Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER WAWANCARA Nama Orang Tua Pendidikan Terakhir Ibu Penghasilan per bulan a. > Rp 2.000.000 b. < Rp 2.000.

000 Nama Balita Tanggal/bulan/tahun lahir balita Umur balita Berat badan saat lahir Berat badan sekarang Riwayat Alergi: Ya Tidak ISPA, saat ini: Pilek Batuk Demam Sesak napas Keluar cairan dari telinga Sebulan terakhir pernah ISPA berapa kali: Kriteria Imunisasi : : :

: : : : :

Ya Tidak

Umur 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan 18 bulan


Imunisasi: Tidak lengkap Lengkap Anggota keluarga yang merokok: Ya Tidak

Jenis vaksin HB 1, BCG, Polio 1 DPT 1, HB 2, Polio 2 DPT 2, HB 3, Polio 3 DPT 3, Polio 4 Campak DPT 4, Polio 5

Anggota keluarga yang menderita ISPA: Ya Tidak Riwayat ASI eksklusif Ya tidak

Anda mungkin juga menyukai