CEDERA KEPALA RINGAN

Nama : Adi Setiawan NIM : 09.IK.001

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2013

1. PENGERTIAN Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2000). Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996). Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).

Cedera Kepala Sedang : GCS 9 – 12 Saturasi oksigen > 90 % Tekanan darah systale > 100 mm Hg Lama kejadian < 8 jam

kerusakan pembuluh darah. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma. ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.2. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat. 3. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam. c. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam. kompresi. misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. penyebab dari Cedera Kepala adalah : a) Kecelakaan lalu lintas. dkk (2007) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur. misalnya akibat hipoksemia. perubahan permeabilitas vaskuler. misalnya ada fraktur kepala. b. d) Olah raga e) Benturan langsung pada kepala. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. edema. b) Terjatuh c) Pukulan atau trauma tumpul pada kepala. perdarahan. PATIFISIOLOGI Menurut Tarwoto. Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. f) Kecelakaan industri. misalnya pada saat kepala terbentur. Mekanisme Cedera Kepala . Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi : a. ETIOLOGI Menurut Tarwoto (2007). misalnya kerusakan pada parenkim otak.

subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral hematom adalah berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral.iskemia dan perdarahan. Perdarahan serebral menimbulkan hematoma. misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter. Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi. ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak. .

Hipotermi. a. b. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Menurut Eka J.Hubungan Cedera Kepala Terhadap Munculnya Masalah Keperawatan Cedera Kepala Primer -Komotio. Hipertermi. Aktivitas Dll Dampak Langsung Komotio Cerebri Kontutio Cerebri Lateratio Cerebri Dampak Tidak Langsung Edema Cerebri Gangguan Sel Glia / Gangguan Polarisasi Penurunan ADO2. Kontutio. CO2. Hipoglikemi Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK Nyeri Intracerebral Kerusakan / Penekanan Sel Otak Local / Difus Gangguan kesadaran / Penurunan GCS Gangguan Seluruh Kebutuhan Dasar (Oksigenasi. Peningkatan Asam Laktat Resiko Trauma Kejan g 4. Syok. Klasifikasi Patologis Klasifikasi patologis terbagi menjadi kerusakan primer dan sekunder : . VO2. yaitu Cedera Kepala Ringan (CKR). Kebersihan Diri. Klasifikasi Klinis Klasifikasi keadaan klinis adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran. Peningkatan Katekolamin. Rasa Aman. Minum. Cedera Kepala Sedang dan Cedera Kepala Berat. Wahjoepramono (2005 : 21) Cedera Kepala diklasifikasikan berdasarkan keadaan klinis dan kelainan patologis. Berdasarkan skala koma Glasgow (Glasgow Koma Scale). Makan. Infeksi General. Gerak. Laserasi Cerebral Cedera Kepala Sekunder -Hipotensi.

. Berdasarkan kerusakan jaringan otak : a) Komusio Serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak. sedangkan bagian relatif tidak terganggu. yaitu komusio serebri/gegar otak dan kontusio serebri/memar otak. b. terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia. nyeri kepala. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala. yaitu : a) Trauma Terbuka Trauma ini menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak. c) Konfusio Serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak. yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. hingga kesadaran lebih dari 10. massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial. mual muntah.1) Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut. Tipe Trauma Kepala Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam. laserasi durameter. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus. b) Kontusio Serebri (memar) : gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan masih utuh. a. b) Trauma Tertutup Trauma kepala tertutup terbagi menjadi 2 macam. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis. 2) Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer. dan kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak.

