SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dokter Puskesmas/Rumah Sakit ______________________________ menerangkan
bahwa:
Nama

: __________________________________

(L / P *)

Umur

: __________________________________________

Alamat

: __________________________________________

Tinggi

: _______ cm

Berat badan

: _______ kg

Tekanan darah

: ______ atas ______bawah

Golongan darah

: ______

Buta warna

: Tidak / Ya * , jika Ya : Total / Parsial *

Menurut pemeriksaan ini, maka yang bersangkutan dinyatakan:

SEHAT / TIDAK SEHAT (*)
Surat Keterangan ini digunakan sebagai syarat kelengkapan administrasi pemberian
beasiswa TJIPTA PEMUDA BANGUN PALMA (SPKS ETF) tahun 2013/2014

____________, ____ / _____/ 2013

(________________________)
Nama & tandatangan dokter pemeriksa

(*) coret yang tidak perlu