Nama Pasien : Alamat RT I. RW : Kel.

DAFTAR TILIK KUNJUNGAN RUMAH (Untuk Kunjungan Pertama) Kali)

No. RM/FF Nama KK

: :

KONDISI PASIEN

1. Keluhan Medis pertama kunjungan klinik ada/tidak. Bila ada : berkurang/Tetap/Bertambah 2. Keluhan Medis Lainnya Ada/tidak. Bila ada, sebutkan : 3. Anamnesis penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan Ada/tidak. Bila ada, sebutkan : 4. Hasil pemeriksaan Fisik Perburukan/sama/perbaikan Sebutkan kelainan yang ada :

II. PEKERJAAN a. Pekerjaan Pasien (bukan anak/bayi/balita) 1.PNS 2. PNS Pejabat 3. TNI/Polisi 4. Wiraswasta 5. Buruh Harian swasta 7. Industri Jasa 8. Tidak Bekerja 9. Pramuwisma 10. Ibu Rumah Tangga 6. Karyawan

b. Pekerjaan KK atau Istri KK 1.PNS 2. PNS Pejabat 3. TNI/Polisi 4. Wiraswasta 5. Buruh Harian swasta 7. Industri Jasa 8. Tidak Bekerja 9. Pramuwisma 10. Ibu Rumah Tangga 6. Karyawan

c. Pekerjaan Anggota Keluarga yang lain Sebutkan (nama dan pekerjaannya) 1. 2. 3. 4. 5.

d. Riwayat Pekerjaan : Sebutkan (Jenis pekerjaan, tempat kerja, lama kerja)

III. KEADAAN RUMAH 1. Letak Rumah di daerah kumuh/perumahan biasa/perumahan real estate

2. Bentuk bangunan rumah : Bertingkat/tidak bertingkat Kepemilikan rumah : Orang tua/Kontrakan/Sendiri/lainnya m2 orang

3. Luas rumah :

Jumlah orang dalam satu rumah : Rata-rata m2 per orang m2

Luas Halaman rumah :

4. Lantai rumah dari : Tanah/semen/keramik/marmer

5. Dinding Rumah dari : Papan/anyaman bambu/ papan/ Tembok

6. Atap rumah dari : Rumbai/Daun/Seng/Genteng/Seng

7. Pembagian ruangan rumah : Ruang tamu : ada/tidak, jika ada ukuran : Ruang makan : ada/tidak, jika ada ukuran : x m2 x m2 x m2 x m2

Ruang Keluarga : ada/tidak, jika ada ukuran : Ruang tidur : ada/tidak, jika ada ukuran : Jumlah : 8. Jendela Rumah : Ruang tamu : ada/tidak, jika ada ukuran : Ruang makan : ada/tidak, jika ada ukuran :

x m2 x m2

Ruang Keluarga : ada/tidak, jika ada ukuran : Ruang tidur : ada/tidak, jika ada ukuran :

x m2

x m2

Apakah anda dapat membaca tulisan/ huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari? Ya tidak

Kesan : Penerangan di dalam rumah: Kurang cukup

(Dinilai setelah memabandingkan luas jendela dengan luas lantai dan kesan subjektif saat membaca tulisan di dalam rumah

9. Listrik di rumah: Ada, bila ada ...........watt Tidak, bila tidak bagaimana mendapatkan penerangan rumah di malam hari

10. Lubang ventilasi a. Ruang tamu : Ada, ukuran x m2 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan

Letak: satu sisi Tidak

b. ruang makan ada, ukuran x m2 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan

Letak: satu sisi tidak

c. ruang keluarga ada, ukuran x m2 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan

Letak: satu sisi tidak

d. ruang tidur ada, ukuran x m2

Letak: satu sisi Tidak

2 sisi tak berlawanan

2 sisi berlawanan

Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah: Ada, Tidak Kelembaban dalam ruangan Tidak terasa lembab terasa lembab

Kesan ventilasi di dalam rumah Kurang cukup

11. kebersihan dalam rumah kurang cukup baik

12. tata letak barang-barang dalam rumah tidak rapi cukup rapi rapi

13. sumber air minum dari sumur pompa tangan tukang air sumur pompa listrik PAM beli dari

sumber air untuk cuci dan masak sumur pompa tangan tukang air sumur pompa listrik PAM beli dari

14. kamar mandi ada, ukuran jumlah x m2

buah tidak

jamban: ada bentuk jamban

Jarak septik tank dengan sumber air minum

IV.

KEPEMILIKAN BARANG a. kendaraan sepeda sepeda motor mobil mini bus mobil sedan

b. perlengkapan rumah tangga kursi tamu kursi makan meja tamu meja makan lemari/rak tempat tidur lemari pakaian ada ada ada ada ada ada ada tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

alat-alat perlengkapan dapur kompor dandang panci wajan ada ada ada ada tidak tidak tidak tidak

c. peralatan elektronik lemari es radio transistor radio compo video/ video cd rice cooker mesin cuci televisi bila ada inch ya tidak ada ada ada ada ada ada ada tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

berwarna

V.

LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH 1. Limbah rumah tangga dialirkan ke : tidak ada - got (saluran limbah) kali (sungai kecil)

Saluran limbah di sekitar rumah : tergenang mengalir kering

2. Tempat sampah di luar rumah : ada tidak bila ada, ukurannya ..... x ..... m2

3. Jalan di depan rumah lebarnya ..... m Terbuat dari : tanah semen aspal Kesan kebersihan lingkungan pemukiman : Kurang cukup baik

VI.

IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA 1. FUNGSI BIOLOGIK DAN REPRODUKSI a. Penyakit herediter / degeneratif (ditanyakan untuk 4 generasi) Diabetes Mellitus Penyakit Jantung Hipertensi Stroke Penyakit Sendi Penyakit keturunan lain, sebutkan .....

b. Penyakit menular dan penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan terakhir Cacar air Herpes zooster TBC Paru Campak Diare Bronkitis Influenza Demam Berdarah Malaria

c. Fungsi reproduksi untuk wanita Riwayat haid : Riwayat obstetri : G P A 1. 2. Riwayat KB : ikut KB (Ya / Tidak) Bila ikut : metode KB ......... sejak tahun ......

Perencanaan kelahiran dilakukan oleh : Sendiri suami suami istri orang lain

2. FUNGSI PSIKOLOGI

a. Fungsi Afektif Hubungan antar : Kedua orang tua Orang tua dengan anak Anak dengan anak Dengan keluarga lainnya yang tinggal serumah

b. Pembentukan kepribadian anak Pemenuhan kebutuhan psikologis anggota keluarga c. Penguasaan masalah Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan internal Siapa pembuat keputusan akhir Proses pengambilan keputusan

d. Penyediaan waktu dalam keluarga : 1. Waktu berkumpul bersama : ada / tidak Bila ada, frekuensi ....... per minggu Kegiatan yang dilakukan : makan bersama berkumpul bersama sholat berjamaah berdoa bersama lain-lain sebutkan ...... 2. Komunikasi dalam keluarga : ada / tidak

3. FUNGSI EKONOMI a. Pemenuhan Finansial Sumber penghasilan dalam keluarga Penghasilan rata-rata per bulan dalam keluarga

b. Partisipasi dalam aktivitas Siapa yang membayar listrik Siapa yang membayar telpon Siapa yang membayar PAM Siapa yang membayar belanja harian

c. Efisiensi dan efektivitas pengunaan dana di keluarga : pengaturan penghasilan keluarga

d. Pemenuhan kebutuhan : Kebutuhan primer (makan, minum, sandang, papan) Kebutuhan sekunder (rekreasi, olahraga, ibadah, alat elektronik) Kebutuhan tersier (sumbangan sosial, sistem need)

4. FUNGSI PENDIDIKAN Semua anak bersekolah ada tidak

Perencanaan khusus untuk pendidikan anak ada tidak

Dana khusus untuk pendidikan ada tidak

Pendidikan yang paling tinggi : .......

5. FUNGSI RELIGIUS Kegiatan melakukan ibadah di rumah : Ada tidak

Ruangan khusus untuk ibadah : Ada tidak

Pendalaman Agama : Ada tidak

Bila ada, sebutkan kegiatannya :

6. FUNGSI SOSIAL DAN BUDAYA

a. Persiapan orang tua dalam rangka menerjunkan anak ke masyarakat b. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosial : c. Status pekerjaan Kepala Keluarga : Atasan pekerja Status pekerjaan istri KK :

Atasan pekerja d. Pergaulan umumnya dari kalangan Atas menengah bawah e. Pandangan terhadap suatu masalah, sebutkan . f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan kesehatan

VII.

POLA KONSUMSI KELUARGA Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk : Nasi, gandum, sagu (zat tepung Lauk-pauk : protein hewani Protein nabati Sayuran Susu _____ kali _____ kali _____ kali _____ kali _____ gelas sehari

Bila perlu, cantumkan DIET RECALL untuk 3 hari

VIII. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Pola Pelayanan Kesehatan Keluarga

a. Bila ada anggota keluarga yang sakit yang pertama dilakukan : Diobati sendiri Langsung ke RS Langsung ke Puskesmas langsung ke dokter langsung ke mantra/bidan lain-lain, sebutkan __________

Bila diobati sendiri, apa yang dilakukan apabila yang sakit belum sembuh juga ____________

b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan? Ada Bila ada : Bidan swasta Dokter praktek Klinik dokter keluarga RS dokter praktek puskesmas (Balkesmas) klinik 24 jam tidak

c. Pendanaan kesehatan : Ada tidak

Bila ada, bentuknya : Asuransi Kesehatan Jaminan khusus kantor Lain-lain

2.

Kartu Sehat (KMS)

Kartu KMS

Digunakan

Teratur

Balita Anak prasekolah Anak sekolah Ibu hamil Usia lanjut

ada ada ada ada ada

tidak, tidak, tidak, tidak, tidak,

ya/tidak ya/tidak ya/tidak ya/tidak ya/tidak

ya/tidak ya/tidak ya/tidak ya/tidak ya/tidak

Keikutsertaan pada Program Kesehatan di lingkungan rumah Posyandu Perkumpulan kesehatan lainnya sebutkan ada ada tidak tidak

Pemanfaatan waktu luang (Life Style) Olahraga : ya/tidak, bila ya sebutkan _____

Frekuensi _____ per minggu Rekreasi : ya/tidak, bila ya sebutkan _____

Frekuansi _____ per minggu Melakukan hobi : ya/tidak, bila ya sebutkan _____ Frekuensi _____ per minggu

Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman :

ya/tidak

Arisan Pertemuan RT Organisasi

: ya/tidak : ya/tidak : ya/tidak

Lain-lain ..

Pekerjaan tambahan Pendidikan tambahan

: ya/tidak, bila ya sebutkan _____ : ya/tidak, bila ya sebutkan _____

KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMP CATATAN MEDIS (UMUM/DEWASA)

Nama : Alamat : RT RW

L/P no. Kel Telp. :

No. RM/FF Nama KK

: :

Tanggal Kunjungan Pertama kali

Nama Pembina Keluarga Pertama kali : NIM Pembina keluarga pertama kali :

Tgl

Warna

Paraf Pembimbing

Keterangan

I.

KARAKTERISTIK & DEMOGRAFI KELUARGA

A. IDENTITAS KK DAN PASANGANNYA Nama Kepala Keluarga : Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Lengkap : : : : : Nama Pasangan : Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan : : : :

Bentuk Keluarga

B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah)

Nama

Kedudukan dlm Keluarga

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Pasien KDK

Ket.

C. GENOGRAM

(susunlah 3 generasi dari Kepala Keluarga & pasangannya, cantumkan tgl pembuatan, pasien KDK/BPRB/RS; catatan kami masing-masing lambing gambar dan keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga)

No. RM/FF : _____

II.

IDENTITAS FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

A. FUNGSI BIOLOGIS Penyelenggaraan keluarga dalam meneruskan keturunan yang bermutu.

B. FUNGSI AFEKTIF Hubungan antar kedua orang tua, antara orang tua dengan anak, antara anak-anak dengan keluarga lain yang bersama, pembentukan kepribadian anak dan kebutuhan psikologis anggota keluarga.

C. FUNGSI SOSIAL

Persiapan orang tua dalam menerjunkan anak ke tengah masyarakat, kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya.

D. FUNGSI PENGUASAAN Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah internal atau eksternal.

E. FUNGSI EKONOMI & PEMENUHAN KEBUTUHAN Pemenuhan kebutuhan finansial, partisipasi dalam aktifitas perekonomian keluarga, dan efektifitas serta efisiensi penggunaan uang di keluarga.

III. IDENTIFIKASI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Penyakit yang sering dan / sedang timbul dalam keluarga, riwayat penyakit keturunan dan/ atau kelemahan kesehatan yang terjadi dalam keluarga.

IV. IDENTIFIKASI PSP (PENGETAHUAN, SIKAP & PERILAKU) KESEHATAN KELUARGA A. PSP KELUARGA TENTANG KESEHATAN DASAR 1. Perencanaan Reproduksi (jarak kelahiran, penggunaan kontrasepsi, pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan)

2. Perawatan Tumbuh Kembang (asih, asah, asuh terhadap seluruh anggota keluarga)

3. Pencegahan Penyakit (gaya hidup sehat, imunisasi, pemeriksaan berkala, dsb)

4. Gizi Keluarga (kualitas dan kuantitas nutrisi, status gizi anggota keluarga)

5. Higine dan sanitas lingkungan

(pemberdayaan keluarga untuk meningkatkan, menjaga dan menginvervensi lingkungan agar tetap bersih dan sehat)

B. PSP KELUARGA TENTANG KESEHATAN LAIN 1. Penggunaan Pelayanan Kesehatan (kebiasaan pelayanan pencegahan dan berobat bila sakit, dsb)

2. Perencanaan dan Pemanfaatan Fasilitas Pembiayaan Kesehatan (laboratorium kesehatan, dana sehat, asuransi kesehatan, jaminan kesehatan)

3. Hal-hal lain yang berhubungan dengan keadaan kesehatan keluarga dan anggota keluarga

V. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN HIDUP KELUARGA A. LINGKUNGAN RUMAH TANGGA (pemukiman, fisik bangunan, air limbah, fasilitias MCK, dapur, luas rumah, dsb)

DENAH RUMAH (beserta ukuran & gambaran ventilasi & tata ruang)

No. RM/FF : PETA PETUNJUK RUMAH (dicapai dari KDK)

B. LINGKUNGAN SOSIAL BUDAYA (Kebiasaan kehidupan sosial, kultur dan budaya keluarga yang ada hubungannya dengan kesehatan)

C. LINGKUNGAN PEKERJAAN (bila dicurigai ada hubungannya dengan keadaan kesehatab, cantumkan : bentuk, jenis, cara bekerja dari keluarga atau anggota keluarga yang ada hubungannya dengan kesehatan, serta faktor-faktor fisik pada tempat kerja, kebisingan, radiasi, getaran mekanis, cuaca, tekanan, udara tinggi dan rendah, penerangan, bau-bauan)

VI. DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA KELUARGA Menggambarkan faktor-faktor yang mempungaruhi dan dipengaruhi oleh timbulnya masalah kesehatan keluarga berdasarkan data-data yang telah dicantumkan pada no. I s/d IV

No. RM/FF : _____ VII. DAFTAR MASALAH KESEHATAN KELUARGA DAN RENCANA

PEMBINAAN Susunan masalah kesehatan sesuai diagram sebelumnya dan berdasarkan prioritas masalah No. Masalah yang terjadi Rencana pembinaan Sasaran dalam keluarga (tujuan, materi, dan pembinaan cara pembinaan) (sasaran individu, target cara mengevaluasi) waktu, keterangan

VIII. DIAGNOSIS KESEHATAN KELUARGA Bentuk, fungsi yang terganggu, factor-faktor yang mempengaruhi dan dipengaruhi

IX.

KEMUFAKATAN KELUARGA DALAM PEMBINAAN Iktikad kerja sama penanggung jawab keluarga Iktikad kerjasama pelaku rawat pasien Iktikad kerjasama pasien Iktikad kerjasama anggota keluarga lain Keterangan tambahan/ catatan :baik/tidak/tidak dapat dinilai : baik/tidak/tidak dapat dinilai : baik/tidak/tidak dapat dinilai : baik/tidak/tidak dapat dinilai

X.

PEMBINAAN YANG TELAH DILAKUKAN TGL Kegiatan yang Anggota dilakukan keluarga Hasil kegiatan Catatan untuk

yang terlibat

pembinaan lainnya

KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMP CATATAN MEDIS (BAYI dan BALITA)

Nama : L/P; Umur pertama datang : No. RM/FF : Catatan Kunjungan Pertama Kunjungan pada ruang : Umum/Gigi/KIA/Tindakan/Laboratorium Anak ke ...... dari ...... bersaudara Persalinan di : rumah/rumah bidan/rumah bersalin/rumah sakit/ lainnya ........... Ditolong oleh : dukun bayi/bidan/dokter keluarga/dokter spesialis kebidanan/lainnya ...... Proses persalinan : spontan normal/pervaginam dengan alat bantu ......... /SC ec ........ /lainnya Umur kandungan saat lahir : ...... minggu. BB lahir ....... gr. PB lahir ...... cm. Nilai APGAR : Riwayat Kesehatan Masa Neonatal (Y/T) ASI Kuning Kejang Terapi sinar Lainnya ........... dirawat di RS karena ............. pada tgl. ......... dioperasi karena .................. pada tgl. ......... masalah sosial yang berat ............ Riwayat Penyakit Keluarga : masalah keturunan ............. penyakit tersering .......... masalah sosial yang berat dalam keluaraga ................ Data faktor risiko dalam keluarga (alergi / perilaku) ...................................................................................................................................... Data imunisasi : JENIS BCG DIFTERI PERTUSIS DPT TETANUS JADWAL YANG DIANJURKAN I. Sebelum 3 bulan I. 3 bulan atau lebih II. 4 bulan atau lebih III. 5 bulan atau lebih IV.1 tahun 6 bulan atau lebih V. 5 tahun atau lebih I. 3 bulan atau lebih II. 4 bulan atau lebih III. 5 bulan atau lebih IV. 1 tahun 6 bulan atau lebih V. 5 tahun atau lebih I. 9 bulan atau lebih DILAKSANAKAN TGL. I. I. II. III. IV. V. I. II. III. IV. V. I. Defisiensi enzym GBPD Transfusi tukar

Inkompatibilitas ABO Cacat bawaan

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

POLIO

CAMPAK/MEASLES MEASLES,MUMPS, UBELA (MMR) DEMAM TIFOID DEMAM PARATIFOID (TIPA)

I. 1 tahun 3 bulan atau lebih

I.

Nama__________________ L/P; Umur pertama datang ______; No. RM_______ Tanggal SOAP WD/ICD Keterangan dan Nama Pemeriksa

KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMP CATATAN MEDIS (UMUM/DEWASA)

Nama : _______________________________ L/P ______________ Alamat : _______________________________ no. ____ ______________ RT ___ RW ___ Kel __________ Telp. __________ Kunjungan I : Umum Tempat/Tgl. Lahir ____________________ Gigi KIA KB No. Nama RM/FF KK : :

Tindakan

Lab

: CATATAN KHUSUS

Riwayat Penyakit Dahulu : Status Perkawinan : lajang menikah Dirawat di RS, alasannya ________________ cerai cerai hidup tgl dirawat _______________ pisah Dioperasi, alasannya ____________________ Pendidikan : buta huruf tidak tamat tgl dirawat ___________________ SD tamat SD tidak tamat Riwayat Penyakit Keluarga : SD Penyakit Keturunan : DM Jantung tamat SLTA PT Hipertensi Astma Lainnya ____________ Pekerjaan : tidak bekerja pelajar buruh peg. negeri swasta ABRI Penyakit tersering pensiunan lainnya _____________________________________ _______ Masalah sosial yang berat dalam keluarga Agama : Islam Protestan Katolik _____________________________________ Hindu Budha _____________________________________ Suku Bangsa : Jawa Betawi Sunda Batak Minang Lainnya _______

Data Imunisasi ________________________

: Faktor Resiko (Alergi) : __________________

Pemeriksaan fisik pertama kali : BB = ____ Kg, TB = ____ cm, Tekanan Darah = _____ mmHG

Nama__________________ L/P; Umur pertama datang ______; No. RM_______ Tanggal SOAP WD/ICD Keterangan dan Nama Pemeriksa

KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMP CATATAN MEDIS (USIA LANJUT)

Nama : _______________________________ L/P ______________ Alamat : _______________________________ no. ____ ______________ RT ___ RW ___ Kel __________ Telp. __________ Kunjungan I : Umum Tempat/Tgl. Lahir ____________________ Gigi KIA KB No. Nama RM/FF KK : :

Tindakan

Lab

: CATATAN KHUSUS

Riwayat Penyakit Dahulu : Status Perkawinan : lajang menikah Dirawat di RS, alasannya ________________ cerai cerai hidup tgl dirawat _______________ pisah Dioperasi, alasannya ____________________ Pendidikan : buta huruf tidak tamat tgl dirawat ___________________ SD tamat SD tidak tamat Riwayat Penyakit Keluarga : SD Penyakit Keturunan : DM Jantung tamat SLTA PT Hipertensi Astma Lainnya ____________ Pekerjaan : tidak bekerja pelajar buruh peg. negeri swasta ABRI Penyakit tersering pensiunan lainnya _____________________________________ _______ Masalah sosial yang berat dalam keluarga Agama : Islam Protestan Katolik _____________________________________ Hindu Budha _____________________________________ Suku Bangsa : Jawa Betawi Sunda Batak Minang Lainnya _______

Data Imunisasi ________________________

: Faktor Resiko (Alergi) : __________________

Pemeriksaan fisik pertama kali : BB = ____ Kg, TB = ____ cm, Tekanan Darah = _____ mmHG

Nama__________________ L/P; Umur pertama datang ______; No. RM_______ Tanggal SOAP WD/ICD Keterangan dan Nama Pemeriksa