subdural dan sub araknoid. Kontusio serebri atau memar otak merupakan perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Perdarahan subdural terjadi karena ruptural vena jembatan dan robekan pembuluh darah kortikal.- Komusio serebri/gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan. d) Hematoma Intraserebri Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak. a) Hematom Epidural Hematom epidural adalah keadaaan dimana terjadi penumpukkan darah di antara durameter tulang tengkorak. atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. Perdarahan Intrakranial Perdarahan vaskuler yang utama dari trauma meliputi perdarahan epidural. b) Hematom Subdural Hematoma subdural adalah penggumpalan darah diantara durameter dan dasar otak. Umumnya disebabkan karena trauma pada kepala yang mengakibatkan fraktur linear. sub araknoidal atau araknoidal disertai robekan araknoid. c) Hematoma Sub Araknoid Hematoma subaraknoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang subaraknoid. - Bila daerah yang mengalami edema cukup luas akan terjadi peningkatan terkanan intrakranial. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. . hal ini bersamasama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya.

Mual dan muntah. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup: • • • • • • • • • • • • Hemoglobin Leukositosis Golongan Darah GDS Fungsi Ginjal Analisa Gas Darah Elektrolit Toksikologi Sebagai salah satu fungsi adanya perdarahan yang berat. PCO2 yang tinggi dan PO2 yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik. f.5. (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal. Ekimosis pada periorbita d. SaO2 > 95 % g. Hilangnya kesadaran. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung . b. Perdarahan dibelakang membrane timpani c. Memeriksa fungsi ginjal. pemberian manitol tidak boleh dilakukan pada fungsi ginjal yang tidak baik. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya : a. oleh karenanya perlu dikontrol PO2 tetap > 90 mmHg. e. Pusing kepala. Untuk salah satu indikator berat ringannya cedera kepala yang terjadi. Memonitor agar jangan sampai terjadi hipoglikemia maupun hiperglikemia. Terdapat hematom. Persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus perdarahan yang berat. 6.

6) Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG) Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya. hemoragik. Atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenisasi yang dapat meningkatkan TIK. pergeseran jaringan otak. pneumotoraks. 1) Adanya gangguan elektrolit menyebabkan penurunan kesadaran. misalnya daerah infark. 2) Mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan kesadaran. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya bersamaan dengan cedera kepala. 2) Angiografi Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat oedema. muntah. aspirasi. mengidentifikasi adanya hemoragi. 5) Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak. perdarahan. 7. trauma. penurunan kesadaran. KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. 4) MRI (Magnetic Resonance Imaging) Mengidentifikasi perfusi jaringan otak. 3) EEG (Electro Encephalografi) Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis. Adanya obstruksi saluran nafas. kejang. Pemeriksaan Radiologi 1) CT Scan Adanya nyeri kepala. Wahjoepramono (2005: 90) antara lain : a.dan PCO2 30-50 mmHg. . atelektasis. mual. atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia.

Pada perdarahan dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri). Infeksi Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko terjadinya infeksi. Edema Serebral Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. Ensefalitis. Herniasi Jaringan Otak Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial.b. Kondisi otak. yaitu pada perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Osteomilietis tulang tengkorak. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis. e. Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada. sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. bahkan abses otak. dan dapat pula akibat terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri. f. khususnya bila cedera kepala cukup berat. ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan . d. Edema serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab. Sampai batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. Empyema subdural. c. Hidrisefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering terjadi.

2001 ) . valium. 4) Kontrol tanda-tanda vital. Operasi Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral. Menilai sirkulasi 1) Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %. c. 9. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Tarwoto. debridemen luka. dkk (2007 : 130) penatalaksanaan medis pada cedera kepala sebagai berikut : a. 2) Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dilantin. bahkan oksigen bila perlu. 2) Monitor tekanan intrakranial. 4) Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat trauma kepala misalnya dengan cimetidine. 1) Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. Penatalaksanaan Umum Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan.( Nursalam. 3) Atasi syok bila ada. ranitidine. fegretol. b. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS (Cedera Kepala Sedang) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. lepaskan gigi palsu. furosemid (lasik).8. pemeriksaan AGD. teknik. kraniotomi. 5) Keseimbangan cairan elektrolit. monitor keadaan ventilasi. 5) Antibiotik : Jika terjadi luka yang besar. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problemsolving yang memerlukan ilmu. 3) Kortikosteroid : Untuk menghambat pembentukkan edema misalnya dengan dexamethasone.

