Anda di halaman 1dari 4

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3

Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum dibawah ini, atas nama :
Nama

: .

Program studi : .
No. Mhs.

: .

1.

Form Permohonan Yudisium

2.

Transkrip Nilai

3.

KHS semester pertama sampai terakhir

4.

Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)

5.

KTM ASLI

6.

Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM

7.

Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)

8.

Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi

9.

Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UGM (1lbr asli)

10.

Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium FMIPA UGM

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281


Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

UNIVERSITAS GADJAH MADA


FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Lampiran
Hal

: 1 Bendel
: Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma

Kepada

: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya.
Nama

: .....................................................................................

Nomor mahasiswa : .....................................................................................


Program Studi

: .....................................................................................

Jurusan

: .....................................................................................

Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma,


berdasarkan hasil studi saya(terlampir).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Dosen Wali,

Pemohon

----------------------------------

----------------------------------Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281


Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

UNIVERSITAS GADJAH MADA


FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN

Kepada

: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.
Dengan hormat,
Dengan ini saya.
Nama
Nomor mahasiswa
Program Studi
Jurusan

: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................

Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata


kuliah:
No.
Matakuliah
Kode MK
SKS
Nilai
1
2
Dengan demikian IP Komulatif yang saya
...........matakuliah dengan beban ..................... sks.

capai

menjadi

..........dari

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.


Mengetahui :
Dosen Wali,

Pemohon

.............................................

............................................

Ketua Jurusan

.............................................

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281


Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

REKAPITULASI HASIL STUDI


Nama mahasiswa

: .....................................................................................

Nomor mahasiswa

: .....................................................................................

Angkatan

: .....................................................................................

Program Studi

: .....................................................................................

Jumlah sks sebelum pembatalan

: .....................................................................................

Jumlah Sks Nilai Sebelum dibatalkan: A =

B=

C=

D=

E=

Jumlah sks dibatalkan

: .....................................................................................

Jumlah Sks Nilai Yang dibatalkan

:A=

Jumlah sks sesudah pembatalan

: .....................................................................................

IPK sebelum pembatalan

: .....................................................................................

IPK sesudah pembatalan

: .....................................................................................

Cuti

: .......... semester.

B=

C=

D=

E=

Yogyakarta,
Mahasiswa yang bersangkutan,

Dicek petugas Akademik,

Menyetujui Ketua Jurusan,

................................................

.........................................

..........................................