Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER

KARAKTERISTIK DAN PENGETAHUAN IBU DENGAN BALITA BAWAH GARIS TENGAH TERHADAP GIZI DI PUSKESMAS RAPAK MAHANG BULAN JULI TAHUN 2013
Karakteristik I. Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : 4. Pekerjaan : a. Pegawai Negeri Sipil b. Pegawai Swasta c. Wiraswasta d. Ibu Rumah Tangga e. lain-lain 5. Pendidikan : a. Tidak Sekolah/tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Tamat Akademi f. Sarjana 6. Jumlah anak : 7. Pendapatan dalam keluarga : a. . <1.000.000 b. 1.000.000-2.000.000 c. >2.000.000 II. Identitas Balita 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Berat Badan sekarang : 7. Tinggi badan : 3. Alamat Responden :