Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Tgl MRS No. RM : Ny. N

: 36 tahun : Pegawai Swasta : Senin , 15 juli 2013 pkl 11.40 : 00 46 27 95

ANAMNESIS Keluhan Utama: Os merasakan mulas sejak pukul 03.00 Riwayat Penyakit Sekarang: Os mengaku hamil 37 minggu, merasakan mulas sejak pukul 03.00 sampai sekarang, mulas dirasakan hilang timbul. Os mengaku sudah keluar lendir bercampur darah tetapi menyangkal air-air dari jalan lahir. Os juga mengeluh nyeri perut dibagian bawah dan menjalar menjalar sampai ke punggung sejak semalam sampai tadi subuh. Gerakan janin masih aktif. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : selama kehamilan melakukan pemeriksaan kehamilan di RSIJ cempaka Putih dengan dr. Aranda semenjak dikatakan positif hamil Riwayat Penyakit Dahulu: ASMA (-) DM (-) Hipertensi (-) Alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu menderita DM dan Hipertensi Riwayat Pengobatan: Hanya minum obat-obat yang diberikan oleh dokter

Riwayat Perkawinan: Pernikahan pertama Masih menikah 11 tahun Riwayat Haid: Menarche Haid : 13 tahun :

Lama : 4 hari Teratur, tidak sakit, siklus 28 hari HPHT TP Riwayat Persalinan: Gravida (4), Aterm (3), Premature (-), Abortus (-), Anak Hidup (3), SC (-)
No Tempat bersalin Penolong Thn Aterm Jenis persalinan Penyulit JK BB/PB Keadaan

: 26 oktober 2012 : 2 Agustus 2013

RSIJ

Bidan

2005

spontan

2700gr 43 cm

hidup

Hamil ini

Riwayat Operasi Belum pernah oprasi sebelumnya Riwayat Kebiasaan Tidak merokok, tidak minum alkohol, makan teratur, istirahat cukup

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital TD : : 110/70mmHg :

Nadi Nafas Suhu

: 82 x/menit : 20 x/menit : 36C

Status generalis Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Thorax Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi pergerakan dinding dada simetris vocal fremitus normal, nyeri tekan (-) sonor pada lapang paru vesicular +/+, wheezing-/- , ronki -/: ictus cordis tidak terlihat ictus cordis teraba di ICS 5 sinistra batas jantung kanan pada linea sternalis, batas jantung kiri Pada linea midclavikula ICS 5 Auskultasi Ekstremitas bunyi jantung 1 dan2 tunggal, gallop (-), murmur (-) : Normocephal : Cekung (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) :Deviasi septum nasi (-/-), secret (-/-) : Sianosis (-), mukosa bibir lembab, faring hiperemis(-), : Serumen (-/-) : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Atas +/+ -/-/+/+

Bawah +/+ -/-/+/+

Akralhangat Sianosis Udem RCT < 2 detik

STATUS OBSTETRI PEMERIKSAAN ABDOMEN

Pemeriksaan abdomen Inspeksi Palpasi : Leopold I 31 cm Leopold 2 Leopold 3 Leopold 4 : teraba bagian keras memanjang di sisi kanan ibu dan : teraba bagian bulat lunak (presentasi bokong), TFU = : perut cembung

bagian kecil-kecil teraba disebelah kiri ibu : teraba bagian bulat keras (presentasi kepala) : sudah masuk PAP, 1/5 divergen

Denyut Jantung Janin : DJJ 140 x/m, reguler, punctum maksimum tunggal, di perut kanan ibu Taksiran Berat Janin : TFU = 31 jadi : (33-11) x 155 = 3100 gram HIS PD CTG Gerakan = (+) 13x dalam 20 menit Baseline = 132 -144 dpm Variabilitas = 12 dpm Akselerasi = (+) Deselerasi = (-) Kesan = reaktif : 2x10menit, lamanya 20 detik, kualitas ringan : teraba portio tebal lunak, pembukaan 5 cm, ketuban

(+), kepala hodge I+, BS (+)

ASSESSMENT Ibu: G2P1A0 usia 36 tahun hamil 37-38 minggu dengan inpartu kala I fase aktif Janin Janin tunggal hidup intrauterin letak memanjang, presentasi kepala

RENCANA TINDAKAN Observasi TTV, DJJ, HIS Partus pervaginam

PROGNOSIS: Ibu : Dubia at bonam Janin : Dubia at bonam

KEMAJUANPERSALINAN 15/07/13 17.15 PD : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban hijau encer, kepala hodge III+ 17.20 ibu dipimpin meneran - 17.35 bayi lahir spontan letak belakang kepala, lilitan tali pusat 1x BB 3180gram, PB 48 cm A/S 9/10, Injeksi synto 1 amp, IM, Inisiasi Menyusui Dini - 17.40 plasenta lahir spontan lengkap Berat plasenta 480 gram, ukuran 18x16x2 Perineum ruptur grade I , dijahit jelujur perdarahan kala III IV 600 cc Kontraksi uterus tidak baik, FU: 1 jari diatas pusat, KU postpartum baik, TD: 140/100 mmHg N: 80 x/menit RR 20x/menit

Tanggal dan jam 15/7/13 Pkl 20.00 Lemas

TD: 120/80 mmHg N: 88 x/ menit RR: 22 x/menit S: 36,6

P1

A1

Post Observasi TTV Infus Asering + synto + 2 amp Pospargin 1 amp Gastrul tab/anus 2

partum hari ke 0

16/7/13 Pkl 06.00

Tidak ada keluhan

TD : 110/80 P1 mmHg N: 80 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,5

A1

Post Observasi TTV Clanexi 3x1 Zaldiar 3x1 Folamil G 1x1 Milmor 3x1

partum hari ke 1

16/7/13 Pkl 12.00

Tidak Ada Keluhan

TD : 110/80 P1 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,5

A1

Post Observasi TTV Clanexi 3x1 Zaldiar 3x1 Folamil G 1x1 Milmor 3x1

partum hari ke 1

Puerpurium

Tanggal 16-06-2013

Conjungtiva Anemis Payudara Laktasi Abdomen Uterus TFU Lembek Colostrums Lemas Baik 2 jari dibawah pusat Luka Hecting Lochea BAK BAB Rubra + Baik