HUBUNGAN ANTARA PERIODONTITIS PADA KEHAMILAN DAN PREMATUR ATAU BERAT LAHIR RENDAH

Abstrak Tujuan dari penulisan ini adalah untuk menjelaskan mekanisme patogenik mengenai hubungan antara periodontitis dengan hasil kehamilan yang merugikan, dan untuk meninjau bukti dari tinjauan sistematis dan studi intervensi, mengenai hubungan antara indikator klinis periodontitis dan kejadian berat lahir rendah atau kelahiran prematur. Kelahiran prematur/berat lahir rendah merupakan masalah perinatal yang mendunia dan memiliki implikasi kesehatan masyarakat yang jelas, karena pada faktanya kejadian itu tidak menurun insidensinya terlepas dari berbagai usaha pencegahannya. Infeksi intrauterine maupun bacterial vaginosis pada ibu diketahui sebagai faktor risisko, tetapi infeksi dari jauh, bahkan subklinik, dapat juga menimbulkan kelahiran prematur. Periodontitis adalah suatu infeksi kronis yang disebabkan oleh mikroorganisme gram negatif dan dapat menimbulkan infeksi lokal maupun sistemik. Sehingga, terdapat hubungan antara periodontitis dengan hasil kehamilan yang buruk. Sejak 1996, sejumlah studi yang telah meneliti mengenai hubungan potensial antara periodontitis dan berat badan lahir rendah. Akan tetapi, hasilnya kontroversial, dan penelitian lanjutan dibutuhkan dimana bertujuan untuk mengkonfirmasi atau menghilangkan hubungan.

PENDAHULUAN Periodontitis dapat dianggap sebagai patogenik yang berkelanjutan atau tantangan pada tingkat sistemik, karena permukaan epitel yang luas dan dapat menjadi ulserasi di poket periodontal. Fakta ini memungkinkan bakteri dan produknya dapat mencapai bagian lain dari organisme, membuat lesi di tingkat berbeda. Seperti Porphyromona ginggivalis dan Aggregatibacter acticomycetemcomitans (yang sebelumnya bernama Actinobacillus actinomycetemcomitans) dapat menginvasi sel dan jaringan secara langsung (1) .Hal ini menjelaskan bahwa bakteri gram

negatif dapat menghasilkan respon imuno inflamasi dengan kerusakan potensial pada organ berbeda dan sistem. Demikian, pada dekade terakhir infeksi periodontal telah berhubungan dengan penyakit sistemik berbeda (1). seperti : osteoporosis, diabetes mellitus, penyakit respirasi, preeklampsi, penyakit kardiovaskuler, infeksi, dan berat lahir rendah. Pada Workshop Periodontitis Dunia 1996, istilah Obat Periodontitis diperkenalkan untuk mendefinisikan focus disiplin evaluasi dari hubungan antara keadaan patologis ini dan periodontitis, baik pada manusia maupun hewan (3). Ini merupakan hubungan dua arah, dimana periodontitis dapat memiliki pengaruh besar terhadap kesehatan sistemik individu, dan penyakit sistemik dapat mempengaruhi kesehatan periodontal. Beberapa mekanisme telah didiskripsikan guna menjelaskan interaksi ini : Bakteri periodontal dapat menyebar ke aliran darah dan menyebabkan infeksi setelah mengkolonisasi daerah lain dari organisme (translokasi bakteri yang menyebabkan infeksi metastatik) (1, 4, 5). Bakteri periodontal juga dapat berkolonisasi di saluran pernapasan bawah pada individu yang memiliki faktor predesposisi, terutama lewat inhalasi secara langsung, tanpa melalui aliran darah sebelumnya, yang menyebabkan infeksi pulmoner (1, 4). Infeksi periodontal dapat menimbulkan respon inflamasi dan imun sistemik dengan melepaskan mediator inflamasi (pro-inflammatory citoquines) (1, 4, 5). Pembebasan protein pada fase akut ke daerah yang jauh, seperti hepar, pancreas, otot atau arteri (1, 4). Unsur genetik sebagai faktor risiko yang umum (1). Unsur lingkungan sebagai faktor risiko yang umum (1). Lesi metastatik akibat efek sirkulasi toksin mikroba oral (5). Telah diamati bahwa infeksi oral dapat meningkatkan risiko berat badan lahir rendah (6). Berat badan lahir rendah didefinisikan berdasarkan definisi internasional yang ditetapkan World Health Organisation pada 1976 (7), yaitu berat badan lahir kurang dari 2.500 g. Berat badan lahir rendah dapat disebabkan oleh masa kehamilan yang pendek atau pertumbuhan intrauterin yang terganggu. Masa kehamilan natural manusia berakhir 40 minggu, dan kelahiran prematur didefinisikan sebagai masa kehamilan kurang dari 37

minggu. Kelahiran sebelum minggu kehamilan ke -32 disebut kelahiran sangat prematur (8). Insiden berat badan lahir rendah prematur belum menurun secara signifikan sejak dekade terakhir dan jumlahnya kurang lebih 10% dari semua kelahiran hidup di Amerika Serikat (5). Di Spanyol insiden kelahiran prematur pada 2005 sebanyak 7,4% dan insiden berat badan lahir rendah sebanyak 7,2% (9, 10). Kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah adalah masalah perinatal yang terkemuka di seluruh dunia, dan mereka

menjelaskan bagian penting dari morbilitas dan mortalitas perinatal (9, 11). Dibandingkan dengan bayi baru lahir berat badan normal, bayi berat badan lahir rendah memiliki kemungkinan kematian terbesar saat masa neonatal, dan yang bertahan cenderung memiliki masalah pertumbuhan neoneural, masalah pernapasan, dan anomali kongenital (5, 11).

Hipotesis mengenai hubungan antara periodontitis dan hasil kehamilan yang merugikan Periodontitis merupakan infeksi Gram-negatif dan dapat berpotensial mempengaruhi kehamilan. Saat trisemester kedua kehamilan, jumlah bakteri anaerob Gram-negatif di plak gigi meningkat dibandingkan bakteri aerob (95). Fusobacterium nucleatum dan subspesies lain yang berasal dari flora mulut, ditemukan di cairan amnion pada wanita dengan kelahiran prematur (12). Bakteri gram negatif yang berhubungan dengan penyakit progresif dapat memproduksi bermacammacam molekul bioaktif yang dapat secara langsung mempengaruhi host (5). Komponen mikroba, LPS, dapat mengaktivasi makrofag dan sel lain untuk mensitesis dan mensekresi spectrum luas molekul, termasuk sitokin IL-1, TNF-, IL-6 and PGE2 and matrix metalloproteinase (5, 13). Jika komponen ini melintasi aliran darah dan menembus barier plasenta, level psikologik PGE2 and TNF- ipada cairan amnion akan meningkat menginduksi kelahiran prematur (5). Periodontitis membagi beberapa faktor risiko dengan kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah. Beberapa penelitian menunjukkan hubungan antara kondisi ini, biarpun hubungan sebab akibat diantara masih belum jelas. Pada kasus lain, menunjukkan jika produksi mediator inflamasi pada penyakit periodontal juga memiliki peran penting pada onset persalinan, dan masuk akal jika mekanisme biologis mungkin menghubungkan kedua kondisi tersebut. Beberapa

faktor maternal, seperti serviks yang pendek, lebih dekat berhubungan dengan kelahiran prematur ketika wanita juga menderita bacterial vaginosis. Mungkin periodontitis maternal berinteraksi secara sinergik dengan faktor risiko maternal yang lain untuk menginduksi kelahiran prematur (14). Berdasarkan penelitian dari binatang percobaan menyebutkan bahwa meskipun periodontitis bukan penyebab utama prematuritas, pada subgroup pasien dapat memfasilitasi morbilitas dari kondisi tersebut (15). Selama pertengahan tahun 90an, grup Offenbacher, (16) mengadakan beberapa penelitian pada binatang dengan hipotesis bahwa infeksi oral, seperti periodontitis, dapat memainkan peran sebagai sumber signifikan inflamasi dan infeksi selama kehamilan yang menyebabkan bacteremia dan komplikasi kehamilan. Mereka mendemonstrasikan jika pada hamster, eksposisi kronik Porphyromona gingivalis dapat menyebabkan penurunan berat badan fetal sebanyak 15-16% dengan peningkatan PGE2 and TNF- (15). Selanjutnya, mereka meneliti hubungan antara infeksi dan kehamilan dengan periodontitis pada hamster (16). Empat grup hewan diberi makan dengan mengontrol diet mereka atau dengan diet yang memicu terjadinya plak selama delapan minggu untuk menghasilkan periodontitis eksperimental sebelum pemasangan. Dua grup tambahan menerima Porphromona ginggivalis eksogen secara oral. Porphromona ginggivalis menunjukkan penurunan signifikan berat badan fetal sebanyak 22,5%. Penelitian binatang ini menunjukkan kemungkinan bahwa infeksi oral yang ringan dapat menyebabkan hasil kehamilan yang merugikan. Madianos dkk. (17) menganalisa sampel darah umbilical cord pada 351 bayi baru lahir, dan menemukan jika bayi premature menunjukkan tingkatan IgM spesifik melawan pathogen mulut secara signifikan lebih tinggi dibandingkan bayi cukup bulan. Pengadaan IgM maternal tidak menembus barier plasenta, hal ini menghasilkan kesimpulan bahwa eksposisi fetal uterus secara langsung terhadap bakteri tersebut memiliki tangungjawab terhadap kelahiran premature. Berlawanan dengan hal tersebut, Boggoes dkk. (18) mengemukakan bahwa risiko prematuritas dapat meningkat ketika fetus terekspos bakteri periodontal dan menghasilkan respon inflamasi. Penulis menganalisa darah umbilical cord 640 bayi baru lahir dan mengukur level protein C reactive, IL-1, TNF-, PGE2, 8-isoprostan and IgM melawan pathogen periodontal (Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros, Prevotella nigrescens, Prevotella intermedia and Fusobacterium nucleatum). Risiko prematuritas lebih tinggi bila IgM terdeteksi terhadap

setidaknya satu pathogen periodontal dan bahkan lebih tinggi ketika mediator inflamasi tingkat tinggi diukur. Hasil ini menunjukkan bahwa efek global eksposisi janin terhadap patogen oral dan respon inflamasi janin mungkin menjadi mekanisme bahwa periodontitis pada ibu hamil dapat meningkatkan risiko kelahiran prematur.

Studi epidemiologi Pada tahun 1996, Offenbacher dkk. (19) melakukan penelitian kasus kontrol di mana mereka berhipotesis bahwa infeksi periodontal mungkin memiliki semacam hubungan dengan kelahiran prematur. Mereka menyimpulkan bahwa ada hubungan statistik antara periodontitis pada wanita hamil, kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah. Yaitu, mereka menemukan bahwa 18,2% dari kejadian prematur dengan berat badan lahir rendah bisa dihubungkan dengan periodontitis, hal ini merupakan faktor risiko penting yang sebelumnya tidak diketahui. Setelah studi awal oleh Offenbacher dkk. , ada peningkatan minat dalam mengidentifikasi hubungan potensial antara periodontitis dan hasil kehamilan. Dalam sepuluh tahun terakhir lebih dari 50 studi observasi telah diterbitkan (cross-sectional, kasus-kontrol dan studi kohort), ditambah 6 uji klinis terkontrol dan 6 tinjauan sistematis. Tinjauan literatur ini adalah tentang hubungan antara periodontitis pada wanita hamil dan prematur dan / atau berat badan lahir rendah akan didasarkan pada studi intervensi (14,20-24) dan tinjauan sistematis (11,25-29).

- Studi intervensi Dari 6 studi intervensi yang telah diterbitkan sampai saat ini (Tabel 1), 5 di antaranya adalah uji klinis acak (14, 21-24), sedangkan studi sisanya adalah secara kronologis pertama, yaitu tidak acak (20). Dalam penelitian ini, efek perawatan periodontal di hasil kehamilan pada wanita hamil dengan periodontitis dinilai. Hipotesis dari penelitian ini adalah bahwa jika periodontitis pada wanita hamil telah mempengaruhi suatu kejadian prematur dan / atau rendah berat badan lahir bayi, pengobatan periodontitis seharusnya bermanfaat pada hasil persalinan.

Mitchell-Lewis dkk. (20) meneliti hubungan antara infeksi periodontal dan kelahiran prematur dan / atau rendah berat lahir dalam kohort dari wanita muda, minoritas, hamil dan pasca melahirkan. Perawatan periodontal diberikan kepada 74 wanita hamil dan kejadian prematur dan / atau berat badan lahir rendah dibandingkan dengan 90 wanita yang diteliti setelah kelahiran bayi mereka. Meskipun kejadian merugikan pada hasil kehamilan lebih tinggi pada wanita tanpa perawatan periodontal, perbedaan ini secara statistik tidak signifikan (penulis menganggap bahwa hal ini bisa terjadi karena ukuran sampel yang kecil) Namun, pada kejadian prematur dan / atau berat badan lahir rendah, si ibu memiliki tingkat Tannerella forsythensis dan Rektus campylobacter yang jauh lebih tinggi. Lpez dkk. menemukan penurunan dalam tingkat kelahiran prematur dan / atau berat badan lahir rendah pada wanita yang telah menerima perawatan periodontal sebelum usia kehamilan 28 minggu ketika mereka dibandingkan dengan wanita yang belum menerima perawatan apapun. Penurunan ini signifikan bagi wanita dengan periodontal yang sehat dibandingkan dengan wanita dengan gingivitis (14) dan dengan periodontitis (21). Jeffcoat dkk, dalam studi percontohan (22), meneliti 366 wanita dengan periodontitis antara usia kehamilan 21 dan 25 minggu dalam tiga kelompok intervensi: 1. gigi profilaksis ditambah kapsul plasebo; 2. scaling dan perencanaan akar ditambah kapsul plasebo, dan 3. scaling dan perencanaan akar ditambah kapsul metronidazole. Mereka menyimpulkan bahwa melakukan scaling dan perencanaan akar pada wanita hamil dengan periodontitis dapat mengurangi kelahiran prematur pada populasi itu, namun terapi tambahan berupa metronidazol tidak meningkatkan hasil kehamilan. Dalam studi intervensi terakhir yang dilakukan, hasil bertentangan yang diamati. Michalowicz dkk (23), mempelajari pengaruh scaling dan perencanaan akar sebelum usia kehamilan 21 minggu, ditambah polishing gigi bulanan pada 823 wanita hamil. Mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara pengobatan dan kelompok kontrol berat badan lahir atau di angka kelahiran bayi yang kecil untuk usia kehamilan, meskipun ada aborsi spontan yang lebih atau saat dilahirkan pada kelompok kontrol. Di sisi lain, dalam studi percontohan oleh Offenbacher dkk (24), diteliti bahwa perawatan periodontal secara signifikan mengurangi kejadian kelahiran prematur, terlepas dari ukuran sampel yang kecil (53 wanita). Para penulis

menemukan kelahiran prematur yang sangat tinggi pada kelompok intervensi (27,2%) dan pada kelompok kontrol (45,8%).

- Tinjauan sistematis Baru-baru ini, beberapa tinjauan sistematis pada hubungan antara periodontitis dan prematur dengan berat badan lahir rendah (11, 25-29) telah dilakukan. Tinjauan ini dirangkum dalam tabel 2. Tinjauan sistematis pertama, diterbitkan oleh Madianos dkk. pada tahun 2002 (11), menganalisis hubungan antara periodontitis dan peningkatan risiko penyakit jantung koroner dan prematur dan / atau kelahiran dengan berat badan lahir rendah. Hanya satu studi kohort dan empat studi kasuskontrol memiliki kriteria yang sesuai. Dari keempat penelitian, dua diantaranya dianggap sebagai indikator klinis dari periodontitis, dan dua lainnya hanya sebagai data mikrobiologi. Dari tiga studi periodontitis yang dievaluasi secara klinis, ditemukan dua hubungan yang signifikan antara periodontitis dan hasil kehamilan yang merugikan. Namun, model multivariat dalam kedua studi ini tidak disesuaikan untuk memadai variabel perancu, dan kedua studi dilakukan dalam dominasi penduduk afro-Amerika, yang dapat mengganggu dengan pola tambahan dengan hasil kelompok ras lain. Penelitian dengan hasil negatif tidak cukup diukur eksposisinya (CPTIN). Kesimpulan dari penulis adalah bahwa studi observasi yang dirancang dengan baik dan studi intervensi diperlukan. Tabel 1. Studi intervensi tentang pengaruh perawatan periodontal ( PP ) dalam kejadian

kelahiran prematur ( KP ) atau berat badan lahir rendah ( BBLR ). Referensi Sampel Hasil OR atau RR Kesimpulan (CI 95%) Michell-Lewis dkk, 2001 (20) Tanpa randomisasi KI: 74 (profilaksis oral) KK: 90 (tanpa perlakuan) KI: KP atau BBLR Terdapat penurunan 13.5% 28,6% KP / BBLR kelompok yang

KK: KP atau BBLR di 19.3%

periodontal

EEUU. SSE Rendah. RR 0.72 (0.4-1.47)

diobati, tetapi tidak

60% Amerika

ras

Afro-

signifikan statistik

secara

usia 12-19 tahun

Lopez dkk, 2002 KI: 200 (21) RCT ( PP sebelum

KI: KP 1.10% KK: KP 6.38%

Ditemukan perbedaan

kehamilan minggu ke- OR 28 ) KK: 200 ( PP setelah persalinan ) Chili. SSE Rendah 18-35 tahun 27.71)

5.48 (1.17- signifikan. Perawatan periodontal mengurangi secara

KI: BBLR 0.55% KK: BBLR 3.72% OR 53.78)

6.26 (0.73- signifikan kejadian KP atau BBLR pada

KI: KP atau BBLR wanita dengan 1.63% KK: KP atau BBLR 10.11% OR 18.22) 5.49 (1.65periodontitis

Jeffcoat 2003 (22) RCT

dkk, KI: 366

KI1: Profilaksis + Tidak perbedaan signifikan

ada

1. ( 123 ) Profilaksis + kapsul Placebo kapsul plasebo KP 8,9 %

yang

2.(123) SPA + kapsul KI2: SPA + kapsul ditemukan. plasebo Placebo SPA mengurangi KP. dapat risiko

3. (120) SPA + kapsul KP 4,1 % metronidazole KK: 723 UUEE. 85% RR*0,2 ( 0,02-1,4 ) KI3: SPA

+ Terapi metronidazole ajuvan meningkatkan hasil kehamilan tidak

ras Metronidazole KP 12,5 % RR * 1,4 ( 0,7-2,9 ) *dibandingkan dengan kelompok

Afrika-Amerika 86,6% belum menikah Usia 22,5 4,6 tahun

Profilaksis Placebo

Lopez dkk, 2005 KI: 580 (14) RCT ( PP sebelum

KI: KP 1.42% KK: KP 5.65%

Ditemukan perbedaan

kehamilan minggu ke- OR 28) KK: 290 ( PP setelah persalinan ) Chili. SSE Rendah 18-42 tahun 9.73)

4.11 (1.73- signifikan. Perawatan periodontal mengurangi secara

KI: BBLR 0.71% KK: BBLR 1.15% OR 6.54)

1.47 (0.32- signifikan kejadian KP dan / atau

KI: KP atau BBLR BBLR pada wanita 2.14% dengan terkait

KK: KP atau BBLR kehamilan 6.71 OR 6.83) Michalowicz dkk, KI: 413 2006 (23) RCT ( SPA + IOH ) KK: 410 ( Tanpa PP ) EEUU. mayoritas Afro- Amerika dan Hispanik KI: KP 12.7% KK: KP 12.8% OR 1.04 (0.68-1.58) Tidak perbedaan 3.26 (1.56gingivitis

ada

signifikan yang ditemukan Pengobatan periodontal tidak secara mengubah KP signifikan tingkat

Offenbacher dkk, KI: 413 2006 (24) RCT ( SPA + EHO ) KK: 410 ( Tanpa PP ) EEUU. mayoritas

KI: KP 25.7% KK: KP 43.8% OR 0.26 (0.08-0.85)

Ditemukan perbedaan signifikan. Perawatan

Afro- Amerika dan Hispanik

periodontal mengurangi kejadian KP

dapat

KK: kelompok kontrol KI: kelompok intervensi IOH: instruksi oral hygiene KP: kelahiran prematur RCT: uji klinis acak SSE: status sosial ekonomi

CI: confidence interval BBLR: berat badan lahir rendah OR: odds ratio PP: perawatan periodontal RR: risiko relative SPA: scaling dan perencanaan akar

Tabel 2. Tinjauan sistematis tentang periodontitis (PD) dan kelahiran prematur (PB) and/or berat lahir rendah (LBW) Referensi Penelitian yang dikutsertakan 5 penelitian 1 cohort 2 case-control (clinical) 2 case-control (microbiological) Meta-analysis OR (CI 95%) Kesimpulan Ada keterbatasan bukti bahwa PD berhubungan dengan peningkatan risiko untuk PB atau LBW PD mungkin faktor risiko untuk PB atau LBW. Dari bukti sebelumnya diduga bahwa penanganan periodontal mungkin mengurangi hasil kehamilan yang merugikan. PD pada wanita hamil secara signifikan meningkatkan risiko PB dan LBW. PD mungkin berhubungan

Madianos dkk. 2002 (11)

No

Scannapieco dkk. 2003 (25)

12 penelitian 3 cohort 6 case-control 3 intervensi

No

Khader dan Taani 2005 (26)

5 penelitian 3 cohort 2 case-control 25 penelitian 9 cohort

OR PB 4.28 (2.62-6.99) OR LBW 5.28 (2.2112.62) OR PB or LBW 2.30 (1.21-4.38) No

Xiong dkk. 2006 (27)

13 case-control 3 intervensi

Vettore dkk. 2006 (28)

36 penelitian 6 cohort 27 case-control 3 intervensi

No

Vergnes dan Sixou 2007 (29)

17 penelitian 2 cross-sectional 4 cohort 11 case-control

OR PB 2.27 (1.95-4.10) OR LBW 4.03 (2.057.93) OR PB or LBW 2.83 (1.95-4.10)

dengan peningkatan risiko dari hasil kehamilan yang merugikan, terutama pada populasi dengan sosial ekonomi rendah. Bagaimanapun juga, masih dibutuhkan penelitian-penelitian secara metodologi yang teliti untuk mengkonfirmasinya. Meskipun 26 dari 36 penelitian menunjukan hubungan yang positif antara penyakit periodontal dan hasil kehamilan yang merugikan, tidak ada pembenaran ilmiah yang merekomendasikan untuk dilakukannya skrining PD pada wanita hamil sebagai tujuan untuk menurunkan efek yang merugikan. PD mungkin sebuah faktor risiko independen dari PB or LBW, meskipun semakin besar kualitas metodologi, semakin kecil intensitas dari sebuah hubungan. Hubungan yang ada tidak menyiratkan hubungan sebab akibat, dan

tampaknya penting untuk mempertimbangkan kemungkinan bahwa adanya beberapa mekanisme yang mendasari keterkaitan PD dan hasil kehamilan yang merugikan. Dibutuhkan penelitian yang mendalam seperti observasional atau RCT. Penelitian yang Meta-analysis Kesimpulan dikutsertakan OR (CI 95%) CI: confidence interval; LBW: berat lahir rendah; OR: odds ratio; PB: kelahiran prematur; PD: Referensi periodontitis; RCT: randomized clinical trial.

Pada tahun 2003, Scannapieco dkk. (25) menerbitkan sebuah tinjauan sistematis dengan 12 penelitian di dalamnya, tiga di antaranya merupakan penelitian intervensi, meskipun hanya satu yang secara randomized. Karena jenis penelitian beranekaragam, maka metode meta-analisis tidak mungkin dilakukan. Para penulis menyimpulkan bahwa penyakit periodontal dapat menjadi faktor risiko untuk terjadinya lahir prematur dan berat badan lahir rendah namun penelitian yang berkelanjutan diperlukan untuk dapat memvalidasi hubungan ini dan untuk menentukan apakah hal tersebut merupakan sebuah hubungan kausal. Pada tahun 2005, Khader dan Taani (26), mengidentifikasi 40 artikel, tetapi hanya lima yang memenuhi kriteria kualitas untuk dimasukan dalam analisis mereka. Para penulis menyimpulkan bahwa periodontitis pada wanita hamil secara signifikan meningkatkan risiko kelahiran prematur atau berat badan lahir rendah, tetapi tanpa membuktikan bahwa pengobatan penyakit periodontal dapat menurunkan risiko kelahiran prematur. Penelitian meta-analisis ini memiliki kekurangan karena kurangnya jumlah artikel dan sampel yang beranekaragam

Tinjauan sistematis diterbitkan pada tahun 2006 oleh Xiong dkk (27), dengan menganalisis hasil dari 25 artikel. Tiga di antaranya merupakan penelitian intervensi dan dua artikel lainnya, penelitian randomized. Dari penelitian yang dipilih, 18 artikel menunjukan adanya hubungan antara penyakit periodontal dan peningkatan risiko hasil kehamilan yang merugikan, sedangkan tujuh lainnya tidak menunjukan adanya keterkaitan satu sama lain. Tiga uji klinis menunjukan bahwa pengobatan penyakit periodontal dan pemberian oral profilaksi dapat menurunkan kejadian kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah. Para penulis mencatat beberapa bias yang potensial berdasarkan penelitian yang terpilih : 1. Variasi yang banyak tentang definisi penyakit periodontal yang dapat menyebabkan perbedaan hasil. 2. Pertimbangan yang inadekuat dari faktor yang memicu dari beberapa artikel 3. Kurangnya sampel dalam beberapa penelitian. 4. Ditemukan perbedaan antara penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat atau negara negara berkembang, dan yang dilakukan di negara negara Eropa dan Kanada. Penemu cenderung memasukan wanita ras Afrika Amerika dan wanita dari keluarga yang memiliki ekonomi rendah, dan hasil penelitian secara signifikan melaporkan hubungan penyakit periodontal dan hasil kehamilan yang merugikan. Sebaliknya, penelitian yang dilakukan di negara negara Eropa atau Kanada (warga negara yang mendapatkan perawatan kesehatan menyeluruh) tidak ditemukan hubungan antara penyakit periodontal dan hasil kehamilan yang merugikan. 5. Banyaknya variasi definisi tentang hasil kehamilan yang merugikan. Kesimpulannya adalah bahwa meskipun ada bukti hubungan antara penyakit periodontal dan peningkatan risiko kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah, terutama di populasi ekonomi yang buruk, potensi bias dan terbatasnya jumlah uji kontrol randomized menyebabkan tidak jelasnya kesimpulan.

Juga pada tahun 2006, Vettore dkk. (28) mempublikasikan tinjauan sistematis berdasarkan pada 36 penelitian. Dua puluh enam di antaranya menunjukan hubungan yang positif antara penyakit periodontal dan hasil kehamilan yang merugikan dan 10 penelitian lainnya tidak menunjukan adanya hubungan. Berdasarkan penelitian yang beranekaragam, maka metode meta-analisis tidak mungkin dilakukan. Para penulis menyimpulkan bahwa, meskipun ada 26 dari 36 penelitian, yang menunjukan hubungan antara penyakit periodontal dan hasil kehamilan yang

merugikan, tidak ada pembenaran ilmiah yang merekomendasikan untuk dilakukannya skrining penyakit periodontal pada wanita hamil sebagai tujuan untuk menurunkan efek yang merugikan.

Sebuah artikel terbaru yang merupakan tinjauan sistematis dipublikasikan oleh Vergnes dan Sixou (29) dan ini merupakan sebuah tinjauan meta-analisis dari 17 artikel. Dikombinasikan dengan semua penelitian yang terpilih, mereka menemukan secara statistik hubungan yang signifikan antara periodontitis dan hasil kehamilan yang merugikan. Keanekaragaman di antara penelitian penelitian tersebut telah dipertimbangkan dan secara statistik signifikan. Mereka menemukan bahwa kemungkinan yang menjadi sumber keanekaragaman adalah tidak memasukan jumlah etnis atau status sosialekonomi sebagai faktor perancu . Mereka juga menyimpulkan bahwa sumber lain yang kemungkinan menjadi penyebab keanekaragaman yaitu kualitas penelitian : semakin besar kualitas metodologi, semakin kecil intensitas dari sebuah hubungan. Para penulis menyadari bahwa ada beberapa keterbatasan dalam meta-analisis mereka, yaitu : 1. Tinjauan dari penelitian observasional. 2. Meskipun penelitian dengan hasil negatif memiliki efek yang besar terhadap hasil meta-analisis, hasil penelitian tersebut tidak dikeluarkan dari analisis karena menghasilkan kualitas terbaik, dengan sampel terbesar dari populasi yang diteliti (3788 wanita hamil di Inggris). 3. Ada beberapa perbedaan definisi tentang penyakit periodontal dan hasil kehamilan yang merugikan dari penelitian yang diikutsertakan. Para penulis menyimpulkan bahwa hasil yang diperoleh mengarah pada adanya hubungan, meskipun mekanisme hubungan penyakit periodontal dan kelahiran prematur dengan berat badan lahir rendah masih belum jelas, sehingga dibutuhkan penelitian yang mendalam dan perlu dilakukan penelitian observasional atau uji kontrol randomized.

KESIMPULAN Secara keseluruhan, mayoritas dari penelitian intervensi mendukung hipotesis bahwa terdapat hubungan sebab akibat antara periodontitis pada wanita hamil dan hasil kehamilan yang merugikan, walaupun hanya satu penelitian yang memiliki hasil negative, disampaikan Michalowicz dkk (23), adalah percobaan klinis dengan kualitas metodologi yang tinggi di mana kesimpulan penelitian sebelumnya dipertanyakan (30). Dalam penelitian selanjutnya, hasil

kehamilan merugikan yang terbesar mungkin termasuk keguguran yang diketahui terlambat, bayi lahir mati dan kelahiran premature spontan sebelum 32 minggu, dibandingkan dengan semua kelahiran premature sebelum 37 minggu. Perawatan periodontal dilakukan selama kehamilan pada beberapa penelitian (trimester 2) tidak dapat mencegah hasil kehamilan yang merugikan; hal ini memungkinkan bahwa perawatan baik sebelum kehamilan (nullipara) maupun saat kehamilan (multipara, terutama dengan riwayat kelahiran prematur) dapat menunjukan hasil yang menjanjikan.

Tinjauan sistematis terakhir, yang meliputi sejumlah besar artikel tetapi dilakukan sebelum percobaan klinis randomized oleh Michalowicz dkk. (23), menyimpulkan bahwa periodontitis mungkin memiliki hubungan dengan peningkatan risiko premturitas dan berat badan lahir rendah. Bagaimanapun juga, hubungan ini tidak menunjukan sebab akibat, sebagai mekanisme yang mendasari sebab predisposisi dari kedua kondisi tersebut. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut dengan kualitas metode penelitian yang lebih baik akan diperlukan untuk membuktikan bahwa periodontitis pada wanita hamil adalah faktor risiko independen terjadinya hasil kehamilan yang merugikan.

Referensi 1. Sanz Alonso M, Herrera Gonzlez D. Asociacin entre enfermedades periodontales y enfermedades sistmicas. Existe la medicina periodontal?.RCOE 2001(6);6:659-68. 2. Iacopino AM, Cutler CW. Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease: recent concepts involving serum lipids. J Periodontol. 2000 Aug;71(8):137584. 3. Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann Periodontol. 1996 Nov;1(1):821-78. 4. Scannapieco FA. Systemic effects of periodontal diseases. Dent Clin North Am. 2005 Jul;49(3):533-50.

