CEDERA KEPALA RINGAN

Nama : Adi Setiawan NIM : 09.IK.001

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2013

1. PENGERTIAN Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2000). Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996). Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).

Cedera Kepala Sedang : GCS 9 – 12 Saturasi oksigen > 90 % Tekanan darah systale > 100 mm Hg Lama kejadian < 8 jam

c. dkk (2007) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur. misalnya akibat hipoksemia. ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam. 3. misalnya kerusakan pada parenkim otak. f) Kecelakaan industri. edema. Mekanisme Cedera Kepala .2. kompresi. Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar dalam berat ringannya dari trauma kepala. misalnya ada fraktur kepala. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang diam. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma. perubahan permeabilitas vaskuler. kerusakan pembuluh darah. d) Olah raga e) Benturan langsung pada kepala. PATIFISIOLOGI Menurut Tarwoto. misalnya pada saat kepala terbentur. penyebab dari Cedera Kepala adalah : a) Kecelakaan lalu lintas. b) Terjatuh c) Pukulan atau trauma tumpul pada kepala. perdarahan. ETIOLOGI Menurut Tarwoto (2007). b. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi : a. dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat. misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak.

Perdarahan serebral menimbulkan hematoma. misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter. . Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi. subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral hematom adalah berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral. ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak.iskemia dan perdarahan.

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Menurut Eka J. Minum. yaitu Cedera Kepala Ringan (CKR). Hipotermi.Hubungan Cedera Kepala Terhadap Munculnya Masalah Keperawatan Cedera Kepala Primer -Komotio. Klasifikasi Klinis Klasifikasi keadaan klinis adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran. b. Cedera Kepala Sedang dan Cedera Kepala Berat. Peningkatan Katekolamin. Rasa Aman. Klasifikasi Patologis Klasifikasi patologis terbagi menjadi kerusakan primer dan sekunder : . Berdasarkan skala koma Glasgow (Glasgow Koma Scale). Syok. Peningkatan Asam Laktat Resiko Trauma Kejan g 4. Infeksi General. Aktivitas Dll Dampak Langsung Komotio Cerebri Kontutio Cerebri Lateratio Cerebri Dampak Tidak Langsung Edema Cerebri Gangguan Sel Glia / Gangguan Polarisasi Penurunan ADO2. Makan. Wahjoepramono (2005 : 21) Cedera Kepala diklasifikasikan berdasarkan keadaan klinis dan kelainan patologis. VO2. a. Hipoglikemi Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK Nyeri Intracerebral Kerusakan / Penekanan Sel Otak Local / Difus Gangguan kesadaran / Penurunan GCS Gangguan Seluruh Kebutuhan Dasar (Oksigenasi. CO2. Laserasi Cerebral Cedera Kepala Sekunder -Hipotensi. Gerak. Kebersihan Diri. Kontutio. Hipertermi.

laserasi durameter. c) Konfusio Serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak. yaitu : a) Trauma Terbuka Trauma ini menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus. Tipe Trauma Kepala Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam. b. hingga kesadaran lebih dari 10. Berdasarkan kerusakan jaringan otak : a) Komusio Serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak. nyeri kepala. b) Kontusio Serebri (memar) : gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan masih utuh. yaitu komusio serebri/gegar otak dan kontusio serebri/memar otak. massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial. a.1) Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala. mual muntah. b) Trauma Tertutup Trauma kepala tertutup terbagi menjadi 2 macam. dan kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak. 2) Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer. terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia. sedangkan bagian relatif tidak terganggu. . yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.

- Komusio serebri/gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan. b) Hematom Subdural Hematoma subdural adalah penggumpalan darah diantara durameter dan dasar otak. atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. Perdarahan Intrakranial Perdarahan vaskuler yang utama dari trauma meliputi perdarahan epidural. . subdural dan sub araknoid. a) Hematom Epidural Hematom epidural adalah keadaaan dimana terjadi penumpukkan darah di antara durameter tulang tengkorak. Kontusio serebri atau memar otak merupakan perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Perdarahan subdural terjadi karena ruptural vena jembatan dan robekan pembuluh darah kortikal. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. hal ini bersamasama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya. c) Hematoma Sub Araknoid Hematoma subaraknoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang subaraknoid. Umumnya disebabkan karena trauma pada kepala yang mengakibatkan fraktur linear. d) Hematoma Intraserebri Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak. - Bila daerah yang mengalami edema cukup luas akan terjadi peningkatan terkanan intrakranial. sub araknoidal atau araknoidal disertai robekan araknoid.

Memonitor agar jangan sampai terjadi hipoglikemia maupun hiperglikemia. b. Pusing kepala. Hilangnya kesadaran. 6. e.5. PCO2 yang tinggi dan PO2 yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik. pemberian manitol tidak boleh dilakukan pada fungsi ginjal yang tidak baik. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup: • • • • • • • • • • • • Hemoglobin Leukositosis Golongan Darah GDS Fungsi Ginjal Analisa Gas Darah Elektrolit Toksikologi Sebagai salah satu fungsi adanya perdarahan yang berat. Ekimosis pada periorbita d. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya : a. Terdapat hematom. Mual dan muntah. f. Untuk salah satu indikator berat ringannya cedera kepala yang terjadi. oleh karenanya perlu dikontrol PO2 tetap > 90 mmHg. (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal. Persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus perdarahan yang berat. Perdarahan dibelakang membrane timpani c. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung . SaO2 > 95 % g. Memeriksa fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologi 1) CT Scan Adanya nyeri kepala. 4) MRI (Magnetic Resonance Imaging) Mengidentifikasi perfusi jaringan otak. atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia. atelektasis. 6) Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG) Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya. . Atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenisasi yang dapat meningkatkan TIK.dan PCO2 30-50 mmHg. trauma. penurunan kesadaran. hemoragik. 5) Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak. pneumotoraks. 2) Mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan kesadaran. 7. misalnya daerah infark. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya bersamaan dengan cedera kepala. Wahjoepramono (2005: 90) antara lain : a. aspirasi. kejang. Adanya obstruksi saluran nafas. mengidentifikasi adanya hemoragi. 2) Angiografi Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat oedema. mual. 1) Adanya gangguan elektrolit menyebabkan penurunan kesadaran. pergeseran jaringan otak. 3) EEG (Electro Encephalografi) Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis. KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. perdarahan. muntah.

b. dan dapat pula akibat terjadinya kelainan parenkim otak yaitu berupa edema serebri. c. khususnya bila cedera kepala cukup berat. ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan . Edema serebral akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Kondisi otak. sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. Infeksi yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya Meningitis. bahkan abses otak. Peningkatan Tekanan Intra Kranial Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab. Herniasi Jaringan Otak Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. Infeksi Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko terjadinya infeksi. Osteomilietis tulang tengkorak. d. Edema Serebral Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. Sampai batas tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. yaitu pada perdarahan selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak tertentu kearah celah-celah yang ada. Empyema subdural. e. Ensefalitis. Pada perdarahan dalam jaringan otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri). Hidrisefalus Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering terjadi. f.

4) Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi akibat trauma kepala misalnya dengan cimetidine. 3) Atasi syok bila ada. 9. dkk (2007 : 130) penatalaksanaan medis pada cedera kepala sebagai berikut : a. Menilai sirkulasi 1) Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %. 2) Monitor tekanan intrakranial. debridemen luka. fegretol. bahkan oksigen bila perlu.8. 2) Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dilantin. lepaskan gigi palsu.2001 ) . pemeriksaan AGD. c. valium. teknik. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problemsolving yang memerlukan ilmu. furosemid (lasik). 4) Kontrol tanda-tanda vital. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Tarwoto. 3) Kortikosteroid : Untuk menghambat pembentukkan edema misalnya dengan dexamethasone. Operasi Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral. 5) Keseimbangan cairan elektrolit. Penatalaksanaan Umum Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan. dan keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. ranitidine. kraniotomi. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis CKS (Cedera Kepala Sedang) Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam prktik keperawatan.( Nursalam. b. monitor keadaan ventilasi. pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal. 5) Antibiotik : Jika terjadi luka yang besar. 1) Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas.

Identitas penanggung Jawab: nama. umur. pekerjaan.Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek. rehabilitasi. Data Subyektif Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. dan preventif perawat kesehatan. alamat. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. . jenis kelamin. status perkawinan. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi. agama/suku bangsa. status perkawinan. umur. golongan darah. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S ( sight. Identitas Identitas Klien: nama. Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif pada trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. pendidikan. penghasilan. (Marilynn E. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam. 1999) Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian. diagnose keperawatan. Doenges. agama/suku bangsa. jenis kelamin. rencana tindakan keperawatan. bahasa yang digunakan. tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Pengumpulan data Ada 2 tipe data pada pengkajian: 1. 2. pendidikan.smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama pemeriksaan fisik.2001) Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: a. pekerjaan. hubungan dengan klein.

b. seberapa sering keluhan itu terasa. Q (quantitas): seberapa berat keluhan. Riwayat penyakit keluarga Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain. 5. penjabaran dari PQRST adalah : P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan memperberat. Format PQRST dapat digunakan untuk mempermudah pengumpulan data. 6. Riwayat penyakit sekarang merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya trauma sehingga klien masuk rumah sakit. kejang. a. T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?. auskultasi dan perkusi. bagaimana penyebarannya. Kesadaran Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale. palpasi. Keluhan Utama Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ). skala nyeri untuk keluhan nyeri. Pemeriksaan fisik pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi. Keadaan Umum Meliputi tanda-tanda vital. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien dan berhubungan dengan sistem persarafan. BB/TB. pusing. gangguan sensorik dan gangguan kesadaran. S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran. 3. gangguan motorik. 4. bagaimana rasanya ? seberapa sering terjadinya ? R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?. GCS ) Respon membuka mata ( E ) • • • • Membuka mata dengan spontan ( 4 ) Membuka mata dengan perintah ( 3 ) Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 ) Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 ) . sakit kepala.2.

Dikaji bentuk kepala. . warna kulit. Kesemetrisan. 7. Wajah Struktur wajah. kebersihan dan tidaknya kelainan fungsi pendengaran 6. Hidung. Bentuk bola mata. Gigi. Jumlah gigi lengkap atau tidak.Respon motorik ( M ) • • • • • • • • • • • mengikuti perintah ( 6 ) melokalisir nyeri ( 5 ) menghindar nyeri ( 4 ) fleksi abnormal ( 3 ) ekstensi abnormal ( 2 ) Tidak ada reaksi apapun ( 1 ) Respon verbal ( V ) orientasi baik dan sesuai ( 5 ) disorienasi tempat dan waktu ( 4 ) bicara kacau ( 3 ) mengerang ( 2 ) tidak ada reaksi papaun ( 1 ) c. Mulut dan bibir. mukosa.ada tidaknya gerakan kelainan pada bola mata 4. kebersihan 5. Leher. ada tidaknya peradangan pada gusi. kelembaban. ekspresi 3. keadaan kulit kepala 2. kebersihan. kebersihan mulut. Kesemetrisan bibir. Kesemtrisan. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut. Mata. 8. ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis. kesemetrisan. Posisi trakea ( deviasi trachea ). Telinga. ada tidaknya caries.

ataksia. Eleminasi Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi. bingung. Meliputi warna. d.9. ada tidaknya oedema. e. Tanda : perubahan kesadarn. masalah keseimbangan. depresi dan impulsive. pergerakan dan tonus otot. letargie. ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. Ada tidaknya distensi abdomen. kaku. dan mengalami perubahan selera. a. dan kelembaban. perubahan bentuk dan warna pada kulit. Integumen. letih. Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria. Asites. delirium. cidera atau trauma. Makanan / cairan Gejala : mual. tahikardia yang diselingi disritmia. 11. turgor. Abdomen. Kesemetrisannya. kebersihan. kesemetrisan ekspansi dada. . hemiparese. muntah. Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis) Tanda : cemas mudah tersinggung. kehilangan tonus otot dan tonus spatik. 10. Thorax. kehilangan keseimbangan. serta kebersihan Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala sedang. c. b. Sirkulasi Gejala : normal atau perubahan tekanan darah. ada tidaknya suara redup pada perkusi. kuadreplegia. orthopedic. cara berjalan tak tegap. Ektremitas atas dan bawah. Aktifitas / istirahat Gejala : merasa lemah. Dikaji kesemetrisannya. nyeri tekan 12. agitasi. tekstur kulit.

hemiparese. tersendak. f. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. merintih. Wajah tidak simetris. kehilangan pendengaran. Nyeri dan kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama. gengaman lemah tidak seimbang. perhatian / konsentrasi. sinkope. Tanda : wajah menyeringai. tinnitus. Keamanan Gejala : trauma baru atau trauma karena kecelakaan. perubahan status mental (oreintasi. kemungkinan karena konspirasi. fotopobia. vertigo. amnesia seputar kejadian. i. stridor. pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran. mengi. kehilangan sebagian lapang pandang. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. kejang sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. Pernafasan Tanda : perubahan pada napas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi). air liur keluar. napas berbunyi. postur dekortikasi atau deselebrasi. tidak bisa istirahat. pemecahan masalah. Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan. . apaksia. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris). gangguan menelan (batuk. ronchi. g. h. gelisah. kuadreplegia. penciuman dan pendengaran. Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma. diplopia. deviasi pada mata. baal pada ekstremitas.Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil. kewaspadaan. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. disfagia).

Interaksi sosial Gejala : apasia motorik atau sensorik. dan merubah. bicara tanpa arti.Tanda : fraktur dislokasi. bicara berulang-ulang. abrasi. Diagnosa Keperawatan ( NANDA ) Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon individu. Defisit self care b.d dengan agen injuri fisik c. gangguan kognitif. Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”. memfokuskan dan. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. mencegah. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain. tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. gangguan rentang gerak. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. kulit aserasi. kekuatan secara umum mengalami paralysis. j. adanya aliran cairan dari telinga / hidung. disartria dan anomia. Nyeri akut b.d aliran arteri dan atau vena terputus b. gangguan penglihtan. nyeri . mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. demam. k. tonus otot hilang.d dengan kelelahan. membatasi.

Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran udara eksipirasi dan inspirasi f. nutrisi tidak cukup untuk metabolisme tubuh g. .d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak e. peningkatan tekanan intrakranial b. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen Rencana tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose keperawatan.d. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Ketidak seimbangan Nutrisi. Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus di lakukan oleh perawat.

reaksi dan bentuk pupil 2. dan muntah 5. Monitor keluhan nyeri kepala.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11. Pasang restrain. Kelola pemberian antibiotic 8. Monitor tanda-tanda vital 4. konsen-trasi.10. Status sirkulasi 2. dan orientasi · Klien mampu mem-proses informasi · Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar · Tingkat kesadaran klien Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial 1.Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien . klien mampu mencapai : 1. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2. Status sirkulasi dengan indikator: · Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan · Tidak ada ortostatik hipotensi · Tidak ada tanda tanda PTIK 2.Perubahan status mental . jika perlu 5. dengan indicator : · Klien mampu berkomunikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan · Klien menunjukkan perhatian. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Monitor ukuran.Perubahan respon motoric . Perfusi jaringan serebral. Minimalkan stimulus dari lingkungan 10. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Amnesia retrograde (gang-guan memori) Tujuan dan kriteria hasil NOC: 1. Kaji adanya kaku kuduk 7. dengan batasan karak-teristik: .d aliran arteri dan atau vena terputus. Rencana Perawatan N o 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tak efektif (spesifik serebral) b. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Monitor suhu dan angka leukosit 6. Monitor intake dan output 4. Berikan posisi dengan kepala elevasi 3040O dengan leher dalam posisi netral 9. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. kesimetrisan.Perubahan respon pupil .x 24 jam. mual.

Laporan nyeri kepala secara verbal atau non verbal . Bersihkan jalan nafas dari secret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3.Fakta dari observasi . kualitas. klien dapat : 1. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. menyeringai. 2. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. dan beratnya nyeri. · Nyeri terkontrol Terapi Oksigen (3320) 1. 5. Sediakan lingkungan yang nyaman. Monitor aliran oksigen. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6. frekuensi. menangis. karakteristik. dilatasi pupil) . dengan batasan karakteristik: .d dengan agen injuri fisik. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi . 4. kanul oksigen.Respon autonom (perubahan vital sign. Kaji keluhan nyeri. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. x 24 jam. dengan indikator: · Mengenal faktor-faktor penyebab · Mengenal onset nyeri · Tindakan pertolong-an non farmakologi · Menggunakan anal-getik · Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur Manajemen nyeri (1400) 1. dan humidifier 5. 9. 7. 8. dll) NOC: 1.Tingkah laku ekspresif (gelisah. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7.membaik 2 Nyeri akut b. lokasi. Nyeri terkontrol 2. Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri. onset/durasi. Mengontrol nyeri. 3.Gangguan tidur (mata sayu. Tingkat Nyeri 3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. merintih) .

Monitor tanda. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. dengan indikator: · Melaporkan nyeri · Frekuensi nyeri · Lamanya episode nyeri · Ekspresi nyeri. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 6. 7. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. 4. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. 5. dosis & frekuensi obat analgetik. Tingkat kenyamanan. Periksa riwayat alergi klien. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. jika mungkin. 3. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. Monitor interaksi obat. 5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 4. dengan indicator : Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. Periksa perintah medis tentang obat. Pengelolaan analgetik (2210) 1. 2. wa-jah · Perubahan respirasi rate · Perubahan tekanan darah · Kehilangan nafsu makan 3. 6. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. 11. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan. 10. Manajemen pengobatan (2380) 1. Menunjukkan tingkat nyeri. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. observasi tanda dan gejala efek samping. gejala dan efek samping obat. 3.2. 2. Evaluasi efektifitas dosis analgetik. .

dan keparahan sebelum pengobatan. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1. ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemampuan. toileting. karakteristik.x24 jam. Bantu berpakaian yang sesuai 4. dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas · Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL misal depresi pernafasan. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1. & konstipasi. nyeri NOC: Perawatan diri : (mandi. 9. kualitas.3 Defisit self care b. dosis & cara pemberian yg diindikasikan. Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3. 10. mulut kering. Jaga privcy klien 5. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama . dengan kriteria : · Mengerti secara sederhana cara mandi. berpakaian) Setelah diberi motivasi perawatan selama …. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2. 8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat.d dengan kelelahan. Tentukan lokasi nyeri. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: 1. Libatkan klien dan damping 3. makan. mual dan muntah. Makan Toiletting.

Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk. lethargi.Stimulasi anal dengan jari.Masase karotis . penghisapan. sakit kepala. jika perlu 6.Penurunan kesadaran (gelisah.4 peningkatan tekanan intrakranial b. perubahan mental 2. respon motorik.Muntah . Beri rasa nyaman saat makan 1.Kaji perubahan tanda-tanda vital . Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5. Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces. meman-dikan) . Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut: .Kaji respon pupil .Pupil melebar.Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nafas keras.Catat gejala dan tanda-tanda: muntah.Perubahan motorik dan persepsi sensasi . dan mengejan .Perubahan posisi yang cepat 4.Kaji respon membuka mata. gelisah. Pertahankan lingkungan yang tenang 7.Fleksi dan rotasi leher berlebihan . reflek pupil menurun . Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK . Dampingi saat makan 3. menahan nafas.x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK. gerakan tak bertujuan. dengan kriteria : · Kesadaran stabil (orien-asi baik) · Pupil isokor. disorientasi) .d proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak Batasan karakteristik : .Klien mengeluh mual . Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi 3. pengubahan posisi. diameter 1mm · Reflek baik · Tidak mual · Tidak muntah teman 2.Perubahan tanda vital (TD meningkat. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. nadi kuat dan lambat) . (GCS) . dan verbal.

Jika diindikasikan.8. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 16. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 9. Antikonvulsan (mencegah kejang) 15. Pantau status hidrasi. evaluasi cairan masuk dan keluar) . barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. membatasi edema serebral) 18. Sedasi. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 17. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12. lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 13.

Gangguan Sistem Persarafan. Edisi 3. et. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Wahjoepramono. Lindsay. (2006). Jakarta : PT. Arif. (2005). David. Funtcion Human Anatomy. Edisi 3. (Alih bahasa Agung Waluyo). Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Syaifuddin. (2004). (2008). Martini. Eka.DAFTAR PUSTAKA Iskandar. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Tarwoto. Edisi 8. Brunner dan Suddart. (2007). Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Jakarta : EGC. Suzanna C. Keperawatan Medikal Bedah. Valerie C. Philadelphia : Pengylvania. Muttaqin. (1996). Essentials of Anatomy and Physiology. Smeltzer. Foundamentals of Anatomy & Physiology. Jakarta : Sagung Seto. Scanton. Prederic H. (2006). Edition 5 : ISBN. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (2001). Jakarta : Salemba Medika. (2001). USA : Human Anatomy Mosby. al. Jakarta: EGC. Cedera Kepala. Lippokarawaci : Universitas Pelita Harapan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful