P. 1
LAPORAN-PENDAHULUAN

LAPORAN-PENDAHULUAN

|Views: 82|Likes:
Dipublikasikan oleh Adi Besajja
gf
gf

More info:

Published by: Adi Besajja on Aug 18, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/04/2014

pdf

text

original

CEDERA KEPALA RINGAN

Nama : Adi Setiawan NIM : 09.IK.001

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2013

1. PENGERTIAN Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2000). Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996). Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).

Cedera Kepala Sedang : GCS 9 – 12 Saturasi oksigen > 90 % Tekanan darah systale > 100 mm Hg Lama kejadian < 8 jam

Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi : a. b) Terjatuh c) Pukulan atau trauma tumpul pada kepala. misalnya pada saat kepala terbentur. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam. dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat. perdarahan. 3. penyebab dari Cedera Kepala adalah : a) Kecelakaan lalu lintas. perubahan permeabilitas vaskuler. kerusakan pembuluh darah. f) Kecelakaan industri. c. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma. Mekanisme Cedera Kepala . Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam. misalnya akibat hipoksemia. kompresi. edema. d) Olah raga e) Benturan langsung pada kepala. ETIOLOGI Menurut Tarwoto (2007). PATIFISIOLOGI Menurut Tarwoto. misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. dkk (2007) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur. misalnya kerusakan pada parenkim otak. b. misalnya ada fraktur kepala. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer.2. ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.

iskemia dan perdarahan. subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral hematom adalah berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral. ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak. Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi. misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter. Perdarahan serebral menimbulkan hematoma. .

Klasifikasi Patologis Klasifikasi patologis terbagi menjadi kerusakan primer dan sekunder : . Klasifikasi Klinis Klasifikasi keadaan klinis adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran. Aktivitas Dll Dampak Langsung Komotio Cerebri Kontutio Cerebri Lateratio Cerebri Dampak Tidak Langsung Edema Cerebri Gangguan Sel Glia / Gangguan Polarisasi Penurunan ADO2. VO2. b. Wahjoepramono (2005 : 21) Cedera Kepala diklasifikasikan berdasarkan keadaan klinis dan kelainan patologis. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Menurut Eka J.Hubungan Cedera Kepala Terhadap Munculnya Masalah Keperawatan Cedera Kepala Primer -Komotio. Hipotermi. Infeksi General. Berdasarkan skala koma Glasgow (Glasgow Koma Scale). yaitu Cedera Kepala Ringan (CKR). Syok. Hipoglikemi Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK Nyeri Intracerebral Kerusakan / Penekanan Sel Otak Local / Difus Gangguan kesadaran / Penurunan GCS Gangguan Seluruh Kebutuhan Dasar (Oksigenasi. Rasa Aman. Kebersihan Diri. CO2. a. Peningkatan Katekolamin. Gerak. Hipertermi. Cedera Kepala Sedang dan Cedera Kepala Berat. Laserasi Cerebral Cedera Kepala Sekunder -Hipotensi. Minum. Makan. Peningkatan Asam Laktat Resiko Trauma Kejan g 4. Kontutio.

nyeri kepala. yaitu komusio serebri/gegar otak dan kontusio serebri/memar otak. hingga kesadaran lebih dari 10.1) Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala. yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. yaitu : a) Trauma Terbuka Trauma ini menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak. b) Trauma Tertutup Trauma kepala tertutup terbagi menjadi 2 macam. 2) Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus. b) Kontusio Serebri (memar) : gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan masih utuh. mual muntah. laserasi durameter. Tipe Trauma Kepala Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam. . terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia. a. sedangkan bagian relatif tidak terganggu. massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial. dan kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak. c) Konfusio Serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak. b. Berdasarkan kerusakan jaringan otak : a) Komusio Serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak.

atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. . a) Hematom Epidural Hematom epidural adalah keadaaan dimana terjadi penumpukkan darah di antara durameter tulang tengkorak. sub araknoidal atau araknoidal disertai robekan araknoid. subdural dan sub araknoid. Perdarahan subdural terjadi karena ruptural vena jembatan dan robekan pembuluh darah kortikal. c) Hematoma Sub Araknoid Hematoma subaraknoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang subaraknoid. Kontusio serebri atau memar otak merupakan perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. b) Hematom Subdural Hematoma subdural adalah penggumpalan darah diantara durameter dan dasar otak. - Bila daerah yang mengalami edema cukup luas akan terjadi peningkatan terkanan intrakranial. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. hal ini bersamasama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya. Perdarahan Intrakranial Perdarahan vaskuler yang utama dari trauma meliputi perdarahan epidural. Umumnya disebabkan karena trauma pada kepala yang mengakibatkan fraktur linear. d) Hematoma Intraserebri Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak.- Komusio serebri/gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan.

Perdarahan dibelakang membrane timpani c. Memonitor agar jangan sampai terjadi hipoglikemia maupun hiperglikemia. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung . b. PCO2 yang tinggi dan PO2 yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik. oleh karenanya perlu dikontrol PO2 tetap > 90 mmHg. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya : a. SaO2 > 95 % g. Hilangnya kesadaran. f. Pusing kepala. pemberian manitol tidak boleh dilakukan pada fungsi ginjal yang tidak baik. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup: • • • • • • • • • • • • Hemoglobin Leukositosis Golongan Darah GDS Fungsi Ginjal Analisa Gas Darah Elektrolit Toksikologi Sebagai salah satu fungsi adanya perdarahan yang berat. Ekimosis pada periorbita d. 6. Terdapat hematom. (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal. Mual dan muntah.5. Persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus perdarahan yang berat. Memeriksa fungsi ginjal. Untuk salah satu indikator berat ringannya cedera kepala yang terjadi. e.

misalnya daerah infark. pergeseran jaringan otak. . 4) MRI (Magnetic Resonance Imaging) Mengidentifikasi perfusi jaringan otak. 6) Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG) Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya. mengidentifikasi adanya hemoragi. hemoragik. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya bersamaan dengan cedera kepala. pneumotoraks. kejang. Atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenisasi yang dapat meningkatkan TIK. Wahjoepramono (2005: 90) antara lain : a.dan PCO2 30-50 mmHg. 7. aspirasi. KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. 2) Angiografi Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat oedema. 3) EEG (Electro Encephalografi) Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis. 5) Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak. atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia. Adanya obstruksi saluran nafas. Pemeriksaan Radiologi 1) CT Scan Adanya nyeri kepala. muntah. 2) Mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan kesadaran. atelektasis. perdarahan. 1) Adanya gangguan elektrolit menyebabkan penurunan kesadaran. trauma. penurunan kesadaran. mual.

Edema serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis. Kondisi otak. Empyema subdural. Pada perdarahan dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri). ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan .b. sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. Sampai batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. dan dapat pula akibat terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri. c. yaitu pada perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Hidrisefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering terjadi. f. e. Infeksi Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko terjadinya infeksi. Ensefalitis. Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab. Herniasi Jaringan Otak Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. khususnya bila cedera kepala cukup berat. Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada. Osteomilietis tulang tengkorak. bahkan abses otak. d. Edema Serebral Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan.

1) Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas. 3) Kortikosteroid : Untuk menghambat pembentukkan edema misalnya dengan dexamethasone. valium. kraniotomi. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problemsolving yang memerlukan ilmu. fegretol. teknik. 2) Monitor tekanan intrakranial. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Tarwoto.8. debridemen luka. 2) Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dilantin. dkk (2007 : 130) penatalaksanaan medis pada cedera kepala sebagai berikut : a. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS (Cedera Kepala Sedang) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan. Operasi Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral. 9. lepaskan gigi palsu.( Nursalam. 5) Keseimbangan cairan elektrolit. Penatalaksanaan Umum Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. pemeriksaan AGD. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal.2001 ) . monitor keadaan ventilasi. bahkan oksigen bila perlu. 5) Antibiotik : Jika terjadi luka yang besar. 4) Kontrol tanda-tanda vital. c. b. 3) Atasi syok bila ada. furosemid (lasik). Menilai sirkulasi 1) Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %. ranitidine. 4) Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat trauma kepala misalnya dengan cimetidine.

jenis kelamin. (Marilynn E. pekerjaan. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. agama/suku bangsa. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. umur. alamat. golongan darah. Identitas penanggung Jawab: nama. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. jenis kelamin. pendidikan. umur. 1999) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. diagnose keperawatan. Identitas Identitas Klien: nama. status perkawinan. rehabilitasi. penghasilan. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. 2. rencana tindakan keperawatan. Doenges. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam. dan preventif perawat kesehatan. hubungan dengan klein.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik. .2001) Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. pekerjaan. agama/suku bangsa. status perkawinan. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. bahasa yang digunakan. pendidikan. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.

Q (quantitas): seberapa berat keluhan. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. kejang. seberapa sering keluhan itu terasa. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?.2. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. 6. gangguan motorik. sakit kepala. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. 3. b. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. 5. BB/TB. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. 4. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. bagaimana penyebarannya. pusing. GCS ) Respon membuka mata ( E ) • • • • Membuka mata dengan spontan ( 4 ) Membuka mata dengan perintah ( 3 ) Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) . skala nyeri untuk keluhan nyeri. palpasi. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. a. auskultasi dan perkusi. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit.

ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4. mukosa. Kesemtrisan. 7. Leher. kebersihan 5. Jumlah gigi lengkap atau tidak. Gigi. ada tidaknya peradangan pada gusi. Pemeriksaan head to toe 1. Hidung. 8. kesemetrisan. warna kulit. Kesemetrisan bibir. keadaan kulit kepala 2. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran 6. Dikaji bentuk kepala. . ada tidaknya caries.Respon motorik ( M ) • • • • • • • • • • • mengikuti perintah ( 6 ) melokalisir nyeri ( 5 ) menghindar nyeri ( 4 ) fleksi abnormal ( 3 ) ekstensi abnormal ( 2 ) Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) Respon verbal ( V ) orientasi baik dan sesuai ( 5 ) disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) bicara kacau ( 3 ) mengerang ( 2 ) tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. Kepala dan rambut. Bentuk bola mata. Mulut dan bibir. Wajah Struktur wajah. kebersihan. ekspresi 3. kelembaban. Mata. Telinga. kebersihan mulut. Kesemetrisan. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. Posisi trakea ( deviasi trachea ).

10. cara berjalan tak tegap. depresi dan impulsive. kesemetrisan ekspansi dada. e. Tanda : perubahan kesadarn. letih. ada tidaknya oedema. turgor. delirium. a. ataksia. masalah keseimbangan. kebersihan. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. Meliputi warna. bingung. kaku. . dan mengalami perubahan selera. kehilangan keseimbangan. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. nyeri tekan 12. dan kelembaban. Integumen. b. Ektremitas atas dan bawah. hemiparese. tekstur kulit. letargie. c. Kesemetrisannya. Dikaji kesemetrisannya. Abdomen. cidera atau trauma. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. orthopedic. 11. agitasi. Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis) Tanda : cemas mudah tersinggung. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. muntah. Makanan / cairan Gejala : mual. Thorax. perubahan bentuk dan warna pada kulit. pergerakan dan tonus otot. ada tidaknya suara redup pada perkusi. kuadreplegia. tahikardia yang diselingi disritmia. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. d.9. Asites. Ada tidaknya distensi abdomen. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang.

f. vertigo. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. kemungkinan karena konspirasi. stridor. Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan. air liur keluar. kewaspadaan. kejang sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. napas berbunyi. pemecahan masalah. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). tinnitus. g. penciuman dan pendengaran. kuadreplegia. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. gengaman lemah tidak seimbang. hemiparese. kehilangan sebagian lapang pandang. perubahan status mental (oreintasi. amnesia seputar kejadian. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. Pernafasan Tanda : perubahan pada napas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi). tidak bisa istirahat. fotopobia. diplopia. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. . i. deviasi pada mata. merintih. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran.Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. disfagia). baal pada ekstremitas. gelisah. Wajah tidak simetris. mengi. gangguan menelan (batuk. postur dekortikasi atau deselebrasi. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. apaksia. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). sinkope. h. kehilangan pendengaran. perhatian / konsentrasi. Tanda : wajah menyeringai. tersendak. ronchi.

nyeri .d dengan kelelahan. k. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. kekuatan secara umum mengalami paralysis. Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. tonus otot hilang. NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu. demam.Tanda : fraktur dislokasi. gangguan kognitif. kulit aserasi. gangguan rentang gerak. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). gangguan dalam regulasi suhu tubuh.d dengan agen injuri fisik c. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. Defisit self care b. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. bicara berulang-ulang. membatasi. dan merubah. disartria dan anomia. bicara tanpa arti. Nyeri akut b.d aliran arteri dan atau vena terputus b. j. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. gangguan penglihtan. memfokuskan dan. abrasi. mencegah. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a.

d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak e. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi f. kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh g. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan. .d. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Ketidak seimbangan Nutrisi. peningkatan tekanan intrakranial b. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil.

Perubahan status mental . Pasang restrain.d aliran arteri dan atau vena terputus. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. konsen-trasi. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2. dengan indicator : · Klien mampu berkomunikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan · Klien menunjukkan perhatian. mual.Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. Monitor intake dan output 4. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7.Perubahan respon pupil . dan orientasi · Klien mampu mem-proses informasi · Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar · Tingkat kesadaran klien Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial 1.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Perfusi jaringan serebral. Status sirkulasi 2. dan muntah 5. dengan batasan karak-teristik: . Kelola pemberian antibiotic 8. Observasi kondisi fisik klien .Amnesia retrograde (gang-guan memori) Tujuan dan kriteria hasil NOC: 1.10.x 24 jam. Minimalkan stimulus dari lingkungan 10. kesimetrisan. Kaji adanya kaku kuduk 7. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. Monitor suhu dan angka leukosit 6.Perubahan respon motoric . Monitor tanda-tanda vital 4. jika perlu 5. Berikan posisi dengan kepala elevasi 3040O dengan leher dalam posisi netral 9. Monitor ukuran. reaksi dan bentuk pupil 2. Status sirkulasi dengan indikator: · Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan · Tidak ada ortostatik hipotensi · Tidak ada tanda tanda PTIK 2. klien mampu mencapai : 1. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Rencana Perawatan N o 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. Monitor keluhan nyeri kepala.

Kaji keluhan nyeri. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Bersihkan jalan nafas dari secret 2.Fakta dari observasi .Laporan nyeri kepala secara verbal atau non verbal .Tingkah laku ekspresif (gelisah.Gangguan tidur (mata sayu.d dengan agen injuri fisik. menangis. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri. · Nyeri terkontrol Terapi Oksigen (3320) 1. dengan batasan karakteristik: . Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. dilatasi pupil) . Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. merintih) . 5. 3. kanul oksigen. frekuensi. kualitas. menyeringai. Monitor aliran oksigen. Sediakan lingkungan yang nyaman. 9.Respon autonom (perubahan vital sign. klien dapat : 1. dan humidifier 5. onset/durasi. 8. Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi . 4. dan beratnya nyeri. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur Manajemen nyeri (1400) 1. dengan indikator: · Mengenal faktor-faktor penyebab · Mengenal onset nyeri · Tindakan pertolong-an non farmakologi · Menggunakan anal-getik · Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. dll) NOC: 1. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. lokasi. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6. Tingkat Nyeri 3. 2. 7. karakteristik. Nyeri terkontrol 2. x 24 jam. Mengontrol nyeri.membaik 2 Nyeri akut b.

Periksa riwayat alergi klien. 5. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. . gejala dan efek samping obat. dosis & frekuensi obat analgetik. observasi tanda dan gejala efek samping. wa-jah · Perubahan respirasi rate · Perubahan tekanan darah · Kehilangan nafsu makan 3. 2. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. Manajemen pengobatan (2380) 1. 6. 11. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. 4. Pengelolaan analgetik (2210) 1.2. 3. 2. Periksa perintah medis tentang obat. Monitor tanda. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 3. Monitor interaksi obat. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. Tingkat kenyamanan. jika mungkin. dengan indicator : Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 6. 7. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 4. Evaluasi efektifitas dosis analgetik. dengan indikator: · Melaporkan nyeri · Frekuensi nyeri · Lamanya episode nyeri · Ekspresi nyeri. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. 5. Menunjukkan tingkat nyeri. 10.

Jaga privcy klien 5. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1. Makan Toiletting. Libatkan klien dan damping 3. berpakaian) Setelah diberi motivasi perawatan selama ….x24 jam. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. & konstipasi. toileting. 8. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: 1. dosis & cara pemberian yg diindikasikan. makan. 10. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3.3 Defisit self care b. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. dan keparahan sebelum pengobatan. ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemampuan.d dengan kelelahan. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1. nyeri NOC: Perawatan diri : (mandi. 9. dengan kriteria : · Mengerti secara sederhana cara mandi. dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas · Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL misal depresi pernafasan. Bantu berpakaian yang sesuai 4. mulut kering. Kolaborasi dgn dokter untuk obat. Tentukan lokasi nyeri. karakteristik. kualitas. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama . mual dan muntah.

gerakan tak bertujuan.Perubahan motorik dan persepsi sensasi . lethargi.Kaji respon membuka mata. perubahan mental 2. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk. (GCS) .Stimulasi anal dengan jari.Kaji perubahan tanda-tanda vital . Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK . diameter 1mm · Reflek baik · Tidak mual · Tidak muntah teman 2.Perubahan posisi yang cepat 4. nafas keras. penghisapan.Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Beri rasa nyaman saat makan 1.d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak Batasan karakteristik : .Masase karotis . meman-dikan) . menahan nafas.Penurunan kesadaran (gelisah.Catat gejala dan tanda-tanda: muntah. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5.Klien mengeluh mual . reflek pupil menurun . jika perlu 6.Kaji respon pupil . gelisah. Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces.Muntah . dan verbal. Pertahankan lingkungan yang tenang 7. dan mengejan . nadi kuat dan lambat) . dengan kriteria : · Kesadaran stabil (orien-asi baik) · Pupil isokor.4 peningkatan tekanan intrakranial b. sakit kepala.Pupil melebar. Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut: . Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi 3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. pengubahan posisi.Perubahan tanda vital (TD meningkat. Dampingi saat makan 3.Fleksi dan rotasi leher berlebihan . respon motorik.x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK. disorientasi) .

Sedasi. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 17. lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 13. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 9. Pantau status hidrasi.8. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10. Antikonvulsan (mencegah kejang) 15. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12. membatasi edema serebral) 18. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler. evaluasi cairan masuk dan keluar) . barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 16. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. Jika diindikasikan.

Edisi 8. Smeltzer. Lindsay. Jakarta : PT. Wahjoepramono. (2006). Muttaqin. David. (2008). Arif. Edition 5 : ISBN. (2001). Jakarta : EGC. Scanton. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (2001). Jakarta: EGC. Funtcion Human Anatomy. Martini. (2005). Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Brunner dan Suddart. Gangguan Sistem Persarafan. (1996). Philadelphia : Pengylvania. Tarwoto. Lippokarawaci : Universitas Pelita Harapan . Cedera Kepala. (2006). Prederic H. Edisi 3. Jakarta : Sagung Seto. Valerie C. Syaifuddin. (2007). (2004). Jakarta : Salemba Medika. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Essentials of Anatomy and Physiology. Edisi 3. USA : Human Anatomy Mosby. Keperawatan Medikal Bedah. Eka. Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. (Alih bahasa Agung Waluyo). Suzanna C. Foundamentals of Anatomy & Physiology. al.DAFTAR PUSTAKA Iskandar. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. et.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->