5. Li X, Kolltveit KM, Tronstad L, Olsen I. Systemic diseases caused by oral infection. Clin Microbiol Rev. 2000 Oct;13(4):547-58. 6. Gibbs RS. The relationship between infections and adverse pregnancy outcomes: an overview. Ann Periodontol. 2001 Dec;6(1):153-63. 7. World Health Organization. The incidence of low birth weight: an update. Weekly Epidemiol Rec 1984;59:205-11. 8. World Health Organization. International Classification of Diseases. 1975 revision. Volume 1.Geneva:WHO,1977. 9. Qureshi A, Ijaz S, Syed A, Qureshi A, Khan AA. Periodontal infection: a potential risk factor for pre-term delivery of low birth weight (PLBW) babies. J Pak Med Assoc. 2005 Oct;55(10):448-52. 10. Instituto Nacional de Estadstica. Base de datos INEbase 2005.

http://www2.ine.es/jaxi/tabla.do?type=pcaxis&path=/t20/e301/nacim/a2005/l0/&file=02010. px http://www2.ine.es/jaxi/tabla.do?type=pcaxis&path=/t20/e301/nacim/a2005/l0/&file=01012.px 11. Madianos PN, Bobetsis GA, Kinane DF. Is periodontitis associated with an increased risk of coronary heart disease and preterm and/or low birth weight births. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:22-36. 12. Offenbacher S, Jared HL, OReilly PG, Wells SR, Salvi GE, Lawrence HP, et al. Potential pathogenic mechanisms of periodontitis associated pregnancy complications. Ann Periodontol. 1998 Jul;3(1):233-50. 13. Offenbacher S, Beck JD, Lieff S, Slade G. Role of periodontitis in systemic health: spontaneous preterm birth. J Dent Educ. 1998 Oct;62(10):852-8. 14. Lpez NJ, Da Silva I, Ipinza J, Gutirrez J. Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in women with pregnancyassociated gingivitis. J Periodontol. 2005 Nov;76(11 Suppl):2144-53.

15. Collins JG, Smith MA, Arnold RR, Offenbacher S. Effects of Escherichia coli and Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide on pregnancy outcome in the golden hamster. Infect Immun. 1994 Oct;62(10):4652-5. 16. Collins JG, Windley HW 3rd, Arnold RR, Offenbacher S. Effects of a Porphyromonas gingivalis infection on inflammatory mediator response and pregnancy outcome in hamsters. Infect Immun. 1994 Oct;62(10):4356-61. 17. Madianos PN, Lieff S, Murtha AP, Boggess KA, Auten RL Jr, Beck JD, et al. Maternal periodontitis and prematurity. Part II: Maternal infection and fetal exposure. Ann Periodontol. 2001 Dec;6(1):175-82. 18. Boggess KA, Moss K, Madianos P, Murtha AP, Beck J, Offenbacher S. Fetal immune response to oral pathogens and risk of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt 2):1121-6. 19. Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, et al. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol. 1996 Oct;67(10 Suppl):1103-13. 20. Mitchell-Lewis D, Engebretson SP, Chen J, Lamster IB, Papapanou PN. Periodontal infections and pre-term birth: early findings from a cohort of young minority women in New York. Eur J Oral Sci. 2001 Feb;109(1):34-9. 21. Lpez NJ, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol. 2002 Aug;73(8):911-24. 22. Jeffcoat MK, Hauth JC, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Hodgkins PM, et al. Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study. J Periodontol. 2003 Aug;74(8):1214-8. 23. Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ, Lupo VR, Novak MJ, Ferguson JE, et al. Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth. N Engl J Med. 2006 Nov 2;355(18):1885-94.

24. Offenbacher S, Lin D, Strauss R, McKaig R, Irving J, Barros SP, et al. Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study. J Periodontol. 2006 Dec;77(12):2011-24. 25. Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Periodontal disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes. A systematic review. Ann Periodontol. 2003 Dec;8(1):70-8. 26. Khader YS, Taani Q. Periodontal diseases and the risk of preterm birth and low birth weight: a meta-analysis. J Periodontol. 2005 Feb;76(2):161-5. 27. Xiong X, Buekens P, Fraser WD, Beck J, Offenbacher S. Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. BJOG. 2006 Feb;113(2):135-43. 28. Vettore MV, Lamarca Gde A, Leo AT, Thomaz FB, Sheiham A, Leal Mdo C. Periodontal infection and adverse pregnancy outcomes: a systematic review of epidemiological studies. Cad Saude Publica. 2006 Oct;22(10):2041-53. 29. Vergnes JN, Sixou M. Preterm low birth weight and maternal periodontal status: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2007 Feb;196(2):135.e1-7. 30. Goldenberg RL, Culhane JF. Preterm birth and periodontal disease. N Engl J Med. 2006 Nov 2;355(18):1925-7.