1. Antecedentes personales:
Nombre: Fecha nacimiento: Edad:
Telfono:
Procedencia:
Motivo de consulta:
Direccin:
Escolaridad:
Fecha de evaluacin:
Nombre evaluador:
2. Antecedentes prenatales:
Embarazo Normal Complicaciones SI SI NO NO Cules Desde cuando Cules Control del embarazo Medicamentos y drogas durante el embarazo Trmino de la gestacin
3. Antecedentes Perinatales:
Observaciones Tipo de parto: Normal Cesrea Cules Complicaciones en el parto Peso SI NO Talla
Medicamentos Cul?
SI
NO
Amigdalitis
SI
NO
Sndromes Cul?
SI
NO
Meningitis
SI
NO
Hospitalizaciones
SI
NO
Alergias
SI
NO
Operaciones
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Cul y resultados
SI
NO
Quien y cul
SI
NO
Quien y cul
5. Antecedentes lingsticos
Adquisicin balbuceo
6. Antecedentes escolares
Rendimiento escolar Repitencias Bueno SI Regular NO Deficiente Cul Observaciones
Aspecto conductual
Escuela de lenguaje
SI
NO
Motivo
7. Otros
Reaccin ante ruidos bajos
Intensidad de la voz
Intensidad de radio y TV