Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS SEOARANG WANITA 20 TAHUN DENGAN FIBROADENOMA MAMMAE

Oleh: Dian Putri Permatasari S.Ked J500090116

Pembimbing: dr. Bambang Suhartanto, Sp.B

KEPANITERAAN ILMU BEDAH RSUD Dr. HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan No. RM : : : : : : : : : : : Nn. E 20 tahun Perempuan Ngebel, Ponorogo Karyawati Belum Kawin Islam Jawa 29 Mei 2013 29 Mei 2013 2898xx

II.

ANAMNESIS Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 29 Mei 2013 dengan ibu pasien. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 29 Mei 2013. A. Keluhan Utama Benjolan pada payudara kiri. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sebuah benjolan pada payudara kiri. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan tidak semakin bertambah besar maupun kecil. Tidak dirasakan nyeri payudara pada waktu menstruasi dan tidak dirasakan nyeri tekan pada benjolan. Benjolan tidak merah, tidak terdapat luka pada payudara maupun pada puting, dan tidak terdapat keluarnya cairan dari puting. Pasien belum

pernah berobat untuk penyakitnya ini. Pasien pertama kali menstruasi pada usia 12 tahun. Demam (-), mual (-), muntah (-), makan dan minum normal, BAK normal (+) lancar (+), BAB normal (+) lancar (+). C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat Hipertensi 2. Riwayat Diabetes Mellitus 3. Riwayat Penyakit Ginjal 4. Riwayat Penyakit Jantung 5. Alergi Obat dan Makanan 6. Riwayat Penyakit TB 7. Riwayat Operasi 8. Riwayat Opname 9. Riwayat Trauma 10. Riwayat Maag D. Riwayat Pribadi 1. Merokok 2. Konsumsi NSAID 3. Riwayat minum jamu E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat Penyakit serupa 2. Riwayat Tumor kandungan pada nenek) 3. Riwayat Hipertensi 4. Riwayat Diabetes Mellitus 5. Riwayat Penyakit Ginjal 6. Riwayat Penyakit Jantung : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui (tumor : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum B. Kesadaran C. Vital signs Tekanan darah Nadi Respiratory rate Suhu D. Pemeriksaan fisik 1. Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik Pupil Isokor (-/-) (+/+) : 110/70 mmHg : 76X/menit : 24X/menit : 36,9oC : baik : composmentis (GCS E4V5M6)

Nafas cuping hidung (-/-) Mulut sianosis Lidah kotor 2. Leher (-/-) (-/-)

: Leher simetris, retraksi suprasternal (-) Deviasi trakhea (-), peningkatan JVP tidak ditemukan (R0), pembesaran kelenjar limfe (-)

3. Thorax a. Paru-paru Inspeksi

: bentuk simetris, gerakan pernafasan kanan kiri sama, retraksi intercostae (-)

Palpasi Depan -

: Ketinggalan gerak Belakang -

Fremitus Depan N N N N N N Belakang N N N N N N

Perkusi Depan Sonor Sonor Sonor

: Belakang Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler Depan + + + + + + Belakang + + + + + +

Suara tambahan: Rhonki (-), wheezing (-) b. Jantung Inspeksi : : Iktus kordis tak tampak. Pulsasi jantung tak tampak Palpasi : Iktus tidak kuat angkat. Pulsasi jantung tak teraba Perkusi : Redup Batas Jantung a) Batas kanan atas : SIC II parasternal dextra

b) Batas kanan bawah: SIC IV parasternal dextra c) Batas kiri atas d) Batas kiri bawah : SIC II parasternal sinistra : SIC V midklavikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I&II regular, bising (-)

4. Abdomen Inspeksi

: : sejajar dari dinding dada, massa (-), darm contour (-), darm steifung (-), operasi (-) bekas luka

Auskultasi : peristaltik (+) normal, bising (-) Perkusi Palpasi : timpani : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar-lien-ginjal tidak teraba 5. Genitalia eksterna Dibawah batas normal 6. Ekstremitas :

Akral superior et inferior hangat, edema ekstremitas (-), clubbing finger (-)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS Regio thorax sinistra 1. Inspeksi : asimetris (payudara sinistra lebih besar dari

payudara dextra), warna kulit sama dengan sekitarnya, peau dorange (-), ulkus (-) dan puting tidak tertarik ke dalam/retraksi puting susu (-). Pada payudara kanan tidak tampak benjolan ataupun keluhan lain. 2. Palpasi : pada payudara kiri teraba massa benjolan

tunggal. Benjolan terletak di payudara sebelah kiri atas sebelah lateral, berbentuk nodul dengan ukuran diameter kurang lebih 3cm, permukaan rata, berkapsul, berbatas tegas, konsistensi kenyal lunak, mobile, tanpa nyeri tekan. Pada payudara kanan tidak teraba benjolan.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium darah (29 Mei 2013) Leukosit : 4,9 x 103/l : 65,3 x 103/l : 12,4 g/dl : 4,53 x 106/l : 35,1% : 234 x 103/l Lymphosit : 1,4 x 103/l Gran % Hb RBC Ht PLT

2. Pemeriksaan lain (29 Mei 2013) GDA : 106 mg/dl

VI.

ASSESMENT/DIAGNOSIS KERJA DAN BANDING 1. Diagnosis kerja 2. DD : Fibroadenoma mammae sinistra : Fibrokistik Payudara Cystosarcoma phillodes

VII.

USULAN PEMERIKSAAN 1. USG Payudara 2. Patologi Anatomi

VIII. PENATALAKSANAAN Incisi Ekstirpasi Jahit

IX.

FOLLOW UP Tanggal 29 Mei 2013 S : Pasien datang dengan keluhan sebuah benjolan pada payudara kiri. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan terletak di payudara sebelah kiri atas sebelah lateral, berbentuk nodul dengan ukuran diameter kurang lebih 3cm, permukaan rata, berbatas tegas, konsistensi kenyal lunak, mobile, nyeri tekan (-). O : KU TV : baik Kesadaran : CM :T N S K/L Thorax : 110/70mmHg : 76X/menit : 36,9OC

: CA (-/-), SI (-/-), pKGB (-) : Pulmo SDV (+/+), wheezing (-/-),

rhonki (-/-), Cor Bunyi jantung I & II reguler, murni, bising (-) Abdomen : sejajar dinding dada, supel, peristaltic (+) normal Ekstremitas: akral hangat pada semua ekstremitas Status lokalis Benjolan pada payudara kiri arah jarum jam 12, berbentuk nodul dengan ukuran diameter kurang lebih 3cm, permukaan rata, berkapsul, berbatas tegas, konsistensi kenyal lunak, mobile, nyeri tekan (-). A : Fibroadenoma mammae (FAM) sinistra

Tanggal 30 Mei 2013 S : Pre op FAM, keluhan lain (-)

O : KU TV : baik Kesadaran : CM :T N S K/L Thorax : 100/70mmHg : 60X/menit : 36,5OC

: CA (-/-), SI (-/-), pKGB (-) : Pulmo SDV (+/+), wheezing (-/-),

rhonki (-/-), Cor Bunyi jantung I & II reguler, murni, bising (-) Abdomen : sejajar dinding dada, supel, peristaltik (+) normal Ekstremitas: akral hangat pada semua ekstremitas Status lokalis Benjolan pada payudara kiri arah jarum jam 12, berbentuk nodul dengan ukuran diameter kurang lebih 3cm, permukaan rata, berkapsul, berbatas tegas, konsistensi kenyal lunak, mobile, nyeri tekan (-). A : Pre op Fibroadenoma mammae (FAM) sinistra P : Infus RL 20 tpm Terapi : Ceftriaxon 1x1 Ketorolac 2x1

Tanggal 31 Mei 2013 S : Post op FAM sinistra, pasien merasa lemes, nyeri pada luka jahitan (+), BAB (-), BAK (-), flatus (+) O : KU TV : baik Kesadaran : CM :T : 110/70mmHg

N S K/L Thorax

: 60X/menit : 38,1OC

: CA (-/-), SI (-/-), pKGB (-) : Pulmo SDV (+/+), wheezing (-/-),

rhonki (-/-), Cor Bunyi jantung I & II reguler, murni, bising (-) Abdomen : sejajar dinding dada, supel, peristaltik (+) normal Ekstremitas: akral hangat pada semua ekstremitas A : Post op FAM

Tanggal 01 Juni 2013 S : Post op FAM sinistra, pasien merasa lemes, nyeri pada luka jahitan (+), BAB (-), BAK (-), flatus (+) O : KU TV : baik Kesadaran : CM :T N S K/L Thorax : 110/70mmHg : 60X/menit : 35,1OC

: CA (-/-), SI (-/-), pKGB (-) : Pulmo SDV (+/+), wheezing (-/-),

rhonki (-/-), Cor Bunyi jantung I & II reguler, murni, bising (-) Abdomen : sejajar dinding dada, supel, peristaltik (+) normal Ekstremitas: akral hangat pada semua ekstremitas A : Post op FAM H+1