. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 16.

Syaifuddin. David. (2001). Smeltzer. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Edition 5 : ISBN. Lindsay. Scanton. Suzanna C. Lippokarawaci : Universitas Pelita Harapan . (2004). et. (2001). USA : Human Anatomy Mosby. (2006). Prederic H. Jakarta : PT. Funtcion Human Anatomy. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta: EGC. Jakarta : Sagung Seto. Eka. Arif. Keperawatan Medikal Bedah. (2006). Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Cedera Kepala. Gangguan Sistem Persarafan. Brunner dan Suddart. Philadelphia : Pengylvania. Valerie C. (2008). Essentials of Anatomy and Physiology. Jakarta : EGC.DAFTAR PUSTAKA Iskandar. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 3. Tarwoto. (2007). Foundamentals of Anatomy & Physiology. Martini. (2005). Muttaqin. Edisi 3. (Alih bahasa Agung Waluyo). Wahjoepramono. al. Jakarta : Salemba Medika. Edisi 8. (1996).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful