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ANAMNESIS AUDIOLGICA INFANTIL

1. Antecedentes personales:
Nombre: Fecha nacimiento: Edad:

Telfono:

Procedencia:

Motivo de consulta:

Direccin:

Escolaridad:

Diagnsticos mdicos anteriores:

Tratamientos fonoaudiolgicos previos:

Fecha de evaluacin:

Nombre evaluador:

2. Antecedentes prenatales:
Embarazo Normal Complicaciones SI SI NO NO Cules Desde cuando Cules Control del embarazo Medicamentos y drogas durante el embarazo Trmino de la gestacin

3. Antecedentes Perinatales:
Observaciones Tipo de parto: Normal Cesrea Cules Complicaciones en el parto Peso SI NO Talla

4. Antecedentes mrbidos personales y familiares


Enfermedades crnicas SI NO Otitis recurrentes SI NO

Medicamentos Cul?

SI

NO

Amigdalitis

SI

NO

Sndromes Cul?

SI

NO

Meningitis

SI

NO

Hospitalizaciones

SI

NO

Alergias

SI

NO

Operaciones

SI

NO

Lavado de odo (motivo)

SI

NO

Realizacin de exmenes auditivos

SI

NO

Cul y resultados

Problemas auditivos familiares

SI

NO

Quien y cul

Problemas de lenguaje en la familia

SI

NO

Quien y cul

Antecedentes vestibulares Observaciones Vrtigo SI NO

5. Antecedentes lingsticos
Adquisicin balbuceo

Adquisicin primeras palabras

Adquisicin frases u oraciones

6. Antecedentes escolares
Rendimiento escolar Repitencias Bueno SI Regular NO Deficiente Cul Observaciones

Aspecto conductual

Escuela de lenguaje

SI

NO

Motivo

7. Otros
Reaccin ante ruidos bajos

Reaccin ante ruidos moderados

Reaccin ante ruidos fuertes

Intensidad de la voz

Intensidad de radio y TV

Dificultad para escuchar a otros

Odos con mejor audicin

Observaciones:_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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