Pria Infertilitas 44 Paul J.

Turek, MD Infertilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk hamil setelah 1 tahun dari hubungan seksual tanpa pelindung. Infertilitas mempengaruhi sekitar 15% dari pasangan. Sekitar 40% kasus melibatkan kontribusi laki-laki atau faktor, 40% melibatkan faktor perempuan, dan sisanya melibatkan kedua jenis kelamin. Evaluasi infertilitas laki-laki dilakukan secara metodis untuk memperoleh beberapa jenis informasi. Sebelum membahas diagnosis dan pengobatan infertilitas pria, review dasar reproduksi saluran fisiologi adalah dalam rangka. MALE REPRODUKSI FISIOLOGI THE hipotalamus-hipofisisgonad AXIS Fisiologi hipotalamus-hipofisis-gonad (HPG) axis memainkan peran penting dalam setiap hal berikut proses, 2 terakhir yang relevan untuk reproduksi: 1. Jender Fenotipik pembangunan selama embriogenesis 2. Pematangan seksual selama masa pubertas 3. Endokrin fungsi testis: testosteron 4. Eksokrin fungsi testis: sperma Dasar endokrin Konsep A. HORMON KELAS (GAMBAR 44-1) Dua jenis hormon klasik memediasi komunikasi di sumbu reproduksi: peptida dan steroid. Peptida Hormon adalah protein sekretori kecil yang bertindak melalui reseptor pada membran sel permukaan. Sinyal hormon ditransduksi oleh 1 dari 3 detik-utusan jalur, seperti diuraikan dalam Gambar 44-1. Pada akhirnya, hormon peptida yang paling mendorong fosforilasi berbagai protein yang mengubah fungsi sel. Contoh hormon peptida yang luteinizing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH). Sebaliknya, hormon steroid yang berasal dari kolesterol dan tidak disimpan dalam granul sekresi; akibatnya, tingkat sekresi steroid langsung mencerminkan produksi suku. Dalam plasma, hormon ini biasanya terikat operator protein. Karena mereka lipofilik, hormon steroid umumnya sel membran permeabel. Setelah mengikat

reseptor intraselular, steroid translokasi ke deoksiribonukleat Asam situs pengakuan (DNA) dalam

nukleus dan mengatur transkripsi gen target. Contoh hormon steroid reproduksi adalah testosteron dan estradiol. B. FEEDBACK Loops Reproduksi normal tergantung pada kerjasama hormon banyak, peraturan yang terkontrol dengan baik. Kontrol umpan balik adalah mekanisme utama di mana hal ini terjadi. Dengan umpan balik, suatu hormon dapat mengatur sintesis dan tindakan sendiri atau hormon lain. Koordinasi lebih lanjut disediakan oleh Hormon aksi di beberapa situs dan melalui beberapa tanggapan. Pada sumbu HPG, umpan balik negatif bertanggung jawab untuk meminimalkan gangguan hormonal dan memelihara homeostasis. Komponen hipotalamusHipofisis - Axis gonad (Gambar 44-2) A. Hipotalamus Sebagai pusat integratif sumbu HPG, hipotalamus menerima masukan dari saraf pusat otak banyak, termasuk amigdala, thalamus, pons, retina, dan korteks, dan merupakan generator pulsa untuk sekresi siklus hormon hipofisis dan gonad. Hal ini secara anatomis terkait dengan kelenjar pituitari oleh kedua pembuluh darah portal sistem dan jalur saraf. Dengan menghindari sirkulasi sistemik, sistem vaskular portal yang langsung memberikan hormon hipotalamus ke hipofisis anterior. Dari hormon hipotalamus beberapa yang bertindak atas kelenjar hipofisis, yang paling penting untuk reproduksi adalah gonadotropin releasing hormone (GnRH) atau luteinizing hormone releasing hormone (LHRH), 10 peptida asam amino dikeluarkan dari badan sel saraf dalam inti preoptic dan arkuata. Saat ini, hanya berfungsi diketahui dari GnRH adalah untuk merangsang sekresi LH dan FSH dari hipofisis anterior. Setelah disekresi ke dalam sirkulasi portal hipofisis, Hak Cipta 2008, 2004, 2001, 2000 oleh The McGraw-Hill Companies, Inc Klik di sini untuk hal penggunaan. MALE Ketidaksuburan / 685 GnRH memiliki paruh sekitar 5-7 menit, hampir seluruhnya dihapus pada lulus pertama melalui hipofisis baik oleh internalisasi reseptor atau enzimatik degradasi. GnRH sekresi hasil dari masukan yang terintegrasi dari berbagai pengaruh, termasuk dampak dari stres, olahraga, dan diet dari pusat otak yang lebih tinggi, gonadotropin disekresikan dari kelenjar di bawah otak, dan hormon gonad beredar.

Diketahui zat yang mengatur sekresi GnRH tercantum dalam Tabel 44-1. Sekresi GnRH yang berdenyut di alam. Sekretori ini Pola mengatur pelepasan siklik seiring gonadotropin LH dan FSH (sampai batas tertentu) dari pituitari. Frekuensi pulsa tampaknya bervariasi dari satu kali per jam untuk sejarang sekali atau dua kali dalam 24 jam. Itu pentingnya pola sekresi GnRH berdenyut di fungsi reproduksi normal tepat ditunjukkan oleh kemampuan eksogen agonis GnRH Lupron atau Zoladex (Asetat leuprolid) untuk menghentikan produksi testosteron dalam testis dengan mengubah paparan pituitari untuk GnRH dari siklik ke pola konstan. B. hipofisis anterior Kelenjar hipofisis anterior, terletak di dalam sella tulang turcica dari tempurung kepala, adalah tempat aksi GnRH. GnRH merangsang produksi dan pelepasan FSH dan LH dengan mekanisme fluks-bergantung kalsium. Peptida ini hormon yang dinamai penjelasan mereka dalam perempuan, tetapi diakui bahwa mereka sama-sama penting pada pria. Sensitivitas dari gonadotrophs hipofisis untuk GnRH bervariasi dengan usia pasien dan status hormonal. LH dan FSH adalah hormon hipofisis utama yang mengatur fungsi testis. Mereka berdua glikoprotein terdiri dari 2 subunit rantai polipeptida, alpha disebut dan beta, masing-masing dikodekan oleh gen terpisah. Subunit alpha Hormon setiap identik dan sama dengan semua lainnya hormon hipofisis, biologis dan aktivitas imunologi yang diberikan oleh subunit beta yang unik. Kedua adalah subunit dibutuhkan untuk kegiatan endokrin. Gula terkait dengan peptida ini subunit, terdiri dari oligosakarida dengan asam sialic residu, berbeda dalam konten antara FSH dan LH dan mungkin memperhitungkan perbedaan dalam transduksi sinyal dan plasma clearance hormon. Sekretori pulsa LH bervariasi dalam frekuensi 8-16 pulsa dalam 24 jam dan bervariasi dalam amplitudo oleh 1 - untuk 3-kali lipat. Pola-pola pulsa umumnya mencerminkan pelepasan GnRH. Keduanya androgen dan estrogen mengatur sekresi LH melalui umpan balik negatif. Rata-rata, pulsa FSH terjadi sekitar setiap 1,5 jam dan bervariasi dalam amplitudo sebesar 25%. Respon terhadap GnRH FSH lebih sulit untuk mengukur daripada LH karena respon amplitudo yang lebih kecil Gambar 44-1. Dua jenis kelas hormon memediasi antar komunikasi dalam hormon reproduksi sumbu: peptida dan steroid. Tabel 44-1. Zat Yang Memodulasi GnRH

Sekresi. GnRH Modulator Jenis Contoh Feedback -endorphinOpioid Negatif / penghambatan Katekolamin Dopamin Variabel Hormon peptida Negatif / penghambatan FSH, LH Steroid seks Negatif / hambat Testosteron Prostaglandin Positif / stimulasi PGE2 FSH, follicle-stimulating hormone, LH, hormon luteinizing, PGE2, prostaglandin E2. Gambar 44-2. Komponen utama dari sumbu HPG dan diakui jalur hormon umpan balik. GnRH, gonadotropinmelepaskan hormon, PRL, prolaktin, T, testosteron; FSH, follicle-stimulating hormone, LH, luteinizing hormon, +, umpan balik positif, -, umpan balik negatif. 686 / BAB 44 dan lagi serum setengah-hidup. The inhibin protein gonad dan aktivin dapat memberi efek signifikan pada sekresi FSH dan diperkirakan untuk memperhitungkan kemerdekaan sekretori relatif FSH dari sekresi GnRH. Mereka akan dibahas di bagian testis. Efek hanya dikenal dari FSH dan LH berada di gonad. Mereka mengaktifkan adenilat siklase, yang mengarah ke peningkatan siklik adenosin monofosfat intraseluler (CAMP). Dalam testis, LH merangsang steroidogenesis dalam Leydig sel dengan menginduksi konversi mitokondria kolesterol menjadi pregnenolon dan testosteron. FSH mengikat sel-sel Sertoli dan membran spermatogonium dalam testis dan merupakan stimulator utama tubulus seminiferus pertumbuhan selama pengembangan. FSH sangat penting untuk inisiasi spermatogenesis pada pubertas. Pada orang dewasa, utama Peran fisiologis FSH adalah untuk merangsang kuantitatif yang normal spermatogenesis. Sebuah hormon hipofisis anterior ketiga, prolaktin, bisa juga mempengaruhi sumbu HPG dan kesuburan. Prolaktin adalah bulat, besar protein dari 199 asam amino (23 kDa) yang diketahui mempengaruhi sintesis susu selama kehamilan dan menyusui di perempuan. Peran prolaktin pada pria kurang jelas, tetapi dapat meningkatkan konsentrasi reseptor LH pada Leydig sel dan membantu mempertahankan normal, intratesticular tinggi tingkat testosteron. Hal ini juga dapat meningkatkan efek androgen pada pertumbuhan dan sekresi dari aksesori pria sex kelenjar. Kadar prolaktin yang normal mungkin penting dalam pemeliharaan libido. Meskipun kadar prolaktin yang rendah tidak selalu patologis, bukti menunjukkan bahwa hiperprolaktinemia menghapuskan menggunakan indikator gonadotropin oleh mengganggu pelepasan GnRH episodik.

C. testis Kejantanan laki-laki normal dan kesuburan membutuhkan kolaborasi dari eksokrin dan endokrin testis. Kedua unit berada di bawah kontrol langsung dari sumbu HPG. Kompartemen interstisial, terutama terdiri dari sel-sel Leydig, bertanggung jawab untuk steroidogenesis. Tubulus seminiferus memiliki sebuah eksokrin fungsi dengan spermatozoa sebagai produk. 1. Endokrin testis-Normal produksi testosteron pada pria adalah sekitar 5 g / hari, dan sekresi terjadi dalam teredam, tidak teratur secara, berdenyut. Pada pria normal, sekitar 2% testosteron adalah "bebas" atau terikat dan dianggap fraksi aktif biologis. Itu sisanya hampir sama terikat albumin atau hormon seksbinding globulin (SHBG) dalam darah. Beberapa kondisi patologis dapat mengubah tingkat SHBG dalam darah dan, sebagai konsekuensinya, mengubah jumlah gratis atau tersedia untuk jaringan bioaktif testosteron. Peningkatan estrogen dan hormon tiroid penurunan plasma SHBG dan Oleh karena itu meningkatkan fraksi testosteron bebas, sedangkan androgen, hormon pertumbuhan, dan SHBG obesitas meningkat tingkat dan menurunkan fraksi androgen aktif. Testosteron adalah pengatur mendalam produksi sendiri melalui umpan balik negatif pada sumbu HPG. Testosteron dimetabolisme menjadi 2 metabolit aktif utama dalam jaringan target: (1) utama androgen dihidrotestosteron (DHT) dari aksi 5-alpha-reductase dan (2) estrogen estradiol melalui aksi aromatases. DHT adalah androgen jauh lebih kuat daripada testosteron. Dalam jaringan yang paling perifer, penurunan testosteron menjadi DHT diperlukan untuk aksi androgen, tetapi dalam testis dan mungkin otot rangka, konversi menjadi DHT tidak penting untuk hormonal aktivitas. 2. Eksokrin testis-Situs utama dari tindakan adalah FSH pada sel Sertoli dalam tubulus seminiferus. Sebagai tanggapan mengikat FSH, sel Sertoli membuat sejumlah sekretori penting untuk pertumbuhan sel benih produk, termasuk androgenbinding protein (efek ditambah dengan testosteron), transferin, laktat, seruloplasmin, clusterin, plasminogen aktivator, prostaglandin, dan pertumbuhan beberapa faktor. Melalui tindakan ini, seminiferus tubulus pertumbuhan dirangsang selama pengembangan dan produksi sperma dimulai selama masa pubertas. Pada orang dewasa diperkirakan bahwa FSH adalah diperlukan untuk spermatogenesis normal. 3. Inhibin dan aktivin-Inhibin adalah protein 32-kDa berasal dari sel Sertoli yang secara khusus menghambat FSH melepaskan dari hipofisis. Dalam testis, produksi inhibin

dirangsang oleh FSH dan bertindak dengan umpan balik negatif di hipofisis atau hipotalamus. Baru-baru ini, aktivin, protein hormon dengan homologi struktural dekat untuk mengubah faktor pertumbuhan-beta, juga telah dimurnikan dan kloning dan tampaknya mengerahkan efek stimulasi pada sekresi FSH. Aktivin terdiri dari kombinasi 2 dari subunit beta yang sama ditemukan di inhibin dan juga berasal dari testis. Reseptor aktivin ditemukan dalam berbagai jaringan extragonadal, menunjukkan bahwa hormon ini mungkin memiliki berbagai pertumbuhan faktor atau peran regulasi dalam tubuh. SPERMATOGENESIS Spermatogenesis adalah proses yang kompleks dimana primitif, sel induk multipoten membelah untuk memperbaharui baik sendiri atau menghasilkan sel anak yang menjadi spermatozoa. Ini proses terjadi dalam tubulus seminiferus testis. Bahkan, 90% dari volume testis ditentukan oleh seminiferus tubulus dan sel-sel germinal pada perkembangan berbagai tahap. Sel Sertoli Tubulus seminiferus dilapisi dengan sel Sertoli yang beristirahat pada membran basement tubular dan memperluas ke nya lumen dengan sitoplasma yang kompleks. Sel Sertoli dihubungkan oleh persimpangan ketat, hambatan antar terkuat di tubuh. Kompleks junctional membagi seminiferus tubulus ruang menjadi basal (basement membrane) dan adluminal (Lumen) kompartemen. Pengaturan ini membentuk dasar untuk penghalang darah-testis, spermatogenesis memungkinkan terjadi dalam sebuah situs imunologis istimewa. Pentingnya dari efek kudus menjadi jelas ketika kita MALE Ketidaksuburan / 687 ingat bahwa spermatozoa diproduksi saat pubertas dan dianggap asing bagi sistem kekebalan tubuh yang berkembang diri-pengakuan selama tahun pertama kehidupan. Sel Sertoli berfungsi sebagai sel "perawat" untuk spermatogenesis, bergizi germ sel ketika mereka berkembang. Mereka juga berpartisipasi dalam fagositosis sel kuman. Tinggi-afinitas reseptor FSH ada di sel Sertoli dan mengikat FSH menginduksi produksi androgen-binding protein, yang disekresikan ke dalam cairan luminal tubulus. Dengan testosteron mengikat, androgen-binding protein memastikan tingkat yang tinggi androgen (20-50 kali dari serum) ada dalam seminiferus tubulus. Bukti juga menunjukkan bahwa inhibin adalah Sertoli cell yang diturunkan. Ligan-reseptor kompleks, seperti ckit dan ligan kit, juga dapat memediasi komunikasi antara sel-sel germinal dan Sertoli. Germ Sel

Dalam tubula, sel germinal yang diatur dalam sangat memerintahkan urutan dari membran basal ke lumen. Spermatogonium berbaring langsung di ruang bawah tanah membran, diikuti oleh spermatosit primer, sekunder spermatosit, dan spermatid menuju tubulus lumen. Dalam semua, 13 tahapan yang berbeda kuman sel telah diidentifikasi pada manusia. Hambatan persimpangan ketat mendukung spermatogonium dan spermatosit awal dalam basal kompartemen, semua sel germinal berikutnya adalah terletak di dalam kompartemen adluminal. Germ sel yang dipentaskan oleh penampilan morfologi mereka, ada gelap tipe A (Ad) dan jenis pucat A (Ap) dan tipe B spermatogonia dan preleptotene, leptotene, zygotene, dan pakiten primer spermatosit, spermatosit sekunder, dan Sa, Sb, Sc, SD1, SD2 dan spermatid. Cycles & Gelombang Sebuah siklus spermatogenesis melibatkan pembagian primitif spermatogonium sel induk menjadi sel germinal berikutnya. Beberapa siklus spermatogenesis hidup berdampingan dalam germinal epitel pada satu waktu. Jangka waktu suatu siklus spermatogenik keseluruhan dalam testis manusia adalah 60 hari. Selama spermatogenesis, kohort perkembangan sel germinal yang sama dihubungkan oleh jembatan sitoplasma dan matang bersama-sama. Ada juga organisasi tertentu langkah-langkah dari siklus spermatogenik dalam tubular ruang, gelombang spermatogenik disebut. Pada manusia, hal ini kemungkinan pengaturan spiral, yang mungkin ada untuk memastikan bahwa produksi sperma adalah terus menerus dan tidak berdenyut proses. Meiosis & mitosis Dasar Proses Sel somatik mereplikasi oleh mitosis, yang secara genetik sel anak yang identik terbentuk. Sel germinal mereplikasi oleh meiosis, di mana materi genetik dibelah dua untuk memungkinkan untuk reproduksi. Perbedaan-perbedaan dalam replikasi sel menghasilkan keragaman genetik melalui seleksi alam. Kehidupan sel dibagi menjadi siklus, yang masing-masing terkait dengan kegiatan yang berbeda. Sekitar 5-10% dari siklus sel dihabiskan dalam fase mitosis (M), di mana DNA dan seluler divisi terjadi. Mitosis adalah tepat, baik didalangi urutan kejadian yang melibatkan duplikasi bahan genetik (kromosom), kerusakan dari amplop nuklir, dan pembagian yang sama dari kromosom dan sitoplasma menjadi 2 sel anak (Tabel 44-2). Perbedaan penting antara mitosis dan meiosis replikasi adalah bahwa langkah DNA tunggal duplikasi

diikuti oleh hanya 1-pembelahan sel dalam mitosis, tetapi 2-cell perpecahan dalam meiosis (4 sel anak). Sebagai konsekuensinya, sel anak hanya berisi setengah dari isi kromosom dari sel induk. Dengan demikian, sebuah diploid (2n) induk sel menjadi haploid (n) gamet. Gambar 44-3 mengilustrasikan bagaimana isi DNA dari perubahan sel membagi dengan mitosis dan meiosis. Besar lainnya perbedaan antara mitosis dan meiosis diuraikan pada Tabel 44-3. Membuat Sperma Spermatozoan adalah sel, rumit khusus diproduksi dalam jumlah besar, hingga 300 per gram testis per detik. Tipe B spermatogonia membelah untuk menghasilkan mitotically diploid primer spermatosit (2n), yang kemudian menduplikasi mereka DNA selama interfase. Setelah pembelahan meiosis pertama, setiap sel anak mengandung salah satu mitra dari homolog pasangan kromosom, dan mereka disebut sekunder spermatosit (2n). Sel-sel ini cepat memasukkan kedua meiosis divisi di mana kromatid kemudian memisahkan di sentromer untuk menghasilkan spermatid haploid putaran awal (N). Dengan demikian, masing-masing hasil utama teoritis spermatosit 4 spermatid, meskipun sedikit benar-benar menghasilkan, sebagai kompleksitas meiosis dikaitkan dengan hilangnya sel benih. Tabel 44-2. Fase-fase Siklus Sel dan Mitosis. Mitosis Tahap Sel Siklus Deskripsi Acara Interphasa G1, S, G2 penggandaan DNA terjadi. Profase amplop M Nuklir larut; spindle bentuk. Metafase M Kromosom menyelaraskan pada sel khatulistiwa. Anafase M Digandakan kromosom terpisah. Telofase M Kromosom ke kutub, sitoplasma membagi. DNA, deoxyribonucleic acid. 688 / BAB 44 Proses dimana spermatid menjadi dewasa spermatozoa dalam sel Sertoli, spermiogenesis disebut, dapat memakan waktu beberapa minggu dan terdiri dari beberapa peristiwa: 1. Akrosom terbentuk dari aparat Golgi. 2. Flagela Sebuah dibangun dari sentriol tersebut. 3. Mitokondria mereorganisasi seluruh midpiece tersebut. 4. Inti dipadatkan menjadi sekitar 10% dari yang mantan ukuran.

5. Sitoplasma sel sisa dihilangkan. Banyak elemen seluler berkontribusi membentuk kembali Proses selama spermiogenesis, termasuk kromosom struktur, protein kromosom yang terkait, yang perinuklear cytoskeletal teka lapisan, manchette mikrotubulus dalam inti sel, aktin subacrosomal, dan Sertoli interaksi. Dengan selesainya perpanjangan spermatid, yang Sertoli sel ditarik sitoplasma sekitar sperma berkembang, pengupasan itu semua sitoplasma yang tidak perlu dan ekstrusi ke lumen tubulus. Sperma matang memiliki sangat sedikit sitoplasma. Sperma Pematangan: The Epididymis Spermatozoa dalam testis memiliki motilitas yang sangat miskin atau tidak dan tidak mampu alami pemupukan telur. Mereka menjadi fungsional hanya setelah melintasi epididimis dan mana pematangan lebih lanjut terjadi. Secara anatomis, epididimis dibagi menjadi 3 daerah: caput atau kepala, atau corpus tubuh, dan cauda atau ekor. Perjalanan melalui epididimis menyebabkan banyak perubahan pada sperma yang baru dibentuk, termasuk perubahan dalam muatan permukaan bersih, protein membran komposisi, immunoreactivity, fosfolipid dan lemak Kandungan asam, dan aktivitas adenilat siklase. Perubahan meningkatkan integritas membran struktural dan meningkatkan kemampuan fertilisasi. Waktu transit sperma melalui tubulus halus epididimis adalah 10-15 hari pada manusia. PEMUPUKAN Pemupukan biasanya terjadi dalam bagian ampullary dari saluran tuba. Selama tengah wanita haid siklus perubahan lendir serviks, menjadi lebih berlimpah dan berair. Perubahan ini memfasilitasi masuknya sperma ke dalam rahim dan melindungi sperma dari sangat asam sekret vagina. Dalam reproduksi wanita saluran, sperma mengalami perubahan fisiologis, umumnya disebut sebagai kapasitasi. Setelah kontak sperma dengan sel telur, tipe baru flagellar gerak yang diamati, disebut motilitas hiperaktif, ditandai oleh besar, memukul gerakan ekor sperma. Sperma melepaskan enzim litik dari daerah akrosom untuk membantu menembus investasi telur, disebut reaksi akrosom. Kontak langsung antara sperma dan sel telur yang dimediasi oleh reseptor spesifik pada permukaan gamet masing-masing. Setelah penetrasi telur, sebuah "reaksi zona" terjadi pada dimana zona pelusida menjadi ditembus untuk lebih sperma, menyediakan blok terhadap polispermia. Selain itu, telur melanjutkan meiosis dan membentuk spindle metafase II.

The sentriol sperma di dalam midpiece sangat penting untuk awal spindle formasi dalam telur yang telah dibuahi. DIAGNOSIS JANTAN Ketidaksuburan Mengingat bahwa faktor laki-laki bisa menjadi penyebab infertilitas pada 30-40% dari pasangan dan merupakan faktor dalam 50% dari kasus, penting untuk mengevaluasi kedua pasangan secara paralel. A Gambar 44-3. Perubahan konten DNA nuklir dengan mitosis dan meiosis. G, fase pertumbuhan, S, sintesis DNA fase, M, fase mitosis. Tabel 44-3. Penting Perbedaan antara Mitosis dan Meiosis. Mitosis Meiosis Terjadi pada sel somatik Terjadi dalam sel siklus seksual 1 pembelahan sel, 2 putri Sel 2 sel divisi, 4 sel anak Kromosom nomor dipertahankan Jumlah kromosom dibelah dua Tidak ada pasangan, kromosom homolognya Synapse dari homolognya, profase I Tidak ada crossover> 1 Crossover per pasang homolog Sentromer membagi, anafase Sentromer membagi, anafase II Identik putri genotip Variasi genetik dalam sel anak MALE Ketidaksuburan / 689 Evaluasi urologi lengkap penting karena laki-laki infertilitas mungkin adalah gejala dari sebaliknya Penyakit sistemik okultisme tapi signifikan. Evaluasi melibatkan mengumpulkan 4 jenis informasi, seperti diuraikan dalam Gambar 44-4. SEJARAH Landasan evaluasi pasangan laki-laki adalah sejarah. Ini harus mencatat durasi infertilitas, kehamilan sebelumnya dengan mitra sekarang atau masa lalu, dan apakah ada adalah kesulitan sebelumnya dengan konsepsi. Sebuah komprehensif daftar informasi yang relevan dengan sejarah infertilitas diberikan pada Tabel 44-4. Sebuah sejarah seksual harus ditangani. Kebanyakan laki-laki (80%) tidak tahu bagaimana hubungan seksual tepat waktu untuk mencapai kehamilan. Karena sperma berada di dalam lendir serviks

dan crypts selama 1-2 hari, frekuensi hubungan seksual yang tepat adalah setiap 2 hari. Pelumas dapat mempengaruhi sperma motilitas dan harus dihindari. Umumnya digunakan produk seperti KY Jelly, Surgilube, Lubifax, lotion yang paling kulit, dan air liur secara signifikan mengurangi motilitas sperma in vitro. Jika dibutuhkan, pelumas diterima termasuk sayuran, safflower, dan kacang tanah minyak. Sebuah riwayat medis dan bedah umum juga penting. Setiap penghinaan umum seperti demam, viremia, atau infeksi akut lainnya dapat menurunkan fungsi testis dan kualitas air mani. Efek dari penghinaan tersebut tidak tercantum dalam air mani sampai 2 bulan setelah acara tersebut, karena spermatogenesis memerlukan setidaknya 60 hari untuk menyelesaikan. Bedah prosedur pada kandung kemih, retroperitoneum, atau panggul bisa juga menyebabkan kemandulan, baik dengan menyebabkan ejakulasi retrograde sperma ke dalam kandung kemih atau anejaculation (aspermia), di mana fungsi otot dalam reproduksi seluruh saluran dihambat. Operasi hernia juga dapat mengakibatkan vas deferens obstruksi pada 1% kasus, kejadian ini mungkin akan meningkat karena peningkatan penggunaan baru-baru ini sangat inflamasi jala patch. Penyakit anak juga dapat mempengaruhi kesuburan. Sebuah sejarah gondok bisa menjadi signifikan jika terjadi postpubertally. Setelah usia 11, orchitis unilateral terjadi pada 30% dari infeksi-gondok Gambar 44-4. Evaluasi infertilitas pria terdiri dari 4 jenis informasi: sejarah, pemeriksaan fisik, analisis air mani, dan penilaian hormon. Beberapa arah terapi yang mungkin sekali informasi ini dikumpulkan. Tabel 44-4. Komponen Sejarah Infertilitas. Medis sejarah Demam Sistemik penyakit-diabetes, kanker, infeksi Genetik penyakit-cystic fibrosis, sindrom Klinefelter Bedah sejarah Orkidopeksi, kriptorkismus Herniorraphy Trauma, torsi Panggul, kandung kemih, atau operasi retroperitoneal Transurethral resection untuk prostatism Pubertas onset Kesuburan sejarah Sebelumnya kehamilan (sekarang dan dengan mitra lainnya) Durasi infertilitas Sebelumnya perawatan kesuburan Wanita Evaluasi

Riwayat seksual Ereksi Timing dan frekuensi Pelumas Riwayat keluarga Kriptorkismus Midline cacat (Kartagener sindrom) Hipospadia Paparan dietilstilbestrol Lain langka sindrom-prune perut, dll Obat sejarah Nitrofurantoin Simetidin Sulfasalazine Spironolactone Alpha blocker Sosial Sejarah Etanol Merokok / tembakau Kokain Anabolic steroid Kerja sejarah Paparan radiasi pengion Panas kronis eksposur (sauna) Anilin pewarna Pestisida Logam berat (timbal) 690 / BAB 44 tions dan orchitis bilateral di 10%. Orchitis Gondong diduga menyebabkan nekrosis tekanan jaringan testis dari virus edema. Atrofi testis ditandai biasanya jelas kemudian di hidup. Kriptorkismus juga dikaitkan dengan penurunan produksi sperma. Hal ini berlaku untuk kedua unilateral dan bilateral kasus. Studi longitudinal anak laki-laki yang terkena menunjukkan bahwa jumlah sperma abnormal rendah dapat ditemukan di 30% pria dengan kriptorkismus unilateral dan 50% dari pria dengan testis yang tidak turun bilateral. Perbedaan kesuburan belum mudah untuk menunjukkan, tapi tampaknya bahwa anak laki-laki dengan kriptorkismus unilateral memiliki sedikit lebih tinggi risiko infertilitas. Namun, hanya 50% dari laki-laki dengan sejarah testis yang tidak turun bilateral subur. Sekarang Penting untuk diingat bahwa orkidopeksi dilakukan untuk masalah ini tidak meningkatkan kualitas air mani di kemudian hari. Exposure dan obat-obatan sejarah sangat relevan dengan kesuburan. Penurunan jumlah sperma telah dibuktikan pada pekerja yang terpapar pestisida tertentu, yang dapat mengubah

saldo normal testosteron / estrogen hormonal. Pengion radiasi juga eksposur risiko baik dijelaskan, dengan sementara penurunan produksi sperma terlihat pada dosis serendah sebagai 10 cGy. Beberapa obat (Tabel 44-5) dan ingestants seperti tembakau, kokain, dan ganja semuanya telah terlibat sebagai gonadotoxins. Dampak dari agen biasanya reversibel pada penarikan. Androgenik steroid, sering diambil oleh binaragawan untuk meningkatkan massa otot dan pembangunan, bertindak sebagai kontrasepsi berkaitan dengan kesuburan. Kelebihan testosteron menghambat hormon hipofisis-gonad sumbu. Penggunaan rutin kolam air panas atau sauna harus berkecil hati, karena kegiatan ini dapat meningkatkan suhu intratesticular dan merusak produksi sperma. Secara umum, suatu tubuh yang sehat adalah reproduksi tubuh terbaik. Sejarah keluarga dan perkembangan juga dapat memberikan petunjuk tentang infertilitas. Sebuah riwayat keluarga cystic fibrosis (CF), kondisi terkait dengan tidak adanya bawaan vas deferens (CAVD), atau kondisi interseks adalah penting. Adanya saudara kandung dengan masalah kesuburan mungkin menunjukkan bahwa mikrodelesi kromosom Y atau sitogenetika suatu (Kariotipe) kelainan hadir dalam keluarga. A riwayat onset tertunda pubertas bisa menyarankan Kallmann atau sindrom Klinefelter. Sebuah riwayat pernapasan berulang Infeksi saluran mungkin menyarankan karakteristik cacat ciliary dari sindrom silia immotile. Hal ini penting untuk ingat bahwa teknologi reproduksi memungkinkan kebanyakan pria menderita dengan kondisi seperti itu untuk menjadi ayah dan karena itu memungkinkan untuk melanggengkan kelainan genetik yang mungkin tidak normal dipertahankan. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan lengkap dari laki-laki subur adalah penting untuk mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan umum yang berhubungan dengan infertilitas. Sebagai contoh, pasien harus memadai mengalami virilisasi; tanda-tanda rambut tubuh menurun atau gynecomastia mungkin menyarankan defisiensi androgen. Isi skrotum harus hati-hati teraba dengan berdiri pasien. Seperti sering psikologis tidak nyaman untuk pria muda untuk diperiksa, satu petunjuk yang membantu untuk membuat pemeriksaan sebagai efisien dan soal fakta sebagai mungkin. Dua fitur harus dicatat tentang testis: ukuran dan konsistensi. Ukuran dinilai dengan mengukur panjang sumbu dan lebar, sebagai alternatif, orchidometer dapat menjadi ditempatkan di samping testis untuk penentuan volume (Gambar 44-5). Nilai standar ukuran testis telah dilaporkan untuk biasa pria dan termasuk panjang testis rata-rata 4,6 cm (Kisaran 3,6-5,5 cm), lebar rata-rata sebesar 2,6 cm (kisaran 2.1-

3,2 cm), dan volume rata-rata 18,6 mL ( 4,6 mL) (Gambar 44-6). Konsistensi lebih sulit untuk menilai tapi bisa digambarkan sebagai perusahaan (normal) atau lembut (tidak normal). A lebih kecil atau lebih lembut dari testis normal biasanya menunjukkan gangguan spermatogenesis. Tabel 44-5. Terkait dengan Obat Gangguan Ejakulasi. Antihipertensi agen Alpha-adrenergic blockers (prazosin, phentolamine) Thiazides Antipsikotik agen Mellaril (thioridazine) Haldol (haloperidol) Librium Antidepresan Imipramine Amitriptyline Gambar 44-5. Prader orchidometer untuk mengukur testis volume. (Direproduksi, dengan izin, dari McClure RD: endokrin investigasi dan terapi. Urol Clin Am Utara 1987;. 14:471) MALE Ketidaksuburan / 691 Daerah peritesticular juga harus diperiksa. Penyimpangan dari epididimis, terletak posterior-lateral testis, termasuk indurasi, nyeri tekan, atau kista. Kehadiran atau tidak adanya vas deferens skrotum sangat penting untuk mengamati, sebagai 2% dari pria infertil dapat hadir dengan CAVD. Kendurnya pleksus pampiniformis dari pembuluh darah di skrotum merupakan indikasi dari sebuah varikokel. Asimetri kabel spermatika adalah pengamatan awal yang biasa, diikuti oleh perasaan dari "tas cacing" ketika darah retrograde mengalir melalui pembuluh darah pampiniformis terjadi dengan Valsava manuver. Varikokel biasanya ditemukan di sebelah kiri Sisi (90%) dan yang umumnya terkait dengan atrofi testis kiri. Sebuah perbedaan dalam ukuran testis antara hak dan sisi kiri harus waspada dokter untuk kemungkinan ini. Prostat atau kelainan penis juga harus diperhatikan. Penis kelainan seperti hipospadia, kelengkungan yang abnormal, atau phimosis bisa mengakibatkan pengiriman yang tidak memadai semen ke kubah vagina bagian atas selama hubungan seksual. Prostat Infeksi dapat dideteksi dengan ditemukannya tender, berawa prostat pada pemeriksaan dubur. Kanker prostat, sering diduga dengan ketegasan yang tidak biasa atau nodul dalam prostat, kadang-kadang dapat didiagnosis pada pria infertil. Pembesaran mani vesikel, menunjukkan saluran ejakulasi obstruksi, juga dapat teraba pada pemeriksaan dubur. LABORATORIUM

Pengujian laboratorium merupakan bagian penting dari infertilitas laki-laki evaluasi. Urinalisis Urinalisis adalah tes sederhana yang dapat dilakukan selama awal mengunjungi kantor. Ini mengindikasikan adanya infeksi, hematuria, glukosuria, atau penyakit ginjal, dan karena itu mungkin menyarankan anatomi atau medis masalah dalam saluran kemih. Semen Analisis Sebuah analisis semen dilakukan dengan hati-hati adalah sumber utama informasi mengenai produksi sperma dan reproduksi saluran patensi. Namun, itu bukan ukuran kesuburan. Sebuah analisis semen yang abnormal hanya menunjukkan kemungkinan

penurunan kesuburan. Studi telah menetapkan bahwa ada tertentu batas kecukupan di bawah ini yang mungkin sulit untuk memulai kehamilan. Nilai analisis air mani ini adalah diidentifikasi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (1999) dan dianggap kriteria minimum untuk air mani "normal" kualitas (Tabel 44-6). Ini secara statistik lebih sulit untuk mencapai kehamilan jika parameter semen turun di bawah setiap dari yang tercantum. Dari variabel semen, menghitung dan motilitas tampaknya berkorelasi terbaik dengan kesuburan. A. SEMEN COLLECTION Kualitas semen dapat bervariasi dalam individu normal dari hari ke hari, dan air mani hasil analisis tergantung pada teknik pengumpulan. Misalnya, periode seksual pantang sebelum pengumpulan sampel merupakan sumber besar variabilitas. Dengan setiap hari pantang (sampai 1 minggu), air mani Volume dapat meningkat hingga 0,4 mL, dan konsentrasi sperma dapat meningkat sebesar 10-15 juta / mL. Motilitas sperma cenderung jatuh saat masa pantang lebih panjang dari 5 hari. Untuk alasan ini, dianjurkan bahwa air mani dikumpulkan setelah 48-72 jam pantang seksual. Untuk membentuk dasar dari kualitas air mani, setidaknya 2 sampel semen yang diperlukan. Semen harus dikumpulkan oleh stimulasi diri, oleh coitus interruptus (kurang ideal), atau dengan khusus kondom, nonspermicidal ke dalam gelas bersih atau plastik kontainer. Karena motilitas sperma menurun setelah ejakulasi, spesimen harus dianalisis dalam waktu 1 jam pengadaan. Selama transit, spesimen harus dijaga pada suhu tubuh. B. KARAKTERISTIK FISIK DAN TERUKUR VARIABEL Semen segar adalah koagulum yang mencairkan 15-30 menit setelah ejakulasi. Volume ejakulasi harus setidaknya 1,5 mL,

karena volume yang lebih kecil mungkin tidak cukup penyangga terhadap VagiGambar 44-6. Biasa nilai untuk volume testis dalam kaitannya usia. (Digambar ulang dan direproduksi, dengan izin, dari Zachman M et al: Volume testis selama masa remaja: Cross-sectional dan longitudinal studi. Helv Paediatr Acta 1974, 29:61, dan McClure RD: Endokrin penyelidikan dan terapi. Urol Clin Utara Am 1987;. 14:471) Tabel 44-6. Semen Analisis-Minimal Standar dari Kecukupan. Volume ejakulasi 1,5-5,5 mL Konsentrasi sperma> 106 sperma / mL 20 Motilitas> 50% Maju perkembangan 2 (skala 1-4) Morfologi> 30% WHO yang normal bentuk (> 4% Kruger bentuk normal) Tidak ada aglutinasi (penggumpalan), sel darah putih, atau viskositas meningkat. 692 / BAB 44 nal keasaman. Volume ejakulasi rendah mungkin menunjukkan retrograde ejakulasi, obstruksi saluran ejakulasi, koleksi lengkap, atau defisiensi androgen. Konsentrasi sperma harus harus> 20 juta sperma / mL. Motilitas sperma dinilai dalam 2 cara: fraksi sperma yang bergerak dan kualitas pergerakan sperma (seberapa cepat, bagaimana mereka berenang lurus). Sperma sitologi atau morfologi merupakan ukuran lain kualitas air mani. Dengan menilai dimensi yang tepat dan bentuk karakteristik kepala sperma, midpiece, dan ekor, sperma dapat diklasifikasikan sebagai "normal" atau tidak. Dalam klasifikasi ketat Sistem (Kruger morfologi), hanya 14% dari sperma ejakulasi yang biasa mencari. Bahkan, angka ini berkorelasi dengan keberhasilan pembuahan sel telur in vitro dan dengan demikian ascribed signifikansi klinis yang nyata. Selain itu, morfologi sperma merupakan indikator yang sensitif kesehatan testis keseluruhan, karena karakteristik ini ditentukan selama spermatogenesis. Peran morfologi sperma pada pria evaluasi infertilitas adalah untuk melengkapi informasi lain dan untuk lebih memperkirakan kemungkinan kesuburan. C. dibantu komputer SEMEN ANALISIS Dalam upaya untuk menghapus variabel subjektif melekat dalam analisis semen dilakukan secara manual, computer-aided analisis semen (CASA) beberapa teknologi video dengan digitalisasi dan microchip pengolahan untuk mengkategorikan sperma fitur oleh algoritma. Meskipun teknologi tersebut menjanjikan, ketika analisis semen pengguna dibandingkan dengan CASA pada spesimen yang sama, CASA bisa melebih-lebihkan sperma

jumlah sebesar 30% dengan tingkat tinggi sel mencemari seperti sperma dewasa atau leukosit. Selain itu, pada tinggi konsentrasi sperma, motilitas dapat dianggap remeh dengan CASA. CASA telah menerima nilai dalam setting penelitian dan dalam beberapa laboratorium klinis. D. mani fruktosa dan POSTEJACULATE urinalisis Fruktosa adalah karbohidrat yang berasal dari vesikula seminalis dan biasanya hadir dalam ejakulasi. Jika tidak ada, kondisi dari agenesis vesikula seminalis atau obstruksi mungkin ada. Pengujian fruktosa mani ditunjukkan pada pria dengan ejakulasi rendah volume dan sperma. Sebuah urinalisis postejaculate adalah mikroskopis pemeriksaan urin voided pertama setelah ejakulasi untuk sperma. Kehadiran sperma dalam urin merupakan diagnostik ejakulasi retrograde. Tes ini ditunjukkan dalam diabetes pasien dengan volume air mani yang rendah dan jumlah sperma; pasien dengan riwayat panggul, kandung kemih, atau retroperitoneal operasi, dan pasien yang menerima terapi medis untuk prostatic pembesaran. Secara umum, air mani analisis dari pria infertil memiliki pola yang mungkin menyarankan diagnosis (Tabel 44-7). Hormon Penilaian Evaluasi dari sumbu hipofisis-gonad dapat memberikan Informasi yang berharga pada keadaan produksi sperma. Pada gilirannya, hal ini dapat mengungkapkan masalah dengan sumbu pituitari yang dapat menyebabkan kemandulan (hiperprolaktinemia, gonadotropin defisiensi, congenital adrenal hyperplasia). FSH dan testosteron harus diukur pada pria infertil dengan kepadatan sperma < 106 sperma / mL. 10 Testosteron adalah mengukur keseimbangan endokrin keseluruhan. FSH lebih mencerminkan keadaan produksi sperma daripada keseimbangan endokrin. Kombinasi dari tes akan mendeteksi hampir semua (99%) endokrin kelainan. Serum LH dan prolaktin tingkat dapat diperoleh jika testosteron dan FSH adalah normal, untuk membantu menentukan cacat endokrin. Hormon tiroid, fungsi hati, dan organ-spesifik lainnya tes harus diperoleh jika ada bukti klinis dari penyakit aktif, seperti penyakit sistemik yang tidak terkontrol dapat mempengaruhi produksi sperma. Pola umum dari gangguan hormonal diamati pada infertilitas diberikan dalam Tabel 44-8. Dengan tingkat spermatogenesis relatif normal, rendah plasma LH dan FSH tidak memiliki makna klinis; juga, sebuah LH rendah terisolasi dengan testosteron normal tidak signifikan. Pengukuran plasma estradiol harus

diperuntukkan bagi orang-orang yang tampil underandrogenized atau memiliki ginekomastia dalam hubungan dengan rendah, normal, atau meningkat tingkat testosteron. Selain konsentrasi sperma rendah (<10 juta / mL), indikasi lain untuk evaluasi hormonal dari pria subur adalah bukti dari gangguan fungsi seksual (Impotensi, libido rendah) dan temuan sugestif dari spesifik endocrinopathy (misalnya, tiroid). Pada pengujian awal, sekitar 10% dari pria infertil dengan memiliki normal tingkat hormon, dengan endocrinopathies klinis signifikan terjadi pada 2% dari laki-laki. Ajuvan TES Tes adjunctive banyak tersedia untuk membantu mengevaluasi penjahat infertilitas jika evaluasi awal gagal untuk mengarah ke diagnosis. Satu membimbing prinsip dalam era pengendalian biaya adalah untuk memesan tes hanya jika mereka akan mengubah pasien manajemen. Semen Leukosit Analisis Sel darah putih (leukosit) yang hadir di semua berejakulasi dan memainkan peran penting dalam surveilans kekebalan dan jelasTabel 44-7. Frekuensi Analisis Semen Temuan dalam Pria Subur. Persen Semua normal 55 Terisolasi normal 37 Rendah motilitas 26 Rendah jumlah 8 Volume 2 Morfologi 1 Tidak ada sperma 8 MALE Ketidaksuburan / 693 Ance sperma yang abnormal. Leukocytospermia atau pyospermia, peningkatan leukosit saat ejakulasi, didefinisikan sebagai > 106 leukosit / mL semen dan merupakan penyebab signifikan 1 laki-laki subfertility. Prevalensi berkisar pyospermia dari 2,8% menjadi 23% dari pria infertil. Secara umum, neutrofil mendominasi di antara sel-sel inflamasi (Tabel 44 9). Kondisi ini terdeteksi oleh berbagai diagnostik tes, termasuk noda diferensial (misalnya, Papanicolaou), peroxidase noda yang mendeteksi enzim peroksidase pada neutrofil, dan immunocytology. Antisperm Tes antibodi Testis adalah organ aneh di bahwa itu adalah suatu imunologis istimewa situs, mungkin karena penghalang darah-testis.

Infertilitas autoimun dapat terjadi ketika darah-testis penghalang rusak dan tubuh terkena antigen sperma. Trauma pada testis dan vasektomi 2 cara umum di yang ini terjadi, sehingga menimbulkan antibodi antisperm (ASA). ASA dapat berhubungan dengan transportasi sperma terganggu melalui saluran reproduksi atau penurunan telur fertilisasi. Sebuah assay untuk ASA harus diperoleh ketika 1. Analisis semen menunjukkan aglutinasi sperma atau menggumpal. 2. Motilitas sperma rendah ada dengan sejarah cedera testis atau operasi. 3. Ada konfirmasi bahwa sel-sel bulat meningkat yang leukosit. 4. Ada infertilitas dijelaskan. Asas dapat ditemukan di 3 lokasi: serum, mani plasma, dan sperma-terikat. Di antaranya, sperma-terikat antibodi yang paling relevan. Kelas-kelas antibodi yang tampaknya relevan secara klinis meliputi G imunoglobulin (IgG) dan IgA. IgG antibodi berasal dari produksi lokal dan dari transudasi dari aliran darah (1%). IgA diduga murni lokal berasal. Hypoosmotic Pembengkakan Uji Ukuran yang paling berguna secara klinis viabilitas sperma adalah sel motilitas. Namun, kurangnya motilitas tidak selalu menandakan kelayakan absen. Memang, ada kondisi klinis, seperti immotile-silia sindrom dan diekstraksi testis sperma, di mana mungkin ada immotile tetapi sebaliknya mungkin sehat sperma. Sperma tersebut sekarang dapat digunakan secara klinis untuk mikromanipulasi dan fertilisasi in vitro (IVF). Viabilitas sel dapat dievaluasi dengan menggunakan noninvasively fisiologis prinsip pembengkakan hypoosmotic. Secara konseptual, sel layak dengan membran fungsional harus membengkak ketika ditempatkan di lingkungan hypoosmotic. Karena sperma memiliki ekor, respon pembengkakan sangat jelas dalam ekor yang melingkar menyertai pembengkakan kepala. Tes sperma diindikasikan dalam kasus tidak adanya lengkap motilitas sperma. Sperma Penetrasi Assay Hal ini dimungkinkan untuk mengukur kemampuan sperma manusia untuk menembus telur hamster khusus disiapkan di laboratorium pengaturan. Telur hamster memungkinkan antarspesies fertilisasi namun tidak ada pengembangan lebih lanjut. Bentuk bioassay dapat memberikan informasi penting tentang kemampuan sperma untuk menjalani proses kapasitasi serta menembus dan membuahi sel telur. Sperma subur akan diharapkan untuk

menembus dan membuahi sebagian rendah telur dari normal sperma. Indikasi untuk penetrasi sperma diagnostik assay (SPA) yang terbatas pada situasi di mana fungsional informasi tentang sperma yang diperlukan, yaitu, untuk lebih lanjut mengevaluasi pasangan dengan infertilitas dijelaskan dan membantu pasangan memutuskan apakah inseminasi intrauterine (IUI) (SPA hasil yang baik) atau IVF dan mikromanipulasi (Miskin hasil SPA) adalah pengobatan selanjutnya yang tepat. Tabel 44-8. Karakteristik endokrin Profiles in Men Subur. Kondisi T FSH LH PRL Biasa NL NL NL NL Testis kegagalan primer Rendah Tinggi NL / Tinggi NL Hipogonadisme hipogonadotropik Rendah Rendah NL Rendah Hiperprolaktinemia Rendah Rendah / NL Rendah Tinggi Androgen resistensi Tinggi Tinggi Tinggi NL T, testosteron, FSH, follicle-stimulating hormone, LH, hormon luteinizing, PRL, prolaktin; NL, normal. Tabel 44-9. Sel Terlibat dalam Leukocytospermia. Tipe sel Relatif Kelimpahan Neutrofil + + + + Monosit / makrofag + T-helper limfosit + T-supresor limfosit + + Limfosit B + 694 / BAB 44 Sperma Struktur Kromatin Sekarang ada bukti yang menunjukkan bahwa integritas sperma DNA-kromatin kemasan penting bagi laki-laki kesuburan. Struktur kromatin sperma (yang DNAassociated protein) dapat diukur dengan beberapa metode, termasuk COMET dan tes TUNNEL serta oleh aliran cytometry setelah pengobatan asam dan pewarnaan sperma dengan acridine orange. Tes ini menilai tingkat DNA fragmentasi yang terjadi setelah kimia menekankan sperma DNA-kromatin kompleks, dan secara tidak langsung dapat mencerminkan kualitas sperma DNA-kromatin kompleks, dan dapat secara tidak langsung mencerminkan kualitas integritas DNA sperma. DNA sperma abnormal terfragmentasi jarang terjadi pada subur laki-laki, tetapi dapat ditemukan pada 5% pria infertil dengan yang normal semen analisis dan 25% dari pria infertil dengan normal semen analisis. Tes ini dapat mendeteksi infertilitas yang tidak terjawab pada analisis semen konvensional. Sering reversibel, penyebab fragmentasi DNA termasuk tembakau

gunakan, penyakit medis, hipertermia, polusi udara, infeksi, dan varikokel. Kromosom Studi Kelainan genetik halus dapat hadir sebagai infertilitas pria. Diperkirakan bahwa antara 2% dan 15% dari pria infertil dengan azoospermia (tidak ada sperma) atau oligospermia berat (Jumlah sperma rendah) akan pelabuhan kelainan kromosom baik pada kromosom seks atau autosom. Darah A tes sitogenetika analisis (kariotipe) dapat menentukan apakah seperti anomali genetik hadir. Pasien yang beresiko normal sitogenetika temuan termasuk pria dengan kecil, atrofi testis, nilai FSH, dan azoospermia. Klinefelter syndrome (XXY) adalah yang paling sering dideteksi kelainan kromosom seks antara subur laki-laki (Gambar 44-7). Cystic Fibrosis Mutasi Pengujian Sebuah tes darah diindikasikan untuk pria infertil yang hadir dengan CF atau kondisi yang jauh lebih halus, CAVD. Mirip mutasi genetik yang ditemukan di kedua pasien, meskipun Kelompok yang terakhir ini umumnya dianggap memiliki atipikal bentuk CF, di mana vas deferens skrotum adalah nonpalpable. Sekitar 80% dari laki-laki tanpa vasa teraba akan pelabuhan mutasi gen CF. Data terbaru juga menunjukkan bahwa azoospermia pria dengan obstruksi idiopatik dan laki-laki dengan triad klinis sinusitis kronis, bronkiektasis, dan azoospermia obstruktif (sindrom muda) mungkin berada di tinggi risiko untuk mutasi gen CF. Kromosom Y mikrodelesi Analisis Sebanyak 7% dari pria dengan oligospermia dan 15% dari pria azoospermia memiliki kecil, penghapusan mendasari dalam satu atau lebih gen daerah pada lengan panjang dari kromosom Y (YQ). Beberapa daerah dari kromosom Y memiliki telah terlibat dalam kegagalan spermatogenik, diidentifikasi sebagai AZFa, b, dan c (Gambar 44-8). Penghapusan DAZ (Dihapus di azoospermia) gen di wilayah AZFc adalah paling sering diamati mikrodelesi pada pria infertil. Kesuburan adalah mungkin dalam kebanyakan pria dengan penghapusan dengan IVF dan mikromanipulasi sperma. Sebuah rantai polimerase Reaksi berbasis tes darah dapat memeriksa kromosom Y dari leukosit perifer untuk penghapusan gen tersebut dan dianjurkan untuk pria dengan jumlah sperma rendah atau tidak ada dan kecil, atrofi testis. Radiologis Pengujian A. skrotum USG

Frekuensi tinggi (7,5-10 mHz) USG skrotum telah menjadi andalan dalam evaluasi testis dan lesi skrotum. USG skrotum diindikasikan pada pria yang memiliki hidrokel dalam ruang tunika vaginalis, seperti bahwa testis adalah nonpalpable, untuk mengkonfirmasi bahwa itu adalah normal. Setiap kelainan wilayah peritesticular juga harus menjalani USG skrotum untuk menentukan karakteristiknya atau asal. Baru-baru ini, skrotum warna Doppler ultrasonografi memiliki telah digunakan untuk menyelidiki varicoceles (Gambar 44-9). Oleh menggabungkan pengukuran aliran darah dan pola vena ukuran, baik informasi fisiologis dan anatomi dapat diperoleh untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Meskipun Kriteria diagnostik yang menentukan varikokel yang bervariasi, yang pampiniformis vena diameter> 3 mm dianggap abnormal. Darah retrograde mengalir melalui pembuluh darah dengan manuver Valsava juga merupakan radiologis penting fitur varikokel a. B. venografi Venografi diterima sebagai cara yang paling akurat untuk mendiagnosa varicoceles. Meskipun ditemukan oleh palpasi di sekitar 30-40% dari laki-laki subfertile, varicoceles dapat dideteksi oleh venografi pada 70% pasien. Venografi ginjal dan spermatika cukup invasif dan biasanya dilakukan melalui perkutan cannulization dari vena jugularis internal atau vena femoralis. Venographically, varikokel yang didefinisikan oleh Valsalvainduced retrograde aliran, bahan kontras dari ginjal vena ke dalam skrotum pampiniformis pleksus. Ini Tes mahal dan teknisi bergantung; saat ini Indikasi utamanya adalah untuk membimbing perkutan simultan varikokel embolisasi atau untuk mendiagnosa berulang varicoceles setelah pengobatan sebelumnya. C. transrectal USG Frekuensi tinggi (5-7) mHz transrectal ultrasound (TRUS) menawarkan pencitraan yang luar biasa dari prostat, vesikula seminalis, dan ejakulasi saluran. Karena akurasi dan kenyamanan, USG transrectal telah menggantikan vasography bedah di diagnosis lesi obstruktif yang menyebabkan infertilitas. MALE Ketidaksuburan / 695 Demonstrasi oleh TRUS dari vesikula seminalis melebar, (> 1,5 cm lebar) atau saluran ejakulasi membesar, (> 2,3 mm) di hubungan dengan kista, kalsifikasi, atau batu sepanjang duct sangat sugestif obstruksi (Gambar 44-10). Di

Selain itu, prostat kelainan seperti tumor dan bawaan anomali dari vas, vesikula seminalis, atau ejakulasi saluran dapat ditentukan dengan mudah. Indikasi untuk TRUS di infertilitas meliputi volume ejakulasi rendah, berkaitan dengan baik azoospermia atau oligospermia berat dan menurun motilitas. Gambar 44-7. Klinefelter syndrome. A: Perhatikan habitus eunuchoid, nama baik wanita, ginekomastia, dan kurangnya dari botak temporal. B: Karakteristik perusahaan, testis kecil. (Direproduksi, dengan izin, dari McClure RD: Endokrin investigasi dan terapi. Urol Clin Utara Am 1987;. 14:471) 696 / BAB 44 D. tomografi ATAU MAGNETIK RESONANSI IMAGING panggul Teknik-teknik pencitraan dari computed tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih lanjut dapat menentukan saluran reproduksi anatomi. Namun, sejak munculnya TRUS, penelitian ini memiliki indikasi relatif sedikit. Mereka termasuk evaluasi pasien dengan varikokel yang tepat soliter, kondisi yang sering dikaitkan dengan retroperitoneal patologi, dan evaluasi dari testis nonpalpable. Testis Biopsi & Vasography Biopsi testis adalah tambahan yang berguna dalam evaluasi infertilitas karena memberikan informasi langsung mengenai keadaan spermatogenesis. Paling umum, teknik melibatkan sayatan kecil terbuka di dinding skrotum dan testis tunika albuginea di bawah anestesi lokal. Irisan kecil testis jaringan akan dihapus dan diperiksa secara histologis. Kelainan arsitektur tubulus seminiferus dan seluler Komposisi tersebut kemudian dikelompokkan ke dalam beberapa pola. Ini Prosedur yang paling berguna pada pasien azoospermia, di yang seringkali sulit untuk membedakan antara kegagalan produksi sperma dan obstruksi dalam reproduksi saluran saluran. Biopsi testis memungkinkan delineasi definitif antara 2 kondisi dan dapat memandu perawatan lebih lanjut pilihan pada pria azoospermia (Gambar 44-11). Pada pasien terhalang didefinisikan oleh testis biopsi, formal investigasi pada saluran reproduksi dibenarkan, awal dengan vasogram a. Vasogram Sebuah melibatkan injeksi pewarna atau media kontras ke dalam vas deferens menuju kandung kemih dari skrotum. Di dataran radiografi kontras film, materi dapat melukiskan vas deferens proksimal, mani vesikel, dan anatomi saluran ejakulasi dan menentukan apakah obstruksi hadir. Sampling cairan vasal

selama prosedur yang sama juga dapat menentukan apakah sperma ada di dalam vas deferens skrotum. Vasal sperma Kehadiran menyiratkan bahwa tidak ada halangan di testis atau epididimis. Dengan informasi ini, tempat obstruksi dapat ditentukan secara akurat. Gambar 44-8. Daerah dari kromosom Y yang memiliki telah dikaitkan dengan infertilitas pria termasuk azoospermia Faktor (AZF) daerah a, b, dan c. Wilayah AZFc berisi gen DAZ, salah satu dari beberapa yang benar infertilitas gen diisolasi sampai saat ini. TDF, testis-faktor penentu. Gambar 44-9. USG skrotum. Varikokel yang dicitrakan sebagai tubular echo-bebas struktur. (Direproduksi, dengan izin, dari McClure RD, Hricak H: USG skrotum pada pria infertil. Deteksi unilateral subklinis dan bilateral varicoceles. J Urol 1986; 135:711). Gambar 44-10. Transrectal ultrasonografi (pandangan sagital) pada seorang pria dengan volume ejakulasi rendah dan jumlah sperma rendah dan motilitas. Ejakulasi saluran kista (panah putih); uretra (Panah putih ganda), kandung kemih (tanda bintang). 697 Gambar 44-11. Algoritma untuk evaluasi azoospermia atau tidak ada sperma dalam ejakulasi. CBAVD adanya, bilateral bawaan dari vas deferens, FSH, folikel merangsang hormon, LH, hormon luteinizing, MRI, magnetic resonance imaging, CF, cystic fibrosis, ACTH, hormon adrenocorticotrophic, TSH, thyroidstimulating hormon, GH, hormon pertumbuhan, FNA, aspirasi jarum halus. (Diadaptasi dengan ijin dari Turek PJ. Pendekatan praktis untuk diagnosis dan manajemen infertilitas pria. Alam Clin Pract Urol 2005; 2:1). 698 / BAB 44 Apakah biopsi diindikasikan untuk oligospermia adalah kontroversial. Langka kasus obstruksi saluran reproduksi parsial mungkin ada dan didiagnosis dengan biopsi, namun kejadian gangguan ini rendah. Sementara testis unilateral biopsi biasanya cukup, temuan dari 2 waran testis asimetris bilateral testis biopsi. Situasi ini mungkin mencerminkan unilateral testis gagal terhalang dipasangkan dengan normal terhalang testis. Biopsi testis juga dapat diindikasikan untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi untuk neoplasia sel kuman intratubuler. Kondisi ini premaligna ada di 5% dari laki-laki dengan tumor germ cell kontralateral dari testis dan lebih umum di subur dibandingkan pria fertil. Sebuah indikasi yang relatif baru untuk biopsi testis adalah untuk menentukan apakah pria dengan atrofi, testis gagal dan kadar FSH benar-benar memiliki sperma matang yang mungkin

digunakan untuk IVF dan injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI). Sebuah testis tunggal biopsi dapat mendeteksi keberadaan sperma dalam 30% dari pria dengan azoospermia, FSH tingkat, dan testis atrofi. Testis sperma yang dipanen dengan biopsi sekarang secara rutin digunakan untuk membantu pria dengan pria yang berat-faktor infertilitas untuk mencapai ayah. Fine-jarum Aspirasi "Pemetaan" dari Testis (Gambar 44-12) Meskipun sperma testis digunakan dengan IVF dan ICSI untuk mencapai kehamilan, ada kegagalan untuk mendapatkan sperma pada 25-50% dari pria dengan kegagalan testis. Ketika biopsi testis gagal untuk mengambil sperma, siklus IVF yang dibatalkan pada emosional dan keuangan biaya. Untuk meminimalkan kemungkinan gagal sperma pengambilan, perkutan aspirasi jarum halus dan "Pemetaan" pada testis telah dijelaskan. Teknik ini dapat mendeteksi sperma dalam 60% dari pria dengan azoospermia karena kegagalan testis dan telah mengkonfirmasi spermatogenesis yang dapat bervariasi secara geografis di testis gagal. Seperti biopsi testis, aspirasi jarum halus dilakukan di bawah anestesi lokal. Percutaneously disedot seminiferus tubulus dari berbagai lokasi di testis yang dioleskan pada slide, tetap, bernoda, dan dibaca oleh cytologist untuk Kehadiran sperma. Informasi yang diperoleh dari teknik ini sepenuhnya dapat menginformasikan pasien kemungkinan mereka selanjutnya sperma pengambilan untuk IVF dan ICSI. Semen Budaya Cairan mani yang melewati saluran kencing secara rutin terkontaminasi dengan bakteri. Hal ini dapat membuat penafsiran budaya semen sulit. Dengan demikian, air mani budaya harus diperoleh hanya dalam situasi tertentu, mengingat bahwa 83% dari semua pria infertil akan memiliki budaya semen positif dan bahwa hubungan antara budaya bakteri dan infertilitas adalah yang terbaik meyakinkan. Semen budaya harus diperoleh ketika ada fitur sugestif infeksi, termasuk (1) riwayat infeksi saluran genital, (2) yang abnormal menyatakan prostat sekresi, (3) adanya lebih dari 1000 bakteri patogen per mililiter air mani, dan (4) kehadiran> 106 leukosit / mL air mani 1 (Pyospermia). Gambar 44-12. Teknik perkutan aspirasi jarum halus "pemetaan" untuk sperma dalam testis. Sampel sitologi yang diambil dari berbagai sistematis sampel daerah testis, dipandu oleh tanda

pada skrotum. (Direproduksi, dengan izin, Turek dari PJ, Cha I, Ljung BM: Sistematis jarum halus aspirasi testis: Korelasi untuk biopsi dan hasil organ "Pemetaan" untuk sperma matang di pria azoospermia. Urologi 1997, 49:743). MALE Ketidaksuburan / 699 Yang paling umum bertanggung jawab untuk kelamin laki-laki agen infeksi saluran tercantum dalam Tabel 44-10. Gonore adalah infeksi yang paling umum. Sekitar 10-25% dari chlamydial Infeksi mungkin tanpa gejala. Trichomonas vaginalis adalah parasit protozoa bertanggung jawab atas 1-5% dari nongonococcal infeksi, biasanya gejala. Ureaplasma urealyticum merupakan penghuni umum dari uretra dalam seksual aktif laki-laki (30-50% dari laki-laki normal) dan bertanggung jawab untuk seperempat dari semua kasus infeksi nongonococcal. Infeksi Escherichia coli relatif jarang di laki-laki muda dan biasanya gejala. Mycoplasmas adalah bakteri aerobik yang diketahui menjajah pria saluran reproduksi. Jarang tapi mungkin penyebab infeksi termasuk bakteri anaerob dan TBC. PENYEBAB Ketidaksuburan MALE Penyebab yang mendasari infertilitas laki-laki banyak, tetapi yang nyaman dikelompokkan oleh efek pada satu atau lebih dari mengikuti tingkat: pretesticular, testis, dan posttesticular. PRETESTICULAR Kondisi yang menyebabkan infertilitas yang bertindak di pretesticular Tingkat cenderung hormonal di alam (Tabel 44-11). Hipotalamus Penyakit A. gonadotropin DEFISIENSI (KALLMANN SINDROM) Kallmann sindrom adalah gangguan (1:50.000 orang) jarang terjadi yang terjadi dalam bentuk kekeluargaan dan sporadis. The X-linked bentuk penyakit merupakan konsekuensi dari penghapusan gen tunggal (Xp22.3 daerah, disebut KALIG-1). Hal ini juga mungkin autosomally ditransmisikan dengan keterbatasan seks dengan laki-laki. Di kedua kasus, ada gangguan migrasi neuronal dari placode penciuman selama pengembangan. Ini saraf daerah juga mengandung prekursor untuk LH-releasing sel-sel hipotalamus, yang menjelaskan 2 yang paling umum klinis defisit dalam gangguan: anosmia dan tidak adanya GnRH. Fungsi hipofisis normal. The klinis fitur termasuk anosmia, wajah asimetris, buta warna, ginjal anomali, microphallus, dan kriptorkismus. Itu

ciri sindrom adalah keterlambatan dalam perkembangan pubertas. Diagnosis diferensial meliputi pubertas tertunda. Pasien telah sangat atrofi testis (<2 cm) dengan biopsi menunjukkan penangkapan germ sel dan sel Leydig hipoplasia. Hormon Evaluasi mengungkapkan testosteron rendah, rendah LH, dan rendah FSH tingkat. Virilisasi dan kesuburan dapat dicapai bila diberikan FSH dan LH diberikan untuk merangsang fungsi testis. B. TERISOLASI LH DEFISIENSI "SUBUR Kasim" Ini kondisi yang sangat langka karena kekurangan gonadotropin parsial di mana ada cukup LH diproduksi untuk merangsang testosteron intratesticular produksi dan spermatogenesis tetapi testosteron cukup untuk mempromosikan virilisasi. Terkena individu telah eunuchoid proporsi tubuh, virilisasi variabel, dan sering ginekomastia. Orang-orang ini karakteristik memiliki ukuran testis normal, tetapi ejakulasi mengandung mengurangi jumlah sperma. Tingkat FSH plasma normal, namun serum LH dan kadar testosteron rendah-normal. C. DEFISIENSI TERISOLASI FSH Dalam kondisi yang jarang terjadi, ada produksi FSH cukup oleh hipofisis. Pasien biasanya mengalami virilisasi, seperti LH hadir. Ukuran testis adalah normal, dan LH dan testosteron tingkat normal. Tingkat FSH seragam rendah dan tidak menanggapi rangsangan dengan GnRH. Jumlah sperma berkisar dari azoospermia ke nomor sangat rendah (oligospermia). D. sindrom hipogonadisme kongenital Beberapa sindrom terkait dengan hipogonadisme sekunder. Sindrom Prader-Willi (1:20.000 orang) ditandai oleh obesitas genetik, keterbelakangan, tangan kecil dan kaki, dan hipogonadisme dan disebabkan oleh kekurangan hipotalamus GnRH. Penghapusan tunggal gen yang terkait dengan kondisi ini ditemukan pada kromosom 15. Mirip Tabel 44-10. Paling Umum Organisme di Male Genital Infeksi. Neisseria gonorrhoeae Cytomegalovirus Chlamydia trachomatis Herpes simpleks II Trichomonas vaginalis virus Human papilloma Ureaplasma urealyticum Epstein-Barr virus Escherichia coli (lainnya basil gram-negatif) Hepatits B Virus Human immunodeficiency Mycoplasma hominis virus Tabel 44-11. Pretesticular Penyebab Infertilitas.

Hipotalamus Penyakit Gonadotropin defisiensi (Kallmann sindrom) Terisolasi LH defisiensi ("kasim subur") Isolated FSH defisiensi Bawaan hipogonadisme sindrom Pituitary Penyakit Pituitary insufisiensi (tumor, proses infiltratif, operasi, radiasi, deposito) Hiperprolaktinemia Eksogen hormon (estrogen-androgen berlebih, glukokortikoid berlebih, hiper-dan hipotiroidisme) Defisiensi hormon pertumbuhan 700 / BAB 44 untuk Kallmann sindrom, spermatogenesis dapat diinduksi dengan FSH dan LH eksogen. Bardet-Biedl adalah bentuk lain resesif autosomal dari hipogonadisme hipogonadisme yang dihasilkan dari defisiensi GnRH. Sekarang ditandai dengan keterbelakangan, retinitis pigmentosa, polydactyly, dan hipogonadisme. Presentasi ini mirip dengan Sindrom Kallmann kecuali itu termasuk obesitas genetik. Hipogonadisme dapat diobati dengan FSH dan LH. Ataksia cerebellar dapat dikaitkan dengan hipogonadisme hipogonadisme. Kondisi langka dapat hasil dari kerabat serikat pekerja. Keterlibatan cerebellar termasuk kelainan berbicara dan kiprah. Pasien-pasien dapat eunuchoid-cari dengan testis atrofi. Hypothalamicpituitary karena perubahan patologis di otak disfungsi materi putih dianggap alasan untuk infertilitas. Pituitary Penyakit A. hipofisis insufisiensi Hipofisis insufisiensi dapat dihasilkan dari tumor, infark, pembedahan, radiasi, atau infiltrasi dan proses granulomatosa. Dalam anemia sel sabit, hipofisis dan testis microinfarcts sickling dari sel darah merah yang diduga menyebabkan infertilitas. Pria dengan anemia sel sabit memiliki penurunan testosteron dan LH variabel dan tingkat FSH. Beta Thalassemia pasien memiliki mutasi pada betaglobin tersebut gen yang menyebabkan ketidakseimbangan dalam alpha dan beta globin komposisi hemoglobin, pasien tersebut terutama asal Mediterania atau Afrika. Infertilitas adalah juga diyakini hasil dari pengendapan besi dalam hipofisis kelenjar dan testis. Demikian pula, hemochromatosis menghasilkan pengendapan besi dalam hati, testis, dan hipofisis dan berhubungan dengan disfungsi testis pada 80%

kasus. B. hiperprolaktinemia Bentuk lain dari hipogonadisme hipogonadotropik adalah karena untuk ditinggikan beredar prolaktin. Jika hiperprolaktinemia terjadi, sekunder penyebab seperti stres selama darah menggambar, penyakit sistemik, dan obat-obatan harus dikesampingkan keluar. Dengan penyebab ini dikeluarkan, yang paling umum dan penyebab penting hiperprolaktinemia adalah sebuah prolactinsecreting adenoma hipofisis. Resolusi tinggi CT scan atau MRI dari sella turcica telah klasik telah digunakan untuk membedakan antara microadenoma (<10 mm) dan macroadenoma (> 10 mm) membentuk tumor. Stratifikasi penyakit berdasarkan diagnosis radiologis saja menyesatkan, sebagai operasi untuk hiperprolaktinemia hampir selalu mengungkapkan tumor hipofisis. Peningkatan prolaktin biasanya menghasilkan FSH menurun, LH, dan testosteron tingkat dan infertilitas penyebab. Gejala Associated termasuk kehilangan libido, impotensi, galaktorea, ginekomastia dan. Tanda dan gejala lainnya derangements hormon hipofisis (Hormon adrenokortikotropik, thyroid-stimulating Hormon) juga harus diselidiki. C. eksogen atau hormon endogen 1. Estrogen-Kelebihan steroid seks, baik estrogen atau androgen, dapat menyebabkan kemandulan pria karena ketidakseimbangan dalam rasio testosteron-estrogen. Hati sirosis meningkatkan estrogen endogen karena ditambah aromatase kegiatan dalam sakit hati. Demikian juga, obesitas yang berlebihan dapat berhubungan dengan testosteroneestrogen ketidakseimbangan karena aromatase perifer meningkat aktivitas. Kurang umum, tumor adrenokortikal, Tumor sel Sertoli, dan tumor testis interstisial dapat menghasilkan estrogen. Kelebihan estrogen memediasi infertilitas oleh penurunan sekresi gonadotropin hipofisis dan merangsang sekunder testis gagal. Paparan estrogen eksogen telah terlibat sebagai alasan untuk temuan kontroversial konsentrasi sperma menurun pada pria di atas 50 tahun terakhir. Pendukung klaim ini menunjukkan bahwa laki-laki yang overexposed senyawa estrogenik selama janin hidup, yang menghasilkan kualitas air mani dikompromikan nantinya. Sumber didalilkan dari eksposur termasuk estrogen anabolik pada ternak, dikonsumsi estrogen tanaman, dan lingkungan estrogenik bahan kimia seperti pestisida. Xenoestrogen ini Teori paparan, bagaimanapun, tetap tidak terbukti sebagai penyebab gangguan kesuburan.

2. Androgen-Kelebihan androgen dapat menekan hipofisis gonadotropin sekresi dan menyebabkan testis sekunder kegagalan. Penggunaan steroid androgenik eksogen (anabolik steroid) oleh sebanyak 15% dari atlet sekolah tinggi, 30% dari atlet perguruan tinggi, dan 70% dari atlet profesional mungkin dapat menyebabkan kemandulan sementara karena efek ini. Awal pengobatan adalah untuk menghentikan steroid dan mengevaluasi kembali kualitas semen setiap 3-6 bulan sampai spermatogenesis kembali. Alasan paling umum untuk endogen berlebih androgen adalah hiperplasia adrenal kongenital, di mana enzim 21-hidroksilase yang paling sering kekurangan. Sebagai Hasilnya, ada yang rusak sintesis kortisol dan adrenokortikotropik berlebihan produksi hormon, yang mengarah ke normal tinggi produksi steroid androgenik oleh adrenal korteks. Tinggi tingkat androgen dalam hasil anak laki-laki sebelum pubertas di dewasa sebelum waktunya pubertas, dengan perkembangan prematur sekunder sex karakteristik dan pembesaran abnormal phallus. Testis memiliki karakteristik kecil karena pusat gonadotropin penghambatan oleh androgen. Pada gadis-gadis muda, virilisasi dan klitoris pembesaran mungkin jelas. Di kasus dari 21-hidroksilase-kekurangan adrenal kongenital klasik hiperplasia yang hadir dalam masa kanak-kanak, sperma normal jumlah dan kesuburan telah dilaporkan, bahkan tanpa glukokortikoid pengobatan. Gangguan ini merupakan salah satu dari sedikit kondisi interseks terkait dengan kesuburan. Sumber-sumber lain androgen endogen meliputi hormon aktif adrenocortical tumor atau tumor sel Leydig testis. 3. Glukokortikoid-Paparan glukokortikoid berlebih baik endogen maupun eksogen dapat mengakibatkan penurunan spermatogenesis. Tingkat plasma meningkat kortison menekan LH sekresi dan menginduksi kegagalan testis sekunder. MALE Ketidaksuburan / 701 Sumber glukokortikoid eksogen meliputi kronis Terapi untuk ulcerative colitis, asma, atau rheumatoid arthritis. Sindrom Cushing adalah alasan umum untuk kelebihan endogen glukokortikoid. Koreksi masalah biasanya membaik spermatogenesis. 4. Hiper-dan hipotiroidisme-abnormal tinggi atau rendahnya tingkat hormon tiroid serum mempengaruhi spermatogenesis pada tingkat kedua hipofisis dan testis. Tiroid keseimbangan penting untuk hormon hipotalamus yang normal sekresi dan untuk normal hormon-binding protein seks tingkat yang mengatur rasio testosteron-estrogen. Kelenjar gondok kelainan adalah penyebab langka (0,5%) dari infertilitas pria.

5. Hormon-Ada pertumbuhan yang muncul bukti bahwa hormon pertumbuhan mungkin memainkan peran dalam infertilitas pria. Beberapa pria infertil memiliki respon kekurangan hormon pertumbuhan menantang tes dan mungkin menanggapi pengobatan hormon pertumbuhan dengan perbaikan kualitas air mani. Hormon pertumbuhan adalah hormon hipofisis anterior yang memiliki reseptor di testis. Ini menginduksi insulin-like growth factor-1, a pertumbuhan yang penting untuk spermatogenesis faktor. Rutin pengukuran serum hormon pertumbuhan saat ini tidak ditunjukkan dalam evaluasi infertilitas. Testis Kondisi yang menyebabkan infertilitas yang bertindak di testis Tingkat tercantum dalam Tabel 44-12. Tidak seperti kebanyakan pretesticular kondisi, yang dapat diobati dengan manipulasi hormon, Efek testis adalah, saat ini, sebagian besar ireversibel. Jika sperma diamati, bagaimanapun, dibantu teknologi reproduksi dapat memberikan anak-anak biologis untuk pria yang terkena dampak. Kromosom Penyebab Kelainan kromosom dalam konstitusi baik-diakui penyebab infertilitas pria. Dalam sebuah studi dari 1263 subur pasangan, keseluruhan insiden 6,2% dari kromosom kelainan terdeteksi. Di antara pria yang sperma count adalah <10 juta / mL, kejadian itu 11%. Di pria azoospermia, 21% memiliki signifikan kromosom kelainan. Untuk alasan ini, analisis sitogenetika (kariotipe) anomali kromosom autosom dan seks harus dipertimbangkan pada pria dengan oligospermia berat dan azoospermia. A. Sindrom Klinefelter (GAMBAR 44-7) Klinefelter syndrome adalah alasan genetik yang paling umum untuk azoospermia, akuntansi untuk 14% dari kasus (kejadian secara keseluruhan 1:500 laki-laki). Memiliki triad klasik: kecil, testis perusahaan; ginekomastia, dan azoospermia. Sindrom ini dapat hadir dengan kematangan seksual tertunda, tinggi meningkat, menurunnya kecerdasan, varises, obesitas, diabetes, leukemia, meningkatkan kemungkinan tumor germ cell extragonadal, dan kanker payudara (20-kali lipat lebih tinggi dari pada laki-laki normal). Dalam kelainan jumlah kromosom, 90% pria membawa kromosom X tambahan (47, XXY) dan 10% adalah mosaik, dengan kombinasi XXY / XY kromosom. Ayah dengan sindrom ini jarang terjadi tetapi lebih cenderung di mosaik atau bentuk ringan dari penyakit. Testis biasanya <2 cm dan selalu <3,5 cm, biopsi menunjukkan sclerosis dan hialinisasi dari seminiferus tubulus dengan normal

jumlah sel Leydig. Hormon biasanya menunjukkan penurunan testosteron dan terus terang ditinggikan dan LH FSH tingkat. Kadar estradiol serum biasanya meningkat. Karena testosteron cenderung menurun dengan bertambahnya usia, orang-orang akan membutuhkan terapi penggantian androgen baik untuk virilisasi dan untuk fungsi seksual yang normal. B. XX SINDROM MALE Sindrom XX laki-laki adalah kromosom struktural dan numerik Kondisi, sebuah varian dari sindrom Klinefelter, bahwa hadiah sebagai ginekomastia pada masa pubertas atau sebagai azoospermia di dewasa. Ketinggian rata-rata di bawah normal, dan hipospadia adalah umum. Genitalia eksterna dan interna pria sebaliknya normal. Insiden defisiensi mental tidak meningkat. Evaluasi Hormon menunjukkan peningkatan FSH dan LH dan kadar testosteron rendah atau normal. Testis biopsi mengungkapkan spermatogenesis hadir dengan sel Leydig dan fibrosis menggumpal. Penjelasan yang paling jelas adalah bahwa seks menentukan Rasio (SRY), atau daerah testis-menentukan, adalah translokasi dari Y ke kromosom X. Dengan demikian, testis diferensiasi hadir, namun gen yang mengontrol spermatogenesis pada kromosom Y tidak sama translokasi, sehingga azoospermia. C. XYY SINDROM Insiden sindrom XYY mirip dengan yang Klinefelter, tapi presentasi klinis adalah lebih bervariasi. Biasanya, pria dengan 47, XYY yang tinggi, dan pameran 2% agresif atau perilaku antisosial. Hormon evaluasi mengungkapkan peningkatan FSH dan testosteron normal dan LH tingkat. Analisis semen menunjukkan baik atau oligospermia Tabel 44-12. Testis Penyebab Infertilitas. Kromosom (sindrom Klinefelter [XXY], XX sex reversal, XYY syndrome) Noonan syndrome (sindrom Turner laki-laki) Myotonic distrofi Vanishing testis syndrome (anorchia bilateral) Sertoli-cell-satunya sindrom (germ cell aplasia) Y kromosom microdeletions (DAZ) Gonadotoxins (radiasi, obat-obatan) Penyakit sistemik (gagal ginjal, gagal hati, anemia sel sabit) Cacat androgen Kegiatan Testis cedera (orchitis, torsi, trauma) Kriptorkismus Varikokel Idiopatik

702 / BAB 44 azoospermia. Biopsi testis bervariasi tetapi biasanya menunjukkan menangkap sindrom pematangan atau Sertoli-cell-only. Lainnya Syndromes A. Noonan SINDROM Juga disebut laki-laki sindrom Turner, sindrom Noonan adalah terkait dengan gambaran klinis yang mirip dengan sindrom Turner (45, X). Namun, kariotipe adalah baik yang normal (46, XY) atau mosaik (X / XY). Biasanya, pasien mengalami dismorfik fitur seperti leher berselaput, perawakan pendek, rendah-set telinga, mata lebar-set, dan kelainan kardiovaskular. Di kelahiran, 75% memiliki kriptorkismus yang membatasi kesuburan di dewasa. Jika testis sepenuhnya turun, maka kesuburan mungkin dan mungkin. FSH dan LH terkait tergantung pada tingkat fungsi testis. B. myotonic distrofi Distrofi myotonic adalah alasan paling umum untuk adultonset otot distrofi. Selain memiliki myotonia, atau tertunda relaksasi setelah kontraksi otot, pasien biasanya hadir dengan katarak, atrofi otot, dan berbagai endocrinopathies. Kebanyakan pria mengalami atrofi testis, tetapi kesuburan telah dilaporkan. Pria infertil mungkin telah meningkat FSH dan LH dengan testosteron rendah atau normal, dan testis biopsi menunjukkan kerusakan tubulus seminiferus di 75% dari kasus. Perkembangan pubertas normal, kerusakan testis tampaknya terjadi di kemudian hari. C. Vanishing SINDROM testis Juga disebut anorchia bilateral, menghilang sindrom testis langka, terjadi pada 1:20.000 laki-laki. Pasien hadir dengan nonpalpable bilateral testis dan ketidakdewasaan seksual karena kurangnya androgen testis. Testis yang hilang karena janin torsi, trauma, cedera pembuluh darah, atau infeksi. Secara umum, fungsi jaringan testis harus telah hadir selama minggu 14-16 dari kehidupan janin, karena pertumbuhan duktus Wolffii dan Penghambatan Mullerian duct terjadi bersama dengan tepat pertumbuhan genitalia eksterna laki-laki. Pasien telah eunuchoid proporsi tubuh tetapi tidak ada ginekomastia. Kariotipe adalah normal. Serum LH dan FSH tingkat yang tinggi, dan serum kadar testosteron yang sangat rendah. Tidak ada pengobatan untuk bentuk infertilitas, pasien menerima testosteron seumur hidup

untuk virilisasi normal dan fungsi seksual. D. Sertoli-CELL-HANYA SINDROM Juga disebut sebagai aplasia sel germinal, keunggulan dari Sertoli-

sel-satunya sindrom merupakan pria azoospermia dengan testis biopsi yang menunjukkan kehadiran semua jenis sel testis kecuali untuk epitel germinal. Beberapa penyebab telah diusulkan, termasuk cacat genetik, tidak adanya bawaan germ sel, dan resistensi androgen. Secara klinis, orang-orang memiliki virilisasi normal dengan testis kecil konsistensi normal. Ada gynecomastia ada. Testosteron dan LH tingkat normal, tetapi tingkat FSH biasanya (90%) ditinggikan. Penggunaan "sindrom" kata menyiratkan bahwa tidak ada penghinaan diakui telah terjadi, sejak gonadotoxins seperti radiasi pengion, kemoterapi, dan orchitis gondok dapat juga membuat testis aplastik dari sel germinal. Tidak ada dikenal pengobatan untuk kondisi ini. Pada beberapa pasien, testis yang luas sampling dengan jarum halus pemetaan aspirasi atau biopsi beberapa dapat mengungkapkan sperma yang dapat digunakan untuk kehamilan dengan teknologi reproduksi yang dibantu. E. Y KROMOSOM microdeletions Sekitar 7% dari pria dengan jumlah sperma rendah dan 13% dengan azoospermia memiliki perubahan struktural dalam panjang lengan kromosom Y (YQ). Testis-menentukan wilayah gen yang mengontrol diferensiasi testis yang utuh, tapi mungkin ada penghapusan kotor di wilayah lain yang dapat menyebabkan cacat spermatogenesis. Baru-baru ini Ledakan di genetika molekuler telah memungkinkan untuk canggih analisis kromosom Y. Saat ini, gen 3 situs sedang diselidiki sebagai AZF putatif (azoospermia Faktor) calon: AZFa, b, dan c. Yang paling menjanjikan situs adalah AZFc, yang berisi wilayah gen DAZ. Itu gen, yang ada setidaknya 6 eksemplar di wilayah ini, tampaknya untuk mengkodekan asam ribonukleat (RNA)-binding protein yang mengatur jalur meiosis selama sel kuman produksi. Homolognya dari gen DAZ ditemukan di banyak binatang lain, termasuk mouse dan Drosophila. A polymerase chain kuantitatif reaksi berbasis assay digunakan untuk menguji darah untuk penghapusan tersebut. Dalam DNA, masa sperma juga dapat diuji sebagai bagian dari analisis semen. Karena laki-laki dengan microdeletions dapat memiliki sperma saat ejakulasi, mereka akan meneruskannya kepada keturunannya jika dibantu reproduksi teknologi digunakan. Gonadotoxins A. RADIASI Efek radioterapi pada produksi sperma baik dijelaskan. Mereka berasal terutama dari serangkaian eksperimen yang luar biasa dilakukan selama "atom usia "tetapi hanya baru-baru ini diterbitkan. Dalam sebuah studi yang sehat tahanan di Oregon dan Washington pada tahun 1960, Clifton

dan Bremner (1983) meneliti efek dari pengion iradiasi pada kualitas air mani dan spermatogenesis. Sebelum vasektomi, masing-masing dari 111 relawan terkena berbeda tingkat radiasi. Ada yang berbeda tergantung dosis, terbalik hubungan antara iradiasi dan jumlah sperma. Sebuah penurunan yang signifikan dalam jumlah sperma diamati pada 15 cGy, dan jumlah sperma untuk sementara dihapuskan pada 50 cGy. Azoospermia diinduksi pada 400 cGy, ini bertahan untuk setidaknya 40 minggu. Meskipun efek yang mendalam, sperma jumlah rebound ke tingkat preirradiation pada kebanyakan pasien selama pemulihan. Dari pemeriksaan jaringan testis setelah iradiasi, itu adalah mengamati bahwa spermatogonia adalah sel germinal yang paling sensiMALE Ketidaksuburan / 703 tive iradiasi. Mengingat sensitivitas dramatis testis jaringan untuk iradiasi, studi terbaru telah difokuskan pada "Bertebaran" untuk testis pria menjalani terapi radiasi untuk kanker. Dalam kasus radiasi perut dengan gonad perisai, eksposur diperkirakan gonad berarti tidak diinginkan adalah sekitar 75 cGy. Ada tampaknya tidak menjadi peningkatan cacat lahir bawaan pada keturunan iradiasi laki-laki. B. NARKOBA Obat biasanya diuji untuk potensi mereka sebagai reproduksi bahaya sebelum pemasaran. Meskipun demikian, adalah bijaksana untuk menghentikan obat yang tidak perlu yang dapat dengan aman berhenti selama upaya untuk hamil. Daftar gonadotoxic obat dapat ditemukan pada Tabel 44-13. Ini bisa mengakibatkan infertilitas dengan berbagai mekanisme. Ketoconazole, spironolactone, dan alkohol menghambat sintesis testosteron, sedangkan cimetidine merupakan antagonis androgen. Rekreasi obat-obatan seperti ganja, heroin, dan metadon terkait dengan tingkat testosteron rendah. Beberapa pestisida, seperti dibromochloropropane, cenderung memiliki estrogen-seperti aktivitas. Kanker kemoterapi dirancang untuk membunuh dengan cepat membagi sel, hasil yang tidak diinginkan adalah efek sitotoksik pada jaringan normal. Membedakan spermatogonium adalah germinal paling sensitif terhadap kemoterapi sitotoksik sel. Alkylating agen seperti siklofosfamid, klorambusil, dan mustard nitrogen adalah agen yang paling beracun. Itu efek racun dari obat kemoterapi bervariasi sesuai dengan dosis dan durasi pengobatan, jenis dan stadium penyakit, usia dan kesehatan pasien, dan fungsi dasar testis. Meskipun toksisitas ini, mutagenik efek kemoterapi agen tampaknya tidak cukup signifikan untuk

meningkatkan kemungkinan cacat lahir atau penyakit genetik antara keturunan laki-laki diobati. Namun, pasien harus menunggu setidaknya 6 bulan setelah kemoterapi berakhir sebelum mencoba untuk hamil. Penyakit sistemik A. GINJAL KEGAGALAN Uremia berhubungan dengan infertilitas, penurunan libido, ereksi disfungsi, dan ginekomastia. Penyebab hipogonadisme adalah kontroversial dan mungkin multifaktorial. Testosteron tingkat yang menurun, dan tingkat FSH dan LH dapat ditinggikan. Serum kadar prolaktin meningkat pada 25% dari pasien. Sangat mungkin bahwa kelebihan estrogen berperan dalam hormon sumbu kekacauan. Obat dan neuropati uremik mungkin memainkan peran dalam uremik terkait impotensi dan perubahan libido. Setelah transplantasi ginjal sukses, hipogonadisme yang biasanya membaik. B. HATI SIROSIS Hipogonadisme terkait dengan kegagalan hati mungkin memiliki berbagai kontribusi faktor. Alasan kegagalan organ penting. Hepatitis dikaitkan dengan viral load, dan terkait demam dapat mempengaruhi spermatogenesis. Berlebihan asupan alkohol menghambat sintesis testosteron testis, independen dari hati efek. Kegagalan hati dan sirosis yang terkait dengan testis atrofi, impotensi, dan ginekomastia. Tingkat testosteron dan clearance metabolik perusahaan menurun; kadar estrogen yang meningkat karena ditambah konversi androgen menjadi estrogen oleh aromatases. Penurunan kadar testosteron tidak disertai dengan proporsional peningkatan dalam LH dan FSH tingkat, menunjukkan bahwa pusat penghambatan sumbu HPG dapat menyertai gagal hati. C. sel sabit PENYAKIT Seperti disebutkan sebelumnya, penyakit sel sabit dapat menyebabkan hipofisis disfungsi, kemungkinan karena sludging eritrosit dan terkait microinfarcts. Mekanisme yang sama juga dapat terjadi pada jaringan testis dan berkontribusi untuk hipogonadisme primer. Akibatnya, spermatogenesis menurun, disertai by menurunkan kadar testosteron serum. Cacat androgen Kegiatan Resistensi perifer terhadap androgen terjadi dengan 2 dasar cacat: (1) kekurangan produksi androgen melalui adanya 5-alpha-reductase atau (2) kekurangan dalam androgen reseptor. Secara umum, kondisi ini konsekuensi penghapusan gen tunggal. Gambar 44-13 menunjukkan algoritma perkembangan laki-laki normal. Androgen ketidakpekaan sindrom berasal dari penyimpangan dalam jalur ini. A. 5-alpha-reductase DEFISIENSI

5-Alpha-reductase menghasilkan perkembangan normal dari testis dan struktur duktus Wolffii (internal alat kelamin) tapi alat kelamin eksternal ambigu. Ambiguitas Hasil dari defisiensi bawaan dari 5-alpha-reductase enzim yang mengubah testosteron menjadi DHT di androgensensitive jaringan seperti prostat, vesikula seminalis, dan eksternal alat kelamin. Sejauh ini, 29 mutasi telah dijelaskan dalam enzim pelakunya. Diagnosis dibuat dengan mengukur rasio metabolit testosteron dalam urin dan dikonfirmasi dengan temuan penurunan 5-alpha-reductase di kelamin kulit fibroblast. Spermatogenesis telah dijelaskan dalam testis keturunan, namun, kesuburan belum dilaporkan Tabel 44-13. Terkait dengan Obat Infertilitas. Calcium channel blockers Allopurinol Simetidin Alpha blocker Sulfasalazine Nitrofurantoin Valproik asam Lithium Spironolactone antidepresan trisiklik Colchicine Antipsikotik 704 / BAB 44 pada pasien ini. Kurangnya kesuburan mungkin karena sebagian besar untuk fungsional kelainan alat kelamin eksternal. B. reseptor androgen KEKURANGAN Kekurangan reseptor androgen adalah kondisi genetik terkait-X ditandai dengan resistensi terhadap androgen. The androgen reseptor, protein nuklir, tidak hadir atau fungsional diubah sehingga testosteron atau DHT tidak dapat mengikat untuk itu dan mengaktifkan gen target sel. Karena androgen tidak memiliki efek pada jaringan, baik genitalia internal dan eksternal terpengaruh. Efek kesuburan tergantung pada reseptor spesifik kelainan. Beberapa pasien 46, laki-laki XY dengan lengkap end-organ perlawanan terhadap androgen. Mereka memiliki perempuan eksternal alat kelamin dengan intra-abdomen testis. Testis menunjukkan tubulus dewasa dan risiko kanker testis adalah ditinggikan: Tumor akan berkembang pada 10-30% dari pasien tanpa orchiectomy. Fertilitas tidak ada. Pasien dengan cacat reseptor ringan dapat hadir seperti biasa-muncul pria infertil. Spermatogenesis dapat hadir, meskipun terganggu. Tidak jelas persis bagaimana umum ini terjadi pada pria infertil. Testis Cedera A. orchitis Peradangan jaringan testis yang paling sering disebabkan infeksi bakteri, disebut epididymo-orchitis. Viral Infeksi juga terjadi di testis dalam bentuk orchitis gondok.

Orchitis diamati pada sekitar 30% dari pascapubertas laki-laki yang parotitis kontrak. Atrofi testis adalah signifikan dan hasil sering orchitis virus tetapi kurang umum dengan infeksi bakteri. B. TORSI Cedera iskemik pada testis sekunder untuk memutar dari testis pada kabel spermatika pedikel adalah umum di prapubertas dan anak laki-laki pascapubertas awal. Ketika didiagnosis dan dikoreksi melalui pembedahan dalam waktu 6 jam dari kejadian, testis biasanya dapat diselamatkan. Torsi dapat menyebabkan inokulasi sistem kekebalan tubuh dengan antigen testis yang mungkin mempengaruhi infertilitas kemudian imunologi. Ini mengakui bahwa "normal" pasangan kontralateral dari testis torsed juga bisa menunjukkan kelainan histologis. Belum jelas menunjukkan apakah hal ini berkaitan dengan torsi yang sebenarnya atau kelainan yang mendasari dalam testis cenderung untuk torsi. C. TRAUMA Karena status imunologi aneh testis pada tubuh (misalnya, itu adalah situs imunologis istimewa), trauma pada testis dapat meminta kekebalan yang abnormal respon di samping atrofi akibat cedera. Keduanya dapat menyebabkan infertilitas. Trauma pada testis yang Hasil pada fraktur lapisan tunika testis albugineal harus dieksplorasi dan pembedahan diperbaiki untuk meminimalkan eksposur jaringan testis ke tubuh. Kriptorkismus Testis tidak turun adalah masalah urologi umum, diamati pada 0,8% dari anak laki-laki pada usia 1 tahun. Hal ini dianggap sebagai perkembangan cacat dan tempat testis yang terkena di lebih tinggi risiko terkena kanker. Meskipun bayi yang baru lahir testis tidak turun adalah morfologis cukup normal, kerusakan dalam jumlah sel kuman sering dilihat oleh 2 tahun usia. Testis, kontralateral normal keturunan juga di peningkatan risiko menyembunyikan kelainan sel benih. Dengan demikian, laki-laki dengan baik secara sepihak atau bilateral tidak turun testis berada pada risiko infertilitas di kemudian hari. Penangkal orkidopeksi dilakukan dengan 2 tahun untuk memungkinkan testis akan teraba untuk deteksi kanker. Tidak jelas apakah orkidopeksi mengubah kesuburan potensi kriptorkismus. Varikokel Varikokel didefinisikan sebagai pembuluh darah melebar dan berliku-liku dalam yang pampiniformis pleksus vena skrotum. Ini adalah yang paling pembedahan diperbaiki penyebab subfertility laki-laki. Varikokel tersebut adalah penyakit pubertas dan jarang terdeteksi pada anak laki-laki <10 tahun. Sebuah varikokel kiri-sisi yang ditemukan pada 15% dari

pria muda yang sehat. Sebaliknya, kejadian varikokel kiri pada pria subfertile mendekati 40%. Bilateral varicoceles jarang terjadi pada pria sehat (<10%) tetapi teraba di hingga 20% dari laki-laki subfertile. Secara umum, varicoceles lakukan tidak spontan kemunduran. Landasan varikokel diagnosis bersandar pada pemeriksaan fisik yang akurat. Fitur anatomi beberapa berkontribusi dominasi tersebut dari sisi kiri varicoceles. The spermatika internal yang kiri Gambar 44-13. Diferensiasi jalur untuk laki-laki. Penyimpangan dalam hasil jalur di ketidakpekaan androgen sindrom. MIF, Mllerian faktor penghambat. MALE Ketidaksuburan / 705 vena lebih panjang dari sebelah kanan, di samping itu, biasanya bergabung vena ginjal kiri di sudut kanan. The spermatika internal yang tepat vena memiliki penyisipan lebih miring ke rendah vena cava. Ini anatomi tertentu dalam pria berdiri dapat menyebabkan tekanan vena lebih tinggi untuk ditransmisikan ke meninggalkan vena skrotum dan mengakibatkan refluks retrograde darah ke dalam pleksus pampiniformis. Varikokel berhubungan dengan atrofi testis dan koreksi varikokel dapat membalikkan atrofi pada remaja. Ada bukti tak terbantahkan bahwa varikokel mempengaruhi kualitas air mani. Bahkan, pola semen klasik analisis memiliki telah dikaitkan dengan varicoceles di mana sperma rendah menghitung dan motilitas ditemukan dalam hubungannya dengan sperma yang abnormal morfologi. Temuan kelainan semen merupakan indikasi utama untuk operasi varicocele di subur laki-laki. Tepatnya bagaimana varikokel yang diberikannya efek pada testis masih belum jelas. Beberapa teori telah didalilkan; itu kemungkinan bahwa kombinasi hasil efek dalam infertilitas. Hipofisis-gonad hormonal disfungsi internal spermatika vena refluks metabolit ginjal atau adrenal, dan peningkatan tekanan hidrostatik yang berhubungan dengan vena refluks juga efek dipostulasikan dari varikokel a. Yang paling menarik teori tentang bagaimana varicoceles mempengaruhi fungsi testis memanggil suatu penghambatan spermatogenesis melalui refluks darah korporeal hangat di sekitar testis, dengan gangguan dari keseimbangan lawan pertukaran panas yang normal dan elevasi suhu intratesticular. Idiopatik Telah diperkirakan bahwa setidaknya 25-50% dari laki-laki infertilitas tidak diketahui penyebab pastinya. Sebagai pengetahuan kita mengembang, ada kemungkinan bahwa genetik dan faktor lingkungan akan menjelaskan banyak kasus. Misalnya, berdasarkan temuan dari model hewan, ada kemungkinan bahwa

X-kromosom mutasi gen akan memainkan signifikan peran dalam infertilitas pria manusia. POSTTESTICULAR (TABEL 44-14) Saluran reproduksi Obstruksi Bagian posttesticular dari saluran reproduksi termasuk epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, dan terkait ejakulasi aparat. A. bawaan penyumbatan 1. Cystic fibrosis-CF adalah autosomal yang paling umum kelainan genetik resesif di Amerika Serikat dan fatal. Hal ini terkait dengan cairan dan kelainan elektrolit (Abnormal klorida keringat-test) dan hadiah dengan kronis paru obstruksi dan infeksi, insufisiensi pankreas, dan infertilitas. Menariknya, 99% dari pria dengan CF adalah hilang bagian dari epididimis. Selain itu, vas deferens, vesikula seminalis, dan saluran ejakulasi biasanya atrofik atau tidak, menyebabkan obstruksi. Spermatogenesis adalah biasanya normal. CAVD menyumbang 1-2% dari infertilitas kasus. Pada pemeriksaan fisik, ada vas deferens adalah teraba diamati pada satu atau kedua belah pihak. Seperti di CF, sisa saluran saluran reproduksi juga mungkin abnormal dan unreconstructable. Penyakit ini berhubungan dengan CF. Meskipun sebagian besar orang-orang ini menunjukkan ada gejala CF, sampai dengan 80% dari pasien akan pelabuhan mutasi CF terdeteksi. Di Selain itu, 15% dari orang-orang ini akan memiliki kelainan ginjal, paling sering unilateral agenesis. 2. Muda-muda sindrom sindrom menyajikan dengan triad sinusitis kronis, bronkiektasis, dan obstruktif azoospermia. Obstruksi berada di epididimis. Itu patofisiologi kondisi tidak jelas tapi mungkin melibatkan fungsi silia yang abnormal atau lendir yang abnormal kualitas. Bedah rekonstruksi dikaitkan dengan rendah tingkat keberhasilan dari itu diamati dengan lainnya terhambat kondisi. 3. Idiopathic epididimis obstruksi-idiopatik epididimis obstruksi adalah suatu kondisi yang relatif jarang ditemukan pada pria sehat. Ada bukti terbaru menghubungkan kondisi ini dengan CF dalam satu-sepertiga dari pria sehingga terhalang mungkin pelabuhan mutasi gen CF. 4. Dewasa ginjal polikistik penyakit-Dewasa polikistik penyakit ginjal adalah gangguan autosomal dominan terkait dengan kista banyak dari, ginjal hati, pankreas limpa,, epididimis, vesikula seminalis, dan testis. Penyakit onset biasanya terjadi dalam dua puluhan atau tiga puluhan dengan gejala Tabel 44-14. Posttesticular Penyebab Infertilitas. Reproduksi saluran obstruksi

Bawaan penyumbatan Bawaan tidak adanya vas deferens (CAVD) Muda sindrom Idiopathic epididimis obstruksi Polikistik penyakit ginjal Ejakulasi saluran obstruksi Acquired penyumbatan Vasektomi Selangkangan operasi Infeksi Fungsional penyumbatan Simpatik saraf cedera Farmakologis Gangguan fungsi sperma atau motilitas Immotile silia sindrom Pematangan cacat Imunologi infertilitas Infeksi Gangguan coitus Ketidakmampuan Hipospadia Timing dan frekuensi 706 / BAB 44 sakit perut, hipertensi, dan gagal ginjal. Infertilitas dengan penyakit ini biasanya sekunder untuk menghalangi kista di epididimis atau vesikula seminalis. 5. Penyumbatan Penyumbatan saluran-ejakulasi dari ejakulasi saluran,, halus dipasangkan, tabung collagenous yang menghubungkan vas deferens dan vesikula seminalis dengan uretra, disebut obstruksi saluran ejakulasi. Ini adalah penyebab infertilitas pada 5% pria azoospermia. Halangan dapat bawaan dan hasil dari Mullerian duct (Utricular) kista, Wolffian saluran (divertikular) kista, atau atresia bawaan atau diperoleh dari kalkuli vesikula seminalis atau pascaoperasi atau jaringan parut inflamasi. Hal ini menyajikan sebagai hematospermia, ejakulasi menyakitkan, atau infertilitas. Diagnosis ditegakkan dengan menemukan ejakulasi volume rendah dan TRUS menunjukkan vesikula seminalis melebar atau melebar saluran ejakulasi. B. MEMPEROLEH penyumbatan 1. Vasektomi Vasektomi-dilakukan pada 800.000 orang per tahun di Amerika Serikat untuk kontrasepsi. Selanjutnya, 5% dari orang-orang ini memiliki vasektomi terbalik, paling umum karena pernikahan kembali. 2. Pangkal paha dan hernia operasi-operasi hernia dan Selangkangan dapat mengakibatkan inguinal obstruksi vas deferens pada 1%

kasus. Ada kekhawatiran bahwa Marlex jala digunakan untuk perbaikan hernia dapat menambah peradangan dan perivasal meningkatkan kemungkinan obstruksi bawahan. 3. Infeksi bakteri-bakteri infeksi (E. coli pada pria usia,> 35) atau Chlamydia trachomatis pada anak laki-laki) mungkin melibatkan epididimis, dengan jaringan parut dan obstruksi. C. FUNGSIONAL penyumbatan Selain rintangan fisik obstruksi, fungsional vesikula seminalis mungkin ada. Penyumbatan fungsional dapat akibat cedera saraf atau obat yang merusak kontraktilitas dari vesikula seminalis atau otot vasal. A contoh klasik dari ejakulasi cedera saraf yang mempengaruhi adalah setelah diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal untuk kanker testis. Hal ini dapat menyebabkan ejakulasi retrograde baik atau menyelesaikan anejaculation, tergantung pada tingkat cedera postganglionik simpatik serat yang timbul dari torakolumbalis sumsum tulang belakang. Ini berbaring di atas saraf otonom aorta inferior dan menyatu sebagai pleksus hipogastrikus dalam panggul dan kontrol emisi mani. Kelipatan sclerosis dan diabetes merupakan kondisi lain yang mengakibatkan teratur ejakulasi. Bukti dari model hewan menunjukkan bahwa mani vesikel memiliki sifat kontraktil mirip dengan kandung kemih, menunjukkan bahwa organ vesikula seminalis disfungsi mungkin mendasari beberapa kasus saluran ejakulasi "Obstruksi." Obat ini terlibat dalam fungsional Masalah yang mereka klasik terkait dengan ejakulasi penurunan. Tabel 44-5 daftar obat-obat ini. Gangguan Fungsi Sperma atau Motilitas A. IMMOTILE silia sindrom Sindrom silia Immotile adalah kelompok heterogen gangguan (1:20.000 laki-laki) di mana motilitas sperma berkurang atau tidak ada. Cacat sperma karena kelainan pada bermotor aparatus atau axoneme sperma dan lainnya bersilia sel. Biasanya, 9 pasang mikrotubulus diatur sekitar sepasang pusat dalam ekor sperma dan terhubung oleh dynein lengan (ATPase) yang mengatur mikrotubulus dan karena gerak ekor sperma. Berbagai cacat dalam lengan dynein menyebabkan defisit dalam kegiatan ciliary dan sperma. Kartagener sindrom adalah subset dari gangguan ini (1:40,000 laki-laki) yang menyajikan dengan tiga serangkai sinusitis kronis, bronkiektasis, dan inversus situs. Kebanyakan immotile silia kasus didiagnosis pada masa kanak-kanak dengan pernapasan dan kesulitan sinus. Silia hadir dalam retina dan telinga juga mungkin rusak dan menyebabkan retinitis pigmentosa dan ketulian pada Usher

sindrom. Pria dengan silia immotile khas memiliki nonmotile tapi layak sperma dalam jumlah yang normal. Sperma bahan nuklir dianggap tidak terpengaruh. Diagnosis dibuat dengan mikroskop elektron sperma. B. KEMATANGAN CACAT Setelah vasektomi pembalikan, jumlah sperma normal tetapi rendah motilitas sering diamati. Hal ini diduga disebabkan oleh peningkatan epididimis intratubuler tekanan dan epididimis disfungsi, konsekuensi dari waktu setelah vasectomyinduced penyumbatan. Akibatnya, sperma tidak dapat memperoleh biasa pematangan dan motilitas kapasitas selama transit melalui epididimis. C. imunologi Ketidaksuburan Infertilitas autoimun telah terlibat sebagai penyebab kemandulan pada 10% dari pasangan infertil. Testis adalah penasaran organ dalam sperma yang sangat antigenik, namun biasanya hidup berdampingan dalam host, itu adalah imunologis istimewa situs, mungkin karena penghalang darah-testis, yang terdiri dari sambungan sel Sertoli ketat dan lokal turun diatur selular imunitas. Infertilitas autoimun mungkin dihasilkan dari paparan normal terhadap antigen sperma setelah, misalnya, vasektomi, testis torsi, atau biopsi, yang kemudian menghasut respon imun patologis. Antibodi dapat mengganggu transportasi sperma atau mengganggu sperma telur normal interaksi. Antibodi dapat menyebabkan penggumpalan atau aglutinasi sperma, yang menghambat perjalanan, atau dapat menghalangi biasa mengikat oosit sperma. Banyak tes yang tersedia untuk mendeteksi (ASAS), namun tes yang mendeteksi sperma-terikat, dan tidak serum, antibodi yang paling akurat. D. Infeksi Yang paling umum bertanggung jawab untuk kelamin laki-laki agen infeksi saluran tercantum dalam Tabel 44-10. Berbagai produk leukosit diaktifkan bisa eksis dalam air mani yang terinfeksi. Korelasi ada antara leukosit dalam air mani dan generMALE yang Ketidaksuburan / 707 asi dari anion superoksida, hidrogen peroksida, dan hidroksil radikal (reactive oxygen species), yang semuanya dapat kerusakan sperma membran. Sperma sangat rentan terhadap efek stres oksidatif karena mereka memiliki sedikit sitoplasma dan aktivitas antioksidan sehingga-sedikit. Kerusakan sperma dari stres oksidatif telah berhubungan dengan hilangnya fungsi dan DNA yang rusak. Meskipun infeksi saluran genital telah dikaitkan dengan kemandulan pada studi epidemiologi, korelasi antara organisme individu dan infertilitas tidak jelas. Studi menunjukkan bahwa kehamilan tidak terkendali tarif mungkin meningkatkan setelah pengobatan, namun studi terkontrol

tidak mengkonfirmasi temuan ini. Gangguan Coitus A. Impotensi Disfungsi seksual yang berasal dari libido rendah atau impotensi merupakan penyebab sering infertilitas. Laki-laki hormonal Evaluasi dapat mendeteksi alasan organik untuk seperti masalah. Sebagian besar kasus impotensi situasional, di mana stres berusaha untuk hamil hasil ereksi yang buruk, diperlakukan dengan konseling seksual dan oral phosphodiesterase inhibitor. B. hipospadia Masalah anatomi seperti hipospadia dapat menyebabkan tidak pantas penempatan koagulum mani terlalu jauh dari serviks dan mengakibatkan infertilitas. C. WAKTU DAN FREKUENSI Masalah sederhana dari waktu coital dan frekuensi dapat diperbaiki dengan review kebiasaan seksual pasangan itu. Yang sesuai frekuensi hubungan adalah setiap 2 hari, dilakukan dalam periode periovulatory, jendela waktu sekitarnya ovulasi pada saat pembuahan sel telur adalah mungkin. Charting suhu tubuh basal oleh pasangan wanita memungkinkan untuk perhitungan periode itu untuk ovulasi berikutnya siklus. Rumah kit yang mendeteksi lonjakan LH dalam urin sebelum ovulasi juga membantu. Pasangan harus dikonseling untuk menghindari pelumas jika mungkin. Hal ini juga bijaksana untuk menghentikan obat yang tidak perlu selama upaya untuk hamil. Racun coital lainnya termasuk paparan panas dari rutin sauna, sauna panas, kolam air panas, atau Jacuzzi dan penggunaan rokok, kokain, ganja, dan alkohol yang berlebihan. PENGOBATAN JANTAN Ketidaksuburan Terapi bedah Peran pembedahan dalam pengobatan infertilitas laki-laki mapan dan biaya efektif bila dibandingkan dengan hightechnology pendekatan. Operasi juga mencoba untuk membalikkan efek pathophysiologic spesifik dan memungkinkan untuk konsepsi di rumah daripada di laboratorium. Mikro di Urologi Munculnya mikro sebagai disiplin bedah diikuti 3 kemajuan. Yang pertama adalah perbaikan dalam perbesaran optik; kedua, pengembangan microsuture yang lebih tepat dan microneedles, dan, ketiga kemampuan untuk memproduksi lebih kecil dan lebih halus instrumen bedah. Di urologi, teknik bedah mikro pertama kali diterapkan pada transplantasi ginjal dan pembalikan vasektomi. Mikro dalam urologi adalah salah satu disiplin yang paling menantang dalam

lapangan. Varikokel Meskipun kebanyakan pria dengan varicoceles subur, asosiasi dari varicoceles dengan infertilitas mapan. Beberapa modalitas, baik bedah dan non-bedah, tersedia untuk varicoceles. Ini termasuk ligasi insisional dari pembuluh darah melalui retroperitoneal, inguinal, atau subinguinal pendekatan; embolisasi perkutan, dan laparoskopi. Tujuan umum dari semua perawatan adalah untuk menghilangkan refluks retrograde darah vena melalui internal yang spermatika vena. Perawatan dapat dibandingkan dalam hal tingkat keberhasilan yang diharapkan (air mani dan peningkatan kehamilan), biaya, dan hasil (pil nyeri, kembali bekerja atau kegiatan lainnya), dan manfaat relatif mereka dapat dianalisis. Sebuah perbandingan dasar dari 3 pilihan pengobatan yang diuraikan dalam Tabel 44-15. Ingat bahwa jika menunggu waspada dipilih, tingkat kehamilan dari 16% dapat diharapkan. Jika IVF dipilih, tingkat kehamilan dari 35% dapat diharapkan. Sebuah keseluruhan komplikasi tingkat 1% dikaitkan dengan insisional Pendekatan, dibandingkan dengan tingkat komplikasi 4% untuk laparoskopi dan 10-15% untuk radiologis oklusi. Sebuah signifikan masalah dengan pendekatan radiologis adalah kegagalan teknis, yang berarti ketidakmampuan untuk mengakses dan menutup jalan tersebut spermatika vena. Vasovasostomy Sekitar 35.000 orang per tahun menjalani vasektomi pembalikan dalam Amerika Serikat. Alasan yang paling umum adalah menikah lagi dan keinginan untuk lebih banyak anak. Kadang-kadang, suatu malang individu akan kehilangan anak dan menginginkan yang lain. Infeksi, cacat, trauma, dan operasi sebelumnya adalah kurang sering indikasi untuk vasovasostomy atau epididymovasostomy. Masalah dengan obstruksi saluran diduga pada pria dengan hormon normal dan testis yang normal ukuran dan tidak ada sperma dalam ejakulasi. Ada beberapa metode untuk melakukan vasovasostomy a. Tidak ada telah terbukti unggul daripada yang lain, kecuali bahwa perbesaran dengan hasil mikroskop beroperasi di tingkat keberhasilan yang lebih baik. Umumnya, baik single-layer anasto708 / BAB 44 MOSIS atau, ketat 2 anastomosis lapisan dilakukan (Gambar 44-14). Meskipun prosedur ini secara teknis berbeda, pengalaman ahli bedah adalah yang paling penting Faktor untuk sukses. Tergantung pada faktor-faktor ini, 95% atau lebih dari pasien mungkin memiliki sperma kembali setelah vasovasostomy a. Jika cairan vas tidak mengandung sperma di bawah situs vasektomi, masalah kedua mungkin ada di halus

tubulus epididimis. Semakin lama waktu sejak vasektomi, semakin besar "back-tekanan" di belakang diblokir vas deferens. Hal ini dapat menyebabkan ledakan di beberapa titik di tersebut, satu tubulus 18-kaki-panjang epididimis, yang paling lemah titik dalam sistem. Sebuah hasil ledakan di penyumbatan tubulus seperti menyembuhkan. Dalam kasus ini, vas harus terhubung ke epididimis atas ledakan untuk memungkinkan sperma untuk melakukan perjalanan melalui saluran reproduksi. Ini disebut suatu epididymovasostomy. Setelah epididymovasostomy, kira-kira 60-65% dari laki-laki akan memiliki sperma dalam ejakulasi. Ini Harga, bagaimanapun, telah meningkat sangat selama terakhir beberapa tahun, dengan evolusi teknik bedah dan peralatan. Tabel 44-15. Varikokel Pengobatan: Perbandingan Hasil. Pengobatan Hasil Parameter Insisional Laparoskopi Radiologic Semen peningkatan 66% 50-70% 60% Kehamilan tingkat 35% 12-32% 10-50% Kekambuhan 0-15% 5-25% 0-10% Kegagalan diabaikan Teknis Kecil 10-15% Nyeri pil 9.4 11 Minimal Hari untuk bekerja 5,0 5,3 1 Gambar 44-14. Dua-lapisan mikro vasovasostomy. A: jahitan mukosa dari 10-0 nilon ditempatkan dalam "Dinding belakang" dari lumen vas, menggabungkan mukosa dan sejumlah kecil jaringan submukosa. B: The "dinding depan" jahitan mukosa kemudian ditempatkan. C: Akhirnya, jahitan serosal dari 9-0 nilon ditempatkan di dinding luar vas deferens untuk menyelesaikan anastomosis. (Direproduksi, dengan izin, dari McClure RD: Mikro dari reproduksi laki-laki sistem. Dunia J Urol 1986; 4:105). MALE Ketidaksuburan / 709 Pencapaian sperma saat ejakulasi setelah vasovasostomy tergantung pada ahli bedah tapi kehamilan setelah operasi jelas melibatkan pihak ketiga. Sangat jarang bahwa> 67% dari pria yang memiliki jumlah sperma normal setelah pembalikan vasektomi akan menghamili seorang wanita. Oleh karena itu, sangat penting untuk memahami kesehatan reproduksi dari pasangan wanita sebelum memulai prosedur. Alasan lain yang reproduksi saluran mikro gagal adalah (1) kualitas semen preblockage mungkin belum normal, (2) Asas berkembang di sekitar 30% dari pria yang telah vasektomi (Tingkat antibodi yang tinggi dapat mengganggu kesuburan), (3) pascaoperasi jaringan parut dapat berkembang pada situs anastomotic, menyebabkan penyumbatan lain, (4) ketika vas deferens telah diblokir untuk waktu yang lama, epididimis terpengaruh

dan pematangan sperma dapat dikompromikan. Ejakulasi Duct Obstruksi Selama lebih dari 20 tahun, reseksi transurethral dari ejakulasi saluran (terstruktur) telah digunakan untuk meredakan nyeri akibat ejakulasi saluran obstruksi. Obstruksi saluran ejakulasi adalah dicurigai ketika volume ejakulasi adalah <2 mL dan tidak ada sperma atau fruktosa hadir. Kecurigaan klinis dapat dikonfirmasi oleh demonstrasi TRUS dari vesikula seminalis melebar atau saluran ejakulasi melebar. Pasien dengan saluran ejakulasi cukup untuk menyebabkan ketidaknyamanan coital, berulang obstruksi hematospermia, atau infertilitas harus dipertimbangkan untuk pengobatan. Reseksi transurethral dari saluran ejakulasi dilakukan cystoscopically (Gambar 44-15). Sebuah resectoscope kecil dimasukkan, dan verumontanum yang resected dalam garis tengah. Karena daerah reseksi berada di puncak prostat, dekat sfingter uretra eksterna dan rektum, hati-hati posisi resectoscope sangat penting. Jangka panjang nyeri postcoital setelah terstruktur dapat diharapkan dalam 60% dari pasien. Hematospermia juga telah efektif diobati dengan Terstruktur, tapi literatur ini adalah anekdot. Ada meyakinkan bukti dari beberapa penelitian besar pasien infertilitas bahwa 65-70% pria menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kualitas air mani setelah terstruktur dan bahwa kehamilan 30% Tingkat dapat diharapkan. Tingkat komplikasi dari terstruktur adalah sekitar 20%. Kebanyakan komplikasi diri terbatas dan termasuk hematospermia, hematuria, saluran kemih infeksi, epididimitis, dan ejakulasi berair. Jarang

komplikasi dilaporkan termasuk ejakulasi retrograde, dubur perforasi, dan inkontinensia urin. Electroejaculation Sebuah kegagalan total emisi dan ejakulasi terjadi paling umum dari cedera sumsum tulang belakang (10.000 kasus / tahun Amerika Serikat) dan sebagai akibat dari dalam panggul atau retroperitoneal operasi yang melukai simpatik panggul saraf. Dengan dubur penyelidikan electroejaculation, panggul saraf simpatik mengalami rangsangan dikendalikan, dengan kontraksi vas deferens, vesikula seminalis, dan prostat, sedemikian rupa sehingga ejakulasi refleks diinduksi. Semen adalah dikumpulkan dari penis dan kandung kemih sebagai ejakulasi retrograde sering dikaitkan dengan electroejaculation. Air mani diperoleh dengan cara ini biasanya membutuhkan reproduksi dibantu teknologi untuk sukses. Pada pria dengan anejaculation setelah operasi retroperitoneal

atau trauma, pemulihan tulang belakang sukses sperma dengan electroejaculation mungkin dalam sebagian besar pasien. Sperma motilitas cenderung lebih rendah daripada normal ketika diperoleh di cara ini, efek independen dari efek listrik atau panas melekat pada prosedur. Pada pria dengan cedera tulang belakang Gambar 44-15. Transurethral resection dari saluran ejakulasi. A cystoscope dengan lingkaran resecting digunakan untuk menghapus verumontanum tersebut dan unroof yang terkait menghalangi kista yang telah dikompresi dan terhambat ejakulasi saluran. (Direproduksi, dengan izin, dari Turek PJ: Seminal vesikel dan operasi saluran ejakulasi. Dalam: Graham SD (editor): Glenn Bedah urologi. Ed 5th. Lippincott, 1998.) 710 / BAB 44 di atas level T5, sering mungkin untuk menginduksi refleks ejakulasi dengan getaran frekuensi tinggi penis, disebut getaran stimulasi. Dengan penggunaan vibrator genggam set ke frekuensi 110 siklus / s pada amplitudo dari 3 mm, pasien dapat diajarkan untuk melakukan prosedur dan mencoba untuk hamil di rumah dengan inseminasi serviks. Sperma Aspirasi Sperma teknik aspirasi diindikasikan untuk laki-laki di siapa transportasi sperma tidak mungkin karena Sistem duktal tidak ada atau pembedahan unreconstructable. Sebuah Contoh dari hal ini adalah agenesis vasal. Acquired bentuk obstruksi juga mungkin ada, yang paling umum yang gagal vasektomi pembalikan. Prosedur Aspirasi dapat melibatkan mikro untuk mengumpulkan sperma dari waduk sperma dalam saluran kelamin. Saat ini, sperma secara rutin disedot dari vas deferens, epididimis, atau testis. Sekarang penting untuk menyadari IVF yang diperlukan untuk mencapai kehamilan dengan prosedur. Dengan demikian, tingkat keberhasilan sangat erat terkait dengan program kompleks reproduksi dibantu untuk kedua pasangan (Tabel 44-16). Dalam kasus aspirasi sperma dari testis dan epididimis, IVF bersama dengan ICSI diperlukan. Sebuah prasyarat yang jelas untuk prosedur ini adalah berkelanjutan produksi sperma. Meskipun tidak langsung dievaluasi oleh kadar hormon dan volume testis, cara yang paling langsung untuk memverifikasi produksi sperma adalah dengan biopsi testis.

A. VASAL ASPIRASI Setelah sayatan skrotum dan dengan mikroskop operasi, vasotomy dibuat, dan sperma bocor yang disedot ke dalam medium kultur. Setelah cukup sperma yang diperoleh (> 10 20 juta), vasotomy ditutup dengan mikroskopis jahitan. Aspirasi Vasal menyediakan paling matang atau fertilizable sperma, karena mereka telah melewati epididimis, mana pematangan sperma selesai. B. epididimis SPERMA ASPIRASI Aspirasi sperma epididimis dilakukan ketika vas adalah tidak hadir atau bekas luka dan tidak dapat digunakan. Sperma secara langsung dikumpulkan dari tubulus, satu epididimis terisolasi (Gambar 44-16). Setelah sperma diperoleh, tubulus epididimis adalah ditutup dengan jahitan mikroskopis, dan sperma diproses. Sperma epididimis tidak sematang sperma vasal; sebagai akibatnya, sperma epididimis membutuhkan ICSI untuk membuahi telur. Telur pemupukan tingkat 65% dan kehamilan tingkat 50% yang mungkin dengan sperma epididimis, namun Hasil bervariasi antara individu karena perbedaan sperma dan kualitas telur. C. testis SPERMA KEMBALI Teknik aspirasi yang paling baru-baru dikembangkan adalah testis sperma pengambilan, dimulai pada tahun 1995. Ini adalah terobosan dalam bahwa hal itu menunjukkan bahwa sperma tidak harus melewati melalui epididimis untuk membuahi sel telur. Testis ekstraksi sperma diindikasikan untuk pasien yang ada penyumbatan unreconstructable di epididimis, atau kasus kegagalan testis yang parah, di mana sperma begitu sedikit diproduksi bahwa mereka tidak dapat mencapai ejakulasi. Dalam hal ini prosedur Tabel 44-16. Sumber Sperma Aspirasi dan Asosiasi Teknologi reproduksi. Prosedur Sumber IVF Mikromanipulasi Vas deferens aspirasi Vasal Biasanya ada Epididimis aspirasi Epididymis Ya Ya Testis Testis biopsi Ya Ya IVF, fertilisasi in vitro. Gambar 44-16. Mikroskopis sperma aspirasi epididimis. Sebuah kecil "jendela" sayatan dibuat dalam skrotum dan diadakan terbuka dengan retraktor kecil. pembesaran, Under 20 epididimis dibedah, dan tubulus epididimis tunggal menorehkan dengan microscissors. Sperma mengandung cairan disedot untuk digunakan dengan fertilisasi in vitro. MALE Ketidaksuburan / 711 dure, sepotong kecil jaringan testis diambil dengan cara yang sama

dengan seorang biopsi testis biasa. Jaringan testis adalah diperlakukan khusus di laboratorium untuk sperma terpisah dari sel lain. Tinggi tingkat fertilisasi telur (60-75%) dan kehamilan Harga (40-50%) yang mungkin dengan sperma testis. Orkidopeksi Sebuah testis yang tidak turun terjadi pada 0,8% dari bayi laki-laki pada 1 tahun usia. Meskipun alasan yang paling penting bagi orkidopeksi adalah untuk membuat testikel dengan risiko tinggi terkena kanker teraba, pelestarian kesuburan adalah alasan lain diperdebatkan. Studi histologis testis tidak turun signifikan menunjukkan bahwa penurunan jumlah spermatogonium terjadi antara kelahiran dan 2 tahun. Orkidopeksi telah direkomendasikan dalam waktu 2 tahun untuk mencegah hal ini berpotensi germ cell degenerasi, meskipun bukti ini kurang. Mengingat bahwa sperma dapat diambil dari testis sangat atrofik dan digunakan dengan reproduksi dibantu, orkidopeksi dan tidak orchiectomy harus menjadi tujuan utama dalam kasus ini. Torsi testis adalah keadaan darurat urologi. Ada Data yang signifikan dari hewan (tapi bukan manusia) studi untuk menunjukkan bahwa, tidak terpengaruh testis kontralateral dapat menjadi subur setelah torsi pasangannya. Ini telah disebut orchidopathia simpatik dan dianggap imunologi di alam. Ini adalah dasar untuk rekomendasi yang testis torsed nonviable dihapus saat diagnosis. Namun, mengingat kemajuan teknologi reproduksi yang dibantu, rekomendasi tersebut harus dipertimbangkan kembali. Pituitary Ablation Peningkatan kadar prolaktin serum yang berasal dari hipofisis adenoma dapat ditangani secara medis dan pembedahan. Jika adenoma adalah radiologis terlihat (macroadenoma), kemudian ablasi bedah transsphenoidal dari lesi adalah mungkin. Jika adenoma yang tidak terlihat (microadenoma), maka medis Terapi dengan bromokriptin agonis dopamin atau derivatif ditunjukkan. Nonsurgical PERAWATAN Terapi spesifik Terapi spesifik berusaha untuk terbalik dikenal pathophysiologic efek untuk meningkatkan kesuburan. Untuk sebagian besar, mereka costeffective perawatan. A. PYOSPERMIA Kehadiran angka peningkatan leukosit dalam air mani adalah disebut pyospermia dan telah dikaitkan dengan (1) subklinis Infeksi saluran kelamin, (2) peningkatan oksigen reaktif spesies, dan (3) fungsi sperma yang buruk dan ketidaksuburan. Itu

pengobatan pyospermia adalah kontroversial dalam ketiadaan terang-terangan bakteriologis infeksi. Hal ini penting untuk mengevaluasi pasien untuk penyakit menular seksual, penis discharge, prostatitis, atau epididimitis. Sekresi prostat diungkapkan diperiksa untuk leukosit, dan budaya uretra yang diperoleh untuk klamidia dan Mycoplasma. Penggunaan broadspectrum antibiotika seperti doxycycline dan trimethoprimsulfamethoxazole telah terbukti mengurangi leukosit mani konsentrasi, memperbaiki fungsi sperma, dan meningkatkan konsepsi. Umumnya, pasangan wanita juga diobati. Dalam pyospermia dengan sumber prostat didokumentasikan (> 20 leukosit per daya tinggi lapangan di prostatic menyatakan sekresi), ejakulasi sering (lebih dari setiap 3 hari) dan doksisiklin dapat menghasilkan resolusi yang lebih tahan lama pyospermia dari salah pengobatan saja. Ada peningkatan bukti bahwa vitamin antioksidan (A, C, dan E) sebagai serta glutation dan antioksidan lain dapat membantu mengais reaktif oksigen spesies dalam air mani dan meningkatkan motilitas sperma pada pria pyospermic. B. coital TERAPI Simple konseling tentang masalah waktu coital, frekuensi, dan menghindari gonadotoxin dapat meningkatkan kesuburan. Sekarang penting untuk meninjau penting dari suhu tubuh basal charting atau rumah kit yang mendeteksi lonjakan LH di urin segera, (<24 jam) sebelum ovulasi. Sejak sperma berada dalam lendir serviks selama 48 jam dan dirilis secara terus menerus, maka tidak perlu bahwa hubungan seks dan ovulasi terjadi pada saat yang sama, sebuah fakta yang dapat mengurangi stres yang berhubungan dengan infertilitas. Coitus setiap hari sekitar ovulasi adalah rekomendasi terbaik. Pelumas coital harus dihindari jika mungkin. Jika perlu, minyak sayur, minyak zaitun, dan petroleum jelly adalah yang paling aman. Retrograde ejakulasi hasil dari kegagalan kandung kemih leher untuk menutup selama ejakulasi. Didiagnosis oleh temuan sperma dalam urin kandung kemih postejaculate, itu bisa diperlakukan dengan uji coba obat simpatomimetik. Sekitar 30% pria akan merespon pengobatan dengan beberapa derajat ejakulasi antegrade. Dimulai beberapa hari sebelum ejakulasi, imipramine (25-50 mg dua kali sehari), atau Sudafed Plus (60 mg tiga kali sehari) semuanya telah digunakan dengan sukses. Efek samping yang berhubungan dengan obat-obat biasanya membatasi efektivitas terapi. Untuk obat-obatan gagal, sperma teknik pemanenan dapat digunakan dengan IUI untuk mencapai kehamilan. Ejakulasi dini terjadi ketika

pria ejakulasi sebelum pasangan sudah siap. Seksual konseling dikombinasikan dengan antidepresan trisiklik atau serotoninergic inhibitor serapan bisa sangat efektif. C. imunologi Ketidaksuburan ASA itu adalah masalah yang kompleks yang mendasari infertilitas pria. Pilihan pengobatan yang tersedia meliputi penekanan kortikosteroid (Tabel 44-17), sperma mencuci, IUI, IVF, ICSI dan. Penindasan steroid didasarkan pada konsep bahwa terlalu aktif sistem kekebalan tubuh dapat melemah untuk mengurangi antibodi pada sperma. Inseminasi intrauterine menempatkan sperma lebih dekat telur berovulasi untuk mengoptimalkan lingkungan sperma-telur. Kehamilan harga dengan teknik ini umumnya jatuh 712 / BAB 44 kisaran 10-15% / siklus. Assisted reproduksi teknologi dengan IVF dan ICSI sangat efektif dalam skenario ini. Secara umum, jika,> 50% sperma terikat dengan antibodi, maka pengobatan harus ditawarkan. Selain itu, kepala-diarahkan atau antibodi sperma midpiece-diarahkan tampil lebih relevan daripada ekor diarahkan antibodi. Sejak kehadiran ASA adalah berhubungan dengan obstruksi pada saluran genital, lesi tersebut harus dicari dan diperbaiki. Ada minat baru dalam penyebab dan perawatan kemungkinan ini menarik Masalahnya, sebagai model hewan ada beberapa yang meniru kondisi pada manusia. D. MEDIS TERAPI Terapi hormonal efektif dapat ditawarkan kepada pasien dengan penyakit yang mempengaruhi untuk infertilitas. Terapi hormon adalah efektif bila digunakan sebagai pengobatan empiris spesifik dan tidak. Terapi penggantian yang spesifik berusaha untuk membalikkan wellestablished, pathophysiologic negara. Empiris perawatan berusaha untuk mengatasi kondisi patologis yang illdefined atau ada pengobatan terbukti. 1. Hiperprolaktinemia-normal kadar prolaktin dalam laki-laki membantu mempertahankan kadar testosteron tinggi intratesticular dan mempengaruhi pertumbuhan dan sekresi dari seks aksesori kelenjar. Hiperprolaktinemia menghapuskan menggunakan indikator gonadotropin dengan mengganggu pelepasan GnRH episodik. Terlihat lesi umumnya diobati dengan operasi transsphenoidal, dan lesi nonvisible diperlakukan dengan bromocriptine, 5 10 mg per hari, untuk mengembalikan keseimbangan hipofisis normal. 2. Hypothyroidism-Kedua tinggi dan depresi tingkat hormon tiroid mengubah spermatogenesis. Penggantian atau penghapusan hormon tiroid rendah atau berlebihan efektif pengobatan untuk infertilitas. Karena penyakit ini secara klinis terbukti,

skrining tiroid rutin tidak dianjurkan untuk infertilitas pasien. 3. Kongenital adrenal hiperplasia-Paling umum, enzim 21-hidroksilase kekurangan, dan kortisol yang rusak hasil produksi. Testis gagal matang karena gonadotropin karena androgen yang berlebihan penghambatan. Itu diagnosis langka dan klasik muncul sebagai dewasa sebelum waktunya pubertas, evaluasi laboratorium hati sangat penting. Dalam kedua jenis kelamin, kondisi dan infertilitas yang terkait dengan itu adalah diobati dengan kortikosteroid. 4. Testosteron kelebihan / kekurangan-Pasien dengan Kallmann sindrom kurangnya GnRH yang merangsang hipofisis normal fungsi. Infertilitas terkait dengan kondisi ini dapat akan sangat efektif diobati dengan hCG, 1000-2000 U tiga kali seminggu, dan FSH rekombinan IU 75 dua kali seminggu, untuk menggantikan LH dan FSH. Hal ini juga memungkinkan untuk memberikan GnRH pengganti secara berdenyut, 25-50 ng / kg setiap 2 jam, dengan pompa infus portabel. Individu dengan subur kasim sindrom defisiensi atau terisolasi LH merespon dengan baik untuk terapi hCG saja. Satu dapat mengharapkan untuk menemukan sperma di ejakulasi mulai 9-12 bulan setelah terapi dimulai. Karena rejimen obat suntik yang panjang, rumit, dan mahal, itu adalah praktik yang baik untuk laki-laki untuk cryopreserve motil sperma sekali dicapai dalam ejakulasi. Steroid anabolik yang alasan umum dan terdiagnosis untuk kegagalan testis di mana kelebihan testosteron eksogen dan metabolit menekan sumbu hipofisis-gonad dan spermatogenesis. Awalnya, pasien harus menghentikan hormon menyinggung untuk memungkinkan kembalinya keseimbangan homeostatik normal. Terapi lini kedua umumnya terdiri dari "jump-start" testis dengan hCG dan FSH seperti sindrom Kallmann. Empirik Medis Terapi Dalam setidaknya 25% dari pria infertil, tidak diketahui penyebab pastinya dapat dikaitkan dengan masalah. Karena patofisiologi yang yang tidak jelas, ini dinamakan infertilitas idiopatik. Ada kedua kelompok laki-laki di antaranya penyebab infertilitas mungkin diidentifikasi tetapi tidak ada terapi khusus yang tersedia. Kedua kelompok laki-laki adalah kandidat untuk terapi medis empirik. Ini bentuk terapi berusaha untuk mengatasi kondisi patologis yang tidak jelas atau tidak memiliki pengobatan terbukti. Sebagai aturan, penting untuk membangun timeline terapi dan memutuskan dengan pasien saat pengobatan empiris yang harus dihentikan dan jalan lainnya dikejar.

A. clomiphene sitrat Clomiphene citrate adalah obat nonsteroid sintetis yang bertindak sebagai antiestrogen yang kompetitif dan mengikat estroTabel 44-17. Kortikosteroid Terapi untuk Infertilitas imunologis. Tahun Penyidik Pengendalian Dosis harian Jumlah Pasien Hamil% 1.983 Alexander Ya 60 mg Pred. 19 45 1.986 Hendry No 40/80 mg predl. 76 33 1.987 Hass Ya 96 mg methylpred. 20 15 1.988 Smarr ada mg 15 Pred. 60 43 1.990 Hendry predl Ya 20/5 mg. 29 31 1990 Hendry Placebo 21 9 Pred, prednison,. methylpred, metilprednisolon,. predl, prednisolon.. MALE Ketidaksuburan / 713 gen reseptor di hipotalamus dan hipofisis. Ini blok aksi tingkat biasanya rendah estrogen pada sumbu hormon laki-laki dan menyebabkan sekresi meningkat GnRH, FSH, dan LH. Output yang disempurnakan hormon testosteron meningkat produksi dan produksi sperma. Penggunaannya dalam pengobatan infertilitas pria adalah "Off-label," karena hanya disetujui FDA untuk pengobatan infertilitas wanita. Clomiphene terapi diberikan untuk idiopatik jumlah sperma rendah dalam pengaturan low-normal LH, FSH, dan kadar testosteron. Hal ini kurang efektif sebagai pengobatan untuk motilitas rendah. Dosisnya adalah 12,5-50 mg / hari baik terus menerus atau dengan waktu istirahat 5-setiap hari bulan. Gonadotropin dan testosteron serum harus dimonitor pada 3 minggu dan dosis disesuaikan untuk menjaga testosteron tingkat dalam kisaran normal. Lebih tinggi dari kadar testosteron normal dapat menyebabkan penurunan air mani kualitas. Terapi harus dihentikan jika tidak ada air mani kualitas respon yang diamati dalam 6 bulan. Meskipun ada telah lebih dari 30 uji coba diterbitkan pada clomiphene sejak 1964, hanya beberapa meliputi pengawasan senjata. Secara umum, ada adalah sebagai banyak percobaan menunjukkan bahwa clomiphene setara dengan plasebo yang ada menunjukkan bahwa hal itu meningkatkan sperma kepadatan dan tingkat kehamilan. Penurunan kepadatan sperma juga telah diamati pada terapi ini. B. ANTIOKSIDAN TERAPI Ada bukti bahwa sampai dengan 40% dari pria infertil memiliki peningkatan kadar spesies oksigen reaktif dalam reproduksi saluran. Spesies ini (OH, O2 radikal, dan hidrogen peroksida) dapat menyebabkan kerusakan peroksidasi lipid pada sperma membran. Pengobatan. dengan pemulung dari radikal dapat melindungi sperma dari kerusakan oksidatif: glutathione,

600 setiap hari selama 3-6 bulan mg, atau vitamin E, 400-1.200 U / hari. Agen-agen ini mungkin berguna dalam subkelompok subur pria dengan kadar mani spesies oksigen reaktif. Non-FDA disetujui suplemen vitamin berlimpah sebagai perlakuan untuk percobaan pria infertilitas, namun terkendali dengan baik menunjukkan keberhasilan mereka langka. C. PERTUMBUHAN HORMON Ada bukti yang muncul bahwa pertumbuhan hormon-diinduksi insulin-seperti faktor pertumbuhan-1 mungkin penting untuk spermatogenesis. Dalam uji coba di Eropa baru-baru ini hormon pertumbuhan pada pria tidak subur, individu dengan penangkapan pematangan dan azoospermia mengembangkan jumlah sperma. Penggunaan pertumbuhan hormon atau faktor yang melepaskan mungkin menjadi baru dan pengobatan yang efektif untuk oligospermia. Reproduksi yang dibantu TECHNOLOGIES Jika tidak operasi atau terapi medis yang tepat untuk infertilitas pria pengobatan, teknik reproduksi dibantu dapat digunakan untuk mencapai kehamilan. Intrauterine Insemination IUI melibatkan penempatan pelet dicuci dari ejakulasi sperma di dalam rahim wanita, di luar penghalang serviks. Indikasi utama untuk IUI adalah untuk faktor serviks; jika serviks dilewati, maka kehamilan mungkin terjadi. IUI juga digunakan untuk kualitas sperma rendah, untuk infertilitas imunologi, dan pada pria dengan masalah mekanik sperma pengiriman (misalnya, hipospadia). Harus ada setidaknya 5-40 konsentrasi juta sperma motil dalam volume (ejakulasi motality) untuk membuat prosedur ini berharga. Keberhasilan Harga bervariasi dan berhubungan langsung dengan perempuan reproduksi potensial, tingkat kehamilan yang diberikan ini, dari 8 16% per siklus telah dilaporkan dengan IUI sebagai pengobatan untuk infertilitas pria. Tingkat keberhasilan ditingkatkan jika USG digunakan untuk mendokumentasikan bahwa folikel yang memperbesar dan jika tes urin digunakan untuk memprediksi ovulasi tepat. Dalam Pemupukan Vitro dan ICSI (Gambar 44-17) Fertilisasi in vitro merupakan teknik yang lebih kompleks daripada IUI dan menghapus lebih dari hambatan tangguh untuk Gambar 44-17. Prosedur injeksi sperma intracytoplasmic. (Top) Sebuah oosit matang (kiri) yang disiapkan untuk injeksi dengan sperma (panah) dalam micropipet di bawah mikroskop. (Bawah) micropipet ditempatkan langsung ke dalam oosit, dan sperma tersebut disimpan ke dalam sitoplasma.

714 / BAB 44 sperma dalam saluran reproduksi wanita. Ini melibatkan dikendalikan ovarium stimulasi dan USG transvaginal-dipandu pengambilan telur dari indung telur sebelum ovulasi normal. Telur tersebut kemudian dibuahi di cawan petri dengan mana saja dari 500.000 sampai 5 juta sperma motil. Ini adalah teknologi yang sangat baik yang dapat digunakan untuk memotong bentuk sedang sampai parah laki-laki infertilitas di mana jumlah rendah sperma motil yang hadir. Baru-baru ini, tambahan revolusioner untuk IVF memiliki telah dijelaskan yang disebut sebagai ICSI. Sperma persyaratan untuk pembuahan sel telur telah menurun dari ratusan ribu untuk IVF untuk 1 sperma untuk ICSI. Ini telah menyebabkan perkembangan agresif teknik bedah baru untuk memberikan sperma untuk pembuahan sel telur dari pria dengan jelas azoospermia (tidak ada sperma ejakulasi). Ketersediaan teknik ini telah mendorong urolog untuk melihat melampaui ejakulasi dan masuk ke saluran reproduksi laki-laki untuk menemukan sperma untuk kehamilan biologis. Saat ini, sumber sperma termasuk vas deferens, epididimis, dan testis. Dua catatan perhatian adalah sebagai berikut: (1) Karena IVF dan ICSI mungkin menghilangkan hambatan seleksi alam banyak yang ada saat fertilisasi alami, cacat genetik yang menyebabkan ketidaksuburan diharapkan akan diteruskan kepada keturunannya berlanjut. Ini memiliki besar etika implikasi, terutama berkenaan dengan X-linked penyakit seperti sindrom Klinefelter yang mungkin diharapkan muncul kembali lagi di cucu dari terkena tetapi diobati subur laki-laki. (2) Data terbaru menunjukkan bahwa anak yang lahir pasangan infertil dengan teknik ini memiliki tinggi empat kali lipat kejadian anomali kromosom seks daripada anak-anak yang secara alami dikandung. Selain peningkatan risiko cacat lahir tertentu, termasuk hipospadia, di IVF-ICSI keturunan, ada kekhawatiran bahwa jarang penyakit seperti BeckwithWeideman sindrom, sindrom Angelman dan lainnya gangguan pencetakan yang meningkat pada anak-anak dikandung dengan teknologi ini. Praimplantasi Genetic Diagnosis Diagnosis praimplantasi genetik adalah teknik khusus yang memungkinkan laboratorium untuk secara tepat mendefinisikan genetik normalitas embrio. Pada pasien dengan diwariskan, mungkin penyakit yang mengancam kehidupan, adalah mungkin bahwa keturunan dipahami dengan IVF dan ICSI ini mungkin memiliki Penyakit menular kepada mereka. Teknik yang kompleks melibatkan pengangkatan sel tunggal dari awal embrio ketika sedang tumbuh di piring petri sebelum transfer

ke rahim. Materi genetik dari ini "dibiopsi" Sel-sel kemudian dapat diperiksa untuk menentukan apakah embrio membawa kromosom abnormal atau gen. Melalui diagnosis praimplantasi genetik, awal manusia embrio yang dihasilkan dari IVF dan ICSI dapat secara individual diperiksa sebagai mereka kembangkan untuk kehadiran atau adanya sifat genetik dicurigai. Karena realtime sifat teknik, keputusan mengenai transfer embrio dilakukan dalam waktu 24 jam dan membantu memastikan bahwa penyakit mematikan yang tidak diteruskan kepada keturunannya. Hebatnya, penghapusan beberapa sel dari embrio tidak merugikan kelangsungan hidup dan normal perkembangan embrio kebanyakan.