BAB I PENDAHULUAN A.

Latar belakang Pada tahun 2000 usia harapan hidup di Indonesia mencapai 67 tahun dan jumlah populasi lansia sebanyak 17 juta (7%). Menurut perkiraan pada tahun 2020 usia harapan hidup di Indonesia mencapai 71 tahun dan jumlah penduduk lansia diperkirakan sebanyak 28 juta jiwa, hal ini merupakan peringkat tertinggi ke empat setelah RRC, India dan Amerika Serikat. Data WHO menunjukkan bahwa kematian akibat penyakit pembuluh darah lebih banyak dibanding penyakit lain, yaitu sekitar 15 juta tiap tahun atau sekitar 30% dari kematian total pertahunnnya dan sekitar 4,5 juta diantaranya disebabkan oleh stroke. Dari seluruh kematian di negara-negara industri , 10-12% disebabkan oleh stroke dan sekitar 88% kematian akibat stroke terjadi pada usia diatas 65 tahun. Stroke merupakan masalah utama kesehatan di negara maju, penyebab utama kecacatan pada orang dewasa dan penyebab kedua terjadinya demensia. Diseluruh dunia prevalensi stroke ada 7,1 juta pada tahun 2000 dan akan terus meningkat. Data di negara berkembang seperti indonesia menunjukkan insidensi 234 per 100.000 penduduk (survey di Bogor oleh Misbach, 2001). Stroke menempati urutan kedua sebagai penyebab kecacatan di negara maju dan penyebab kematian di dunia setelah penyakit jantung iskemik (Lipska et al., 2007; van der Worp et al., 2007). Menurut data Riskesdas Depkes RI, 2007 dalam laporan nasionalnya mendapatkan bahwa penyebab kematian utama untuk semua umur adalah stroke (15,4%), tuberkulosis (7,5%), hipertensi (6,8%). Dan lebih dari dua pertiga penderita stroke di dunia berasal dari negara berkembang, di mana usia rata-rata penderitanya 15 tahun lebih muda daripada penderita di negara maju (Lipska et al., 2007). Sedangkan di negara-negara barat sendiri, stroke merupakan penyebab kematian tersering ketiga setelah penyakit jantung dan kanker dan mungkin penyebab utama kecacatan.

Menurut WHO, 15 juta orang di dunia mengalami stroke setiap tahunnya. Dan dari 15 juta orang tersebut, 5 juta orang meninggal dan 5 juta orang lagi mengalami kecacatan permanen dan menjadi beban bagi keluarganya. Menurut American Heart Association, insidensi penyakit stroke di Amerika Serikat mencapai 500.000 pertahun (Japardi, 2002). 85,5% dari total kematian akibat stroke di seluruh dunia terjadi di negara berkembang. Ada pendapat yang menyatakan bahwa kondisi tersebut terkait dengan keadaan ekonomi negara (Kamal et al., 2009; Lipska et al., 2007). Di Indonesia prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk dan berdasarkan hasil Surkesnas 2001 penyakit sistem sirkulasi darah berupa penyakit jantung, stroke, hipertensi, merupakan penyebab utama kematian yaitu 26,3% kematian. Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per 1.000 penduduk). Dari 8,3 per 1.000 penderita stroke, 6 diantaranya telah didignosis oleh tenaga kesehatan. Hal ini menujukkan sekitar 72,3% kasus stroke di masyarakat telah terdiagnosis oleh tenaga kesehatan, namun angka kematian akibat stroke tetap tinggi. Data menunjukkan bahwa stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama semua umur di Indonesia. Stroke, bersama-sama dengan hipertensi, penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung lainnya, juga merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di Indonesia (Departemen Kesehatan R.I, 2009). Secara umum, stroke dapat dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik. Di Negara barat, dari seluruh penderita stroke yang terdata, 80% merupakan jenis stroke iskemik sementara sisanya merupakan jenis stroke hemoragik (Davenport et al.,1999; van der Worp et al., 2007). Ada banyak faktor risiko dari stroke, diantaranya hipertensi, obesitas, hiperlipidemia, diabetes mellitus, merokok, kelainan jantung dan konsumsi alkohol (Arboix et al., 2001; Lipska et al., 2007; Yamamoto et al., 1988). Dampak dari serangan stroke sangat bergantung pada lokasi dan luasnya kerusakan, dan juga usia serta status kesehatan sebelum stroke. Stroke hemoragik memiliki risiko kematian yang lebih tinggi dari iskemik. Sekitar

20% dari penderita stroke akan bergantung pada orang lain untuk melakukan kegiatan sehari-hari (seperti mencuci, berpakaian, dan berjalan) pada 12 bulan pertama. Dan sekitar 10-16% penderita stroke memiliki risiko untuk mengalami serangan ulang, dan risiko kematian akibat stroke menjadi dua kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum (davenport et al., 1999). Peran perawat dalam menangani pasien stroke haruslah melaksanakan asuhan keperawatan yang komprehensif sehingga klien tidak akan mengalami stroke yang berulang. Oleh karena itu, pentingnya peran perawat pada klien stroke kelompok kami mengangkat studi kasus terkait dengan masalah stroke. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Adapun tujuan yang diinginkan penulis yaitu diperolehnya pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien pada Ny R dengan stroke hemoragik di ruang Stroke di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto. 2. Tujuan khusus a. Mampu melakukan pengkajian pada klien Ny. R dengan stroke hemoragik b. Mampu menentukan masalah keperawatan pada Ny. R dengan stroke hemoragik. c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien ny. R dengan stroke hemoragik. d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Ny. R dengan stroke hemoragik e. Mampu melaksanakan evaluas pada Ny. R dengan stroke hemoragik. f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Ny. R dengan stroke hemoragik. C. Ruang lingkup Penulisan makalah ilmiah ini merupakan pembahasan dari pemberian asuhan keperawata Ny. R dengan stroke hemoragik di Ruang Stroke Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat gatot Soebroto yang dilaksanakan pada tanggal 24-31 Desember 2012.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Stroke adalah cedera akut pada otak. Ini berarti stroke adalah cedera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah otak. Cedera dapat disebabkan sumbatan bekuan darah otak, penyempitan pembuluh darah otak dan pecahnya pembuluh darah otak (feigin, 2007). Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tandatanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler. Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat menimbulkan cacat atau kematian. Stroke merupakan penyakit peredarah darah otak yang diakibatkan oleh tersumbatnya aliran darah ke otak atau pecahnya pembuluh darah di otak, sehingga supplay darah ke otak berkurang (Smletzer & Bare, 2005). Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah pada otak. Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,

mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. Stroke hemoragik adalah Pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut

menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.

B. Klasifikasi a. Berdasarkan patologis Secara patologi ada dua macam stroke, yaitu stroke sumbatan (stroke iskemik/stroke non hemoragik) dan stroke perdarahan (stroke hemoragik) (Michel, 2003 dalam Pinzon & Asanti, 2010).

1) Stroke Non Hemoragik (SNH) Terjadi ketika pembuluh darah otak mengalami penyumbatan. Stroke non hemoragik dibagi menjadi 2: a) Thrombosis arteri maupun vena Menurut Muttaqin (2008), Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya, thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.

Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebri. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk dalam 48 jam setelah terjadinya thrombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: Aterosklerosis dan arteriosklerosis Hiperkoagulasi dan polisitemia Arteritis (radang pada arteri) b) Emboli Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli merupakan thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat system arteri serebri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik .

Menurut perjalanan penyakitnya stroke non-hemoragik dibagi kembali menjadi: 1) Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan hilang dalam beberapa menit (durasi rata-rata 10 menit) sampai kurang dari 24 jam). 2) Stroke Involution atau Progresif Adalah perjalanan penyakit stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Munculnya gejala makin bertambah buruk, proses progresif beberapa jam sampai beberapa hari. 3) Stroke Complete Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak awal serangan dan sedikit

memperlihatkan parbaikan dapat didahului dengan TIA yang berulang. 2) Stroke Hemoragik (SH) Stroke yang terjadi karena perdarahan, disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu, biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif. Stroke hemoragik dibagi menjadi 2: Stroke perdarahan intraserebral (pada jaringan otak) Stroke perdarahan sub-arachnoid (dibawah jaringan pembungkus otak).

C. Klasifikasi dan Etiologi Klasifikasi Stroke Hemoragik Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik dibagi atas: 1. Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Perdarahan ini banyak disebabkan oleh hipertensi, selain itu faktor penyebab lainnya adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia, pemakaian

antikoagulan angiomatosa dalam otak, tumor otak yang tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskular.

2. Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subarakhnoidal. Perdarahan ini terjadi karena pecahnya aneurisma (50%), pecahnya malformasi arteriovena atau MAV (5%), berasal dari PIS (20%) dan 25% kausanya tidak diketahui. 3. Perdarahan Subdural Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya araknoidea. D. Faktor Risiko Faktor risiko stroke terdiri dari dua kategori, yaitu: 1. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi: a. Usia Risiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setiap penambahan usia tiga tahun akan meningkatkan risiko stroke sebesar 11-20%. Dari semua stroke, orang yang berusia lebih dari 65 tahun memiliki risiko paling tinggi yaitu 71%, sedangkan 25% terjadi pada orang yang berusia 65-45 tahun, dan 4% terjadi pada orang berusia <45 tahun. Menurut penelitian Siregar F (2002) di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan desain case control, umur berpengaruh terhadap terjadinya stroke dimana pada kelompok umur 45 tahun risiko terkena stroke dengan OR: 9,451 kali dibandingkan kelompok umur < 45 tahun. b. Jenis Kelamin Menurut data dari 28 rumah sakit di Indonesia, ternyata laki-laki banyak menderita stroke dibandingkan perempuan. 3 Insiden stroke 1,25 kali lebih besar pada laki-laki dibanding perempuan. c. Ras/bangsa Orang kulit hitam lebih banyak menderita stroke dari pada orang kulit putih. Hal ini disebabkan oleh pengaruh lingkungan dan gaya hidup. Pada tahun 2004 di Amerika terdapat penderita stroke pada laki-laki yang berkulit putih sebesar 37,1% dan yang berkulit hitam sebesar

62,9% sedangkan pada wanita yang berkulit putih sebesar 41,3% dan yang berkulit hitam sebesar 58,7%. d. Hereditas Gen Berperan besar dalam beberapa faktor risiko stroke, misalnya hipertensi, jantung, diabetes dan kelainan pembuluh darah. Riwayat stroke dalam keluarga, terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah mengalami stroke pada usia kurang dari 65 tahun, meningkatkan risiko terkena stroke. Menurut penelitian Tsong Hai Lee di Taiwan pada tahun 1997-2001 riwayat stroke pada keluarga meningkatkan risiko terkena stroke sebesar 29,3%. 2. Faktor risiko yang dapat diubah: a. Hipertensi Hipertensi merupakan faktor risiko utama terjadinya stroke. Hipertensi meningkatkan risiko terjadinya stroke sebanyak 4 sampai 6 kali. Semakin tinggi tekanan darah kemungkinan stroke makin besar karena terjadinya kerusakan pada dinding pembuluh darah sehingga memudahkan terjadinya penyumbatan/perdarahan otak. Sebanyak 70 % dari orang yang terserang stroke mempunyai tekanan darah tinggi. b. Diabetes Melitus Diabetes melitus merupakan faktor risiko untuk stroke, namun tidak sekuat hipertensi. Diabetes melitus dapat mempercepat terjadinya aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah) yang lebih berat sehingga berpengaruh terhadap terjadinya stroke. Menurut penelitian Siregar F (2002) di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan desain case control, penderita diabetes melitus mempunyai risiko terkena stroke dengan OR: 3,39. Artinya risiko terjadinya stroke pada penderita diabetes mellitus 3,39 kali dibandingkan dengan yang tidak menderita diabetes mellitus. c. Penyakit Jantung Penyakit jantung yang paling sering menyebabkan stroke adalah fibrilasi atrium/atrial fibrillation (AF), karena memudahkan

terjadinya penggumpalan darah di jantung dan dapat lepas hingga

menyumbat pembuluh darah di otak. Di samping itu juga penyakit jantung koroner, kelainan katup jantung, infeksi otot jantung, pasca operasi jantung juga memperbesar risiko stroke.3 Fibrilasi atrium yang tidak diobati meningkatkan risiko stroke 4-7 kali. d. Transient Ischemic Attack (TIA) Sekitar 1 dari seratus orang dewasa akan mengalami paling sedikit 1 kali serangan iskemik sesaat (TIA) seumur hidup mereka. Jika diobati dengan benar, sekitar 1/10 dari para pasien ini kemudian akan mengalami stroke dalam 3,5 bulan setelah serangan pertama, dan sekitar 1/3 akan terkena stroke dalam lima tahun setelah serangan pertama. Risiko TIA untuk terkena stroke 35-60% dalam waktu lima tahun. e. Obesitas Obesitas berhubungan erat dengan hipertensi, dislipidemia, dan diabetes melitus. Obesitas meningkatkan risiko stroke sebesar 15%. Obesitas dapat meningkatkan hipertensi, jantung, diabetes dan aterosklerosis yang semuanya akan meningkatkan kemungkinan terkena serangan stroke. f. Hiperkolesterolemia Kondisi ini secara langsung dan tidak langsung meningkatkan faktor risiko, tingginya kolesterol dapat merusak dinding pembuluh darah dan juga menyebabkan penyakit jantung koroner. Kolesterol yang tinggi terutama Low Density Lipoprotein (LDL) akan membentuk plak di dalam pembuluh darah dan dapat menyumbat pembuluh darah baik di jantung maupun di otak. Kadar kolesterol total > 200 mg/dl meningkatkan risiko stroke 1,31-2,9 kali. g. Merokok Berdasarkan penelitian Siregar F (2002) di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan desain case control, kebiasaan merokok meningkatkan risiko terkena stroke sebesar 4 kali.23 Merokok menyebabkan penyempitan dan pengerasan arteri di seluruh tubuh (termasuk yang ada di otak dan jantung), sehingga merokok mendorong terjadinya

aterosklerosis, mengurangi aliran darah, dan menyebabkan darah mudah menggumpal. h. Alkohol Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat mengganggu metabolisme tubuh, sehingga terjadi dislipidemia, diabetes melitus, mempengaruhi berat badan dan tekanan darah, dapat merusak sel-sel saraf tepi, saraf otak dan lainlain. Semua ini mempermudah terjadinya stroke.3 Konsumsi alkohol berlebihan meningkatkan risiko terkena stroke 2-3 kali. i. Stres Hampir setiap orang pernah mengalami stres. Stres psiokososial dapat menyebabkan depresi. Jika depresi berkombinasi dengan faktor risiko lain (misalnya, aterosklerosis berat, penyakit jantung atau hipertensi) dapat memicu terjadinya stroke. Depresi meningkatkan risiko terkena stroke sebesar 2 kali. j. Penyalahgunaan Obat Pada orang-orang yang menggunakan narkoba terutama jenis suntikan akan mempermudah terjadinya stroke, akibat dari infeksi dan kerusakan dinding pembuluh darah otak. Di samping itu, zat narkoba itu sendiri akan mempengaruhi metabolisme tubuh, sehingga mudah terserang stroke. Hasil pengumpulan data dari rumah sakit Jakarta tahun 2001 yang menangani narkoba, didapatkan bahwa lebih dari 50% pengguna narkoba dengan suntikan berisiko terkena stroke. E. Patofisologi Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Dapat juga karena keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri

seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006). Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial. Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi. Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami proliferasi (Price & Willson, 2002). Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya aneurisma. Kebanyakan aneurisma mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan terjadinya ruptur, dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma.

Patoflow STROKE HEMORAGIK

Hipertensi/Terjadi Perdarahan

Aneurisma

Ruptur arteri cerebri

Ekstravasasi darah diotak / Subarachnoid

Vasospasme arteri

Menyebar ke hemisfer otak & sirkulus Willisi

PERDARAHAN CEREBRI

perfusi vaskularisasi distal

Iskemia Pelepasan kolateral aktifitas elektrolit terhenti Pompa Na+, K+ gagal Na+, Air masuk ke sel Edema intrasel & ekstrasel Perfusi jaringan cerebral menurun

SEL MATI SECARA PROGRESIF (STROKE)

F. Manifestasi klinik Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. Kesulitan menelan. Kesulitan menulis atau membaca. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba. 6. 7. 8. Kehilangan koordinasi. Kehilangan keseimbangan. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik. 9. Mual atau muntah.

10. Kejang. 11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan. 12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh. G. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan cek laboratorium, pemeriksaan neurokardiologi, pemeriksaan radiologi, penjelasanya adalah sebagai berikut : 1. Laboratorium. a. Pemeriksaan darah rutin. b. Pemeriksaan kimia darah lengkap. 1) Gula darah sewaktu. Stroke akut terjadi hiperglikemia reaktif. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur angsur kembali turun.

2) Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim SGOT/SGPT/CPK, dan profil lipid (trigliserid, LDH-HDL kolesterol serta total lipid). c. Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap). 1) Waktu protrombin. 2) Kadar fibrinogen. 3) Viskositas plasma. d. Pemeriksaan tambahan yang dilakukan atas indikasi Homosistein. 2. Pemeriksaan neurokardiologi Sebagian kecil penderita stroke terdapat perubahan elektrokardiografi. Perubahan ini dapat berarti kemungkinan mendapat serangan infark jantung, atau pada stroke dapat terjadi perubahan perubahan elektrokardiografi sebagai akibat perdarahan otak yang menyerupai suatu infark miokard. Pemeriksaan khusus atas indikasi misalnya CK-MB follow up nya akan memastikan diagnosis. Pada pemeriksaan EKG dan pemeriksaan fisik mengarah kepada kemungkinan adanya potensial source of cardiac emboli (PSCE) maka pemeriksaan echocardiografi terutama transesofagial echocardiografi (TEE) dapat diminta untuk visualisasi emboli cardial. 3. Pemeriksaan radiologi a. CT-scan otak Perdarahan intraserebral dapat terlihat segera dan pemeriksaan ini sangat penting karena perbedaan manajemen perdarahan otak dan infark otak. Pada infark otak, pemeriksaan CT-scan otak mungkin tidak memperlihatkan gambaran jelas jika dikerjakan pada hari-hari pertama, biasanya tampak setelah 72 jam serangan. Jika ukuran infark cukup besar dan hemisferik. Perdarahan/infark di batang otak sangat sulit diidentifikasi, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan MRI untuk memastikan proses patologik di batang otak. b. Pemeriksaan foto thoraks. 1) Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita stroke dan adakah kelainan lain pada jantung. 2) Dapat mengidentifikasi kelainan paru yang potensial

mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk prognosis. H. Penatalaksanaan Medis 1. Neuroproteksi Berfungsi untuk mempertahankan fungsi jaringan. Cara kerja metode ini adalah menurunkan aktifitas metabolisme dan kebutuhan sel-sel neuron. 2. Antikoagulasi Diperlukan antikoagulasi dengan derajat yang lebih tinggi (INR 3,0 4,0) untuk pasien stroke yang memiliki katup prostetik mekanik. Bagi pasien yang bukan merupakan kandidat untuk terapi warvarin (coumadin), maka dapat digunakan aspirin tersendiri atau dalam kombinasi dengan dipiridamol sebagai terapi anti trombotik awal untuk profilaksis stroke. 3. Trombolisis Intravena Satu-satunya obat yang telah disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi stroke iskemik akut adalah aktivator plasminogen jaringan (TPA) bentuk rekombinan. Terapi dengan TPA intravena tetap sebagai standar perawatan untuk stroke akut dalam 3 jam pertama setelah awitan gejala. Risiko terbesar menggunakan terapi trombolitik adalah perdarahan intraserebrum. 4. Trombolisis Intraarteri Pemakaian trombolisis intraarteri pada pasien stroke iskemik akut sedang dalam penelitian, walaupun saat ini belum disetujui oleh FDA. Pasien yang beresiko besar mengalami perdarahan akibat terapi ini adalah yang skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)-nya tinggi, memerlukan waktu lebih lama untuk rekanalisasi pembuluh, kadar glukosa darah yang lebih tinggi, dan hitung trombosit yang rendah. I. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Aktivitas dan istirahat 1) Data Subyektif:

a) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. b) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) 2) Data obyektif: a) Perubahan tingkat kesadaran b) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia ) , kelemahan umum. c) Gangguan penglihatan b. Sirkulasi 1) Data Subyektif: a) Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. 2) Data obyektif: a) Hipertensi arterial b) Disritmia, perubahan EKG c) Pulsasi : kemungkinan bervariasi d) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal c. Integritas ego 1) Data Subyektif: a) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan 2) Data obyektif: a) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan b) Kesulitan berekspresi diri d. Eliminasi 1) Data Subyektif: a) Inkontinensia, anuria b) Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik ) e. Makan/ minum 1) Data Subyektif: a) Nafsu makan hilang

b) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK c) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia d) Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah 2) Data obyektif: a) Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) b) Obesitas ( faktor resiko ) f. Sensori neural 1) Data Subyektif: a) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) b) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. c) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati d) Penglihatan berkurang e) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama f) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman 2) Data obyektif: a) Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif b) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) c) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) d) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. e) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

f) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik g) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral g. Nyeri / kenyamanan 1) Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya 2) Data Obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial h. Respirasi 1) Data Subyektif: Perokok ( faktor resiko ) Tanda: a) Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas b) Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur c) Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi i. Keamanan 1) Data Obyektif: a) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan b) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit c) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali d) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh e) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri. j. Interaksi sosial 1) Data Obyektif: Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi k. Pengajaran / pembelajaran 1) Data Subjektif : a) Riwayat hipertensi keluarga, stroke

b) Penggunaan kontrasepsi oral l. Pertimbangan rencana pulang 1) Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi 2) Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292) 2. Diagnosa keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral b. Imobilisasi berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler:

kelemahan, parestesia, paralisis hipotonik. c. Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi (pemenuhan intake) berhubungan dengan gangguan menelan. d. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral e. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan paralisis, hemiparesis f. Resiko penurunan curah jantung yang berhubungan dengan kerusakan pada jaringan otak g. h. Resiko cedera yang berhubungan dengan paralisis Resiko aspirasi berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk menelan i. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. j. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan k. l. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.

3. Rencana Tindakan keperawatan a) Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan klien tampak tidak sadar, dan kondisi lemah Tujuan: Setelah diberikan askep selama x 24 jam, diharapkan Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal dengan kriteria hasil : - Klien tidak gelisah - Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. - GCS 456 - Pupil isokor, reflek cahaya (+) - Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 3637oC, Pernafasan 16-20 kali permenit) Intervensi Mandiri: 1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya Rasional: Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses

penyembuhan 2) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total Rasional: Untuk mencegah perdarahan ulang 3) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua Jam Rasional: Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat 4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis) Rasional: Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral 5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

Rasional: Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang 6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjunng Rasional: Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat

meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya Kolaborasi: 7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor Rasional: Memperbaiki sel yang masih viabel b) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral ditandai dengan klien tampak tidak mampu berbicara. Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam diharapkan kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil: - Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik). - Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi. - Meningkatkan kemampuan untuk mengerti. - Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi. - Mampu berbicara yang koheren. - Mampu menyusun kata kata/ kalimat.

Intervensi Mandiri: 1). Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. Rasional: Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. Pasien mungkin mempunyai

kesulitan memahami kata yang diucapkan; mengucapkan kata-kata dengan benar; atau mengalami kerusakan pada kedua daerah tersebut. 2). Bedakan antara afasia dengan disartria. Rasional : Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe

kerusakannya. Afasia adalah gangguan dalam menggunakan dan menginterpretasikan melibatkan simbol-simbol sensorik bahasa dan/atau dan motorik, mungkin seperti

komponen

ketidakmampuan untuk memahami tulisan/ucapan atau menulis kata, membuat tanda, berbicara. Seseorang dengan disartria dapat memahami, membaca, dan menulis bahasa tetapi mengalami kesulitan membentuk/mengucapkan kata sehubungan dengan kelemahan dan paralisis dari otot-otot daerah oral. 3). Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik. Rasional : Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan kenapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespon sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/makna yang gterkandung dalam ucapannya.

8) Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata, tunjuk ke pintu) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana. Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik) 9) Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut. Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya.

10) Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau Pus Rasional: Mengidentifikasikan adanya disartria sesuai

komponen motorik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik. 11) Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek Rasional: Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan

kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan afasia motorik. 12) Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang perawat dan ruangan pasien tentang adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus bila perlu. Rasional: Menghilangkan ansietas pasien sehubungan dengan ketidakmampuannya untuk berkomunikasi dan perasaan takut bahwa kebutuhan pasien tidak akan terpenuhi dengan segera. Penggunaan bel yang diaktifkan dengan tekanan minimal akan bermanfaat ketika pasien tidak dapat menggunakan system bel regular. 13) Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi). Rasional: Memberikan komunikasi tentang kebutuhan

berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya. 14) Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya/tidak, selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan respons pasien. Rasional: Menurunkan kebingungan/ansietas selama proses komunikasi dan berespons pada informasi yang lebih banyak

pada satu waktu tertentu. Sebagai proses latihan kembali untuk lebih mengembangkan komunikasi lebih lanjut dan lebih kompleks akan menstimulasi memori dan dapat meningkatkan asosiasi ide/kata. 15) Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi penyakit; hindari pembicaraan yang merendahkan pada pasien atau membuat hal-hal yang menentang kebanggaan pasien. Rasional: Kemampuan pasien untuk merasakan harga diri, sebab kemampuan intelektual pasien seringkali tetap baik Kolaborasi 16) Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara.

c) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ditandai dengan terjadi hemiperase pada

ekstremitas kanan Tujuan: Setelah diberikan askep ....x 24 jam diharapkan mobilisasi klien mengalami peningkatan, dengan kriteria hasil: - mempertahankan posisi optimal, -mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terserang hemiparesis dan hemiplagia. - mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas. Intervensi Mandiri: 1). Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. Rasional: Mengidentifikasi informasi kekuatan/kelemahan pemulihan. dan Bantu dapat dalam

memberikan

mengenai

pemilihan terhadap intervensi sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid. 2). Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

Rasional: Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/ dekubitus. 3). Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sekali jika pasien dapat mentoleransinya. Rasional: Membantu mempertahankan akan ekstensi pinggul ansietas

fungsional;tetapi

kemungkinan

meningkatkan

terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernapas. 4). Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki/telapak. Rasional: Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan. Catatan: Stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan berulang. 5). Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot board) selama periode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral. Rasional: Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi

kegunaannya jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat meengarah pada deviasi kepala ke salah satu sisi. 6). Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. Rasional : Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku. 7). Tempatkan handroll keras pada teelapak tangan dengan jari jari dan ibu jari saling berhadapan.

Rasional: Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jarijari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi anatomis). 8). Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. Rasional: Mempertahankan posisi fungsional. 9).Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan pasien menggunakan kekuatan tangan untuk menyokong berta badan dan kaki yang kuat untuk memindahkan kaki yang sakit; meningkatkan waktu duduk) dan keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan sepatu yang datar;sokong bagian belakang bawah pasien dengan tangan sambil meletakkan lutut penolong diluar lutut pasien;bantu menggunakan alat pegangan paralel dan walker). Rasional: Membantu dalam melatih kembali jaras saraf,

meningkatkan respon proprioseptik dan motorik. 10). Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/ menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan. Rasional: Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu. Kolaborasi 1). Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien. 2). Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperi TENS sesuai indikasi. 3). Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi seperti ANALISA DATA Data Masalah keperawatan

DS: Klien mengatakan nyeri kepala Gangguan perfusi jaringan serebral b.d hebat, skala nyeri 9 (1-10) perdarahan otak

DO: K/U : Lemah Kesadaran : CM TD : 160/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36o C Bicara sedikit Pelo Pupil : 2/2 Tampak nyeri kepala hebat CT-scan : Perdarahan intraparenkimal

cerebri dibasal ganglia kanan dengan estimasi volume 7 cc, Sinusitis maksilaris kiri DS : Klien mengatakan tidak bisa Gangguan mobilisasi fisik b.d

menggerakan tangan dan kaki penurunan kekuatan otot kiri, tidak kuat untuk beraktivitas. DO : Tampak lemah Tirah baring Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri Kekuatan otot : Eksteremitas atas : 5555/2222 Ekstremitas bawah : 5555/2222 Tidak dapat menggerakan

anggota gerak sisi sebelah kiri DS : Klien mengatakan tidak bisa Defisit perawatan diri (hygiene, mandi, melakukan perawatan diri secara toileting) b.d kelelahan mandiri.

DO : Mulut dan gigi tampak kotor Tercium bau Tidak bisa mandi secara mandiri Menggunakan pempers

RENCANA PERAWATAN Ruangan Dx Medis Nama Klien No Tgl : Stroke : Stroke Hemoragik : Ny. R Rencana Tindakan NIC : peningkatan perfusi jaringan otak Aktifitas : 1. Monitor status neurologik Rasional

Diagnosa Keperawatan Tujuan Gangguan Perfusi Setelah dilakukan jaringan serebral b.d asuhan keperawatan perdarahan otak selama 5 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil : TTV dalam batas normal Bicara jelas Pupil normal 2/2 Nyeri kepala berkurang

Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan sistem saraf pusat. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan atau peningkatan TIK. Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.

2. Monitor status respirasi

3. Monitor bunyi jantung

4. Letakkan kepala dengan posisi Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan lebih tinggi 15-30o drainase dan meningkatkan sirkulasi. 5. Cegah klien melakukan valsava Mencegah terjadinya tekanan TIK manuver seperti mengedan, batuk dan bersin

5. Kelola obat sesuai order 6. Berikan oksigen sesuai indikasi

Pencegahan atau pengobatan penurun TIK Menurunkan hipoksia

No

Tgl

Diagnosa Keperawatan Tujuan Gangguan mobilitas NOC fisik b.d penurunan Ambulasi/ROM kekuatan otot normal dipertahankan setelah dilakukan tindakan keperawatan 5 x 24 jam KH : Bangun dari tempat tidur Dapat melakukan ADL secara mandiri Kekuatan otot mendekati normal Dapat

Rencana Tindakan NIC 1. Kaji kemampuan dan kebutuhan klien terhadap mobilisasi 2. Atur posisi klien setiap 2 jam sekali 3. Terapi Latihan Mobilitas sendi a. Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi b. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan c. Gunakan pakaian yang longgar d. Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan e. Ajarkan ROM aktif atau pasif pada klien atau keluarga f. Ubah posisi klien tiap 2 jam g. Kaji perkembangan atau kemajuan latihan

Rasional Untuk menentukan intervensi

Pergerakan aktif atau pasif bertujuan untuk fleksibilitas sendi.

menggerakan anggota gerak sisi sebelah kiri

No

Tgl

Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri (Mandi, makan, toileting, berdandan) b.d kelemahan

Tujuan Rencana Tindakan NOC : self care NIC : Self care Assistance (Mandi, 1. Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian, makan, berpakaian dan makan serta toileting. toileting). 2. Bantu klien dalam posisi lebih tinggi tubuh Setelah dilakukan sekitar (30o) tindakan keperawatan 3. Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan selama 5 x 24 jam berpakaian serta berdandan. klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan 4. Bantu dalam memenuhi aktivitas perawatan diri diri (makan, mandi, toileting dan berdandan). KH : Mulut tampak bersih Mandi secara mandiri Tidak menggunakan pempers Mampu

Rasional Dengan mengobservasi dapat menentukan intervensi yang tepat Posisi kepala ditinggikan dapat membantu proses menelan dan mencegah aspirasi. Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri.

melakukan perawatan diri secara mandiri

IMPLEMENTASI

Tgl 25/12 2012

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Paraf Nama

Gangguan perfusi jaringan 1. Memonitor status neurologik serebral b.d perdarahan 2. Memonitor status respirasi 3. Memonitor bunyi jantung 4. Meletakkan kepala dengan posisi lebih tinggi 15-30o 5. Mencegah klien melakukan valsava manuver seperti mengedan, batuk dan bersin Gangguan mobilisasi fisik 1. Mengkaji kemampuan dan kebutuhan klien terhadap mobilisasi b.d penurunan kekuatan 2. Mengatur posisi klien setiap 2 jam sekali otot Defisit perawatan diri 1. Mengobservasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan serta (hygiene, mandi, toileting toileting. dan berdanadan) b.d 2. Membantu klien dalam posisi lebih tinggi tubuh sekitar (30o) kelelahan 3. Menghindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian serta berdandan 4. Membantu dalam memenuhi aktivitas perawatan diri (makan, mandi, toileting dan berdandan).

Tgl

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Paraf Nama

26/12 2012

Gangguan perfusi jaringan 1. Memonitor status neurologik serebral b.d perdarahan 2. Memonitor status respirasi 3. Memonitor bunyi jantung 4. Meletakkan kepala dengan posisi lebih tinggi 15-30o 5. Mencegah klien melakukan valsava manuver seperti mengedan, batuk dan bersin 6. Mengelola obat sesuai order 7. Memberikan oksigen sesuai indikasi Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot 1. Mengkaji kemampuan dan kebutuhan klien terhadap mobilisasi 2. Mengatur posisi klien setiap 2 jam sekali 3. Mobilitas sendi Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan Gunakan pakaian yang longgar Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan Ajarkan ROM aktif atau pasif pada klien atau keluarga Ubah posisi klien tiap 2 jam 4. Mengkaji perkembangan atau kemajuan latihan Defisit perawatan diri 1. Mengobservasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan serta (hygiene, mandi, toileting toileting. dan berdanadan) b.d 2. Membantu klien dalam posisi lebih tinggi tubuh sekitar (30o) kelelahan 3. Menghindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian serta berdandan 4. Membantu dalam memenuhi aktivitas perawatan diri (makan, mandi, toileting dan berdandan).

Tgl 27/12 2012

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Paraf Nama

Gangguan perfusi jaringan 1. Memonitor status neurologik serebral b.d perdarahan 2. Monitor status respirasi 3. Monitor bunyi jantung 4. Meletakkan kepala dengan posisi lebih tinggi 15-30o 5. Cegah klien melakukan valsava manuver seperti mengedan, batuk dan bersin 6. Kelola obat sesuai order 7. Berikan oksigen sesuai indikasi Gangguan mobilisasi fisik 1. Mengkaji kemampuan dan kebutuhan klien terhadap mobilisasi b.d penurunan kekuatan 2. Mengatur posisi klien setiap 2 jam sekali otot 3. Terapi Latihan Mobilitas sendi Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan Gunakan pakaian yang longgar Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan Ajarkan ROM aktif atau pasif pada klien atau keluarga Ubah posisi klien tiap 2 jam Kaji perkembangan atau kemajuan latihan Defisit perawatan diri 1. Mengobservasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan serta (hygiene, mandi, toileting toileting. dan berdanadan) b.d 2. Membantu klien dalam posisi lebih tinggi tubuh sekitar (30o) kelelahan 3. Menghindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian serta berdandan.

4. Membantu dalam memenuhi aktivitas perawatan diri (makan, mandi, toileting dan berdandan).

Tgl 28/12 2012

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Paraf Nama

Gangguan perfusi jaringan 1. Memonitor status neurologik serebral b.d perdarahan 2. Monitor status respirasi 3. Monitor bunyi jantung 4. Meletakkan kepala dengan posisi lebih tinggi 15-30o 5. Cegah klien melakukan valsava manuver seperti mengedan, batuk dan bersin 6. Kelola obat sesuai order 7. Berikan oksigen sesuai indikasi Gangguan mobilisasi fisik 1. Mengkaji kemampuan dan kebutuhan klien terhadap mobilisasi b.d penurunan kekuatan 2. Mengatur posisi klien setiap 2 jam sekali otot 3. Terapi Latihan Mobilitas sendi Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan Gunakan pakaian yang longgar Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan Ajarkan ROM aktif atau pasif pada klien atau keluarga Ubah posisi klien tiap 2 jam Kaji perkembangan atau kemajuan latihan Defisit perawatan diri 1. Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan serta

(hygiene, mandi, toileting dan berdanadan) b.d kelelahan

toileting. 2. Bantu klien dalam posisi lebih tinggi tubuh sekitar (30o) 3. Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian serta berdandan. 4. Bantu dalam memenuhi aktivitas perawatan diri (makan, mandi, toileting dan berdandan).

Tgl 29/12 2012

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Paraf Nama

Gangguan perfusi jaringan 1. Monitor status neurologik serebral b.d perdarahan 2. Monitor status respirasi 3. Monitor bunyi jantung 4. Letakkan kepala dengan posisi lebih tinggi 15-30o 5. Cegah klien melakukan valsava manuver seperti mengedan, batuk dan bersin 6. Kelola obat sesuai order 7. Berikan oksigen sesuai indikasi Gangguan mobilisasi fisik 1. Kaji kemampuan dan kebutuhan klien terhadap mobilisasi b.d penurunan kekuatan 2. Atur posisi klien setiap 2 jam sekali otot 3. Terapi Latihan Mobilitas sendi Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan Gunakan pakaian yang longgar Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan Ajarkan ROM aktif atau pasif pada klien atau keluarga

Defisit perawatan diri 1. (hygiene, mandi, toileting dan berdanadan) b.d 2. kelelahan 3. 4.

Ubah posisi klien tiap 2 jam Kaji perkembangan atau kemajuan latihan Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan serta toileting. Bantu klien dalam posisi lebih tinggi tubuh sekitar (30o) Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian serta berdandan Bantu dalam memenuhi aktivitas perawatan diri (makan, mandi, toileting dan berdandan).

Tgl 31/12 2012

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Paraf Nama

Gangguan perfusi jaringan 1. Monitor status neurologik serebral b.d perdarahan 2. Monitor status respirasi 3. Monitor bunyi jantung 4. Letakkan kepala dengan posisi lebih tinggi 15-30o 5. Cegah klien melakukan valsava manuver seperti mengedan, batuk dan bersin 5. Kelola obat sesuai order 6. Berikan oksigen sesuai indikasi Gangguan mobilisasi fisik 1. Kaji kemampuan dan kebutuhan klien terhadap mobilisasi b.d penurunan kekuatan 2. Atur posisi klien setiap 2 jam sekali otot 3. Terapi Latihan Mobilitas sendi Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan Gunakan pakaian yang longgar

Defisit perawatan diri 1. (hygiene, mandi, toileting dan berdanadan) b.d 2. kelelahan 3. 4.

Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan Ajarkan ROM aktif atau pasif pada klien atau keluarga Ubah posisi klien tiap 2 jam Kaji perkembangan atau kemajuan latihan Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan serta toileting. Bantu klien dalam posisi lebih tinggi tubuh sekitar (30o) Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian serta berdandan. Bantu dalam memenuhi aktivitas perawatan diri (makan, mandi, toileting dan berdandan).

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl Diagnosa Keperawatan SOAP Paraf Nama

25/12/12 Gangguan perfusi jaringan S: Klien mengatakan nyeri kepala hebat, skala nyeri 9 (1-10) serebral b.d perdarahan O: K/U : Lemah Kesadaran : CM TD : 160/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36o C Bicara sedikit Pelo Tampak nyeri kepala hebat CT-scan : Perdarahan intraparenkimal cerebri dibasal ganglia kanan dengan estimasi volume 7 cc, Sinusitis maksilaris kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : lanjutkan intervensi Gangguan mobilisasi fisik S : Klien mengatakan tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kiri, tidak kuat b.d penurunan kekuatan untuk beraktivitas. otot O: Tampak lemah Tirah baring Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri

Kekuatan otot : Eksteremitas atas : 5555/3333 Ekstremitas bawah : 5555/333 Tidak dapat menggerakan anggota gerak sisi sebelah kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Defisit perawatan diri S : Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. (hygiene, mandi, toileting O : dan berdanadan) b.d Tidak bisa mandi secara mandiri kelelahan Menggunakan pempers A : Masalah keperawatan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Tgl

Diagnosa Keperawatan

SOAP

Paraf Nama

26-12-12 Gangguan perfusi jaringan S: Klien mengatakan nyeri kepala hebat serebral b.d perdarahan O: K/U : Lemah Kesadaran : CM TD : 170/100 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36o C Bicara sedikit Pelo Pupil : 2/2

Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot

Defisit perawatan diri (hygiene, mandi, toileting dan berdanadan) b.d kelelahan

Tampak nyeri kepala hebat CT-scan : Perdarahan intraparenkimal cerebri dibasal ganglia kanan dengan estimasi volume 7 cc, Sinusitis maksilaris kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kiri, tidak kuat untuk beraktivitas. O: Tampak lemah Tirah baring Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri Kekuatan otot : Eksteremitas atas : 5555/2222 Ekstremitas bawah : 5555/2222 Tidak dapat menggerakan anggota gerak sisi sebelah kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. O: Mulut dan gigi tampak kotor Tidak bisa mandi secara mandiri Menggunakan pempers A : Masalah keperawatan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Tgl

Diagnosa Keperawatan

SOAP

Paraf Nama

27-12-12 Gangguan perfusi jaringan S: Klien mengatakan nyeri kepala hebat serebral b.d perdarahan O: K/U : Lemah Kesadaran : CM TD : 150/90 mmHg Nadi : 78 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36o C Bicara sedikit Pelo Tampak nyeri kepala hebat CT-scan : Perdarahan intraparenkimal cerebri dibasal ganglia kanan dengan estimasi volume 7 cc, Sinusitis maksilaris kiri A : Masalah keperawatan teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Gangguan mobilisasi fisik S : Klien mengatakan tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kiri, tidak kuat b.d penurunan kekuatan untuk beraktivitas. otot O: Tampak lemah Tirah baring Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri

Kekuatan otot : Eksteremitas atas : 5555/2222 Ekstremitas bawah : 5555/2222 Tidak dapat menggerakan anggota gerak sisi sebelah kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Defisit perawatan diri S : Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. (hygiene, mandi, toileting O : dan berdanadan) b.d Mulut dan gigi tampak kotor kelelahan Tidak bisa mandi secara mandiri Menggunakan pempers A : Masalah keperawatan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Tgl

Diagnosa Keperawatan

SOAP

Paraf Nama

28-12-12 Gangguan perfusi jaringan S: Klien mengatakan nyeri kepala hebat serebral b.d perdarahan O: K/U : Lemah Kesadaran : CM TD : 150/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36o C Bicara sedikit Pelo

Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot

Defisit perawatan diri (hygiene, mandi, toileting dan berdanadan) b.d kelelahan

Tampak nyeri kepala hebat CT-scan : Perdarahan intraparenkimal cerebri dibasal ganglia kanan dengan estimasi volume 7 cc, Sinusitis maksilaris kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kiri, tidak kuat untuk beraktivitas. O: Tampak lemah Tirah baring Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri Kekuatan otot : Eksteremitas atas : 5555/3333 Ekstremitas bawah : 5555/3333 Tidak dapat menggerakan anggota gerak sisi sebelah kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. O: Mulut dan gigi tampak kotor Tidak bisa mandi secara mandiri Menggunakan pempers A : Masalah keperawatan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Tgl

Diagnosa Keperawatan

SOAP

Paraf Nama

29-12-12 Gangguan perfusi jaringan S: Klien mengatakan masih belum dapat menggerkan ekstremitas dengan baik serebral b.d perdarahan dan masih belum bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. O: K/U : Lemah Kesadaran : CM TD : 160/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36o C Bicara sedikit Pelo Tampak nyeri kepala berkurang CT-scan : Perdarahan intraparenkimal cerebri dibasal ganglia kanan dengan estimasi volume 7 cc, Sinusitis maksilaris kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : lanjutkan intervensi Gangguan mobilisasi fisik S : Klien mengatakan tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kiri, tidak kuat b.d penurunan kekuatan untuk beraktivitas. otot O: Tampak lemah

Tirah baring Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri Kekuatan otot : Eksteremitas atas : 5555/3333 Ekstremitas bawah : 5555/3333 Tidak dapat menggerakan anggota gerak sisi sebelah kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Defisit perawatan diri S : Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. (hygiene, mandi, toileting O : dan berdanadan) b.d Mulut dan gigi tampak kotor kelelahan Tidak bisa mandi secara mandiri Menggunakan pempers A : Masalah keperawatan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Tgl

Diagnosa Keperawatan

SOAP

Paraf Nama

31-12-12 Gangguan perfusi jaringan S: Klien mengatakan nyeri kepala berkurang serebral b.d perdarahan O: K/U : Baik Kesadaran : CM TD : 160/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 21 x/menit

Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot

Defisit perawatan diri (hygiene, mandi, toileting dan berdanadan) b.d kelelahan

Suhu : 36o C Bicara sedikit Pelo CT-scan : Perdarahan intraparenkimal cerebri dibasal ganglia kanan dengan estimasi volume 7 cc, Sinusitis maksilaris kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kiri, tidak kuat untuk beraktivitas. O: Tampak lemah Tirah baring Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri Kekuatan otot : Eksteremitas atas : 5555/4444 Ekstremitas bawah : 5555/4444 Tidak dapat menggerakan anggota gerak sisi sebelah kiri A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. O: Mulut dan gigi tampak kotor Tidak bisa mandi secara mandiri Menggunakan pempers A : Masalah keperawatan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian Hasil pengkajian yang dilakukan dari tanggal 25-31 Desember 2012 telah dilakukan asuhan keperawatan yang komprehensif yang meliputi aspek bio, psiko, sosial dan spirtual, dengan permasalahan yang dialami oleh klien. Berikut ini adalah beberapa diuraikan kesenjangan antara teori dengan data yang diperoleh oleh klien. Terdapat persamaan antara teori yang ada dengan data-data yang ditemukan di studi kasus pada saat pengkajian, berdasarkan teori definisi dari stroke sendiri adalah Stroke adalah cedera akut pada otak. Ini berarti stroke adalah cedera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah otak. Cedera dapat disebabkan sumbatan bekuan darah otak, penyempitan pembuluh darah otak dan pecahnya pembuluh darah otak, dan yang terjadi pada klien adalah stroke yang terjadi pada klien adalah akibat adanya perdarahan. Stroke yang terjadi pada klien adalah stroke hemoragik karena terjadi pecahnya pembuluh darah dan terjadi perdarahan, berdasarkan klasifikasinya stroke hemoragik dibagi mejadi tiga yaitu, perdarahan intraserebral (PIS), perdarahan subarakhnoidal (PSA) dan perdarahan subdural, untuk yang tejadi pada klien adalah terjadinya perdarahan di intraserebral (PIS) dibuktikan dengan hasil CT-scan yaitu adanya perdarahan intraparenkim cerebri di basal ganglia kanan dengan estimasi volume 7 cc. Secara teori ada beberapa faktor reesiko yang dapat mengalami stroke hemoragik dan pada klien faktor resikonya adalah usia yang > 45 tahun dan memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Manifestasi klinis yang terjadi pada klien adalah klien merasakan

kelemahan pada sisi kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan merasakan nyeri kepala. Dari data tersebut masuk kedalam manifestasi yang terjadi pada stroke hemoragik

B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang terdapat pada klien adalah gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan, gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, dan defisit perawatan diri.bd kelemahan. Berdasarkan teori diagnosa keperawatan pada klien stroke memang banyak tetapi untuk prioritas dalam pemberian asuhan keperawatan adalah dari tiga diagnosa tersebut. Diagnosa keperawatan yang pada kasus stroke ini muncul karena pada saat pengkajian ditemukan data-data yang mendukung ditegakkannya diagnosa tersebut. Data-data yang mendukung adalah untuk diagnosa yang pertama gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan data subjektif yang ditemukan adalah bahwa klien mengatakan merasakan nyeri kepala hebat dengan skala 9, keadaan umum lemah, TD : 160 mmHg, bicara sedikit pelo dan hasil CTscan didapatkan hasil perdarahan intraparenkim cerebri dibasal ganglia kanan dengan estimasi 7 cc. Diagnosa keperawatan yang kedua yaitu ganguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot didapatkan data yaitu data subjektif: klien mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki kiri, tidak kuat untuk beraktivitas, dan data objektif yaitu tampak lemah, tirah baring, tidak dapat melakukan ADL secara mandiri, dan kekuatan otot untuk ektermitas atas : 5555/2222 dan ektstremitas bawah 5555/2222, tidak dapat menggerakkan anggota gerak sisi sebelah kiri. Diagnosa yang ketiga yaitu defisit perawatan diri (makan, toileting, mandi dan berdandan) b.d kelemahan didapatkan data yaitu data subjektif klien mengatakan tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dan data objektif yaitu mulut dan gigi tampak kotor, tidak dapat mandi secara mandiri, dan menggunakan pampers. C. Perencanaan Keperawatan Berdasarkan kasus pada Ny. R perencanaan keperawatan yang dapat dilakukan adalah intervensi hanya pada ketiga diagnosa yang menjadi priortas. Pada diagnosa gangguan perfusi jaringan, rencana tindakan yang sudah dilaksanakan adalah memonitor status neurologik, memonitor status respirasi,

memonitor bunyi jantun, meletakkan kepala dengan posisi lebih tinggi 1530o, dan mencegah klien melakukan valsava manuver seperti mengedan, batuk dan bersin. Tindakan yang tidak dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan adalah tidak ada. Diagnosa gangguan mobilisasi fisik rencana tindakan keperawatan yang sudah dilakukan adalah mengkaji kemampuan dan kebutuhan klen terhadap mobilisasi dan mengatur posisi setiap 2 jam sekali, dan rencana tindakan keperawatan yang tidak dilakukan adalah tidak ada. Diagnosa yang terakhir yaitu defisit perawatan diri (mandi, makan, toileting dan berhias) rencana tindakan keperawatan yang sudah dilakukan adalah mengobservasi kemampuan klien untuk perawatan diri, menhindari kelelahan danlam perawatan diri dan memenuhi aktivitas perawatan diri klien, dan untuk rencana keperawatan yang tidak dilakukan pada diagnosa tersebut tidak ada. D. Implementasi Pada implementasi keperawatan yang telah dilakukan, perawat sudah melaksanakan implementasi terhadap ketiga masalah yang menjadi priotas dari kasus. 1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan Pada teori, tindakan yang harus dilakukan adalah monitor status neurologik, monitor status respirasi, monitor bunyi jantung, meletakkan kepala dengan posisi lebih tinggi 15-30o dan menjelaskan kepada klien untuk mencegah klien untuk melakukan valsava manuver seperti mengedan, batuk dan bersin, mengelola obat sesuai order dan memberikan oksigenasi sesuai indikasi Pada pelaksanaannya untuk implementasi memberikan obat sesuai order dan melaksanakan pemberian oksigen pada klien baru dilaksanakan dari tanggal 26 Desember 2012-31 Desember 2012 2. Gangguan Mobilisasi Fisik b.d penurunan kekuatan otot Pada teori, tindakan yang harus dilakukan adalah menjelaskan kepada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi, monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan, gunakan pakaian longgar, kaji

kemampuan klien terhadap pergerakan, ajarkan ROM aktif atau psif pada klien atau keluarga, ubah posisi klien tiap 2 jam dan kaji perkembangan dan kemajuan latihan. Pada pelaksanaannya untuk mengajarkan ROM baru dilaksanakan tanggal 26 Desember 2012-31 Desember 2012 3. Defsisit perawatan diri b.d kelemahan Pada teori, tindakan yang harus dilakukan adalah mengobservasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian, makan, toileting serta berhias, hindari kelelahan sebelum maan, mandi, berpakaian, dan berhias, dan memnbantu dalam memenuhi aktivitas perawatan diri (makan, mandi, toileting, dan berhias). Pada pelaksanaanya tindakan keperawatan yang terdapat di rencana tindakan keperawatan mulai dilaksanakan dari tanggal 25 Desember 201231 Desember 2012. E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi dilakukan sesuai dengan prinsip SOAP yaitu data yang berasal dari subjektif, objektif kemudian dianalisis dan menentukan rencana tindak lanjut yang baik utnuk klien maupun untuk perawat. Evaluasi keperawatan dilakukan berdasarkan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan per hari. 1. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan Pada pelaksanaannya rencana tindakan keperawatan sudah dilaksanakan dengan hasil pada tanggal 25 Desember 2012 data subjektif klien mengatakan nyeri kepala hebat skala nyeri 9, data objektif klien yaitu keadaan umum lemah, kesadaran compos nebtis TD: 160/90 mmHg, N : 80 x/menit, RR: 21 x/menit, S 36oC, bicara sedikit pelo, klien tampak lemah, tirah baring, aktivitas sehari-hari dibantu, kekuatan otot: ekstremitas atas 5555/222; ektremitas bawah 5555/2222, tidak dapat melakukan perawatan secara mandiri. Dari hasil implementasi terjadi perubahan pada kekuatan otot tanggal yaitu menjadi ektermitas atas: 5555/3333, ektremitas bawah: 5555/3333, dan perubahan pada nyeri kepala hebta klien mengatakan sudah tidak

merasakan nyeri kepala hebat, untuk hasil yang lain keadaan masih sama dengan keadaan sebelumnya ini dilakukan pengkajian pada tanggal 28 Desember 2012. Perubahan kekuatan juga didapatkan dari hasil pengkajian tanggal 31 Desember 2012 yang didapatkan kekuatan otot pada ektremitas atas: 5555/4444; ektremitas bawah 5555/4444. Untuk keadaan yang lain masih sama dengan keadaan yang ada pada tanggal 28 desember 2012.

BAB V PENUTUP

Stroke adalah cedera akut pada otak. Ini berarti stroke adalah cedera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah otak. Cedera dapat disebabkan sumbatan bekuan darah otak, penyempitan pembuluh darah otak dan pecahnya pembuluh darah otak. Stroke hemoragik adalah Pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak. Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Diagnosa yang terdapat pada Ny. R adalah gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan otak, gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, defisit perawatan diri (hygiene, mandi, toileting) berhubungan dengan kelelahan.

Daftar Pustaka Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta. EGC. Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances dan Geissler, Alice C. 2000. Edisi 3. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta.EGC. Mansjoer, arief, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid Pertama. Jakarta. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Price, Sylvia A.2007.Edisi 4. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta. EGC Rumantir CU. 2007. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru.. Goetz Christopher G. 2007.Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. Ropper AH, Brown RH. 2005. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victors Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. 2007. Pencegahan Primer Stroke. Dalam : Guideline Stroke : Jakarta. Baehr M, Frotscher M. Duus . 2005. Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised edition. New York : Thieme.