LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA YTT (F20.

9) IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Status perkawinan Agama Pekerjaan Suku bangsa Warga negara Alamat Pendidikan terakhir : Tn. S : Laki-laki : 33 tahun : Menikah : Islam : Tidak ada : Bugis : Indonesia : Barru :SD

ALLOANAMNESIS
Di peroleh dari : Nama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat Hubungan dengan pasien : Tn. AK : Wiraswasta : SMP : Jl. Alappang Desa Corowali, Barru : Sepupu 2x

I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama: Mengamuk B. Riwayat gangguan sekarang: Keluhan dan gejala: Dialami sejak 5 bulan yang lalu. Pasien mengamuk karena cemburu dan mengatakan bahwa istrinya selingkuh. Jika mengamuk, pasien memukul orang disekitarnya termasuk ibu dan istrinya.

Terakhir mengamuk 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien memukuli istrinya sampai tidak bisa berjalan (dengan kayu) dengan alasan cemburu. Pasien sering mendengar bisikan suara perempuan yang menyuruh pasien untuk memukul istrinya. Pasien mudah terpancing emosinya dan berlanjut dengan mengamuk. Pasien pernah dirawat di RSKD pada tahun 2004 dengan keluhan frustasi karena waktu tamat SD pasien ingin sekali melanjutkan sekolahnya tapi keluarganya tidak mampu. Pasien diperbolehkan pulang pada desember 2004 karena pasien sudah membaik. Pasien rajin minum obat, namun sejak 2010 pasien tidak teratur minum obat. Pasien hanya minum obat orange bila mengamuk, bisa tidur jika minum obat, makan baik dan bisa merawat diri. Obat yang diberikan ketika pulang dari RSKD HLP, THP, dan obat warna orange. Jika marah pasien memukul dengan tangan, kayu, juga mengancam menggunakkan benda tajam, namun tidak pernah sampai digunakkan. Hendaya/ disfungsi: Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial: Stressor tidak jelas Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Trauma (-) Infeksi (-) Alkohol (-) Merokok (-) NAPZA (-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya: Pasien pernah dirawat di RSKD pada bulan april 2004 keluhan frustasi karena waktu tamat SD pasien ingin sekali melanjutkan sekolahnya tapi keluarganya tidak mampu D. Riwayat kehidupan peribadi: Pasien lahir normal dirumah ditolong oleh dukun. Pertumbuhan dan perkembangan normal. Pendidikan terakhir SD. Pasien saat ini tidak bekerja. Sebelum sakit pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul dan ceria. E. Riwayat kehidupan keluarga: Pasien merupakan anak tunggal, orang tuanya sudah bercerai. Saat ini tinggal dengan ibu, istri, dan anaknya. Pasien sudah menikah selama 2 tahun dengan istri pilihan sendiri. Anak pertama () usia 1 tahun. Hubungan dengan keluarga lain baik. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (+) sepupu 2x, tapi sudah sembuh. F. Situasi sekarang: Pasien tinggal bersama anak, istri, dan ibunya G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: Pasien tidak merasa sakit

II. AUTOANAMNESIS DM : Selamat pagi Bapak P : Selamat pagi

DM : Perkenalkan, saya dokter muda yang tugas disini Pak, nama saya Pritha. Boleh saya minta waktunya sebentar? Ada beberapa hal yang ingin saya tanyakan ke Bapak. Saya harap saya tidak mengganggu. P : Iya. Silahkan.

DM : Kalau boleh saya tahu, siapa namanya, Pak? P : Bapak S

DM : berapa umurnya pak? P : 28 tahun

DM : Bapak tinggal dimana? P : di Barru

DM : Kalo boleh tau pekerjaannya bapak apa? P : Saya tukang jahit-jahit sandal di pasar

DM : Apa pendidikan terakhir Bapak? P : SD

DM : Tahun berapa? Bapak ingat? P : Tidak, tapi saya pernah tidak naik kelas satu kali

DM : Bapak sudah menikah? P : Sudah, 2 tahun

DM : Ada anaknya Bapak? P : Ada satu, perempuan umur 1 tahun

DM : Ooo iya. Kenapa Bapak dibawa kesini? P : Karena istriku sering bicara dengan orang dekat rumahku

DM : Bapak tahu apa yang dibicarakan istri bapak dengan orang dekat rumah Bapak? P : Istriku sudah dikasih anu

DM : Dikasih apa istri Bapak? P : Katanya dia sudah lihat anunya istriku di bawah kasur, kalau mandi dia tidak mau buka celananya jadi dia sudah lihat bulu anunya istriku DM : Bapak pernah lihat langsung mereka jalan berdua? P : Tidak, tidak pernah. Cuma istriku agak aneh, seperti menghindar

DM : Istri bapak sering bicara dengan orang dekat rumah bapak?

: Sering, kan dekat rumah, jadi saya pukul karena istriku mau bicara dengan laki-laki

DM : Sejak kapan istri Bapak selingkuh? P : Sudah tiga kali

DM: Kapan pertama kali? P : Itulah, selasa lalu, saya baru dapat bulu anunya istriku di bawah kasur

DM : Bagaimana perasaan Bapak sekarang? P : Biasa saja, saya kira sudah bisa pulang karena saya sudah sadar.

DM : Oh, tunggu saja perawatnya telepon keluarganya ya, Pak P : Iya

DM : Bapak pernah dengar suara-suara yang tidak ada badannya? P : Ada

DM : Laki-laki atau perempuan P : Perempuan

DM : Apa katanya Pak? P : suara itulah yang suruh saya pukul istriku terus-menerus

DM : Keluarga bapak bisa dengar suara itu? P : tidak

DM : Bapak pernah berobat sebelum ini? P : iya, pernah

DM : Ada berapa obatnya pak? P : kalau siang 2, kalau malam 3

DM : Bapak rajin minum obatnya? P : Obatku pernah hilang, sama tempatnya

DM : Tapi bapak beli lagi kan obatnya? P : iya beli lagi, kalau dapat uang dari perbaiki sandal

DM : Pak, diingat ya 3 benda yang saya sebutkan,kursi,lampu,mobil P : Kursi, lampu, mobil

DM : Bapak sudah berapa kali dibawa kesini? P : dua kali

DM : Kapan pertama kali? P : Waktu saya bentak ibuku?dua tahun lalu,waktu itu saya pulangnya sore

DM : Bapak masih ingat 3 benda yang tadi saya sebut? P : Mobil, kursi, sama....apa

DM : Iya pak. Pak, mungkin itu saja pertanyaan saya, terima kasih atas waktunya,, semoga bapak cepat sembuh seperti dulu lagi ya, minum obatnya secara teratur ya pak, mari pak.. P : Iya makasih juga dok

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan: Tampak seorang pria wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, kulit kecoklatan, penampilan kurang rapi, memakai baju kotak-kotak dan celana coklat. Perawatan diri kurang. 2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien duduk dengan tenang 4. Pembicaraan biasa 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif : Spontan, kurang lancar, intonasi

B. Keadaan Afektif 1. 2. 3. Mood Afek Empati : Sulit dinilai : Tumpul : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) 1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum & kecerdasan pendidikan 2. 3. 4. Daya konsentrasi Orientasi (waktu, tempat, orang) Daya ingat 5. 6. 7. Jangka panjang Jangka pendek Jangka segera : Cukup : Cukup : Baik : Baik : Tidak ada : Kurang : kurang : Baik : Sesuai taraf

Pikiran abstrak Bakat Kreatif Kemampuan menolong diri sendiri

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+) pasien berkata ada suara

perempuan yang meyuruhnya memukul istrinya 2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada

E.

Proses Berpikir 1. Arus Pikiran a. Produktifitas b. Kontinuitas : Cukup : Relevan dan koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran a. Preokupasi b. Gangguan isi pikir : Tidak ada : Waham cemburu

F.

Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai 1. Norma Sosial 2. Uji Daya Nilai : Terganggu : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

I.

Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: Status Internus Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Suhu tubuh Pernapasan Kepala Leher Thoraks : 80x/menit : 36,6C : 20x/menit : Anemis (-) Ikterus (-) edema (-) : Struma (-) MT (-) NT(-) : Jantung BJ I/II murni, reguler, Bising (-) Paru BP vesikuler, BT rh/wh -/Abdomen Ekstremitas : Peristaltik (+) kesan normal : Edema (-)

Status neurologis : GCS 15 ( E4M6V5) Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig sign (-). Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2.5 mm/ 2.5mm, RCL +/+, RCTL +/+. Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan tidak ditemukan reflex patologis.

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang pria 33 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 8 juli 2013 dengan keluhan mengamuk. Pasien memukul-mukul istrinya dan menuduhnya selingkuh. Pasien juga pernah memukul anak dan ibunya jika mengamuk. Perubahan tingkah laku dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, pasien mudah terpancing emosinya dan berlanjut dengan marah, mengamuk. Pasien pernah dirawat di RSKD pada tahun 2004. Tampak pria wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, kulit kecoklatan, penampilan kurang rapi, memakai baju kotak-kotak dan celana coklat. Perawatan diri kurang. Pasien duduk dengan tenang, pembicaraan spontan, kurang lancar, intonasi biasa, afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan. Daya konsentrasi cukup, orientasi baik, halusinasi auditorik, yaitu pasien berkata suara perempuan sering memberitahunya untuk memukul istrinya. Produktivitas cukup, kontinuitas relevan, hendaya berbahasa tidak ada. Preokupasi tidak ada dan terdapat waham cemburu.pengendalian impuls terganggu, normososian, uji daya nilai, dan penilaian realitas terganggu. Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal dirinya sakit) dan pasien dapat dipercaya.

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdasarkan hasil alloanamnesis, autoanamnesis, dan penilaian status mental ditemukan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu pasien

mengamuk, memukuli istri, anak dan ibunya. Hal ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga pasien serta terdapat hendaya (disability) pada fungsi sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, yaitu adanya halusinasi dan waham maka digolongkan sebagai gangguan jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neuroligis tidak ditemukan adanya kelainan sehingga digolongkan sebagai gangguan psikotik non organik. Berdasarkan hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan afek tumpul, halusinasi auditorik, dan terdapat waham, serta perlangsungan lebih dari satu bulan sehingga digolongkan sebagai skizofrenia (F.20). Pasien ini tidak dapat digolongkan kedalam skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik, residual, simpleks, tak terinci, depresi pasca skizofrenia, sehingga digolongkan sebagai skizofrenia YTT (F.20.9) Aksis II : Tidak di dapat ciri kepribadian yang khas Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Tidak ada Aksis V : GAF scale pasien saat ini adalah 50-41, gejala berat disabilitas berat

VII. DAFTAR PROBLEM Organobiologik : Kondisi fisik lemah, tetapi tidak ditemukan

kelainan yang bermakna. Diduga terdapat keseimbangan neurotransmitter, sehingga pasien memerlukan psikofarmakoterapi.

Psikologik

: Ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita

dan fungsi mental berupa halusinasi auditorik, serta waham yang menimbulkan gejala psikis, sehingga pasien memerlukan psikoterapi. Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,

pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang, sehingga diperlukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS Dubia Faktor pendukung keluarga baik Faktor penghambat : Pertama kali dapat pada usia muda (24 tahun), : pasien sudah menikah, gejala (+), dukungan

tidak teratur minum obat, perlangsungan lama, stressor tidak jelas

IX.

PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA Skizofrenia merupakan suatu kelainan yang ditandai oleh

penyimpangan fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul (blunted). Untuk mendiagnosis skizofrenia menurut PPDGJ-III dibutuhkan criteria sebagai berikut: 1. Harus ada minimal 1 gejala berikut: a. THOUGHT Thought echo Thought insertion Thought withdrawl Thought broadcasting

b. DELUSION Delusion of control Delusion of influence Delusion of passivity Delusional perception

c. HALUSINASI AUDITORIK

d. WAHAM 2. Atau minimal 2 gejala berikut: a. Halusinasi menetap dari pancaindera apa saja b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) c. Perilaku katatonik d. Gejala-gejala negatif 3. Gejala berlangsung 1 bulan atau lebih 4. Ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi Pasien yang tidak dapat digolongkan kedalam skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik, residual, simpleks, dan tak terinci digolongkan kedalam skizofrenia YTT.

X. RENCANA TERAPI a. Farmakoterapi b. Haloperidol 5mg 3x1/2

Psikoterapi suportif Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega. Konseling: member penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi diri dan cara mengobatinya, juga memotivasi agar minum obat secara teratur c. Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan.

XI. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit seperti menilai efektifitas obat terapi yang diberikan dan kemungkinan efek samping obat yang diberikan