agama/suku bangsa.2001) Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. umur. pekerjaan. Identitas penanggung Jawab: nama. Identitas Identitas Klien: nama. pekerjaan. bahasa yang digunakan. . status perkawinan. Doenges. alamat. jenis kelamin. status perkawinan. 2. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. hubungan dengan klein.Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. umur. rehabilitasi. pendidikan. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. dan preventif perawat kesehatan. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. 1999) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. pendidikan. diagnose keperawatan. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. penghasilan. rencana tindakan keperawatan. (Marilynn E. jenis kelamin. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam. golongan darah. agama/suku bangsa.

kejang. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. 6. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. gangguan motorik. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. pusing. palpasi. sakit kepala. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. BB/TB. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. a. auskultasi dan perkusi. 3. 5. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. bagaimana penyebarannya.2. GCS ) Respon membuka mata ( E ) • • • • Membuka mata dengan spontan ( 4 ) Membuka mata dengan perintah ( 3 ) Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) . b. skala nyeri untuk keluhan nyeri. 4. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). Q (quantitas): seberapa berat keluhan. seberapa sering keluhan itu terasa.

ada tidaknya peradangan pada gusi. kebersihan mulut. Mulut dan bibir. Kesemetrisan.Respon motorik ( M ) • • • • • • • • • • • mengikuti perintah ( 6 ) melokalisir nyeri ( 5 ) menghindar nyeri ( 4 ) fleksi abnormal ( 3 ) ekstensi abnormal ( 2 ) Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) Respon verbal ( V ) orientasi baik dan sesuai ( 5 ) disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) bicara kacau ( 3 ) mengerang ( 2 ) tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. kesemetrisan. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. kelembaban. Leher. kebersihan 5. 8. mukosa. 7. kebersihan. Posisi trakea ( deviasi trachea ). Pemeriksaan head to toe 1. Gigi. Dikaji bentuk kepala. ekspresi 3.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4. Wajah Struktur wajah. ada tidaknya caries. Kepala dan rambut. Jumlah gigi lengkap atau tidak. Hidung. Kesemetrisan bibir. . warna kulit. Telinga. Kesemtrisan. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran 6. Bentuk bola mata. Mata. keadaan kulit kepala 2.

tahikardia yang diselingi disritmia. delirium. Ada tidaknya distensi abdomen. d. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. kaku. . c. depresi dan impulsive. b. ada tidaknya suara redup pada perkusi. pergerakan dan tonus otot. orthopedic. letargie. Thorax. Kesemetrisannya. perubahan bentuk dan warna pada kulit. Dikaji kesemetrisannya. bingung. kehilangan keseimbangan. cara berjalan tak tegap. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang. e. Tanda : perubahan kesadarn. kesemetrisan ekspansi dada. Abdomen. Asites. dan kelembaban. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. tekstur kulit. Ektremitas atas dan bawah. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. Makanan / cairan Gejala : mual. Integumen. kebersihan. cidera atau trauma. Meliputi warna. 10. kuadreplegia. dan mengalami perubahan selera. nyeri tekan 12. 11. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. agitasi. Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis) Tanda : cemas mudah tersinggung. turgor. muntah.9. masalah keseimbangan. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. letih. ataksia. hemiparese. ada tidaknya oedema. a.

baal pada ekstremitas. penciuman dan pendengaran. merintih. kehilangan sebagian lapang pandang. gangguan menelan (batuk. perubahan status mental (oreintasi. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. h. . napas berbunyi. i. tinnitus. hemiparese. Wajah tidak simetris.Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. kuadreplegia. perhatian / konsentrasi. vertigo. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). gelisah. diplopia. Pernafasan Tanda : perubahan pada napas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi). fotopobia. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. kehilangan pendengaran. sinkope. deviasi pada mata. mengi. Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan. gengaman lemah tidak seimbang. tersendak. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. kewaspadaan. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). kemungkinan karena konspirasi. tidak bisa istirahat. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. stridor. apaksia. f. Tanda : wajah menyeringai. postur dekortikasi atau deselebrasi. pemecahan masalah. ronchi. disfagia). Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. g. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. air liur keluar. amnesia seputar kejadian. kejang sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran.

