Anda di halaman 1dari 4

A.

Identitas Pasien
Nama Usia Alamat Pekerjaan Status : : : : : Tn R 38 tahun Kelurahan Karet Karyawan Menikah

B. Anamnesis (auto anamnesa)


Keluhan Utama Batuk sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan Tambahan Batuk disertai darah sedikit, demam pada malam hari, sesak napas kadangkadang, keringat malam, berat badan menurun. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki 38 tahun datang ke Puskesmas kelurahan karet dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien mengeluh batuk berdahak dengan dahak berwarna kehijauan sudah lama. Pasien juga merasa sering merasa lelah, keringat malam, demam yang naik turun sehingga pasien merasakan seperti meriang, nafsu makan menurun, dan berat badan menurun 5kg dalam 1 bulan. 2 hari ini pasien mengeluh batuk disertai darah. Batuk berdahak sepanjang hari, tetapi batuk berdarah tidak dihitung berapa kali dalam 1 hari. Darah berwarna merah segar. Darah hanya sedikit seperti bercakbercak saja. Darah tidak bercampur dengan makanan. Batuk berdarah didahului dengan batuk dan tidak diikuti dengan perasaan mual. Apabila pasien batuk berdarah, maka pasien akan merasakan sesak napas. Batuk berdarah berhenti dan sesak napas pasien membaik. Keluhan seperti ini baru pertama kali di alami pasien. Keluhan ini disertai demam pada malam hari, dan pasien merasakan keringat malam. BAK dan BAB pasien dalam batas normal. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien dulu pernah sakit TB paru dan telah melewati pengobatan 6 bulan. Tidak ada riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat penyakit jantung. Tidak ada riwayat Diabetes Mellitus.

Riwayat Penyakit Keluarga Paman pasien pernah menderita Tb paru dan telah berobat ke dokter. Tidak ada riwayat hipertensi didalam keluarga. Tidak ada riwayat penyakit jantung. Tidak ada riwayat Diabetes Mellitus didalam keluarga.

Riwayat Pengobatan Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama. Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi obat-obatan. Tidak ada riwayat alergi makanan , dll

Riwayat Psikososial Pasien merokok sekitar 10 batang setiap hari. Tidak minum-minuman beralkohol, jarang berolahraga, makan teratur, pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien tinggal di rumah bersama istri dan 1 orang anaknya.

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran : Composmentis Tanda vital Suhu : 370 C Nadi : 80 kali per menit Pernafasan : 20 kali per menit Tekanan Darah : 130/90 mmHg STATUS GENERALIS Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata Mata : Pupil : Isokhor Hidung : Septum deviasi Sekret Hiperemis :: -/: -/Refleks cahaya Konjungtiva Sklera : +/+ : Anemis -/: Ikterik -/-

Telinga

Bentuk telinga normal kanan dan kiri

Membran timpani intak kanan dan kiri Mukosa : tidak hiperemis kanan dan kiri Serumen : -/Sekret : -/-

Mulut

: Mukosa bibir kering Karies pada gigi (-) Faring tidak hiperemis

Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Torax Paru Inspeksi : Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Vokal fremitus +/+ Normochest Bentuk dada simetris Tidak ada retraksi dinding dada

Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru Batas paru hepar : linea midclavicularis ICS 5

Auskultasi

: Vesikular dikedua lapang paru Ronkhi -/Wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Asites Palpasi

: Iktus cordis tampak di ICS 5 mid clavicula sinistra : Iktus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra ICS 5 : Batas jantung kanan linea sternalis dekstra ICS 4, batas jantung kiri dilinea midclavicularis sinistra ICS 5 : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, murmur -, gallop : Perut tampak datar, tidak ada venektasi, tidak ada skar. : Bising usus 4 kali per menit : Shifting dullness (-) : Negatif : Hepatomegali (-) Spleenomegali (-)

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

: Ekstremitas atas hangat, edema -/: Akral hangat, edema -/-

RESUME Pasien laki-laki 38 tahun, pekerjaan karyawan, datang ke Puskes dengan keluhan batuk lama sejak 1 bulan. Pasien batuk berdahak sejak lama dengan dahak berwarna hijau, 2 hari ini batuk kadang-kadang disertai darah sedikit, demam naik turun, nafsu makan menurun, keringat malam, berat badan menurun.