Anda di halaman 1dari 41

PRESENTASI REFERAT

ANAK DENGAN IBU HIV AIDS


PEMBIMBING Dr. Riza Mansyoer Sp.A Penyusun: Novitri anggraeni 030.07.193

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA PERIODE 21 JANUARI 2013 30 MARET 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sebagian besar bayi baru lahir yang terlahir dari ibu yang bermasalah dalam arti menderita suatu penyakit, tidak menunjukkan gejala sakit pada saat dilahirkan atau beberapa waktu setelah lahir. Bukan berarti bayi baru lahir tersebut aman dari gangguan akibat dari penyakit yang diderita ibu. Hal tersebut dapat menimbulkan akibat yang merugikan bagi bayi baru lahir (BBL), dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas bayi. Ibu bermasalah disini diartikan sebagai ibu yang menderita sakit, sebelum, selama hamil, atau pada saat menghadapi proses persalinan.1 Dari State of the Worlds Newborn, Save The Children 2001 , terdapat angka lebih dari 7 juta bayi meninggal setiap tahun antara lahir hingga umur 12 bulan, hampir dua pertiga bayi yang meninggal, terjadi pada bulan pertama; dari yang meninggal tersebut, dua pertiga meninggal pada umur satu minggu, dan dua pertiga diantaranya meninggal pada dua puluh empat jam pertama kehidupannya. Disini sangat jelas bahwa masalah kesehatan neonatal tidak dapat dilepaskan dari masalah kesehatan perinatal dimana proses kehamilan, dan persalinan memegang faktor yang amat penting. 1 Strategi Penanggulangan AIDS Nasional 2007-2010 menegaskan bahwa pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi merupakan sebuah program prioritas, sehingga penularan HIV dari ibu ke bayi bisa dicegah ( PMTCT: Prevention Mother to Child Transmission). Dewasa ini semakin maju upaya intervensi untuk mengurangi resiko penularan HIV ke bayi dari ibu yang diketahui HIV positif. Kemajuan ini membawa harapan, tetapi untuk mencegah bayi agar tidak terinfeksi HIV, sebaiknya dilakukan strategi untuk mencegah perempuan tidak terinfeksi HIV, ataupun strategi

mengurangi resiko penularan HIV ke bayi jika terdapat perempuan yang tidak mengetahui dirinya terinfeksi HIV.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan pada beberapa kasus bisa sampai1,2 AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome, yang berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan tubuh yang

disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini, sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain.2 HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup dalam sel atau media hidup. Seorang pengidap HIV lambat laun akan jatuh ke dalam kondisi AIDS, apalagi tanpa pengobatan. Umumnya keadaan AIDS ini ditandai dengan adanya berbagai infeksi baik akibat virus, bakteri, parasit maupun jamur. Keadaan infeksi ini yang dikenal dengan infeksi oportunistik.2

Sejarah HIV di Indonesia Latar Belakang Ibu Dengan HIV Kasus AIDS pertama kali dilaporkan di Indonesia pada tahun 1987 pada seorang WNA di Bali. Sejak itu HIV/AIDS di Indonesia telah dilaporkan hampir di semua provinsi kecuali Sulawesi Tenggara. Setelah selama 13 tahun sejak dilaporkannya kasus pertama, Indonesia masih tercatat sebagai negara dengan prevalensi infeksi HIV rendah akan tetapi dalam 4 tahun terakhir ini Indonesia dinyatakan berada dalam keadaan epidemi terkonsentrasi (Concentrated level epidemic) karena HIV/AIDS telah terjadi pada lapisan masyarakat tertentu dalam tingkat prevalensi yang cukup tinggi terutama di provinsi Papua, DKI Jaya, Riau, Jawa Barat, Jawa Timur dan Bali. Pada ibu HIV atau daerah dimana prevalensi HIV tinggi, maka proses kelahiran disarankan dengan operasi sesar, dengan tujuan membiarkan lapisan amnion tetap intak selama mungkin agar penularan HIV perinatal terhindar.1 Transmisi HIV pada populasi risiko tinggi di Indonesia bersifat dinamis, dan epidemi yang terjadi tidak terpisah diantara populasi dengan faktor risiko yang berbeda. Sebagian besar epidemi HIV disebabkan oleh HIV-1. Ada kemungkinan

bahwa pengguna narkotika suntik merupakan episentrum penularan HIV-1 di Bali dan beberapa daerah di Indonesia dan menyebar ke populasi umum melalui perilaku seksual risiko tinggi dari kelompok heteroseksual, yaitu PSK dan yang tertular.
1,2

Jumlah kasus AIDS secara kumulatif di Indonesia 2000-2009 Jumlah kasus AIDS yang dilaporkan setiap tahunnya sangat meningkat secara signifikan. Angka penderita AIDS/HIV mulai meningkat tahun 2004 dan jumlah tertinggi pada tahun 2008. Jumlah kumulatif pada tahun 2000-2009 mencapai 16964 kasus.1,2 Etiologi AIDS disebabkan oleh infeksi HIV. HIV adalah suatu virus RNA berbentuk sferis yang termasuk retrovirus dari famili Lentivirus. Strukturnya tersusun atas beberapa lapisan dimana lapisan terluar (envelop) berupa glikoprotein gp120 yang melekat pada glikoprotein gp41. Selubung glikoprotein ini berafinitas tinggi terhadap molekul CD4 pada permukaan T-helper lymphosit dan monosit atau makrofag. Lapisan kedua di bagian dalam terdiri dari protein p17. Inti HIV dibentuk oleh

protein p24. Di dalam inti ini terdapat dua rantai RNA dan enzim transkriptase reverse (reverse transcriptase enzyme)1,4. Virus ini terdiri dari 2 grup, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Masing-masing grup mempunyai lagi berbagai subtipe, dan masing-masing subtipe secara evolusi yang cepat mengalami mutasi. Diantara kedua grup tersebut, yang paling banyak menimbulkan kelainan dan lebih ganas di seluruh dunia adalah grup HIV-1(2) Struktur HIV.2,4 Bagian luar HIV dilipuit oleh selubung yang disebut envelope dan di bagian dalam terdapat sebuah inti (CORE).3 1. Envelope : HIV bergaris tengah 1/10.000 mm dan mempunyai bentuk bulat seperti bola. Lapisan paling luar disebut ENVELOPE, terdiri dari dua lapisan molekul lemak yang disebut lipids. Lapisan ini diambil dari sel manusia ketika partikel virus yang tonjolan dan lepas dari sel tersebut. Selubung virus terisi oleh protein yang berasal dari sel induk, termasuk 72 turunan (rata-rata) protein HIV komplek yang menonjol dari permukaan selubung. Protein ini disebut env, terdiri atas sebuah tutup (cap)terbuat dari 3-4 molekul GLYCOPROTEIN (gp) 120 dan sebuah batang yang terdiri atas 3-4 molekul gp 41 sebagai rangka struktur dalam envelope virus. (3) 2. Inti/ CORE : dalam envelope partikel HIV yang sudah matang terdapat inti yang berbentuk peluruyang disebut CAPSID, terbentuk dari 2000 turunan protein virus lainnya, P 24. Capsid mengelilingi 2 helaian tunggal RNA HIV, yang masing-masing memiliki 9 gen dari virus. 3 diantaranya gag, pol dan env, mengandung informasi yang diperlukan untuk membuat protein terstruktur untuk partikel virus baru. Gen env, misalnya mengkode protein gp 160 yang dipecah oleh enzim virus untuk membentuk gp 120 dan gp 41, yang merupakan komponen env.3 buah gen pengatur, tat, rev dan nef dan 3 gen tambahan, vif, vpr, dan vpu mengandung informasi yang diperlukan baru terbentuk dengan membentuk

untuk memproduksi protein yang mengatur kemampuan HIV menginfeksi suatu sel, membuat turunan virus baru atau menimbulkan penyakit. Protein yang dikode oleh nef misalnya menyebabkan virus dapat melakukan replikasi secara efisien sacara efisien dan protein yang dikode oleh vpu berpengaruh terhadap pelepasan partikel virus baru dari sel yang diinfeksi. Inti HIV juga mencakup sebuah protein yang disebut P7, yaitu protein nucleocapsid HIV, dan 3 buah enzim yang berperan dalam langkah berikutnya dalam siklus hidup virus, yaitu : REVERSE, TRANSCRIPTASE, INTEGRASE dan PROTASE. Protein HIV lainnya adalah P17 atau matriks HIV, terletak antara inti dan envelope(4)

Struktur virus HIV Batasan Bayi Baru Lahir Dari Ibu Pengidap HIV Batasan bayi baru lahir dari ibu pengidap HIV adalah bayi baru lahir dari Ibu yang diketahui mengidap HIV selama kehamilannya. Ibu sudah diskrining menggunakan pemeriksaan serologis. Untuk selanjutnya bayi disebut BIHA (bayi dari ibu dengan HIV/AIDS). Terminologi BIHA dipakai sebagai tanda pengenal dan

kode bagi semua petugas administrasi, medis, paramedik, pekarya, diberi tanda stiker merah pada catatan medik, alat suntik, obat dan sebagainya yang ada hubungannya dengan penderita. Tim BIHA adalah tim yang ditunjuk kepala bagian Anak untuk membuat dan merancang petunjuk pelaksanaan hal yang berhubungan dengan BIHA.3 KLINTidak ada tanda-tanda spesifik HIV yang dapat ditemukan pada saat lahir. Bila terinfeksi pada saat peripartum, tanda klinis dapat ditemukan pada umur 2-6 minggu setelah lahir. Tetapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur 18 bulan untuk menentukan status HIV bayi.1,4 Semua bayi yang terlahir dari Ibu resiko HIV termasuk ibu yang berasal dari daerah tinggi kejadian HIV, pengguna obat terlarang, pasangan biseksual, adalah termasuk bayi beresiko terjangkit HIV. Beberapa mekanisme masuknya virus ke bayi termasuk beratnya penyakit ibu, paparan dengan cairan tubuh yang terkena infeksi, kekebalan ibu yang berkurang, dan ASI. Resiko transmisi virus ke bayi besar apabila penyakit ibu berlanjut, atau jumlah CD4+ rendah, viral load tinggi (antigenemia), atau kultur darah HIV positif. Infeksi melalui plasenta dibuktikan dengan adanya biakan yang positip HIV pada darah talipusat dan jaringan janin lahir mati pada trimester awal. Sedangkan infeksi secara vertikal dihubungkan adanya ketuban pecah dini empat jam sebelum lahir secara spontan, tindakan invasif, dan adanya chorioamnionitis. Transmisi dapat secara seksual, parenteral dan kongenital, perinatal. Resiko tercemar HIV pada Transfusi darah adalah 1 : 225.000 unit transfusi. Skrining saat ini condong kurang dilakukan,padahal penderita baru walau mengalami viremia, menunjukkan sero negatif untuk 2 sampai 4 bulan atau 5-15%.2 Patogenesis HIV Infeksi HIV terutama berpengaruh pada sel CD4+ dan sel monosit atau sel makrofag. Setelah sel terkena infeksi, maka RNA virus sampul terlepas, dan membentuk DNA transkrip rangkap dua, yang ditransfer ke sel DNA host, dan terjadilah perusakan system imunologi baik humoral ataupun selular. Kemudian bersama dengan cytokin yang dipengaruhi akan mempengaruhi fungsi makrofag, B

limfosit dan T Limfosit. Sedangkan hipergamaglobulinemia yang terdeteksi pada saat kehamilan, disebabkan karena aktivasi poliklonal B sel akibat pengaruh HIV. Perusakan sel B, mengakibatkan pembentukan antibodi sekunder lemah, dan respons terhadap vaksinasi buruk. Defek sel mediated juga terjadi, sehingga mudah terjadi infeksi oportunis seperti jamur, Pneumonia Carinii Pneumositis (PCP), dan diare kronik.1,4 Mekanisme utama infeksi HIV adalah melalui perlekatan selubung glikoprotein virus gp 120 pada molekul CD4. Molekul ini merupakan reseptor dengan afinitas paling tinggi terhadap protein selubung virus. Partikel HIV yang berikatan dengan molekul CD4 kemudian masuk ke dalam sel hospes melalui fusi antara membran virus dengan membran sel hospes dengan bantuan gp 41 yang terdapat pada permukaan membran virus.4,5

Proses pengikatan HIV dengan reseptor sel T HIV menggunakan CD4 untuk masuk ke dalam host sel T dengan cara mengikat gp120 pada CD4. Keterikatan menciptakan pergeseran dalam konformasi gp120 HIV yang memungkinkan untuk mengikat ke co-reseptor untuk diekspresikan

pada sel inang. HIV menyisipkan peptida fusi ke dalam sel host yang memungkinkan membran luar virus untuk berfusi dengan membran sel.4,5 Sekali virion HIV masuk ke dalam sel, maka enzim yang terdapat dalam nukleoprotein menjadi aktif dan memulai siklus reproduksi virus. Nukleoprotein inti virus menjadi rusak dan genom RNA virus akan ditranskripsi menjadi DNA untai ganda oleh enzim reverse transcriptase dan kemudian masuk ke nukleus. Enzim integrase akan mengkatalisa integrasi antara DNA virus dengan DNA genom dari sel hospes. Bentuk DNA integrasi dari HIV disebut provirus, yang mampu bertahan dalam bentuk inaktif selama beberapa bulan atau beberapa tahun tanpa memproduksi virion baru. 4,5 Partikel virus yang infeksius akan terbentuk pada saat sel limfosit T teraktivasi. Aktivasi sel T CD4+ yang telah terinfeksi HIV akan mengakibatkan aktivasi provirus juga. Aktivasi ini diawali dengan transkripsi gen struktural menjadi mRNA kemudian ditranslasikan menjadi protein virus. Karena protein virus dibentuk dalam sel hospes, maka membran plasma sel hospes akan disisipi oleh glikoprotein virus yaitu gp 41 dan gp 120. RNA virus dan protein core kemudian akan membentuk membran dan menggunakan membran plasma sel hospes yang telah dimodifikasi dengan glikoprotein virus, membentuk selubung virus dalam proses yang dikenal sebagai budding. Pada beberapa kasus aktivasi provirus HIV dan pembentukan partikel virus baru dapat menyebabkan lisisnya sel yang terinfeksi.4

10

Gambar 3. Patogenesis HIV. Virion terikat dengan dengan bagian luar sel dan bergabung dengan sel kemudian protein inti dan dua benang RNA virus masuk ke sel. DNA doublestranded (provirus) termigrasi ke inti sel melepas sampulnya berintegrasi dengan DNA sel . Provirus selanjutnya menjadi (7A) laten. Proses dapat berlangsung perlahan (7B) atau secara cepat sehingga terjadi lisis atau ruptur dari sel (7C).4 Pada saat limfosit yang terinfeksi HIV menjadi aktif, misalnya infeksi yang berulang, maka terjadilah apoptosis dan lisis dari sel-sel host. Karena CD4+ limfosit merupakan respon imun yang penting terhadap keadaan zat-zat patogen, maka apabila jumlah CD4+ dibawah 200/mm3 rentan terhadap infeksi oportunis ataupun keganasan. Pada permulaan infeksi, virus menyerang sel dendritik, dan terjadi viremia, kemudian sel limfosit terseeded. Imun respons dari host terangsang, viremia menghilang, dan 80% penderita mengalami infeksi asimtomatik, dan 20% mengalami penyakit yang progresif. Pada penderita yang asimtomatik, proses berkisar 10 tahun, kemudian dengan adanya infeksi oportunis, kematian terjadi dalam 5 tahun.5

11

Patogenesis HIV

Mekanisme penularan HIV dari ibu ke bayi Penularan HIV dari ibu ke bayimemiliki resiko sebesar 15-35%. Terendah dilaporkan di Eropa dan tertinggi di Afrika.Sebuah lembaga International telahmengembangkan standard metodeperhitungan rerata angka penularan secara vertical berdasarkan studi prenatal,prosedur pemantauan, criteria diagnosis dandefinisi kasus. Hal-hal tersebut lebih mempengaruhi terjadinya penularan di banding area geografi yang telah dilaporkan. Angka penularan kemungkinan lebih mencerminkan faktor resiko dari ibu ke bayi pada beberapa kelompok dan dapat berubah dengan waktu.1 A. Faktor virus 1. Karakteristik virus. Penularan infeksi HIV dari ibu ke bayi dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktorutama yang penting adalah jumlah virus (viral load). Adanya faktor antigen p24 secara konsisten mempunyai hubungan terhadap meningkatnya penularan (meningkat 2-3 kali dibanding wanita tidak hamil ). Beberapa studi berdasarkan data bayi yang terinfeksi dari ibunya menunjukkan tingginya jumlah kuman ( viral load) yang dihitung dengan teknik kultur kuantitatif, dan menganalisa plasma RNA dengan polymerase chain reaction (PCR) atau berdasarkan nomer kode DNA, semuanya berhubungan dengan tingginya penularan. Plasma jumlah virus seorang ibu dengan HIV merupakan prediktor yang kuat sebagai sumber penularan. Peningkatan jumlah penularan pada wanita dengan infeksi HIV primer muncul ketika plasma jumlah virus

12

yang aktif berada pada titik tertinggi (peak). Sedikitnya penularan terjadi pada plasma HIV dengan viral load < 1000 copi/mL, tanpa memperhatikan apakah ibu tersebut sedang atau belum mendapatkan ARV Zidovudine.1,6

2. Antibodi Neutralizing Tingginya kadar antibody neutralizing pada loop V3 menunjukkan hubungan menurunnya resiko penularan, tapi Tidak ada studi yang membandingkan dengan kelompok control. Variabilitas ikatan antara peptide V3-loop dan antibodi V3, dimana ikatan yang kuat terhadap antibody V3-loop akan bereaksi melawan epitop secara luas sebagai proteksi melawan penularan.1,6 Karakteristik penularan dari Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1) adalah kemahiran berpura-pura bersifat homogen. Yang terpenting adalah mengerti tentang mekanisme potensial proteksi penularan secara selektif, memberikan informasi terhadap perkembangan vaksin HIV-1 dan penggunaan mekanisme pertahanan kedepan dengan regimen antibody monoclonal. Sejak antibody dari ibu melewati plasenta hingga masuk ke aliran darah janin, penularan infeksi HIV perinatal memberikan kesempatan yang unik untuk mempelajari efek profilaksis yang potensial dari an autologous neutralizing antibody (aNAB) yang dijumpai pada kedua donor ibu dan bayinya. An autologous neutralizing antibody (aNAB) ibu memiliki sifat pertahanan dan efek selektif pada uterus terutama pada 18 minggu pertama masa kehamilan dan intrapartum, serta kedepan dapat menjadi kerangka pikiran untuk pembuatan vaksin HIV dengan mengevaluasi antibodymediator imun.6 3. Infektivitas virus Perbedaan secara biologi dari retrovirus menghantar perbedaan pada kemungkinan terjadinya penularan. Human Immunodeficiency virus type 2 (HIV-2) jarang menyebabkan penularan dari ibu ke bayinya, lebih sering HIV-1. Pada studi kecil mengatakan wanita dengan multipatner lebih dari 3 kecenderungan untuk

13

menularkan ke bayinya selam masa kehamilan lebih besar dibanding wanita yang dengan satu pasangan terinfeksi HIV, ini terkait dengan potensi tertular oleh karena peningkatan viral load pada vagina atau potensial jenis viral fetotropik dapatan7 Fenotipe, perbedaan strain pada replikasi in vitro, selular tropism dan induksi sinsitium. Terdapat evidence bahwa strain sinsitium inducing meningkatkan virulensi. Macrophagespecifik tropism telah diteliti pada beberapa strain, belum diketahui secara pasti apakah lebih sering diketemukan pada sekresi cairan genital, air susu ibu atau plasenta. 1,7 B. Faktor Bayi 1. Prematuritas Beberapa pusat penelitian telah memaparkan tentang hubungan prematuritas terhadap infeksi HIV. Sebagai contoh status HIV maternal menjembatani prematuritas kehamilan. Ryder dan teman-teman pada tahun 1989 di Zaire, menggaris bawahi tentang prematuritas sebesar 13% pada wanita + HIV dan 3% pada kelompok control. Pengamatan tersebut tidak konsisten pada Negara berkembang, bayi yang lahir premature lebih beresiko terinfeksi HIV dibanding bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV.7,8 2. Nutrisi Fetus Terlepas dari status infeksi HIV, nutrisi prenatal yang buruk dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan janin dalam rahim atau intrauterine growth retandation (IUGR) dengan perbandingan pertumbuhan yang tidak sesuai dengan umur kehamilan. Semua akan menyebabkan menurunnya imunitas selular dengan jumlah sel T yang rendah, respon proliferatif yang buruk, pertumbuhan thymus yang terganggu, meningkatkan kecenderungan terserang infeksi, dan menetap selama 5 tahun masa pertumbuhan yang akan terganggu. Direkomendasikan untuk asupan vitamin A, untuk mencegah perburukan gejala diare yang ada baik pada ibu maupun bayinya.8

14

3. Fungsi Pencernaan Fungsi pencernaan pada neonatus memegang peranan penting dalam penularan HIV. Infeksi HIV diperkirakan masuk melalui pencernaan saat kelahiran, oleh karena terpapar darah yang terinfeksi, sekresi vagina, cairan amnion dan air susu ibu. sistem pencernaan bayi memiliki keasaman lambung yang rendah, aktifitas enzim pencernaan yang rendah, produksi cairan mukosa yang rendah dan sedikit sekresi dari immunoglobulin A (Ig A) yang merupakan sistem kekebalan pada pencernaan untuk melawan kuman yang masuk. Pada infeksi sekunder akan terjadi diare, pertumbuhan yang terganggu, dan menunjukkan perkembangan perjalanan penyakitnya.7,8 4. Respon imun neonatus Sistem kekebalan tubuh bayi yang baru lahir secara anatomi memiliki defisiensi fungsional, belum terpapar oleh antigen dari luar dan sering mengalami ketidakmampuan dalam mengkopi agen mayor infeksi. Merupakan perkembangan immunologi termasuk dalam menghadapi berbagai virus seperti cytomegalovirus, hepatitis B dan virus herpes simplek. Ketiga infeksi tersebut bersifat kronik, menjadi karier dalam tubuh dan dapat menyebabkan penyakit neonatus yang fatal. Pada saat sistem kekebalan tubuh neonatus belum matang, akan menyebabkan limfosit T tidak berfungsi dengan baik terutama terhadap infeksi HIV, peranan antibody dan system makrofag rendah. Sistem antibody pada janin bersifat dorman, digantikan oleh system kekebalan tubuh dari Ig G ibu melalui transplasenta dan sekresi IgA dari air susu ibu. Rendahnya kadar IgG dan IgA dari ibu dengan kehamilan cenderung melahirkan premature danjuga antibody neutralizing yang rendah. Yang paling utama adalah defek limfosit T sehingga berpengaruh pada fungsi nya sebagain produksi sitokin. T-helper-1 (TH-1) berperan terhadap respon imun selular, bila terjadi defisiensi akan terjadi pula defisiensi dari interferon (IFN-y) .7 C. Faktor ibu, kehamilan dan prosespersalinan.

15

1. Transmisi selama kehamilan Infeksi transplasental telah dilaporkan dan tampaknya menjadi jalan utama transmisi namun mekanisme yang pasti tetap belum diketahui. HIV telah secara langsung diisolasi dari plasenta, cairan amnion dan produk awal konsepsi. Pasase transplasenta HIV muncul pada 30% kehamilan yang dipengaruhi, dipertinggi oleh jumlah limfosit T helper (kurang dari 400/mm 3) atau kesakitan maternal yang lanjut. Penentuan kejadian infeksi vertikal dikomplikasi oleh sulitnya membuat diagnosis neonatal karena antobodi IgG maternal terhadap HIV secara pasif melewati plasenta. Semua bayi lahir dengan ibu HIV antibodi positif akan memiliki antibodi positif saat lahir. Antibodi maternal dapat tetap terdeteksi pada sirkulasi bayi hingga 15 sampai 18 bulan.8 Sampai saat ini prediksi traSnsmisi transplasenta pada kasus-kasus individual belum memungkinkan. Banyak faktor yang mempengaruhi transmisi. Termasuk tingkat penyakit lanjut, perkembangan menjadi AIDS selama kehamilan, infeksi aktif, hasil kultur positif, dan penurunan jumlah CD4+. Faktorfaktor lain yang penting meningkatkan risiko transmisi maternal ke fetus termasuk jumlah virus yang tinggi, virus yang bereplikasi dengan cepat dan kondisi yang dapat mengganggu integritas plasenta seperti penyakit menular seksual yang lain dan korioamnionitis. Walau banyak faktor terus dipelajari sebagai penentu penting pada transmisi vertikal HIV prediktor terbaik untuk risiko transmisi perinatal diantara wanita hamil dan keturunannya yang diobati dengan ZDV adalah jumlah virus.8 2. Transmisi selama persalinan Kebanyakan kejadian dari infeksi kongenital HIV timbul selama periode intrapartum, mungkin berhubungan dengan terpaparnya bayi terhadap darah ibu yang terinfeksi dan sekret serviks atau vagina, sebagaimana mikrotransfusi darah ibu-anak muncul selama kontraksi uterus. Transmisi intrapartum virus mendukung kenyataan bahwa 50-70% anak terinfeksi

16

memiliki tes virologi negatif pada saat lahir, menjadi positif pada saat usia 3 bulan. Ditunjukkan bahwa anak yang lahir pertama dari kembar dua berada pada risiko lebih tinggi mengalami infeksi dibanding yang lahir kedua, mungkin karena lebih lamanya paparan terhadap sekresi mukosa servikovaginal. Peningkatan risiko transmisi telah digambarkan selama persalinan yang memanjang, pecah ketuban yang lama, perdarahan plasenta dan adanya cairan amnion yang mengandung darah.7,8 3. Transmisi setelah melahirakan (Air Susu Ibu) HIV ditemukan pada air susu ibu dan menyusui telah dilaporkan sebagai jalan infeksi pada perinatal lanjut. Infeksi HIV dari ibu ke bayi juga dapat timbul melalui minum air susu ibu yang terkontaminasi. Transmisi HIV selama menyususi dapat sebanyak sepertiga sampai duapertiga dari semua transmisi HIV dan tambahan risiko dari menyusui untuk transmisi HIV telah ditentukan bervariasi antara 14-26%. 1,8 Banyak faktor mungkin mempengaruhi transmisi virus melalui menyusui. Imaturitas traktus gastrointestinal bayi baru lahir dapat memungkinkan penetrasi mukosa intestinal oleh virus. Tapi transmisi juga dapat muncul pada bayi yang memulai susu ibu jauh sesudah periode perinatal. Pengenalan dini pada makanan lain dapat juga memegang peranan dengan merusak intestinal.1,8 Pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi Menurut WHO terdapat 4 (empat) upaya yang perlu untuk mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu ke bayi yang termasuk dalam prevention mother to child transmission (PMTCT), meliputi9: 1. Mencegah terjadinya penularan HIVpada perempuan usia reproduksi 2. Mencegah kehamilan yang tidakdirencanakan pada ibu HIV positif

17

3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang dikandungnya. Bentuk intervensi berupa: Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif Layanan konseling dan tes HIV secara sukarela (VCT) Pemberian obat antiretrovirus (ARV) Untuk pencegahan transmisi vertikal dari ibu HIV positiv ke bayi maka ibu hamil terinfeksi HIV harus mendapat pengobatan atau profilaksis antiretrovirus (ARV). Tujuan pemberian ARV pada ibu hamil, di samping untuk mengobati ibu, juga untuk mengurangi risiko penularan perinatal kepada janin atau neonatus.19,30 Ternyata ibu dengan jumlah virus sedikit di dalam plasma (<1000 salinan RNA/ml), akan menularkan HIV ke bayi hanya 22%, sedangkan ibu dengan jumlah muatan virus banyak menularkan infeksi HIV pada bayi sebanyak 60%. Jumlah virus dalam plasma ibu masih merupakan faktor prediktor bebas yang paling kuat terjadinya penularan perinatal.18,31 Karena itu, semua wanita hamil yang terinfeksi HIV harus diberi pengobatan antiretrovirus (ARV) untuk mengurangi jumlah muatan virus9,10 Pemilihan antiretrovirus untuk ibu hamil terinfeksi HIV sama dengan ibu yang tidak hamil. Yang harus diketahui dari ibu hamil terinfeksi HIV adalah status penyakit HIV (beratnya penyakit AIDS ditentukan berdasarkan hitung sel T CD4+, perkembangan infeksi ditentukan berdasarkan jumlah muatan virus, antigen p24 atau RNA/DNA HIV di dalam plasma), riwayat pengobatan antiretrovirus saat ini dan sebelumnya, usia kehamilan, dan perawatan penunjang yang diperlukan seperti perawatan psikiater, nutrisi, aktivitas seksual harus memakai kondom, dan lain-lain. ARV cukup aman diberikan kepada ibu hamil. Obat ini tidak bersifat teratogenik pada manusia,

18

dan tidak bersifat lebih toksik pada ibu hamil dibandingkan dengan ibu tidak hamil. Konseling tentang HIV dan makanan bayi, serta pemberian makanan bayi Persalinan yang aman.9,10 Stadium klinis menurut WHO 1 2 3 Bila tidak tersedia tes CD4 Bila tersedia tes CD4

Tidak diobati untuk kepentingan ibu Obati jika hitung sel CD 4 saat ini(rekomendasi tingkat A-III) < 200 sel/mm3 Tidak diobati (rekomendasi tingkat (rekomendasi tingkat AA-III Obati (rekomendasi tingkat A-III) III) Obati jika hitung sel CD 4< 350 sel/mm3 (rekomendasi tingkat A-

III) Obati tanpa memperhatikan hitung CD 4 (rekomendasi tingkat AIII) Rekomendasi untuk memulai Terapi ARV pada perempuaN hamil menurut stadium klinis danketersediaan penanda imunologis (menurut WHO 2006) Obati (rekomendasi tingkat (A-III) Dosis 100 mg 5 kali/hari Masa gestasi 14 minggu sampai menjelang Per oral Melahirkan 2 mg/kg Dilanjutkan pada saat melahirkan selama 1 jam. 1mg/kg/jam Saaat pemberian Masa gestasi 14 minggu sampai menjelang Per oral melahirkan Cara pemberian Peroral

Jenis obat Untuk ibu zidovidine

Intravena

Dilanjutkan pada saat melahirkan selama 1 intravena jam.

19

Untuk neonatus Zidovudine (masa gestasi > 35 minggu) Zidovudine (masa gestasi 3035 minggu)

Dilanjutkan sampai lahir Intravena 2 mg/kgbb/dosis, 4 kali sehari

Dilanjutkan sampai lahir Dimulai pada Peroral usia 8 jam sampai

2mg/kg/dosis,2 kali/hari 2 minggu pertama, selanjutnya diberikan 2 mg/kg/dosis, 3 Zidovudine kali/hari (masa gestasi < 35 2mg/kg/dosis, 2 minggu) kali/hari 4 minggu pertama, selanjutnya diberikan 2 mg/kg/dosis, 3 kali/hari

Dimulai pada Peroral usia 8 jam sampai 6 minggu

Dimulai pada peroral usia 8 jam sampai 6 minggu

Persalinan yang aman Tujuan persalinan yang aman bagi ibu dengan HIV adalah7,8 : Tidak terjadi penularan HIV : o ke janin/bayi o o ke tim penolong (medis dan non medis) o ke pasien lainnya Kondisi ibu baik sesudah melahirkan Efektif dan efisien

20

Persalinan dengan seksio sesarea berencana ( elective) sebelum saat persalinan tiba merupakan pilihan pada Odha. Pada saat persalinan pervaginam, bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir. Bayi mungkin juga terinfeksi karena menelan darah atau lendir jalan lahir tersebut (secara tidak sengaja pada saat resusitasi). Beberapa hasil penelitian menyimpulkan bahwa seksio sesarea akan mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66% . Apabila seksio sesarea tidak bisa dilaksanakan, maka dianjurkan untuk tidak melakukan tindakan invasif yang memungkinkan perlukaan pada bayi (pemakaian elektrode pada kepala janin, ekstraksi forseps, ekstraksi vakum) dan perlukaan pada ibu (episiotomi).7,8 Sebagian besar penularan HIV dari ibu ke bayi terjadi pada saat

persalinan. Hal ini terjadi akibat 7,8,9: o Tekanan pada plasenta meningkat menyebabkan terjadinya sedikit percampuran antara darah ibu dan darah bayi. o Lebih sering terjadi jika plasenta meradang atau terinfeksi.

o Bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir. 4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu HIV positif beserta bayi dan keluarganya. Menentukan Status HIV Bayi. Kelainan atau gejala yang muncul biasanya tampak pada umur 1 tahun (23 %) sampai dengan 4 tahun (40 %). Beberapa gejala klinik yang muncul seperti BBLR, infeksi saluran nafas berulang, PCP (Pneumocystis carinii Pneumonia), sinusitis, sepsis, moniliasis berulang, hepatosplenomegali, febris yang tidak diketahui penyebabnya, encefalopati (50%-90%) gejala ini terjadi sebelum obat anti Retrovirus dipergunakan.1 Jika pada tes konfirmasi antibodi HIV positif, maka pemeriksaan HIV PCR DNA pada bayi harus dilakukan. Jika HIV PCR DNA pada bayi positif, profilaksis ARV harus dihentikan dan bayi segera dirujuk ke spesialis HIV pediatrik untuk

21

konfirmasi diagnosis dan pengobatan infeksi HIV dengan terapi kombinasi standar antiretroviral. Bayi yang terinfeksi HIV juga harus menerima kemoprofilaksis terhadap PCP dengan trimetoprim-sulfametoksazol (TMP) oral dimulai pada usia 4-6 minggu.1,4 Penegakan Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan: 1. 2. 3. sampai 18 bulan. Klasifikasi Infeksi HIV Pada Anak Berdasarkan Kategori Klinis1 1. Kategori N (tanpa gejala) Tidak terdapat tanda dan gejala klinis akibat infeksi HIV, atau hanya terdapat satu gejala kategori A 2. Kategori A (gejala klinis ringan) Terdapat dua atau lebih berikut tanpa gejala kategori B dan C a) Limfadenopati (= 0,5 cm lebih dari satu tempat, bilateral dianggap 1 tempat) b) Hepatomegali c) Splenomegali d) Dermatitis e) Parotitis f) Infeksi saluran napas atas, sinusitis, atau otitis media berulang atau menetap 3. Kategori B (gejala klinis sedang)
1,4

Dugaan

infeksi

HIV,

gejala

klinik, resiko penularan di daerah yang banyak ditemukan. Tes serologi darah HIV Pembuktian virus HIV dalam darah, karena pada bayi masih terdapat antibodi HIV ibu yang menetap

22

Terdapat gejala klinis lain selain gejala kategori A atau C a) g. Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1000/mm3), atau trombositopenia (<100.000/mm3) menetap = 30 hari b) Meningitis bacterial, pneumonia, atau sepsis (episode tunggal) c) Kandidiasis orofarings menetap >2 bulan pada anak usia >6 bulan d) Kardiomiopati e) Infeksi sitomegalovirus dengan onset < usia 1 bulan f) Diare berulang atau kronik g) Hepatitis h) Stomatitis herpes simpleks (HSV) berulang (>2 episode dalam setahun) i) Bronkitis, pneumonitis, atau esofagitis HSV dengan onset usia <1tahun j) Herpes zoster pada paling sedikit dua episode berbeda atau >1 dermatom k) Leiomiosarkoma l) Pneumonitis interstisial limfoid atau kompleks hyperplasia limfoid paru m) Nefropati n) Nokardiosis o) Demam>1 bulan p) Toksoplasmosis dengan onset usia <1 bulan q) Varisela diseminata (cacar air dengan komplikasi) 2. Kategori C (gejala klinis berat) Semua anak yang memenuhi kriteria AIDS, kecuali untuk pneumonitis interstisial limfoid yang masuk dalam kategori B Tes Diagnostik Untuk Infeksi HIV Pada Bayi: 1,9

23

1. HIV Antibodi pada anak umur > 18 bulan dilakukan dengan metode ELISA IgG anti HIV Ab, dapat ditransfer melalui plasenta pada Trimester III. Bila hasil positif sebelum umur 18 bulan, mungkin antibodi dari ibunya. 2. VIRUS : HIV PCR DNA dari darah perifer pada waktu lahir, dan umur 34 bulan. Bila umur 4 bulan hasil negatif bayi bebas HIV, bila HIV PCV RNA positif BIHA positif terkena HIV. Pengujian virologi pada awal kelahiran dapat dipertimbangkan untuk bayi yang baru lahir beresiko tinggi infeksi HIV, contohnya seperti bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV yang tidak menerima perawatan prenatal, ART prenatal, atau yang memiliki viral load HIV> 1.000 copies / mL mendekati ke waktu kelahiran. Sebanyak 30% -40% dari bayi yang terinfeksi HIV dapat diidentifikasi dari usia 48 jam. Sampel darah dari tali pusar tidak boleh digunakan untuk evaluasi diagnostik karena kontaminasi dengan darah ibu. Definisi yang pasti telah diusulkan untuk membedakan didapatkannya infeksi HIV selama periode intrauterin atau dari periode intrapartum. Bayi yang memiliki tes virologi positif pada atau sebelum usia 48 jam dianggap memiliki infeksi awal (yaitu, intrauterin), sedangkan bayi yang memiliki tes virologi negatif selama minggu pertama kehidupan dan tes positif berikutnya dianggap memiliki infeksi setelahnya (yaitu, intrapartum).9 3. CD4 count rendah (normal 2500-3500/ml pada anak, Dewasa 7001000/ml).

Tabel Klasifikasi Infeksi HIV Pada Anak Menurut Kategori Status Imunosupresi dan rekomendasi pengobatan antiretrovirus pada anak

24

4. P24 Antigen test sudah kurang dipakai untuk diagnostik, karena dipandang kurang sensitif terutama untuk bayi. Knuchel dkk membandingkan sensitivitas tes tersebut antara DBS ( dried blood spot ) dan plasma. Mereka menemukan bahwa tes tersebut mempunyai spesifisitas 100% dan tidak ada perbedaan hasil secara kuantitatif antara DBS dan plasma. Mereka juga membandingkan hasil tes antigen p24 dengan viral load HIV dan menemukan korelasi yang positif, tetapi koefisien korelasi tersebut rendah (r = 0,67). Sensitivitas tes HIV p24 dibandingkan dengan tes viral load HIV adalah kurang lebih 90%. Hal ini berarti bahwa tes untuk menskrining bayi yang terpajan HIV akan menghasilkan hampir 10% bayi yang salah didiagnosis sebagai tidak terinfeksi. Penggunaan PCR HIV DNA-RNA memiliki sensitiitas 100% pada plasma. Manajemen Bayi dengan Ibu HIV Manajemen Umum9,10 1. Bayi yang dilahirkan ibu dengan HIV positif maka : a. b. c. d. Hormati kerahasiaan ibu dan keluarganya, dan lakukan konseling pada keluarga; Rawat bayi seperti bayi yang lain, dan perhatian khususnya pada pencegahan infeksi; Bayi tetap diberi imunisasi rutin, ada senter yang tidak langsung memberi BCG; Bila terdapat tanda klinis defisiensi imun yang berat, jangan diberi vaksin hidup (BCG, OPV, Campak, MMR). Pada waktu pulang, periksa DL, hitung Lymphosit T, serologi anti HIV, PCR DNA/RNA HIV.

25

2. Beri dukungan mental pada orang tuanya 3. Anjurkan suaminya memakai kondom, untuk pencegahan penularan infeksi Manajemen Khusus 9,10 Bayi dengan infeksi HIV mempunyai jumlah virus yang tinggi dan akan menurun seiring dengan meningkatnya imunologinya. Saran dari beberapa senter di AS, terapi pada satu tahun pertama untuk anak yang dicurigai HIV, diharapkan tumbuh imunologi secara normal, karena bila terapi menunggu umur lebih dari satu tahun berdasarkan jumlah CD4+ dan Load Virus maka hal ini dikatakan kurang spesifik. Pengobatan harus dimulai pada bayi yang menunjukkan gejala simtomatis atau yang menunjukkan jumlah sel CD4+ yang rendah, tanpa melihat umur.2 Pemberian Minum Penularan HIV-1 dapat terjadi dari konsumsi susu ASI dari perempuan yang terinfeksi HIV. Di Amerika Serikat dan Kanada, di mana formula bayi aman dan tersedia, seorang yang ibu terinfeksi harus disarankan untuk tidak menyusui bahkan jika dia menerima ART (terapi anti Retrovirus). Menghindari secara total untuk menyusui (dan susu sumbangan) oleh perempuan yang terinfeksi HIV tetap menjadi satusatunya mekanisme dimana pencegahan dapat dipastikan.9,10 Salah satu rekomendasi Konsesus Genewa pada Oktober 2006 adalah Ibu terinfeksi HIV dianjurkan menyusui eksklusif selama 6 bulan kecuali jika pengganti ASI memenuhi AFASS sebelumnya, Bila pengganti ASI mencapai AFASS, dianjurkan untuk tidak memberikan ASI yang penularan HIV melalui ASI

26

mana hal ini menjadi Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dan ibu ke bayi.9,10 AFASS merupakan kepanjangan dari: A : ACCEPTABLE F : FEASIBLE A : AFFORDABLE S : SUSTAINABLE S : SAFE : mudah diterima : mudah dilakukan : terjangkau : berkelanjutan : aman penggunaannya

Mudah diterima berarti, tidak ada hambatan sosial budaya bagi ibu untuk memberikan susu formula pada bayinya. Mudah dilakukan Ibu dan keluarga, mereka mempunyai cukup waktu, pengetahuan, dan ketrampilan yang memadai untuk menyiapkan dan memberikan susu formula kepada bayi . Harganya terjangkau Ibu dan keluarga sehingga mereka mampu membeli susu formula. Susu formula harus diberikan setiap hari dan malam selama usia bayi dan diberikan dalam bentuk segar, serta suplai dan distribusi susu formula dijamin keberadaannya artinya keberadaan susu formula tersebut berkelanjutan. Juga tidak kalah penting Susu formula harus disimpan secara benar, higienis dan kadar nutrisi cukup, disuapkan dengan tangan dan peralatan bersih, serta tidak berdampak peningkatan penggunaan susu formula pada masyarakat (SPILL OVER) yang berarti Save atau Aman.9,10 Ibu dengan HIV positif dihadapkan pada dua pilihan sulit, menyusui dengan belum mengerti tehnik menyusuinya sehingga ternjadi MTCT (mother-to-child transmission), tidak menyusui dan tidak AFASS sehingga bayi menjadi kurang gizi, diare, atau pneumonia. Konseling pemberian makan bayi pada ibu HIV dapat membantu ibu HIV menentukan pilihan yang terbaik untuk bayinya. 9,10

27

Tabel Faktor Risiko Potensial untuk Transmisi HIV-1 melalui ASI Kategori Durasi menyusui Karakteristik Ibu Faktor risiko Durasi yang lebih lama Umur muda Paritas tinggi CD4+ yang rendah Viral load darah perifer yang tinggi Abnormalitas payudara (abses payudara, mastitis, nipple lesions) Karakteristik bayi Karakteristik ASI /human milk Candidiasis oral Viral load yang tinggi Konsentrasi substansi antiviral yang rendah (contoh: lactoferin, lysozyme, SLPI, epidermal growth factor) Konsentrasi limfosit T spesifik-virus sitotoksik Sekkresi IgA yang rendah IgM yang rendah Mixed breastfeeding ASI eksklusif Dikarenakan penularan HIV-1 melalui proses menyusui selalu ada terjadi, dan karena menghindari proses menyusui adalah sulit dilakukan dalam banyak situasi tertentu, maka penting untuk mengidentifikasi faktor risiko guna merancang rencana intervensi untuk mencegah transmisi sesuai dengan faktor risiko.9,10 Lakukan konseling pada ibu tentang pilihan pemberian minum kepada bayinya.2 a. Hargai dan dukunglah apapun pilihan ibu. Ijinkan ibu untuk membuat pernyataan sendiri tentang pilihan yang terbaik untuk bayinya.

28

b. Terangkan kepada ibu bahwa menyusui dapat berisiko menularkan infeksi HIV. Meskipun demikian, pemberian susu formula dapat meningkatkan risiko kesakitan dan kematian, khususnya bila pemberian susu formula tidak diberikan secara aman karena keterbatasan fasilitas air untuk mempersiapkan atau karena tidak terjamin ketersediaannya oleh keluarga. c. Terangkan pada Ibu tentang untung dan rugi pilihan cara pemberian minum susu formula. Susu dapat diberikan bila mudah didapat, dapat dijaga kebersihannya dan selalu dapat tersedia. d. Dalam beberapa situasi, kemungkinan lain adalah untung dan rugi pilihan cara pemberian minum ASI : Memeras ASI dan menghangatkannya waktu akan diberikan; Pemberian ASI oleh ibu susuan (Wet Nursing) yang jelas HIV negatif; Memberi ASI peras dari Ibu dengan HIV negatif. e. Bantu ibu menilai kondisinya dan putuskan mana pilihan yang terbaik, dan dukunglah pilihannya. Bila ibu memilih untuk memberikan susu formula atau menyusui, berikan petunjuk khusus (lihat bawah). Untuk Pemberian susu formula : Ajari ibu cara mempersiapkan dan memberikan susu formula dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum. Anjurkan ibu untuk memberi susu formula 8 kali sehari, dan beri lagi apabila bayi menginginkan. Beri ibu petunjuk secara tertulis cara mempersiapkan susu formula.

29

Jelaskan mengenai risiko memberi susu formula dan cara menghindarinya. ASI Eksklusif dapat segera dihentikan bila susu formula sudah dapat disediakan. Hentikan ASI pada saat memberikan susu formula; Rekomendasi yang biasa diberikan adalah memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, kemudian dilanjutkan ASI ditambah makanan padat setelah umur 6 bulan. Bayi akan diare apabila tangan ibu, air atau alat-alat yang digunakan tidak bersih dan steril, atau bila susu yang disediakan terlalu lama tidak diminumkan; Bayi tidak akan tumbuh baik apabila : Jumlah tiap kali minum terlalu sedikit; Frekuensi pemberiannya terlalu sedikit; Susu formula terlalu encer; Bayi mengalami diare. f. Nasihati ibu untuk mengamati apakah terdapat tanda bahaya pada bayinya, seperti : Minum kurang dari 6 kali dalam sehari atau minum hanya sedikit; Diare; Berat badan sulit naik. Kunjungan rutin untuk memonitor pertumbuhan; Memberi dukungan cara-cara menyiapkan formula yang aman; Nasihati ibu untuk membawa bayinya bila sewaktu-waktu ditemukan tanda bahaya h. Apapun pilihan ibu, berilah petunjuk khusus :

g. Nasihati ibu untuk melakukan kunjungan tindak lanjut :

30

Apabila memberikan susu formula, jelaskan bahwa selama 2 tahun ibu harus menyediakannya termasuk makanan pendamping ASI; Bila tidak dapat menyediakan susu formula, sebagai alternatif diberikan ASI secara eklusif dan segera dihentikan setelah tersedia susu formula;

Semua bayi yang mendapatkan susu formula, perlu dilakukan tindak lanjut dan beri dukungan kepada ibu cara menyediakan susu formula dengan benar.

Jangan memberikan minuman kombinasi (misal selang-seling antara susu hewani, bubur buatan, susu formula, disamping pemberian ASI), karena risiko terjadinya infeksi lebih tinggi dari pada bayi yang mendapatkan ASI eksklusif.

Tatalaksana Di Ruang Perawatan Dan Setelah Pulang Pemeriksaan darah PCR DNA/RNA dilakukan pada umur 1, 2, 4, 6 dan 18 bulan. Diagnosis HIV ditegakkan apabila pemeriksaan PCR DNA/RNA HIV POSITIP dua kali berturut selang satu bulan, bila keadaan demikian ditemukan, mulai diberikan pengobatan Antiretrovirus. Koordinasi petugas Kesehatan Rumah Sakit dengan petugas setempat, karena bayi-bayi tersebut rawan untuk terjadinya infeksi.10 a. Setelah lahir hari 1 1.) 2.) (a.) Tidak diberi ASI, berikan susu formula biasa. Pengobatan profilaksis Bila ibu mendapat pengobatan antiretrovirus (ARV) semasa hamil dan intrapartum, AZT diberikan untuk bayi mulai usia 12 jam selama 6 minggu. (b.) Bila ibu mendapat pengobatan ARV intrapartum saja, atau tidak mendapat ARV, selain AZT untuk bayi diberi juga nevirapin (NVP) dosis tunggal dalam masa usia 48-72 jam.

31

(c.) (d.)

Dosis ARV untuk bayi sesuaikan dengan Tabel 2. Lapor tim BIHA IKA Tabel Dosis obat Antiretrovirus

Menurut laporan studi yang dilakukan Connor dkk, pada wanita hamil dengan penyakit HIV bergejala ringan dan tidak ada pengobatan sebelumnya dengan obat antiretroviral selama kehamilan, pemberian obat yang terdiri dari AZT yang diberikan ante partum dan intra partum pada ibu dan bayi baru lahir selama enam minggu mengurangi risiko penularan HIV ibu-bayi dengan sekitar dua pertiga.10

b. Sebelum bayi dipulangkan 1.) Pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap (Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit)

32

2.)

Imunisasi rutin kecuali BCG, bila terdapat tanda klinis defisiensi imun berat tidak diberikan vaksin polio hidup

c. Usia = 4 minggu 1.) (a.) (b.) 2.) 3.) ZDV, 3TC dan NVP 4.) (-). Dosis lihat tabel 5.) Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA d. Usia 2-4 bulan 1.) Pemeriksaan fisis 1 x per bulan (a.) (b.) BIHA (c.) 2.) Pemeriksaan laboratorium sesuai klinis Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun berat tidak diberi vaksin hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA. e. Usia = 4 bulan Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistemik, tumbuh kembang Bila ada kelainan klinis infeksi HIV, rujuk ke Tim Pengobatan profilaksis Pneumocytis carinii dengan kotrimoksazol diberikan setelah usia 5 minggu sampai dinyatakan infeksi HIV Pemeriksaan laboratorium Enzim fungsi hati : SGOT/SGPT PCR DNA/RNA HIV pertama, bila hasil positif langsung konfirmasi dengan PCR RNA Profilaksis AZT dihentikan setelah pemberian 6 minggu bila hasil PCR DNA HIV negatif. Bila PCR RNA positif berarti infeksi HIV, diberi terapi

33

1.)

Pemeriksaan laboratorium PCR DNA kedua bila sebelumnya PCR DNA negatif. Bila negatif berarti tidak terinfeksi HIV, bila positif, langsung dikonfirmasi dengan PCR RNA. Bila PCR RNA konfirmasi positif, berarti terinfeksi HIV, diberikan terapi AZT, 3TC dan NVP. Pemeriksaan lain sesuai indikasi

2.)

Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA

f. Usia 6 bulan 1.) (a.) (b.) 2.) (a.) leukosit (b.) (c.) 3.) 4.) 5.) 6.) Faal hati : SGOT/SGPT PCR RNA HIV untuk konfirmasi bila pemeriksaan PCR RNA sebelumnya negatif Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA Bila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan PCR RNA, periksa serologi HIV dengan 3 reagen yang berbeda. Bila hasil serologi HIV positif, diulang 1 bulan kemudian untuk konfirmasi. Bila keduanya negatif, maka tidak terinfeksi HIV Profilaksi diberikan sampai usia 12 bulan kotrimoksasol dihentikan bila 2 kali pemeriksaan PCR negatif, bila salah satu hasil PCR positif, profilaksis Pemeriksaan fisis Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistemik, tumbuh kembang Bila ada kelainan klinis, rujuk ke Tim BIHA Pemeriksaan laboratorium Darah tepi : Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis

34

g. Usia 12 bulan 1.) (a.) (b.) 2.) (a.) leukosit (b.) 3.) untuk konfirmasi. 4.) pada usia 18 bulan 5.) 6.) Bila serologi HIV (+) dan terdapat kelainan klinis, rujuk ke Tim BIHA untuk evaluasi. Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA. h. Usia 18 bulan 1.) (a.) (b.) 2.) (a.) leukosit Pemeriksaan fisis Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistematik, tumbuh kembang Bila ada kelainan klinis, rujuk ke Tim BIHA Pemeriksaan laboratorium Darah tepi : Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis Bila serologi HIV (+) dan klinis baik, ulangi serologi Serologi antiHIV Bila serologi antiHIV (-) dan klinis baik: dapat dianggap bukan infeksi HIV. Rencana pemeriksaan serologi anti HIV umur 18 bulan Pemeriksaan fisis Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistematik, tumbuh kembang Bila ada kelainan klinis, rujuk ke Tim BIHA Pemeriksaan laboratorium Darah tepi : Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis

35

(b.) 3.) 4.) 5.)

Serologi anti HIV Serologi antiHIV (-) : konfirmasi bukan infeksi HIV Serologi antiHIV (+) : dianggap infeksi HIV, rujuk ke

Tim BIHA untuk pengobatan ARV Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA.

Algoritma uji HIV berdasarkan PCR DNA pada bayi dari ibu HIV+. Terapi Anti Retrovirus Tanpa pemberian Antiretrovirus, 25% bayi dengan ibu HIV positif akan tertular sebelum dilahirkan atau pada waktu lahir, dan 15% tertular melalui ASI :10 a. Tentukan apakah ibu sedang mendapat pengobatan Antiretrovirus untuk HIV, atau mendapatkan pengobatan antiretroviral untuk mencegah

36

transmisi dari ibu ke bayinya. Tujuan pemberian Antiretroviral terapi adalah untuk menekan HIV viral load sampai tidak terdeteksi dan mempertahankan jumlah CD4+ sel sampai mencapai lebih dari 25%. b. Kelola bayi dan ibu sesuai dengan protokol dan kebijakan yang ada, tujuannya untuk Profilaksis :10 Bila ibu sudah mendapat ARV(Antiretrovirus) atau Zidovudine (AZT) 4 minggu sebelum melahirkan, maka setelah lahir bayi diberi AZT 2 mg/kg berat badan per oral tiap 6 jam selama 6 minggu, dimulai sejak bayi umur 12 jam. Hal ini dapat mengurangi resiko terjadinya HIV dari 25% menjadi 8%. Bila ibu sudah mendapat Nevirapine (NVP) dosis tunggal selama proses persalinan dan bayi masih berumur kurang dari 3 hari, segera beri bayi Nevirapine dalam suspensi 2 mg/kg berat badan secara oral masa usia 48-72 jam dosis tunggal. Untuk mencegah PCP, berikan TMP 2,5 mg/kgBB 2x sehari, pemberian 3 kali seminggu, diberikan sejak bayi umur 6 minggu sampai diagnosis HIV dapat disangkal, karena peak onset PCP adalah pada umur 3-9 bulan. Jadwalkan pemeriksaan tindak lanjut dalam 2 minggu untuk menilai masalah pemberian minum dan pertumbuhan bayi (lihat Pemeriksaan Tindak Lanjut). Indikasi pengobatan antiretrovirus pada anak: 9.10 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) status imun normal Diagnosis infeksi HIV (+) Gejala klinis kategori A, B, C Imunosupresi kategori 2 atau 3 Semua bayi dengan diagnosis HIV (+) usia <12 bulan Usia = 1 tahun tanpa gejala klinis (asimtomatik) dan

37

a) b)

opsi 1) beri terapi antiretrovirus opsi 2) terapi antiretrovirus bila risiko progresivitas klinis tinggi, bila risiko progresivitas rendah lebih baik antiretrovirus ditunda sambil memonitor status klinis, imunitas, dan virology untuk melihat perubahan risiko progresivitas klinis

Faktor yang harus dipertimbangkan untuk memulai terapi ARV Pada anak dengan diagnosis infeksi HIV asimtomatik dan status imun normal harus dipertimbangkan :9,10 1.) meningkat 2.) 3.) 1.) 2.) NRTI, untuk anak > 3 tahun 3.) Dua NRTI + Nevirapin (NVP) Jumlah atau rasio CD4 cepat menurun Perkembangan gejala klinis cepat Satu inhibitor protease sangat aktif Jumlah kopi RNA HIV tinggi atau

Rekomendasi utama antiretrovirus inisial pada anak nelfinavir (NFV, Viracept), atau ritonavir (RTV,Novir) + dua NRTI NNRTI efavirenz (EFV, Sustiva TM) + dua

Pemberian Profilaksis Pneumocystis Carinii Pneumonia Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) (dulu disebut Carinii) merupakan infeksi oportunistik serius yang paling sering terjadi pada anak dengan angka kematian yang sangat tinggi, dan sering dipakai sebagai indikator terjadinya infeksi perinatal HIV. PCP paling banyak terjadi pada bayai usia 3-6 bulan. PCP pada anak yang terinfeksi HIV dapat terjadi pada usia di bawah 1 tahun, dan tidak tergantung dari hasil hitung sel T CD4+ (tidak seperti kasus HIV pada orang dewasa). Profilaksis terhadap PCP dimulai sesudah selesai pemberian profilaksis zidovudine selama 6

38

minggu. Profilaksis ini tidak disarankan pada bayi yang berusia kurang dari 6 minggu, karena penyakit ini sangat jarang terjadi pada neonatus.Profilaksis dapat dihentikan bila hasil tes PCR DNA HIV negatif dua kali (satu sampel pada usia 1 bulan dan yang lain pada usia 4 bulan). Bila ternyata bayi terinfeksi HIV, maka profilaksis harus diteruskan sampai bayi berusia 12 bulan dan pemberiannya tidak bergantung pada jumlah sel limfosit CD4+. Sesudah bayi berusia 12 bulan profilaksis tergantung dari jumlah limfosit CD4+ atau dapat diteruskan selama anak menderita HIV.9,10 Obat yang digunakan untuk profilaksis adalah trimethoprimsulfamethoxazole. Efek samping trimetoprim-sulfametoksazol dapat memperberat anemia yang disebabkan oleh zidovudine dan juga dapat mengganggu metabolisme bilirubin yang belum matang pada bayi baru lahir. Sebagai alternatif dapat digunakan dapsonatau atovakuon (Mepron). Untuk mendeteksi efek samping, maka harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap sebelum memberikan profilaksis, selanjutnya pemeriksaan laboratorium dilakukan setiap bulan. 9,10

39

DAFTAR PUSTAKA 1. CDC, 2007. Mother-to-Child (Perinatal) HIV Transmission and Prevention. In English. 2. Depkes RI. 2008. Modul Pelatihan Pencegahan Penularan dari Ibu ke BayI 3. Depkes RI. In: Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral, dengan panduan tatalaksana
klinis infeksi HIV pada orang dewasa dan remaja, 2009. ed II

4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter anak Indonesia. Jilid 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2010; hal. 241-57 5. Indarso, Fatimah, 2006. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir dari Ibu yang Bermasalah. FK UNAIR. Surabaya. 6. Pitkin, Joan dkk. 2003. Obstetrics and Gynaecology.Ilustration Colour Text.CHURCHILL LIVINGSTONE. 7. Ruth E. Dickover, Eileen M., et al. Perinatal Transmission of Major, Minor, and Multiple Maternal Human Immunodeficiency Virus Type 1 Variants In Utero and Intrapartum. Journal of Virology, 2001;75(5):2194-203 8. Rajesh Ramakrishnan, Roshni Mehta, et al. Characterization of HIV-1 envelope gp41 genetic diversity and functional domains following perinatal transmission. Journal of Retrovirology, 2006;3:42

40

9. WHO. In: Antiretroviral Drugs for Treating Pregnant Women and Preventing HIV Infection in Infants, Rekomendations for a public health approach, 2010 10. WHO. In: HIV AND INFANT FEEDING, Principles and recommendations for
infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence,2010

41