d aliran arteri dan atau vena terputus b. mencegah. memfokuskan dan. bicara berulang-ulang. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”.d dengan kelelahan. bicara tanpa arti. kekuatan secara umum mengalami paralysis. gangguan rentang gerak. nyeri . gangguan kognitif. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. gangguan penglihtan. disartria dan anomia. membatasi. kulit aserasi. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. demam. Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a.d dengan agen injuri fisik c. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). dan merubah. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. Defisit self care b. abrasi. j. k. Nyeri akut b. tonus otot hilang. Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu.Tanda : fraktur dislokasi.

d. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. peningkatan tekanan intrakranial b. kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Ketidak seimbangan Nutrisi. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi f. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil.d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak e. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat. . nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh g.

mual. Kelola pemberian antibiotic 8. Minimalkan stimulus dari lingkungan 10.Perubahan respon motoric . jika perlu 5. Perfusi jaringan serebral. kesimetrisan. dengan indicator : · Klien mampu berkomunikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan · Klien menunjukkan perhatian.Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. Observasi kondisi fisik klien . Monitor respon klien terhadap pengobatan 6.Perubahan respon pupil . Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….d aliran arteri dan atau vena terputus. Berikan posisi dengan kepala elevasi 3040O dengan leher dalam posisi netral 9. klien mampu mencapai : 1. Pasang restrain. Kaji adanya kaku kuduk 7. dan orientasi · Klien mampu mem-proses informasi · Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar · Tingkat kesadaran klien Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial 1.x 24 jam. dengan batasan karak-teristik: . Monitor ukuran. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2. reaksi dan bentuk pupil 2.Amnesia retrograde (gang-guan memori) Tujuan dan kriteria hasil NOC: 1. Monitor tanda-tanda vital 4. Status sirkulasi 2. dan muntah 5. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Rencana Perawatan N o 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. Status sirkulasi dengan indikator: · Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan · Tidak ada ortostatik hipotensi · Tidak ada tanda tanda PTIK 2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Monitor keluhan nyeri kepala. Monitor suhu dan angka leukosit 6.10. Monitor tingkat kesadaran klien 3.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11.Perubahan status mental . konsen-trasi. Monitor intake dan output 4.

Gangguan tidur (mata sayu. dan humidifier 5. dll) NOC: 1.Laporan nyeri kepala secara verbal atau non verbal . 9. frekuensi. klien dapat : 1. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. · Nyeri terkontrol Terapi Oksigen (3320) 1. merintih) . Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. 2. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. Monitor aliran oksigen. Nyeri terkontrol 2. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi .Respon autonom (perubahan vital sign. dengan indikator: · Mengenal faktor-faktor penyebab · Mengenal onset nyeri · Tindakan pertolong-an non farmakologi · Menggunakan anal-getik · Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. 7. 5. 8. 3. Kaji keluhan nyeri. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6.Fakta dari observasi .Tingkah laku ekspresif (gelisah. lokasi. Sediakan lingkungan yang nyaman. karakteristik. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur Manajemen nyeri (1400) 1. Bersihkan jalan nafas dari secret 2. Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. menyeringai. kanul oksigen. dan beratnya nyeri. dengan batasan karakteristik: . kualitas.d dengan agen injuri fisik. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3.membaik 2 Nyeri akut b. dilatasi pupil) . x 24 jam. onset/durasi. Tingkat Nyeri 3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. Mengontrol nyeri. menangis. 4.

Monitor interaksi obat. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. dengan indicator : Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. gejala dan efek samping obat. 5. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan. Tingkat kenyamanan. 3. Monitor tanda. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 4. 5. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. 11. dosis & frekuensi obat analgetik. Pengelolaan analgetik (2210) 1. jika mungkin. Menunjukkan tingkat nyeri. observasi tanda dan gejala efek samping.2. 2. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. . Evaluasi efektifitas dosis analgetik. Periksa perintah medis tentang obat. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 6. Manajemen pengobatan (2380) 1. 2. dengan indikator: · Melaporkan nyeri · Frekuensi nyeri · Lamanya episode nyeri · Ekspresi nyeri. 6. Periksa riwayat alergi klien. wa-jah · Perubahan respirasi rate · Perubahan tekanan darah · Kehilangan nafsu makan 3. 10. 3. 4. 7. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.

ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemampuan. nyeri NOC: Perawatan diri : (mandi. berpakaian) Setelah diberi motivasi perawatan selama …. Tentukan lokasi nyeri. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: 1. Jaga privcy klien 5. 8. makan. mulut kering. dan keparahan sebelum pengobatan. toileting.3 Defisit self care b. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Makan Toiletting.d dengan kelelahan. kualitas. mual dan muntah. 9. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3. Kolaborasi dgn dokter untuk obat. dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas · Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL misal depresi pernafasan. Libatkan klien dan damping 3. 10. Bantu berpakaian yang sesuai 4.x24 jam. karakteristik. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama . Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1. & konstipasi. dengan kriteria : · Mengerti secara sederhana cara mandi. dosis & cara pemberian yg diindikasikan.

sakit kepala.Catat gejala dan tanda-tanda: muntah. menahan nafas. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK . reflek pupil menurun . gerakan tak bertujuan.Perubahan posisi yang cepat 4. gelisah.x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK.Perubahan motorik dan persepsi sensasi .Masase karotis . perubahan mental 2.Kaji respon membuka mata.Perubahan tanda vital (TD meningkat. nadi kuat dan lambat) . penghisapan. Beri rasa nyaman saat makan 1.Klien mengeluh mual . respon motorik.d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak Batasan karakteristik : . (GCS) . Pertahankan lingkungan yang tenang 7. meman-dikan) . disorientasi) . lethargi. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5. Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut: . diameter 1mm · Reflek baik · Tidak mual · Tidak muntah teman 2.Pupil melebar.Stimulasi anal dengan jari.Kaji perubahan tanda-tanda vital .4 peningkatan tekanan intrakranial b. nafas keras.Kaji respon pupil . Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. Dampingi saat makan 3. jika perlu 6.Muntah .Penurunan kesadaran (gelisah. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi 3. dan verbal. dan mengejan . Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces. dengan kriteria : · Kesadaran stabil (orien-asi baik) · Pupil isokor. pengubahan posisi.Fleksi dan rotasi leher berlebihan .Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10. Jika diindikasikan. membatasi edema serebral) 18. evaluasi cairan masuk dan keluar) . Pantau status hidrasi. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 9. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler. Sedasi. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 13. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 16. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 17.8. Antikonvulsan (mencegah kejang) 15.

(2006). USA : Human Anatomy Mosby. (Alih bahasa Agung Waluyo). al. David. Smeltzer. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta : EGC. Brunner dan Suddart. Funtcion Human Anatomy.DAFTAR PUSTAKA Iskandar. Tarwoto. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (2007). Philadelphia : Pengylvania. Essentials of Anatomy and Physiology. Lippokarawaci : Universitas Pelita Harapan . Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika. (2008). Jakarta: EGC. Arif. Martini. Suzanna C. Gangguan Sistem Persarafan. Cedera Kepala. Eka. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 3. (2001). (1996). Jakarta : PT. (2004). Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Jakarta : Sagung Seto. Foundamentals of Anatomy & Physiology. (2001). Edition 5 : ISBN. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Valerie C. Lindsay. (2005). Edisi 8. Syaifuddin. (2006). Scanton. Wahjoepramono. Muttaqin. Prederic H. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. et.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful