Anda di halaman 1dari 14

TIU 1. Memahami dan Menjelaska ANATOMI OTAK TIU 5. Memahami dan Menjelaskan STROKE TIK 5.

1 Definisi Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. TIK 5.2 Klasifikasi Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke iskemik maupun stroke hemorragik. Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan. 2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah. 3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu: 1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu.

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999). 1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya: a) Stroke iskemik i. Transient Ischemic Attack (TIA) ii. Trombosis serebri iii. Emboli serebri b) Stroke hemoragik i. Perdarahan intraserebral ii. Perdarahan subarakhnoid 2. Berdasarkan stadium: a. Transient Ischemic Attack (TIA) b. Stroke in evolution c. Completed stroke 3. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah): a. Tipe karotis b. Tipe vertebrobasiler TIK 5.3 Patofisiologi Patofisiologi Stroke Iskemik Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap (Sjahrir,2003) Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O2 c. Kegagalan energi d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion Tahap 2 : a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion b. Spreading depression Tahap 3 : Inflamasi Tahap 4 : Apoptosis Proses patofisiologi pada cedera SSP akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal bebas.

Patofisiologi Stroke Hemoragik Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Caplan, 2000). Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000). Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis (Caplan, 2000). Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

TIK 5.4 Etiologi Faktor Penyebab Stroke A. Faktor resiko medis, antara lain Hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi), Kolesterol, Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah), Gangguan jantung, diabetes, Riwayat stroke dalam keluarga, Migrain. B. Faktor resiko perilaku, antara lain Merokok (aktif & pasif), Makanan tidak sehat (junk food, fast food), Alkohol, Kurang olahraga, Mendengkur, Kontrasepsi oral, Narkoba, Obesitas. C. 80% pemicu stroke adalah hipertensi dan arteriosklerosis, Menurut statistik. 93% pengidap penyakit trombosis ada hubungannya dengan penyakit tekanan darah tinggi. D. Pemicu stroke pada dasarnya adalah, suasana hati yang tidak nyaman (marahmarah), terlalu banyak minum alkohol, merokok dan senang mengkonsumsi makanan yang berlemak.

Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006).

1) Non modifiable risk factors : a. Usia b. Jenis kelamin c. Berat badan lahir rendah d. Ras/etnis e. genetik 2) Modifiable risk factors A. Well-documented and modifiable risk factors a. Hipertensi b. Paparan asap rokok c. Diabetes d. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu e. Dislipidemia f. Stenosis arteri karotis g. Sickle cell disease h. Terapi hormonal pasca menopause i. Diet yang buruk j. Inaktivitas fisik k. Obesitas B. Less well-documented and modifiable risk factors a. Sindroma metabolik b. Penyalahgunaan alkohol c. Penggunaan kontrasepsi oral d. Sleep-disordered breathing e. Nyeri kepala migren f. Hiperhomosisteinemia g. Peningkatan lipoprotein (a) h. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase i. Hypercoagulability j. Inflamasi k. Infeksi TIK 5.5 Manifestasi Klinis Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut:

1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik 2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah. 3. Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan. Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal stroke. TIK 5.6 Diagnosis CT SCAN KEPALA Merupakan pemeriksaan baku emas. CT Scan berguna untuk menentukan: jenis patologi lokasi lesi ukuran lesi menyingkirkan lesi non vaskuler Pemeriksaan Penunjang lain CT Scan kepala MRI Kepala Pungsi lumbal Alat CT Scan RS Bethesda Neurosonografi Pemeriksaan Penunjang Rutin Laboratorium Rontgen toraks Elektrokardiografi Pemeriksaan Penunjang Khusus bila ada dugaan kelainan hemostasis bila ada dugaan: penyakit lues, AIDS, TB elektrokardiografi transtorakal

angiografi serebral Gambar CT Scan stroke perdarahan elektroensefalografi TIK 5.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Stroke Hemoragik Singkirkan kemungkinan koagulopati. Pastikan hasil masa protrombin dan masatromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma bekusegar(FFP) 4-8n unit intravene setiap 4jam dan vitamin K 15 mg intravena bolus, kemudian 3kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparindengan protamin sulfat 10-50mg bolus lambat(1mg mengoreksi 100 unit heparin). Kendalikan HT, takanan yang tinggi bisa menyebabkan perburukan perihematom. Tekanandarah sisitolik > 180mmHg dengan labetalol(20 mg intravena dalam2menit ulangi 40-80mgintravena dalam interval 10menit sampai tekanan yang diinginkan kemudian infus 2mg/menitdan dirasi atau penghambat ACE 12,5mg25mg, 2-3 kali sehari atau antagoniskalsium(nifedipin oral 4x 10 mg). Pertimbangkan bedah saraf apabila perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atauvolum lebih dari 50 ml. Pemasangan ventrikulo-peritoneal bila ada hidroefalus obstruktif akutatau kliping aneurisma. Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa. Berikan manitol 20%(1 mg/kg BB intravena dalan 20-30 menit). Steroid tidak terbuktiefektif pada perdarahan intraserebral. Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kg BB intravena atau peroral). Pada umumnya antikonvulsan diberikan bila terdapat kejang. Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme Untuk mengatasi perdarahan intracerebral: obati penyebabnya, turunkan TIK, berineuroprotektor, tindakan bedah dengan pertimbangan GCS >4 dilakukan pada pasien dengan: perdarahan serebelum > 3cm, Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, perdarahan lobar diatas 60cc dengan tanda peningkatan TIK akut dan encaman herniasi. Pada TIK yang meninggi: 1. Manitol bolus, 1 gr/kgBB dalam 20-30menit lanjutkan dengan 0,250,5g/kgBB tiap 6 jam smpai maksimal 48 jam. 2. Gliserol 50% oral, 0,25-1 gr/kgBB setiap 4-6 jam atau gliserol 10% intravena 10ml/kgBB dalam 3-4 jam(untuk edema serebri ringan-sedang).

3. Furosemid 1mg/ kg BB intravena. 4. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol sampai pCO2= 29-35 mmHg 5. Penggunaan steroid masih controversial. 6. Kraniotomi dekompresif. Perdarahan subaraknoid 1. Nimodipin digunakan untuk mencegah vasospasme2. Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subaraknoid stadium I dan II akibat pecahnya aneurisma sakular berry dan adanya komplikasi hidrosefalus obstruktif.Sidharta, Priguna, Prof. Dr, MD, Ph.D. 2004. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat. Penatalaksanaan Stroke Non-Hemoragik A.SASARAN TERAPI.1. Pencegahan strok melalui reduksi faktor risiko.2.

Pencegahan sejak awal atau pada strok yang rekuren dengan memodifikasi proses patologik mendasar.3.

Mereduksi kerusakan otak sekunder dengan pemeliharaan perfusi yang adekuat padadaerah yang secara garis besar mengalami iskemik dengan mengurangi dan ataumenurunkan edema.B. PENANGANAN DARI SERANGAN ISKEMIA SELINTAS1.

Mengeleminasi atau mengontrol faktor-faktor risiko.2.

Memberi edukasi pada pasien mengenai pengurangan faktor risiko dan tanda sertagejala-gejala dari TIAs dan strok ringan.3.

Intervensi-Bedah;Endarterektomi karotis ( Cea) y

Pengeluaran plak ateromatosa dengan cara bedah. y

Pasien yang direservasi untuk pengeluaran bekuan atau lesi berulserasi yangmengoklusi > 70% dari aliran darah pada arteri karotis.

Dapat menurunkan risiko dari strok >60% selama tahun keduanya setelahdioperasi; dan wajib mengikuti mengikuti prosedur. y

Endarterektomi vertebra umumnya tidak lagi digunakan.a.

Angioplasti balon

Menempatkan suatu balon kecil yang dideflasikan pada pembuluh darahyang yang mengalami stenose.

Balon kemudian dipompakan menekan plak ateromatosa ke arah dinding.

Mempunyai risiko melepasnya emboli kecil yang dapat berpindah keretinaatau otak . b. Penempatan Sten -

Prosedur eksperimental; > 50-60% mengalami kekambuhan. -

Menempatkan suatu coil baja tahan-karat kedalam pembuluh darah yangkemudian difiksasi pada salah satu dinding dari arteri; saat ini coilditambahkan dengan obat2an slow-release.4. Agen-agen antiplateletAspirin1. Mekanisme kerja.a.

Menghambat agregasi platelet. b.

Menurunkan atau mengurangi pelepasan substansi vasoaktif dari platelet.c.

Menginaktivasi secara ireversibel siklooksigenase-platelet; dan efeknya cukup berlangsung selama hidup dari platelet; 5-7 hari2. Efikasi.a.

ASA telah menunjukkan pengurangan yang bermakna secara klinis (22-24%) pada risiko strok dan kematian, pada uji-uji klinis acak pasien-pasien yangtelah mengalami suatu TIA sebelumnya atau strok sebagai pencegahansekunder. b.

Dosis berkisar dari 50 -1500 mg perhari.

c.

Pada uji klinis terakhir; evaluasi dosis rendah (30 - 325 mg perhari); hasilnyamengindikasikan bahwa dosis rendah mungkin lebih bermanfaat dengan berkurangnya efek-efek tak-diinginkan dari asam salisilat pada lambung.d.

Pada beberapa studi menyatakan; bahwa ASA lebih efektif pada laki-lakidibanding sejumlah kecil perempuan pada studi lain.e.

Peran pada pencegahan primer belum jelas.Dipiridamol (Persantine)1. Mekanisme Kerjaa.

Inhibitor lemah dari agregasi platelet . b.

Sebagai inhibit fosfodiesterase platelet2. Efikasi.a.

Pada uji klinis belum mempunyai dukungan kuat para klinikus dalam penggunaan dipiridamol pada iskemia otak. b.

Tidak ada efek aditif yang temukan bersama dengan aspirinSulfinpirazon (Anturane)1. Mekanisme Kerja

Innhibisi reversibel dari siklooksigenase.2. Efikasi

Uji klinis belum mempunyai dukungan rekomendasi penggunaan.Tiklopidin (Ticlid)1. Mekanisme Kerjaa.

Inhibisi agregasi platelet dan menginduksi ADP. b.

Inhibisi agregasi platelet yang diinduksi oleh kolagen, PAF, epinefrin dantrombinc.

Waktu perdarahan diperpanjang.d.

Berefek minimal pada siklooksigenase.

2. Efikasia)

Telah menunjukkan dapat mereduksi insidens strok, kira-kira 22% pada pasien-pasien yang telah mengalami TIAs sebelumnya atau strok. b)

Mungkin lebih efektif dibanding aspirin dengan kurangnya efek gastrointestinal.c)

Tidak ada perbedaan gender yang memperlihatkan tiklopidin bereaksi sama;seperti halnya dengan ASAd)

Dosis 500 mg perhari dibagi menjadi dua dosis (250 mg peroral-bid)Efek yang tak-diinginkan:1)

Diare2)

Ruam pada kulit.3)

Total kolesterol serum AntikoagulasiWarfarin -

yang

meningkat

(rasio

dari

HDL:T.Chol

tanpa

perubahan)5.

Belum ada studi-studi yang membuktikan superioritas dari antikoagulan inisebagai agen antiplatelet -

Dapat mereduksi risiko dari strok pada pasien-pasien dengan suatu MI (miokardinfark) sebelumnya. -

Mungkin bermanfaat pada pasien-pasien yang menderita keluhan simptomatik antiplatelet. -

pada terapi

Eksepsi mayor adalah pada pasien-pasien dengan embolisme otak yang berasalkardiak;a)

Antikoagulasi kronik dengan warfarin telah dibuktikan untuk mencegahkeadaan gangguan serebrovaskuler pada pasien-pasien dengan AF (atrialfibrilasi) b)

Penanganan terhadap strok infarction /dan atau ischemic serebral akutPerawatan suportif

a.

Pelihara oksigenasi jaringan secara adekuat; membutuhkan suport saluran napasdan bantuan ventilasi. Cek aspirasi pneumoni yang mungkin terjadi. b.

Tekanan darah; pada kebanyakan kasus, tekanan darah tidak boleh diturunkansecara cepat. Jika terlalu tingg, menurunkan tekanan darah secara berhati-hati,karena status neurologis dapat bertambah buruk ketika tekanan darah diturunkan.c.

Status volume darah; koreksi hipovolemia dan elektrolit-elektrolit tetap padarentang normal.d.

Demam; harus dicari sumber dari demam dan diturunkan dengan anti piretik yangsesuai.e.

Hypoglycemia/dan atau hyperglycemia; harus dijaga dengankontrol yang ketat.Hiperglikemia dapat bertambah buruk pada cedera iskemik.f.

Profilaksis DVT!!; adalah suatu kebutuhan yang hati2 pada strok dengan pasienyang mempunyai risiko tinggi untuk DVT. Penting untuk menggunakan heparinsubcutan 5,000 IU q. 8 atau 12 jam. atau subcutan enoksaparin 30 mg q. 12 jam pada ambulasi awal TIU 6. Memahami dan Menjelaskan Tekanan Intrakranial TIU 7. Memahami dan Menjelaskan Birrul Waliddin (berbakti kepada orang tua) Berbakti pada kedua orang tua adalah sebuah kewajiban yang sangat luhur dan mulia. Allah Subhanahu wa Taala seringkali menyandingkan perintah berbakti pada orang tua dengan perintah mengesakan-Nya. Ini menunjukkan agungnya hak kedua ibu bapak. Abdullah bin Masud Radhiyallahu Anhu pernah bertanya kepada Rasulullah Shalallahu Alaihi wa Sallam: : . : : . :

Amalan apa yang paling utama? Beliau Shalallahu Alaihi wa Sallam menjawab, Mengerjakan shalat tepat pada waktunya. Aku bertanya lagi, Kemudian apalagi? Beliau menjawab, Berbakti kepada kedua orang tua. Lalu aku bertanya lagi, Kemudian apalagi? Beliau menjawab, Jihad fi sabilillah. Birrul walidain kita buktikan dengan berusaha membalas jasa kedua orang tua kita meskipun tiada sebanding dengan jerih payah yang telah mereka berikan dalam mengasuh kita.

Dan berbakti kepada orang tua merupakan jalan menuju surga. Diriwayatkan dari Abu Hurairah Radhiyallahu anhu dari Nabi Shalallahu Alaihi wa Sallam bahwa beliau bersabda:

Sungguh merugi, sungguh merugi dan sungguh merugi orang yang masih memiliki kedua orang tua yang sudah renta atau salah seorang dari keduanya kemudian hal itu tidak dapat memasukkan ia ke dalam surga. Abu Darda t berkata: Aku pernah mendengar Rasulullah Shalallahu Alaihi wa Sallam bersabda:

Orang tua adalah bagian tengah pintu Jannah. Jika engkau mau silakan menyianyiakannya, jika tidak maka jagalah pintu itu. Salah satu bukti kebaktian kita pada kedua orang tua adalah dengan mendoakan dan memohon ampunan bagi keduanya. Sesungguhnya kedua orang tua kita sangat mengharapkan doa dan istighfar kita untuk mereka. Terlebih lagi bila keduanya sudah tiada. Doa seorang anak kepada orang tuanya merupakan bukti bahwa ia menyayangi kedua orang tuanya, mensyukuri kebaikan keduanya, atas segala jerih payah keduanya dalam mengasuh kita dengan tekun dan sabar, menghidupi kita sehingga tumbuh menjadi manusia yang dewasa. Semua itu harus kita syukuri dan berusaha untuk membalasnya. Allah Subhanahu wa Taala berfirman: Bersyukurlah kepada-Ku dan kepada dua orang ibu bapakmu, hanya kepada-Kulah kembalimu. (QS. Luqmaan: 14). Rasulullah Shalallahu Alaihi wa Sallam mengatakan:

Barangsiapa tidak berterima kasih kepada manusia berarti ia juga tidak bersyukur kepada Allah. Ingatlah, betapa besar jasa kedua orang tua dalam mengasuh kita. Khususnya, ibu yang telah mengandung dan melahirkan kita dengan susah payah, mengasuh dan membesarkan kita tanpa rasa bosan dan jenuh. Ayah yang telah banting tulang mencari nafkah, tak kenal lelah siang dan malam. Keduanya dengan sabar mengurus segala kebutuhan kita. Maka dari itu, Rasulullah e menjadikan ridha keduanya sebagai tanda keridhaan Allah atas seorang hamba. Diriwayatkan dari Abdullah bin Umar Radhiyallahu anhu bahwa Nabi Shalallahu Alaihi wa Sallam bersabda:

Ridha Allah pada ridha orang tua dan kemarahan Allah pada kemarahan orang tua. Sesungguhnya Allah Subhanahu wa Taala telah mengingatkan hal itu kepada kita dalam firman-Nya: Dan Kami perintahkan kepada manusia (berbuat baik) kepada dua orang ibubapanya; ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambah-tambah, dan menyapihnya dalam dua tahun. (QS. Luqmaan: 14). Dan Allah Subhanahu wa Taala berfirman: Kami perintahkan kepada manusia supaya berbuat baik kepada dua orang ibu bapaknya, ibunya mengandungnya dengan susah payah, dan melahirkannya dengan susah payah (pula). Mengandungnya sampai menyapihnya adalah tiga puluh bulan. (QS. Al-Ahqaaf: 15). Dan Allah Subhanahu wa Taala menceritakan tentang kebaktian Nabi Isa Alaihis Salam kepada ibunya: Dan berbakti kepada ibuku, dan Dia tidak menjadikan aku seorang yang sombong lagi celaka. (QS. Maryam: 32). Oleh karena itu Rasulullah Shalallahu Alaihi wa Sallam menempatkan durhaka pada orang tua termasuk salah satu dosa besar sesudah syirik. Diriwayatkan dari Abu Bakrah Nufai bin Al-Harits Radhiyallahu anhu, Rasulullah Shalallahu Alaihi wa Sallam bersabda: : . : . :

Maukah kalian aku tunjukkan tiga dosa yang terbesar? Kami berkata: Tentu saja ya Rasulullah. Beliau bersabda: Menyekutukan Allah, durhaka terhadap kedua orang tua. Saat itu beliau bersandar lalu beliau duduk dan berkata: Ketahuilah dosa perkataan palsu dan persaksian palsu.